乳牙牙髓病的治疗
乳牙牙髓病的治疗方法大体上与恒牙相同，但由于乳牙具有许多与恒牙不同的生理特点。因此，在治疗方法上也有与恒牙不同之处，分述如下。
一、深龋的治疗
深龋是指龋蚀破坏到牙本质深层，且已接近髓腔，虽然牙髓组织未感染，但临床上大都有可复性牙髓炎（牙髓充血）的检查结果。即冷热刺激痛，刺激移去后疼痛立即消失，患牙无叩痛。
在诊断深龋时要排除牙髓有不可逆病变的可能，尽量避免将有病变的牙髓作深龋治疗。由于乳牙牙本质层薄，钙化程度差；又因其多为急性龋，反应性牙本质形成少，在深龋的情况下细菌很容易通过牙本质小管进入牙髓。加上某些低龄患儿对病情叙述不准确，对检查结果也难以表达。因此，对牙髓所处状态较难判断。在活髓情况下，判断牙髓是否存在不可复性炎症，可在去除软化牙本质后检查有无穿髓孔，对可疑露髓孔，除了探查有明显疼痛外，还可用小棉球沾压，观察棉球上是否有血性渗出液，但邻合面洞应注意排除龈缘出血。对冷热刺激无反应除了要观察有无穿髓孔外，还应注意检查是否有叩痛及松动，牙髓坏死大都有叩诊痛。感染一旦波及到根尖周，患牙则有不同程度的松动，但在近替牙期应注意与牙根生理性吸收鉴别。
乳牙深龋在治疗时还应注意以下几个问题：
1.适当去龋备洞以保护牙髓 深龋在去龋备洞时，既要将龋蚀组织基本去尽，又要避免伤及牙髓。对洞底软化牙本质应去除干净，以防止残留的细菌在充填后感染牙髓。对较大的窝洞，最好采用小挖匙去除软龋，既可防止不慎穿髓，又可避免钻磨引起患儿的恐惧。深龋洞底去龋应避免使用倒锥形钻或裂钻，以防止牙髓损伤。
对深龋洞底的制备应本着基本去除龋蚀组织的原则，而不必强调底平壁直的洞型，以保留更多的牙体组织，需要作固位型者可在衬底层充填后再制备。尽可能保留龋蚀形成的凹形洞底，这也是防止损伤牙髓的重要举措。
2.避免使用渗透性药物消毒 对窝洞预备后是否再用药物消毒，目前还存在着争议，由于大部分牙科消毒药物均存在渗透性强、容易损害牙髓的特点，因而一些学者不主张用。药物消毒窝洞的目的，是为了防止残留细菌通过牙本质小管感染牙髓，无渗透作用的药物则起不到杀菌作用。因此，目前大都主张直接用具有抑菌或杀菌作用的氢氧化钙或氧化锌丁香油水门汀作间接盖髓术，既可抑杀细菌；又可保护牙髓。
3.合理选择充填材料 乳牙窝洞采用哪一种永久性修复材料修复，应根据患儿的年龄、牙位及缺损大小等因素加以选择。例如，年龄较小者，患牙的替换需要较长的时间，应尽量选用硬度高的嵌体，银汞合金等材料修复，前牙则选用复合树脂修复。对接近替牙期的乳牙，则可酌情选用玻璃离子或磷酸锌水门汀修复。上述材料修复均需用刺激性小的衬底料衬底，对不便衬底的后牙邻面洞，亦可先用丁香油水门汀充填，数周后换磷酸锌水门汀，观察数月如无症状再换用银汞合金或复合树脂修复。这种修复的方法旨在使牙髓腔内反应性牙本质形成，以免直接用银汞合金或复合树脂充填容易导致牙髓坏死。有的洞型也可用固化型氢氧化钙直接衬底。
4.某些情况下可积极去髓 对接近替牙期的乳牙保留活髓并不重要。凡是有明显冷热刺激痛或不便充填的龋洞，也可考虑采用失活法去髓，这样既可减轻患儿痛苦又可取得良好的配合。因为，封失活剂前只需钻磨近洞缘的部分龋蚀，洞底仅用挖匙去除软龋即可，这样患儿酸痛感较小，较容易配合。对离替牙期较长时间的患牙，如洞型不利于充填修复（固定作用差）也可选择去髓，如前牙Ⅳ类洞，后牙合面大面积缺损或严重的邻合面缺损等。因为乳牙采用冠修复较难接受，也无此必要；而采用去髓术后利用髓腔固位效果好，充填修复也容易，且可以一次完成治疗及修复。
二、乳牙牙髓病急症处理
急性牙髓炎（含慢性牙髓炎急性发作）及急性根尖周炎，是造成儿童较大痛苦且较常见的牙科急症。患儿常因疼痛而寝食不宁，家长也会因此而焦急不安，对工作、学习、生活都会造成影响。因此，如何根据患儿及患牙的不同情况，做好乳牙牙髓病急症的处理，具有十分重要的意义。
（一）乳牙急症的处理原则
乳牙有某些与恒牙不同的特点，在急症的处理上也有与恒牙的不同之处，乳牙急症处理的原则是：①及时彻底的解除患儿痛苦；②根据患牙存留时间选择治疗方法。
急性牙髓炎是造成患儿最痛苦的牙髓病，若不及时治疗，除了患牙继续疼痛外，病情发展的结果是牙髓坏死，并进一步发展成为根尖周炎。因感染程度不同，其后果也难以预测。因此，应尽快开髓减压，引出炎性渗出液，以阻断病情的发展。
急性根尖周炎，尤其是化脓性根尖周炎，除了造成患儿痛苦及影响咀嚼功能之外，严重者还可并发全身中毒症状，如畏冷、发热、全身不适、食欲减退等。及时开髓引流及合理的应用药物，以及脓肿切开等，都是当务之急。应认真细致的完成每一个治疗步骤，使患儿能及时解除痛苦，恢复健康。
不同年龄，不同牙位的乳牙，其存留的时间亦不同。因此，在选择治疗方法时应根据不同情况而定。就治疗效果及就诊次数而言，拔除患牙是最快捷而又最有效的方法之一，只要不是严重感染，没有全身系统疾病等禁忌症的情况下均可施行。因此，在接近替牙期或虽离替牙期较长时间，但患牙已严重缺损，治疗修复有较大困难者，亦可选择拔牙。虽然某些乳牙过早缺失可能导致恒牙错位，但这种情况较少。临床观察表明：早失容易导致恒牙错位主要是第二乳磨牙，因其靠近非继承的第一恒磨牙，早失容易使第一恒磨牙向近中移位，可造成前磨牙拥挤错位。但如第二前磨牙牙胚已形成至一定程度，即使缺失也不容易前移。其它乳牙虽然早失，但其下方的牙胚与颌骨同时发育，至一定时间萌出，并不会造成错合，除非是有遗传因素存在。
对于担负主要咀嚼功能且对错合有一定影响的第二乳磨牙，在第一恒磨牙未萌出之前发生的急性炎症，则应尽可能的治疗修复，以免影响患儿的咀嚼功能及恒牙的正常萌出。
（二）乳牙急症的处理方法
1.开髓减压 无论是急性牙髓炎或急性根尖周炎，都存在着髓腔内牙髓组织或根尖周组织压力增高导致疼痛的因素。揭除髓顶，引出炎性渗出物，是治疗急性牙髓炎或急性根尖周炎最快捷有效的方法。但也存在着患儿不合作，不肯张口甚至哭闹挣扎等问题。因此，除了对患牙要有准确的诊断和对缺损状况有基本的了解外，还要耐心做好患儿的动员工作，并具备有一定的解剖知识和熟练的开髓技术，在取得患儿合作或勉强合作时，以快捷的动作完成开髓操作。
临床实践证明：对诊疗有恐惧心理的儿童同样惧怕注射。因此，除少数学龄儿童能接受麻醉镇痛开髓外，多数患儿不容易接受麻醉，只能在患儿不知情的状态下开髓，待有疼痛反应时开髓工作已告完成。
对急性牙髓炎如能采用麻醉法，应作彻底的去髓术及FC处理，髓室放置小棉球，暂封观察2~3天后再根据情况作根管充填。如在没有麻醉情况下开髓，可在吸去窝洞中液体后，用小棉球蘸CP液轻轻置放窝洞中，待急性期过后再酌情予以失活，行去髓术或其它治疗。
急性根尖周炎的患牙，根管中的腐质及渗出液带有大量的细菌、毒素及致炎物质，在开髓贯通根管后应尽可能的予以清除干净，以免继续对根尖周组织造成刺激。可先滴入3%过氧化氢，使用拔髓针或扩大针清除腐质并贯通根管，引出炎性渗出液，再使用根管冲洗液反复清洗，最后将液体吸尽，窝洞中置放小棉球，防止食物残渣掉入。
洁净无菌的根管，可以为炎症的消退和根尖周组织愈合创造良好的环境。因此，对症状较轻者，可在清腐并吸干液体后，封入刺激性小的消毒药物，亦可立即充填根管。这样既可减少患儿的就诊次数，又可促进炎症消退，加快患牙的康复。
2.调合处理 对松动明显的患牙，在开髓引流的基础上，应常规作调合处理，以消除咬合痛，从而消除对根尖周组织的刺激，对患牙的康复有一定的帮助作用。
3.脓肿切开 骨膜下或粘膜下脓肿形成，可予以切开排脓，以减轻患儿痛苦，减少合并症的可能。在脓肿切开前应与陪伴的家长商定，取得家长配合。所用器械，尤其是手术刀，最好不要让患儿看到，可用纱布等遮盖，以减轻患儿的紧张心理，避免不合作行为。切口应与唇颊沟平行，刀尖先垂直进入，直至抵达骨面后再酌情扩大。动作宜快捷准确，术中要严防患儿不配合的各种举动，以避免口腔颌面部其它软组织损伤。
除深的肌肉间隙感染外，一般的脓肿切开不需放置引流条，只要将脓液排除干净即可。因为，儿童根尖区粘膜下层较少，脓腔距粘膜表面较浅，且儿童的愈合能力强，在脓液排除后很快即可愈合。
对较深的脓肿亦可仅用注射器穿刺，而不再作脓肿切开。但所用针头应粗些，以便能顺利的抽出脓液。此法可减轻患儿及家长的恐惧感，尤其适用于骨膜下脓肿。
对近龈缘处的小脓肿，在消毒粘膜后仅用探针挑破排脓即可。
4.药物的使用 急性牙髓炎或症状较轻的根尖周炎，一般不需全身给药治疗，尽可能依靠自身的免疫力，以避免药物毒副作用影响患儿健康。对症状较重的急性化脓性根尖周炎，尤其是伴有全身中毒症状或颌面部肌肉间隙感染者，则应以药物治疗为主。在开髓引流或脓肿切开的基础上，可口服、肌注或静滴抗生素。使用的原则及具体方法祥见第11章及第20章。
对不能配合开髓减压者，可予以芬必得，去痛片等镇痛药物。
5.物理疗法 儿童的颌面部血管丰富，抵抗力强，但也容易使感染扩散。因此，在急性牙槽脓肿合并间隙感染时，早期可配合使用冷敷、超短波等治疗；在炎症消退期，如出现组织硬块状，亦可用热敷促进消散。
三、乳牙牙髓的失活
儿童对麻醉注射大都不合作。因此，无论是行去髓术或干髓术，封药失活都还是比较容易接受的。但急性牙髓炎可先采用丁香油或樟脑酚液棉球置窝洞安抚，待急性期过后再封失活剂。
儿童的髓室底薄，侧支根管多，且牙髓血运丰富，失活时应选用毒性低的失活剂。亚砷酸因作用迅速而无自限性，容易进入根尖周组织产生化学性根尖周炎，严重者还会使牙周组织坏死，因而不能选用。多聚甲醛毒性低，且有较强的杀菌能力，用于乳牙失活较为安全，失活效果亦较可靠。
放置失活剂前应将窝洞中的龋蚀组织去除，尤其是近洞缘处的软化牙本质应去除彻底，以防止药物渗漏，保证失活效果。对固位差的窝洞可作适当的修整，如在侧壁上钻磨小凹洞，防止暂封剂脱落。放置失活剂时应严格隔湿，尤其对邻面近颈部窝洞应注意龈液或血液的影响，并注意勿将失活剂沾染在洞壁上。为防止封药后疼痛，亦可用一小棉球置放失活剂上方，以缓冲来自牙髓的渗出液产生的压力。暂封剂应选择受唾液影响小、密封性能好的丁香油氧化锌水门汀，封药后应检查暂封物是否有早接触，以防止暂封物破裂或松脱。封药7天后去除暂封物，再行去髓术或干髓术。
四、乳牙牙髓切断术
牙髓切断术有活髓切断及失活后切断两种方法，前者是在局麻下将冠髓去除，保留根髓，用药物调成糊剂覆盖断面，使其存活并发挥功能，故属于活髓治疗；后者是用失活剂将牙髓失活后去除冠髓，用药物覆盖保留的根髓，使其脱水干燥，成为无菌的干化组织固定在根管中，故又称其为干髓术。
牙髓切断术因操作简便，容易被患儿所接受。因此，对根管复杂的乳磨牙可酌情采用。有关活髓保存的切髓术及干髓术的问题已在第七章中叙述，不再赘述。本节重点讨论FC及戊二醛切髓术。
（一）FC切髓术的机理
一些学者研究表明：使用饱和的FC棉球置放牙髓断面，在数分钟内可使牙髓发生纤维性变和嗜酸性变；FC作用7~14天，牙髓组织部分被固定；60天~1年后牙髓出现纤维化而完全被固定。但也有研究认为：FC切髓术后部分病例可出现慢性炎症的病理改变，甚至还有出现牙髓变性、肉芽组织形成、根管内吸收导致乳牙早脱等问题。还有的认为，FC固定的自体组织可引起免疫反应，甚至会吸收进入身体的其它组织。但由于FC切髓术的成功率高（93%~95%），优于氢氧化钙切髓术，且治疗中使用的量小，对身体健康并不会造成影响，局部对组织的损伤是可逆的。因此，大多数学者对FC切髓术仍持肯定态度。
（二）FC切髓术操作方法
1.取1份FC原液，3份甘油，1份蒸馏水配成1：5稀释液备用。
2.常规麻醉、去龋、开髓、揭除髓顶，用锐利挖匙或球钻切除冠髓，并将近根管口的部分根髓去除。
3.用生理盐水冲洗髓室，吸干后用小棉球压迫止血。
4.用蘸FC液的小棉球敷在根髓断面，5分钟后去除。
5.用等量FC液与丁香油调氧化锌，挑少量敷于根髓断面上，生理盐水棉球轻轻推压平整，待干固后磷酸锌水门汀垫底，永久性材料修复缺损。
（三）注意事项
1.FC切髓术仅适用于局限性牙髓炎。但因牙髓难以行组织学检查，对病变的范围、难以准确判定。因此，只能根据患牙有外伤缺损露髓或深龋穿髓探痛敏感，但无自发性疼痛，无明显叩痛等情况，分析判断牙髓可能处于轻度炎症状态。
2.FC切髓术仅适用于离替牙期较长时间的乳牙。对于接近替牙期，X线显示恒牙胚上方无牙槽骨覆盖或根吸收超过1/3者不宜采用。
3.切髓术中如出血较多，说明根髓已有炎症，且有波及到根尖周组织的可能；如术中牙髓未见出血，说明已发生变性坏死的可能。上述情况均应改为去髓术治疗，勉强作切髓术难以保证良好的疗效。
4.切髓时应严格无菌操作，严格隔离唾液，最好应使用橡皮障，冲洗时使用吸唾器，以防止切髓时污染断面，导致牙髓炎症。
五、乳牙去髓术及根管治疗
乳牙去髓术与根管治疗的方法步骤基本上与恒牙相同。但是，乳牙在解剖及生理上的某些特点，因而又有一些与恒牙不同之处。简介如下：
（一）开髓
乳前牙牙体缺损的修复，所用材料的颜色要求不如恒牙严格。因此，可根据龋洞的位置选择开髓点，如前牙邻面龋可向舌侧扩展；亦可向唇侧扩展，只要有利于充填体固位及操作方便即可。
乳磨牙髓室顶距髓室底较近，开髓时应注意落空感小的特点，避免钻磨过度损伤髓室底。邻合面洞应根据乳牙根分叉大，治疗器械容易操作的特点，健侧牙体钻磨不需与髓壁形成直线，从而减少对牙体的破坏程度，以免治疗后容易产生冠折。
探查根管时也应注意根分叉大的特点，注意区分器械进入根管或是髓室旁穿、根管侧穿等操作失误。无法肯定者可带针摄X线片，以及时修正错误。
对不配合或勉强配合治疗的患儿，开髓时应高度警惕，严防患儿因疼痛不适而突然挣扎，或动手推开手机等不良举动，以免造成软组织损伤。
（二）拔髓与清腐
尽可能用拔髓针将根髓完整的拔出，如采用扩大针捻碎，应注意不能太细，避免超出根尖孔。尤其是根尖已吸收的患牙，扩大针向根尖方向深入没有阻力感，凭手感确定根管长度较难，准确的根管工作长度要靠X线摄片。但由于乳磨牙根分叉大，X线片测量工作长度亦可有误差。因此，有学者提出：应在X线片测量的基础上减去2～3㎜，即为根管的工作长度。多根牙最准确的工作长度确定是带针摄片，可观察扩大针末端与根尖的距离，以决定扩大针深入或后退的长度，最终决定根管工作长度，使治疗达到精确的程度。
儿童的口腔相对较小，合间距离也较低，后牙拔髓及清腐如使用常规扩大针操作不便，可将旧扩大针适当磨短，以便操作。在使用扩大针探查根管时，应采取安全措施，如使用安全链或粗缝合线栓在手柄上，以防止扩大针滑脱导致误咽误吸。尤其是哭闹的低龄患儿，更应提高警惕。因为哭闹时会出现突然的过度换气或头部位置改变，此时若扩大针滑脱最容易被吸入咽喉，导致误咽误吸。
乳牙感染根管中腐质的清理方法基本上同恒牙。乳牙根管较粗直，只需将腐质清理干净即可，而不必过分强调扩大根管。清理根管时可用3%过氧化氢与生理盐水交替冲洗。对于内容物有高度腐臭的根管，亦可封FC杀菌消毒。但应使用较干的棉球或棉捻，避免过多造成根尖周组织的刺激。对无明显腐臭的根管，应尽量使用无刺激性的氢氧化钙、木榴油等药。
（三）根管充填
乳牙根管充填的原理与恒牙相同，但又有某些与恒牙不同的特点。
1.为防止根管充填后影响恒牙替换，乳牙的根管充填尽量不使用牙胶尖及其它不能吸收的根充剂，以防乳牙滞留。但目前尚无能与根尖同步吸收的根充剂，只能选用具有抗菌消毒作用的制剂，如氢氧化钙、碘仿制剂、抗生素糊剂等。亦可选用抗生素粉剂加肾上腺皮质激素，用生理盐水或麻醉剂调和后以上述方法导入根管。抗生素糊剂的优点是无刺激性，在短期内有较强的杀菌消炎作用。可选用抗菌谱广的大环内酯类加抗厌氧菌类的药物，对于容易产生过敏反应的抗生素应禁用。
2.为了使根管充填完满，最好使用注射式输送法；亦可用扩大针挑根充剂逐渐压向根尖，直至充塞完满为止。
3.对临近替牙期的后牙，在治疗至根管内无渗出液时，亦可仅用一滴FC调干尸剂置根管口及髓室中。这种类似空管疗法的治疗，可保持根管內无菌至乳牙褪换。
4.根管充填后擦去多余的根充剂，磷酸锌水门汀垫底，根据牙位及替牙期选择不同的材料充填。
一、深龋的治疗
深龋是指龋蚀破坏到牙本质深层，且已接近髓腔，虽然牙髓组织未感染，但临床上大都有可复性牙髓炎（牙髓充血）的检查结果。即冷热刺激痛，刺激移去后疼痛立即消失，患牙无叩痛。
在诊断深龋时要排除牙髓有不可逆病变的可能，尽量避免将有病变的牙髓作深龋治疗。由于乳牙牙本质层薄，钙化程度差；又因其多为急性龋，反应性牙本质形成少，在深龋的情况下细菌很容易通过牙本质小管进入牙髓。加上某些低龄患儿对病情叙述不准确，对检查结果也难以表达。因此，对牙髓所处状态较难判断。在活髓情况下，判断牙髓是否存在不可复性炎症，可在去除软化牙本质后检查有无穿髓孔，对可疑露髓孔，除了探查有明显疼痛外，还可用小棉球沾压，观察棉球上是否有血性渗出液，但邻合面洞应注意排除龈缘出血。对冷热刺激无反应除了要观察有无穿髓孔外，还应注意检查是否有叩痛及松动，牙髓坏死大都有叩诊痛。感染一旦波及到根尖周，患牙则有不同程度的松动，但在近替牙期应注意与牙根生理性吸收鉴别。
乳牙深龋在治疗时还应注意以下几个问题：
1.适当去龋备洞以保护牙髓 深龋在去龋备洞时，既要将龋蚀组织基本去尽，又要避免伤及牙髓。对洞底软化牙本质应去除干净，以防止残留的细菌在充填后感染牙髓。对较大的窝洞，最好采用小挖匙去除软龋，既可防止不慎穿髓，又可避免钻磨引起患儿的恐惧。深龋洞底去龋应避免使用倒锥形钻或裂钻，以防止牙髓损伤。
对深龋洞底的制备应本着基本去除龋蚀组织的原则，而不必强调底平壁直的洞型，以保留更多的牙体组织，需要作固位型者可在衬底层充填后再制备。尽可能保留龋蚀形成的凹形洞底，这也是防止损伤牙髓的重要举措。
2.避免使用渗透性药物消毒 对窝洞预备后是否再用药物消毒，目前还存在着争议，由于大部分牙科消毒药物均存在渗透性强、容易损害牙髓的特点，因而一些学者不主张用。药物消毒窝洞的目的，是为了防止残留细菌通过牙本质小管感染牙髓，无渗透作用的药物则起不到杀菌作用。因此，目前大都主张直接用具有抑菌或杀菌作用的氢氧化钙或氧化锌丁香油水门汀作间接盖髓术，既可抑杀细菌；又可保护牙髓。
3.合理选择充填材料 乳牙窝洞采用哪一种永久性修复材料修复，应根据患儿的年龄、牙位及缺损大小等因素加以选择。例如，年龄较小者，患牙的替换需要较长的时间，应尽量选用硬度高的嵌体，银汞合金等材料修复，前牙则选用复合树脂修复。对接近替牙期的乳牙，则可酌情选用玻璃离子或磷酸锌水门汀修复。上述材料修复均需用刺激性小的衬底料衬底，对不便衬底的后牙邻面洞，亦可先用丁香油水门汀充填，数周后换磷酸锌水门汀，观察数月如无症状再换用银汞合金或复合树脂修复。这种修复的方法旨在使牙髓腔内反应性牙本质形成，以免直接用银汞合金或复合树脂充填容易导致牙髓坏死。有的洞型也可用固化型氢氧化钙直接衬底。
4.某些情况下可积极去髓 对接近替牙期的乳牙保留活髓并不重要。凡是有明显冷热刺激痛或不便充填的龋洞，也可考虑采用失活法去髓，这样既可减轻患儿痛苦又可取得良好的配合。因为，封失活剂前只需钻磨近洞缘的部分龋蚀，洞底仅用挖匙去除软龋即可，这样患儿酸痛感较小，较容易配合。对离替牙期较长时间的患牙，如洞型不利于充填修复（固定作用差）也可选择去髓，如前牙Ⅳ类洞，后牙合面大面积缺损或严重的邻合面缺损等。因为乳牙采用冠修复较难接受，也无此必要；而采用去髓术后利用髓腔固位效果好，充填修复也容易，且可以一次完成治疗及修复。
二、乳牙牙髓病急症处理
急性牙髓炎（含慢性牙髓炎急性发作）及急性根尖周炎，是造成儿童较大痛苦且较常见的牙科急症。患儿常因疼痛而寝食不宁，家长也会因此而焦急不安，对工作、学习、生活都会造成影响。因此，如何根据患儿及患牙的不同情况，做好乳牙牙髓病急症的处理，具有十分重要的意义。
（一）乳牙急症的处理原则
乳牙有某些与恒牙不同的特点，在急症的处理上也有与恒牙的不同之处，乳牙急症处理的原则是：①及时彻底的解除患儿痛苦；②根据患牙存留时间选择治疗方法。
急性牙髓炎是造成患儿最痛苦的牙髓病，若不及时治疗，除了患牙继续疼痛外，病情发展的结果是牙髓坏死，并进一步发展成为根尖周炎。因感染程度不同，其后果也难以预测。因此，应尽快开髓减压，引出炎性渗出液，以阻断病情的发展。
急性根尖周炎，尤其是化脓性根尖周炎，除了造成患儿痛苦及影响咀嚼功能之外，严重者还可并发全身中毒症状，如畏冷、发热、全身不适、食欲减退等。及时开髓引流及合理的应用药物，以及脓肿切开等，都是当务之急。应认真细致的完成每一个治疗步骤，使患儿能及时解除痛苦，恢复健康。
不同年龄，不同牙位的乳牙，其存留的时间亦不同。因此，在选择治疗方法时应根据不同情况而定。就治疗效果及就诊次数而言，拔除患牙是最快捷而又最有效的方法之一，只要不是严重感染，没有全身系统疾病等禁忌症的情况下均可施行。因此，在接近替牙期或虽离替牙期较长时间，但患牙已严重缺损，治疗修复有较大困难者，亦可选择拔牙。虽然某些乳牙过早缺失可能导致恒牙错位，但这种情况较少。临床观察表明：早失容易导致恒牙错位主要是第二乳磨牙，因其靠近非继承的第一恒磨牙，早失容易使第一恒磨牙向近中移位，可造成前磨牙拥挤错位。但如第二前磨牙牙胚已形成至一定程度，即使缺失也不容易前移。其它乳牙虽然早失，但其下方的牙胚与颌骨同时发育，至一定时间萌出，并不会造成错合，除非是有遗传因素存在。
对于担负主要咀嚼功能且对错合有一定影响的第二乳磨牙，在第一恒磨牙未萌出之前发生的急性炎症，则应尽可能的治疗修复，以免影响患儿的咀嚼功能及恒牙的正常萌出。
（二）乳牙急症的处理方法
1.开髓减压 无论是急性牙髓炎或急性根尖周炎，都存在着髓腔内牙髓组织或根尖周组织压力增高导致疼痛的因素。揭除髓顶，引出炎性渗出物，是治疗急性牙髓炎或急性根尖周炎最快捷有效的方法。但也存在着患儿不合作，不肯张口甚至哭闹挣扎等问题。因此，除了对患牙要有准确的诊断和对缺损状况有基本的了解外，还要耐心做好患儿的动员工作，并具备有一定的解剖知识和熟练的开髓技术，在取得患儿合作或勉强合作时，以快捷的动作完成开髓操作。
临床实践证明：对诊疗有恐惧心理的儿童同样惧怕注射。因此，除少数学龄儿童能接受麻醉镇痛开髓外，多数患儿不容易接受麻醉，只能在患儿不知情的状态下开髓，待有疼痛反应时开髓工作已告完成。
对急性牙髓炎如能采用麻醉法，应作彻底的去髓术及FC处理，髓室放置小棉球，暂封观察2~3天后再根据情况作根管充填。如在没有麻醉情况下开髓，可在吸去窝洞中液体后，用小棉球蘸CP液轻轻置放窝洞中，待急性期过后再酌情予以失活，行去髓术或其它治疗。
急性根尖周炎的患牙，根管中的腐质及渗出液带有大量的细菌、毒素及致炎物质，在开髓贯通根管后应尽可能的予以清除干净，以免继续对根尖周组织造成刺激。可先滴入3%过氧化氢，使用拔髓针或扩大针清除腐质并贯通根管，引出炎性渗出液，再使用根管冲洗液反复清洗，最后将液体吸尽，窝洞中置放小棉球，防止食物残渣掉入。
洁净无菌的根管，可以为炎症的消退和根尖周组织愈合创造良好的环境。因此，对症状较轻者，可在清腐并吸干液体后，封入刺激性小的消毒药物，亦可立即充填根管。这样既可减少患儿的就诊次数，又可促进炎症消退，加快患牙的康复。
2.调合处理 对松动明显的患牙，在开髓引流的基础上，应常规作调合处理，以消除咬合痛，从而消除对根尖周组织的刺激，对患牙的康复有一定的帮助作用。
3.脓肿切开 骨膜下或粘膜下脓肿形成，可予以切开排脓，以减轻患儿痛苦，减少合并症的可能。在脓肿切开前应与陪伴的家长商定，取得家长配合。所用器械，尤其是手术刀，最好不要让患儿看到，可用纱布等遮盖，以减轻患儿的紧张心理，避免不合作行为。切口应与唇颊沟平行，刀尖先垂直进入，直至抵达骨面后再酌情扩大。动作宜快捷准确，术中要严防患儿不配合的各种举动，以避免口腔颌面部其它软组织损伤。
除深的肌肉间隙感染外，一般的脓肿切开不需放置引流条，只要将脓液排除干净即可。因为，儿童根尖区粘膜下层较少，脓腔距粘膜表面较浅，且儿童的愈合能力强，在脓液排除后很快即可愈合。
对较深的脓肿亦可仅用注射器穿刺，而不再作脓肿切开。但所用针头应粗些，以便能顺利的抽出脓液。此法可减轻患儿及家长的恐惧感，尤其适用于骨膜下脓肿。
对近龈缘处的小脓肿，在消毒粘膜后仅用探针挑破排脓即可。
4.药物的使用 急性牙髓炎或症状较轻的根尖周炎，一般不需全身给药治疗，尽可能依靠自身的免疫力，以避免药物毒副作用影响患儿健康。对症状较重的急性化脓性根尖周炎，尤其是伴有全身中毒症状或颌面部肌肉间隙感染者，则应以药物治疗为主。在开髓引流或脓肿切开的基础上，可口服、肌注或静滴抗生素。使用的原则及具体方法祥见第11章及第20章。
对不能配合开髓减压者，可予以芬必得，去痛片等镇痛药物。
5.物理疗法 儿童的颌面部血管丰富，抵抗力强，但也容易使感染扩散。因此，在急性牙槽脓肿合并间隙感染时，早期可配合使用冷敷、超短波等治疗；在炎症消退期，如出现组织硬块状，亦可用热敷促进消散。
三、乳牙牙髓的失活
儿童对麻醉注射大都不合作。因此，无论是行去髓术或干髓术，封药失活都还是比较容易接受的。但急性牙髓炎可先采用丁香油或樟脑酚液棉球置窝洞安抚，待急性期过后再封失活剂。
儿童的髓室底薄，侧支根管多，且牙髓血运丰富，失活时应选用毒性低的失活剂。亚砷酸因作用迅速而无自限性，容易进入根尖周组织产生化学性根尖周炎，严重者还会使牙周组织坏死，因而不能选用。多聚甲醛毒性低，且有较强的杀菌能力，用于乳牙失活较为安全，失活效果亦较可靠。
放置失活剂前应将窝洞中的龋蚀组织去除，尤其是近洞缘处的软化牙本质应去除彻底，以防止药物渗漏，保证失活效果。对固位差的窝洞可作适当的修整，如在侧壁上钻磨小凹洞，防止暂封剂脱落。放置失活剂时应严格隔湿，尤其对邻面近颈部窝洞应注意龈液或血液的影响，并注意勿将失活剂沾染在洞壁上。为防止封药后疼痛，亦可用一小棉球置放失活剂上方，以缓冲来自牙髓的渗出液产生的压力。暂封剂应选择受唾液影响小、密封性能好的丁香油氧化锌水门汀，封药后应检查暂封物是否有早接触，以防止暂封物破裂或松脱。封药7天后去除暂封物，再行去髓术或干髓术。
四、乳牙牙髓切断术
牙髓切断术有活髓切断及失活后切断两种方法，前者是在局麻下将冠髓去除，保留根髓，用药物调成糊剂覆盖断面，使其存活并发挥功能，故属于活髓治疗；后者是用失活剂将牙髓失活后去除冠髓，用药物覆盖保留的根髓，使其脱水干燥，成为无菌的干化组织固定在根管中，故又称其为干髓术。
牙髓切断术因操作简便，容易被患儿所接受。因此，对根管复杂的乳磨牙可酌情采用。有关活髓保存的切髓术及干髓术的问题已在第七章中叙述，不再赘述。本节重点讨论FC及戊二醛切髓术。
（一）FC切髓术的机理
一些学者研究表明：使用饱和的FC棉球置放牙髓断面，在数分钟内可使牙髓发生纤维性变和嗜酸性变；FC作用7~14天，牙髓组织部分被固定；60天~1年后牙髓出现纤维化而完全被固定。但也有研究认为：FC切髓术后部分病例可出现慢性炎症的病理改变，甚至还有出现牙髓变性、肉芽组织形成、根管内吸收导致乳牙早脱等问题。还有的认为，FC固定的自体组织可引起免疫反应，甚至会吸收进入身体的其它组织。但由于FC切髓术的成功率高（93%~95%），优于氢氧化钙切髓术，且治疗中使用的量小，对身体健康并不会造成影响，局部对组织的损伤是可逆的。因此，大多数学者对FC切髓术仍持肯定态度。
（二）FC切髓术操作方法
1.取1份FC原液，3份甘油，1份蒸馏水配成1：5稀释液备用。
2.常规麻醉、去龋、开髓、揭除髓顶，用锐利挖匙或球钻切除冠髓，并将近根管口的部分根髓去除。
3.用生理盐水冲洗髓室，吸干后用小棉球压迫止血。
4.用蘸FC液的小棉球敷在根髓断面，5分钟后去除。
5.用等量FC液与丁香油调氧化锌，挑少量敷于根髓断面上，生理盐水棉球轻轻推压平整，待干固后磷酸锌水门汀垫底，永久性材料修复缺损。
（三）注意事项
1.FC切髓术仅适用于局限性牙髓炎。但因牙髓难以行组织学检查，对病变的范围、难以准确判定。因此，只能根据患牙有外伤缺损露髓或深龋穿髓探痛敏感，但无自发性疼痛，无明显叩痛等情况，分析判断牙髓可能处于轻度炎症状态。
2.FC切髓术仅适用于离替牙期较长时间的乳牙。对于接近替牙期，X线显示恒牙胚上方无牙槽骨覆盖或根吸收超过1/3者不宜采用。
3.切髓术中如出血较多，说明根髓已有炎症，且有波及到根尖周组织的可能；如术中牙髓未见出血，说明已发生变性坏死的可能。上述情况均应改为去髓术治疗，勉强作切髓术难以保证良好的疗效。
4.切髓时应严格无菌操作，严格隔离唾液，最好应使用橡皮障，冲洗时使用吸唾器，以防止切髓时污染断面，导致牙髓炎症。
五、乳牙去髓术及根管治疗
乳牙去髓术与根管治疗的方法步骤基本上与恒牙相同。但是，乳牙在解剖及生理上的某些特点，因而又有一些与恒牙不同之处。简介如下：
（一）开髓
乳前牙牙体缺损的修复，所用材料的颜色要求不如恒牙严格。因此，可根据龋洞的位置选择开髓点，如前牙邻面龋可向舌侧扩展；亦可向唇侧扩展，只要有利于充填体固位及操作方便即可。
乳磨牙髓室顶距髓室底较近，开髓时应注意落空感小的特点，避免钻磨过度损伤髓室底。邻合面洞应根据乳牙根分叉大，治疗器械容易操作的特点，健侧牙体钻磨不需与髓壁形成直线，从而减少对牙体的破坏程度，以免治疗后容易产生冠折。
探查根管时也应注意根分叉大的特点，注意区分器械进入根管或是髓室旁穿、根管侧穿等操作失误。无法肯定者可带针摄X线片，以及时修正错误。
对不配合或勉强配合治疗的患儿，开髓时应高度警惕，严防患儿因疼痛不适而突然挣扎，或动手推开手机等不良举动，以免造成软组织损伤。
（二）拔髓与清腐
尽可能用拔髓针将根髓完整的拔出，如采用扩大针捻碎，应注意不能太细，避免超出根尖孔。尤其是根尖已吸收的患牙，扩大针向根尖方向深入没有阻力感，凭手感确定根管长度较难，准确的根管工作长度要靠X线摄片。但由于乳磨牙根分叉大，X线片测量工作长度亦可有误差。因此，有学者提出：应在X线片测量的基础上减去2～3㎜，即为根管的工作长度。多根牙最准确的工作长度确定是带针摄片，可观察扩大针末端与根尖的距离，以决定扩大针深入或后退的长度，最终决定根管工作长度，使治疗达到精确的程度。
儿童的口腔相对较小，合间距离也较低，后牙拔髓及清腐如使用常规扩大针操作不便，可将旧扩大针适当磨短，以便操作。在使用扩大针探查根管时，应采取安全措施，如使用安全链或粗缝合线栓在手柄上，以防止扩大针滑脱导致误咽误吸。尤其是哭闹的低龄患儿，更应提高警惕。因为哭闹时会出现突然的过度换气或头部位置改变，此时若扩大针滑脱最容易被吸入咽喉，导致误咽误吸。
乳牙感染根管中腐质的清理方法基本上同恒牙。乳牙根管较粗直，只需将腐质清理干净即可，而不必过分强调扩大根管。清理根管时可用3%过氧化氢与生理盐水交替冲洗。对于内容物有高度腐臭的根管，亦可封FC杀菌消毒。但应使用较干的棉球或棉捻，避免过多造成根尖周组织的刺激。对无明显腐臭的根管，应尽量使用无刺激性的氢氧化钙、木榴油等药。
（三）根管充填
乳牙根管充填的原理与恒牙相同，但又有某些与恒牙不同的特点。
1.为防止根管充填后影响恒牙替换，乳牙的根管充填尽量不使用牙胶尖及其它不能吸收的根充剂，以防乳牙滞留。但目前尚无能与根尖同步吸收的根充剂，只能选用具有抗菌消毒作用的制剂，如氢氧化钙、碘仿制剂、抗生素糊剂等。亦可选用抗生素粉剂加肾上腺皮质激素，用生理盐水或麻醉剂调和后以上述方法导入根管。抗生素糊剂的优点是无刺激性，在短期内有较强的杀菌消炎作用。可选用抗菌谱广的大环内酯类加抗厌氧菌类的药物，对于容易产生过敏反应的抗生素应禁用。
2.为了使根管充填完满，最好使用注射式输送法；亦可用扩大针挑根充剂逐渐压向根尖，直至充塞完满为止。
3.对临近替牙期的后牙，在治疗至根管内无渗出液时，亦可仅用一滴FC调干尸剂置根管口及髓室中。这种类似空管疗法的治疗，可保持根管內无菌至乳牙褪换。
4.根管充填后擦去多余的根充剂，磷酸锌水门汀垫底，根据牙位及替牙期选择不同的材料充填。