去髓术及根管治疗失败病例分析
治疗失败是指治疗后原有病变未能治愈，甚至进一步发展。本节阐述治疗失败原因，也包括治疗中未能使病变痊愈而放弃治疗者。
去髓术与根管治疗术是牙髓病治疗的主要方法，临床上如诊断正确，病例选择适当，操作精细无误，则成功率较高。但由于受各种因素的影响，在治疗中仍有少数病例效果欠佳乃至失败。如有的经多次根管换药渗出液未能消失；有的经治疗后观察较长时间松动度仍未改善；有的窦道口经治疗后仍有脓液溢出。在完成治疗后较长时间，有的出现前述无变化或失败的征象，亦即治疗无效的结果。
正确分析其原因，可以为放弃治疗或重新治疗提供可靠的依据。
常见的治疗失败原因有根管内、根管外及牙体缺损修复不当等，分述如下。
一、根管内因素所致治疗失败
去髓术与根管治疗术，都是为了去除根管内的病原刺激物，消灭根管内的致病菌及其代谢产物，最终使根尖孔封闭，或促进根尖周组织恢复正常，消除症状或防止出现症状，并达到恢复患牙功能的目的。去髓术与根管治疗术的各步骤，都是为了达到上述目的而设立的，在大多数情况下，某一步骤达不到要求，可以通过其它步骤相互补偿，仍然能够使治疗获得良好的效果。但由于各种复杂因素的影响，仍有部分病例归于失败。常见的根管内因素所致治疗失败有以下几种：
（一）治疗操作中的失误
治疗操作中的失误是牙髓病治疗失败的主观原因，主要表现在以下几个方面。
1.病原刺激物清除不彻底 去髓术时若炎症的牙髓组织未去尽，尤其是近根尖处的残髓遗留，治疗完成后，虽然在短时间内无症状，但在患者机体抵抗力低下，细菌就会生长繁殖，出现残髓炎甚至发展成根尖周炎；死髓牙根管中的腐质清除不彻底，又未获得有效杀菌药物的治疗，日后不但不能使根尖周炎症消失，且原有病灶有的还会继续发展。
病原刺激物清除不彻底主要有以下原因：①根管长度测量或估计不准确，使去髓或清腐未达根尖狭窄处；②台肩形成使扩大针无法到达根尖狭窄处；③扩大针在根管深处折断未能取出，新的通道亦未开通；④细小弯曲根管未清理彻底。
2.根管遗漏 常发生于根管数目不稳定的牙位。如上第一、二磨牙近中颊根双根管，下第一、二磨牙远中双根管，上第一、二前磨牙双根管，下前牙及前磨牙双根管等。将上述作为单根管处理，就会遗漏另一根管。
多根牙去髓术遗漏某一根管未去髓，近期患牙不一定有自觉症状，但远期可能出现以下几种转归：①残髓呈无菌坏死，长期无症状，亦不引起根尖周病变；②产生根尖周慢性炎症，但较轻微，无明显临床症状；③出现明显的残髓炎或根尖周炎症状。
根管治疗术遗漏根管则达不到治疗的目的。因此，对多根管的牙位，应反复探查根管口，并根据扩大针伸入根管后的位置及方向，判断是否有多根管的可能，以避免遗漏根管，导致治疗失败。
3.根管欠填或超填 良好的根管充填是适填，无论是去髓术或根管治疗，只要根管经过有效的药物消毒，允许少量欠填或超填（0.5～1.0㎜）。但如欠填过多，近根尖孔处形成死腔，可能导致组织液滞留，尤其是根尖周有炎症者，带有细菌的液体回流积聚，可继续成为感染源，使根尖周病变难以愈合。而超填过多的牙胶尖难以被组织吸收，同样会影响病变的愈合。
4.根管壁侧穿 手用扩大针作根管清理或扩大，较少出现侧穿现象，除非是用大号扩大针作强行扩大。采用机用扩大针或桩冠修复时进行钉道制备，如操作不慎较易侧穿。侧穿后如未发现或处置不当，日后可出现有窦道的慢性根尖周炎。
（二） 根管系统解剖因素
牙齿的根管系统比较复杂，采用常规方法治疗，对根管形态变异及侧副根管中感染物质难以彻底清除，这些感染物质日后将成为细菌生长繁殖的场所。如Vertucci分类Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ型根管都仅有一个根管口，常规方法很难将分歧以下根管中的牙髓或腐质全部清除，日后就有可能成为治疗失败的原因。过度弯曲畸形或有髓石、异物阻塞的根管，都会给治疗带来较大的难度，也会使治疗效果受到一定的影响。此外，除上前牙外，其余牙齿的根管数目变异较大，在无法直视的开髓洞，有时也难免会遗漏变异的根管，这也是导致治疗失败的一个重要原因。
二、根管外因素所致治疗失败
临床上有的病例虽经规范的根管治疗，但临床症状未能改善，有的经过多次封药仍有脓血液等渗出；有的久治叩诊痛仍不消失；有的窦道口溢脓虽经多次封药仍无改善等，因而未能达到根管充填的基本要求。和田甫等将治疗5次以上症状未能改善的称为难治性病例，并将根管扩大困难及防湿困难病例亦列入。笔者认为，真正的难治性病例只有前者；因为后者可通过其它方法加以补偿或克服。例如根管扩大困难，可以通过增加封药次数或封入具有渗透性强，并有杀菌解毒作用的药物治疗，仍可获得良好的效果；而隔湿困难则可使用橡皮樟或四手工作法克服。
根管内因素治疗失败，查清原因后重新治疗，大都可以治愈。根管外因素所致未能治愈或治后失败，除部分病例配合外科可以治愈，大多数病例重新作根管治疗也难以成功，形成真正的难治性根尖周炎。
常见的根管外因素所致未能治愈的原因有下列几种情况。
1.根尖吸收 严重的慢性根尖脓肿可引起根尖吸收，X线片上可见牙根较正常牙短。治疗时因根尖狭窄处消失，扩大针深入到根尖处无明显的阻力感；根管冲洗后渗出液不易吸干，经多次封药渗出液亦未能消失；拔除患牙可见根尖呈虫蛀状缺损（图21-1）。
图21-1 根尖虫蛀状吸收
A：X线片 B：拔除后
2.牙骨质坏死 牙髓坏疽未及时治疗，腐质中的细菌及其代谢产物渗入牙根中的牙本质小管，导致牙骨质坏死吸收（21-2）。临床检查可见患牙松动明显，有深牙周袋；Ｘ线可见几乎环绕牙根的骨质破坏影象。骨质坏死多伴有根尖吸收，拔除后可见牙根呈黑褐色且表面粗糙，此种情况若未摄X片观察，盲目治疗难以成功。
21-2 骨质坏死
3.根尖结石样钙化物附着 极少数根尖脓肿病例，可因根尖长期浸泡在脓液中产生结石样钙化物附着（图21-3）。临床上根管换药久不奏效，窦道口溢脓不消。Ｘ线片难以显示附着的钙化物，需在牙根切除或拔除患牙后才能确诊。
图21-3 根尖结石样钙化物附着
4.牙根折裂 去髓术及根管治疗术后牙根折裂，临床表现有多种形式，如牙根横折、根尖裂或根尖纵折等。根折时间长且断裂片移位，在X线片上容易发现；单纯的根裂在X线片上有时较难发现，有的仅见根尖至牙槽嵴顶垂直吸收的稀疏影。有的根折可能术前就已存在，但因未摄X线片而未能发现；有的虽已摄片，但因投照角度失误或阅片经验不足而漏诊。牙根折裂的X线表现请参阅第20章。
牙根折裂患牙大都有不同程度的松动，后牙某一牙根折断，检查时仔细摇动患牙，可见折断侧牙根比健侧松动度明显增大，叩痛亦明显。但多根的上磨牙，如某一颊根折裂，则松动不明显。在根管治疗期间，血性渗出液不易消失也不易吸净，是牙根折裂的重要特征。
5.牙周及根尖周因素 由牙周病导致的逆行感染，采用去髓术或根管治疗术，由于骨质破坏修复需较长时间，在短期内难见明显效果；部分病例可因牙周破坏严重或退行性牙槽骨吸收难以恢复，使治疗归于失败，尤其是年老体弱患者。此外，某些合并有根面结石或牙骨质病变的患牙，如不采用牙周综合性治疗也难以凑效。
由龋等原因所致的牙髓及尖周病，如某一骨壁破坏缺损过大，其预后往往较差。常见于下第三磨牙倾斜或水平阻生，导致第二磨牙远中骨壁缺损，在拔除第三磨牙治疗第二磨牙牙髓病时，有的松动度难以改善，咀嚼功能亦较差。牙周病患牙拔除后近缺隙侧的牙齿，有的也可因缺隙侧骨质严重吸收而松动，根管治疗亦难凑效。
较大的脓肿或囊肿，单纯采用根管治疗也可能使部分病例归于失败。
6.根尖周异物 个别有根管治疗中断史的病例，在转诊经另一医师治疗时，术者如疏忽大意，可导致棉捻、纸尖或其它材料穿出根尖孔。滞留的材料成为异物刺激根尖周组织，也可使病变难以治愈，多见于根尖孔较粗的年轻患牙或根尖吸收的患牙。
蘸一般药液的棉捻或纸尖X 线片难以显影，只有在根尖切除或拔除患牙后才能确诊。但蘸有碘仿等X线阻射药物的棉捻在照片上则易显影（图21-4）。此外，行桩冠修复的患牙，在钉道预备时如操作失误，也可将牙胶尖推出根尖孔，导致治疗失败。
图21-4 碘仿棉捻压出根尖孔
三、牙体修复不当所致治疗失败
去髓术或根管治疗术后的无髓牙，如对缺损的牙体修复不当，除了直接影响咀嚼功能之外，还可导致微渗漏冠向二次感染，成为治疗失败的原因之一。
去髓术或根管治疗术后，由于某些原因使修复体与洞壁之间产生缝隙，含有细菌及食物碎屑的唾液通过充填不严密、根尖孔未封闭的根管进入根尖周组织，导致根尖周炎或使原有炎症加重，这种情况称冠向微渗漏二次感染。窝洞或根管充填不严密，组织液渗入其间称渗漏，根据进入根管不同方向分为冠渗漏（coronal leakage）或根尖渗漏（apical leakage）。有学者认为：冠渗漏对去髓术及根管治疗术造成的影响比根尖渗漏更重要。这是因为：冠渗漏进入的是带有大量细菌的唾液，而根尖渗漏除了根尖周仍有含细菌的病灶外，正常的组织液渗入不一定会导致细菌繁殖。此外，微渗漏因细菌存在于缺少氧气的环境，有利于厌氧菌的生长繁殖，因而容易导致治疗失败。
产生冠向微渗漏的主要原因有以下几种。
（一） 充填体与洞壁不密合
充填体与洞壁不密合主要由以下几种原因所致：
1. 隔湿不彻底或窝洞未吹干 在根管充填后粘固剂衬底时，如窝洞未吹干，或使用的棉卷未能彻底隔开唾液，充填时唾液进入窝洞未发现，均可影响充填体与洞壁的密合。此外，近龈缘的窝洞容易受龈液或血液的影响，同样会影响充填体与洞壁的密合，日久还可能造成继发性龋，加大冠向微渗漏二次感染的可能性。
2. 洞壁沾污层清除不彻底 根管充填后，有的洞壁可能存在牙本质碎屑或根管充填剂，若不采用酒精擦洗或用钻头磨除，同样会影响充填体与洞壁的结合，日后可产生与上述相同的微渗漏。
3.充填材料体积收缩或充填不密合 各种树脂、银汞合金、玻璃离子水门汀等材料凝固后可出现体积收缩或材料颗粒粗形成微缝隙。作为无髓牙缺损充填材料直接充填，若不使用磷酸锌水门汀垫底，或虽使用但调制过稠，流动性及粘性差亦可产生小缝隙，都有可能产生微渗漏，从而成为冠向二次感染的原因之一。各种材料如在洞壁处充填不密合，也会有微缝隙，尤其是邻面龈壁有时欠填不易发现，这不但会直接造成微渗漏，日后还可能成为继发性龋的突破口。
（二）继发性龋
多发生在原有洞壁上的软化牙本质未彻底去除，尤其是邻面龈壁洞缘部分不易去除彻底，最容易产生继发性龋。各种原因造成的充填体与洞壁不密合，日后也容易产生继发性龋，例如：邻面龈壁容易受龈液或血液的影响，导致充填不密合，这方面银汞合金要比其它材料好一些，其原因不但是凝固时受唾液影响小，且具有一定的防龋性能。因此，有人认为颈部窝洞充填采用银汞合金比其它材料好。此外，洞缘与充填体不平导致菌斑形成，也会产生继发性龋。
继发性龋除造成微渗漏外，还会造成牙冠折断、修复体松脱等问题。
（三）牙冠折裂
采用充填体修复牙体缺损，部分病例可导致牙冠折裂，常见于合力较大的磨牙或上前磨牙。折断的方式以纵折或纵斜折居多，少数为牙颈部横折。
牙折是造成去髓术或根管治疗术失败的主要原因之一，所占比例较高。导致牙折的原因除了无髓牙失水变脆之外，还与以下因素有关：①患牙缺损大或洞型特殊，如薄壁弱尖易折，本需行冠修复而采用充填修复；②合力大、合关系紧密；③牙尖斜度大未作改形处理；④使用患牙咬硬物。此外，牙折还同修复体的性能有关，如银汞合金充填有体积膨胀问题，若在操作时失误更易产生膨胀，从而导致冠折。
牙冠横折还可见于金属或烤瓷全冠修复病例，主要原因是近颈部严重缺损，形成抗力的薄弱区，修复时若未采取桩钉等增强抗力装置，修复后则容易折断。
牙冠折断后如能及时修复，一般不会导致根尖周感染，但如修复不及时，部分病例亦可产生冠向微渗漏二次感染。有学者认为，根管充填物暴露1～3个月以上应重新进行根管治疗，否则将存在细菌感染的可能性。
综上所述，去髓术或根管治疗失败有根管内、根管外及牙体修复不当等方面原因。根管内及牙体修复不当的原因所致治疗失败，可通过去除根充物或其它方法重新治疗；根管外原因则需外科手术等配合治疗。经重新治疗后，大多数病例仍可获得成功，只有少数病例归于失败。
四、其它因素所致的失败 根管治疗术后的患牙虽然可以较好的恢复功能，但毕竟有其特殊性，不能象健康牙一样行使各种功能，除了前述的咬硬物易导致牙冠折断外，有的还可能导致根折。
常见的治疗后根折有前牙桩钉设计不当，根管充填过紧，牙胶尖产生膨胀作用致根裂等。
去髓术与根管治疗术是牙髓病治疗的主要方法，临床上如诊断正确，病例选择适当，操作精细无误，则成功率较高。但由于受各种因素的影响，在治疗中仍有少数病例效果欠佳乃至失败。如有的经多次根管换药渗出液未能消失；有的经治疗后观察较长时间松动度仍未改善；有的窦道口经治疗后仍有脓液溢出。在完成治疗后较长时间，有的出现前述无变化或失败的征象，亦即治疗无效的结果。
正确分析其原因，可以为放弃治疗或重新治疗提供可靠的依据。
常见的治疗失败原因有根管内、根管外及牙体缺损修复不当等，分述如下。
一、根管内因素所致治疗失败
去髓术与根管治疗术，都是为了去除根管内的病原刺激物，消灭根管内的致病菌及其代谢产物，最终使根尖孔封闭，或促进根尖周组织恢复正常，消除症状或防止出现症状，并达到恢复患牙功能的目的。去髓术与根管治疗术的各步骤，都是为了达到上述目的而设立的，在大多数情况下，某一步骤达不到要求，可以通过其它步骤相互补偿，仍然能够使治疗获得良好的效果。但由于各种复杂因素的影响，仍有部分病例归于失败。常见的根管内因素所致治疗失败有以下几种：
（一）治疗操作中的失误
治疗操作中的失误是牙髓病治疗失败的主观原因，主要表现在以下几个方面。
1.病原刺激物清除不彻底 去髓术时若炎症的牙髓组织未去尽，尤其是近根尖处的残髓遗留，治疗完成后，虽然在短时间内无症状，但在患者机体抵抗力低下，细菌就会生长繁殖，出现残髓炎甚至发展成根尖周炎；死髓牙根管中的腐质清除不彻底，又未获得有效杀菌药物的治疗，日后不但不能使根尖周炎症消失，且原有病灶有的还会继续发展。
病原刺激物清除不彻底主要有以下原因：①根管长度测量或估计不准确，使去髓或清腐未达根尖狭窄处；②台肩形成使扩大针无法到达根尖狭窄处；③扩大针在根管深处折断未能取出，新的通道亦未开通；④细小弯曲根管未清理彻底。
2.根管遗漏 常发生于根管数目不稳定的牙位。如上第一、二磨牙近中颊根双根管，下第一、二磨牙远中双根管，上第一、二前磨牙双根管，下前牙及前磨牙双根管等。将上述作为单根管处理，就会遗漏另一根管。
多根牙去髓术遗漏某一根管未去髓，近期患牙不一定有自觉症状，但远期可能出现以下几种转归：①残髓呈无菌坏死，长期无症状，亦不引起根尖周病变；②产生根尖周慢性炎症，但较轻微，无明显临床症状；③出现明显的残髓炎或根尖周炎症状。
根管治疗术遗漏根管则达不到治疗的目的。因此，对多根管的牙位，应反复探查根管口，并根据扩大针伸入根管后的位置及方向，判断是否有多根管的可能，以避免遗漏根管，导致治疗失败。
3.根管欠填或超填 良好的根管充填是适填，无论是去髓术或根管治疗，只要根管经过有效的药物消毒，允许少量欠填或超填（0.5～1.0㎜）。但如欠填过多，近根尖孔处形成死腔，可能导致组织液滞留，尤其是根尖周有炎症者，带有细菌的液体回流积聚，可继续成为感染源，使根尖周病变难以愈合。而超填过多的牙胶尖难以被组织吸收，同样会影响病变的愈合。
4.根管壁侧穿 手用扩大针作根管清理或扩大，较少出现侧穿现象，除非是用大号扩大针作强行扩大。采用机用扩大针或桩冠修复时进行钉道制备，如操作不慎较易侧穿。侧穿后如未发现或处置不当，日后可出现有窦道的慢性根尖周炎。
（二） 根管系统解剖因素
牙齿的根管系统比较复杂，采用常规方法治疗，对根管形态变异及侧副根管中感染物质难以彻底清除，这些感染物质日后将成为细菌生长繁殖的场所。如Vertucci分类Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ型根管都仅有一个根管口，常规方法很难将分歧以下根管中的牙髓或腐质全部清除，日后就有可能成为治疗失败的原因。过度弯曲畸形或有髓石、异物阻塞的根管，都会给治疗带来较大的难度，也会使治疗效果受到一定的影响。此外，除上前牙外，其余牙齿的根管数目变异较大，在无法直视的开髓洞，有时也难免会遗漏变异的根管，这也是导致治疗失败的一个重要原因。
二、根管外因素所致治疗失败
临床上有的病例虽经规范的根管治疗，但临床症状未能改善，有的经过多次封药仍有脓血液等渗出；有的久治叩诊痛仍不消失；有的窦道口溢脓虽经多次封药仍无改善等，因而未能达到根管充填的基本要求。和田甫等将治疗5次以上症状未能改善的称为难治性病例，并将根管扩大困难及防湿困难病例亦列入。笔者认为，真正的难治性病例只有前者；因为后者可通过其它方法加以补偿或克服。例如根管扩大困难，可以通过增加封药次数或封入具有渗透性强，并有杀菌解毒作用的药物治疗，仍可获得良好的效果；而隔湿困难则可使用橡皮樟或四手工作法克服。
根管内因素治疗失败，查清原因后重新治疗，大都可以治愈。根管外因素所致未能治愈或治后失败，除部分病例配合外科可以治愈，大多数病例重新作根管治疗也难以成功，形成真正的难治性根尖周炎。
常见的根管外因素所致未能治愈的原因有下列几种情况。
1.根尖吸收 严重的慢性根尖脓肿可引起根尖吸收，X线片上可见牙根较正常牙短。治疗时因根尖狭窄处消失，扩大针深入到根尖处无明显的阻力感；根管冲洗后渗出液不易吸干，经多次封药渗出液亦未能消失；拔除患牙可见根尖呈虫蛀状缺损（图21-1）。
图21-1 根尖虫蛀状吸收
A：X线片 B：拔除后
2.牙骨质坏死 牙髓坏疽未及时治疗，腐质中的细菌及其代谢产物渗入牙根中的牙本质小管，导致牙骨质坏死吸收（21-2）。临床检查可见患牙松动明显，有深牙周袋；Ｘ线可见几乎环绕牙根的骨质破坏影象。骨质坏死多伴有根尖吸收，拔除后可见牙根呈黑褐色且表面粗糙，此种情况若未摄X片观察，盲目治疗难以成功。
21-2 骨质坏死
3.根尖结石样钙化物附着 极少数根尖脓肿病例，可因根尖长期浸泡在脓液中产生结石样钙化物附着（图21-3）。临床上根管换药久不奏效，窦道口溢脓不消。Ｘ线片难以显示附着的钙化物，需在牙根切除或拔除患牙后才能确诊。
图21-3 根尖结石样钙化物附着
4.牙根折裂 去髓术及根管治疗术后牙根折裂，临床表现有多种形式，如牙根横折、根尖裂或根尖纵折等。根折时间长且断裂片移位，在X线片上容易发现；单纯的根裂在X线片上有时较难发现，有的仅见根尖至牙槽嵴顶垂直吸收的稀疏影。有的根折可能术前就已存在，但因未摄X线片而未能发现；有的虽已摄片，但因投照角度失误或阅片经验不足而漏诊。牙根折裂的X线表现请参阅第20章。
牙根折裂患牙大都有不同程度的松动，后牙某一牙根折断，检查时仔细摇动患牙，可见折断侧牙根比健侧松动度明显增大，叩痛亦明显。但多根的上磨牙，如某一颊根折裂，则松动不明显。在根管治疗期间，血性渗出液不易消失也不易吸净，是牙根折裂的重要特征。
5.牙周及根尖周因素 由牙周病导致的逆行感染，采用去髓术或根管治疗术，由于骨质破坏修复需较长时间，在短期内难见明显效果；部分病例可因牙周破坏严重或退行性牙槽骨吸收难以恢复，使治疗归于失败，尤其是年老体弱患者。此外，某些合并有根面结石或牙骨质病变的患牙，如不采用牙周综合性治疗也难以凑效。
由龋等原因所致的牙髓及尖周病，如某一骨壁破坏缺损过大，其预后往往较差。常见于下第三磨牙倾斜或水平阻生，导致第二磨牙远中骨壁缺损，在拔除第三磨牙治疗第二磨牙牙髓病时，有的松动度难以改善，咀嚼功能亦较差。牙周病患牙拔除后近缺隙侧的牙齿，有的也可因缺隙侧骨质严重吸收而松动，根管治疗亦难凑效。
较大的脓肿或囊肿，单纯采用根管治疗也可能使部分病例归于失败。
6.根尖周异物 个别有根管治疗中断史的病例，在转诊经另一医师治疗时，术者如疏忽大意，可导致棉捻、纸尖或其它材料穿出根尖孔。滞留的材料成为异物刺激根尖周组织，也可使病变难以治愈，多见于根尖孔较粗的年轻患牙或根尖吸收的患牙。
蘸一般药液的棉捻或纸尖X 线片难以显影，只有在根尖切除或拔除患牙后才能确诊。但蘸有碘仿等X线阻射药物的棉捻在照片上则易显影（图21-4）。此外，行桩冠修复的患牙，在钉道预备时如操作失误，也可将牙胶尖推出根尖孔，导致治疗失败。
图21-4 碘仿棉捻压出根尖孔
三、牙体修复不当所致治疗失败
去髓术或根管治疗术后的无髓牙，如对缺损的牙体修复不当，除了直接影响咀嚼功能之外，还可导致微渗漏冠向二次感染，成为治疗失败的原因之一。
去髓术或根管治疗术后，由于某些原因使修复体与洞壁之间产生缝隙，含有细菌及食物碎屑的唾液通过充填不严密、根尖孔未封闭的根管进入根尖周组织，导致根尖周炎或使原有炎症加重，这种情况称冠向微渗漏二次感染。窝洞或根管充填不严密，组织液渗入其间称渗漏，根据进入根管不同方向分为冠渗漏（coronal leakage）或根尖渗漏（apical leakage）。有学者认为：冠渗漏对去髓术及根管治疗术造成的影响比根尖渗漏更重要。这是因为：冠渗漏进入的是带有大量细菌的唾液，而根尖渗漏除了根尖周仍有含细菌的病灶外，正常的组织液渗入不一定会导致细菌繁殖。此外，微渗漏因细菌存在于缺少氧气的环境，有利于厌氧菌的生长繁殖，因而容易导致治疗失败。
产生冠向微渗漏的主要原因有以下几种。
（一） 充填体与洞壁不密合
充填体与洞壁不密合主要由以下几种原因所致：
1. 隔湿不彻底或窝洞未吹干 在根管充填后粘固剂衬底时，如窝洞未吹干，或使用的棉卷未能彻底隔开唾液，充填时唾液进入窝洞未发现，均可影响充填体与洞壁的密合。此外，近龈缘的窝洞容易受龈液或血液的影响，同样会影响充填体与洞壁的密合，日久还可能造成继发性龋，加大冠向微渗漏二次感染的可能性。
2. 洞壁沾污层清除不彻底 根管充填后，有的洞壁可能存在牙本质碎屑或根管充填剂，若不采用酒精擦洗或用钻头磨除，同样会影响充填体与洞壁的结合，日后可产生与上述相同的微渗漏。
3.充填材料体积收缩或充填不密合 各种树脂、银汞合金、玻璃离子水门汀等材料凝固后可出现体积收缩或材料颗粒粗形成微缝隙。作为无髓牙缺损充填材料直接充填，若不使用磷酸锌水门汀垫底，或虽使用但调制过稠，流动性及粘性差亦可产生小缝隙，都有可能产生微渗漏，从而成为冠向二次感染的原因之一。各种材料如在洞壁处充填不密合，也会有微缝隙，尤其是邻面龈壁有时欠填不易发现，这不但会直接造成微渗漏，日后还可能成为继发性龋的突破口。
（二）继发性龋
多发生在原有洞壁上的软化牙本质未彻底去除，尤其是邻面龈壁洞缘部分不易去除彻底，最容易产生继发性龋。各种原因造成的充填体与洞壁不密合，日后也容易产生继发性龋，例如：邻面龈壁容易受龈液或血液的影响，导致充填不密合，这方面银汞合金要比其它材料好一些，其原因不但是凝固时受唾液影响小，且具有一定的防龋性能。因此，有人认为颈部窝洞充填采用银汞合金比其它材料好。此外，洞缘与充填体不平导致菌斑形成，也会产生继发性龋。
继发性龋除造成微渗漏外，还会造成牙冠折断、修复体松脱等问题。
（三）牙冠折裂
采用充填体修复牙体缺损，部分病例可导致牙冠折裂，常见于合力较大的磨牙或上前磨牙。折断的方式以纵折或纵斜折居多，少数为牙颈部横折。
牙折是造成去髓术或根管治疗术失败的主要原因之一，所占比例较高。导致牙折的原因除了无髓牙失水变脆之外，还与以下因素有关：①患牙缺损大或洞型特殊，如薄壁弱尖易折，本需行冠修复而采用充填修复；②合力大、合关系紧密；③牙尖斜度大未作改形处理；④使用患牙咬硬物。此外，牙折还同修复体的性能有关，如银汞合金充填有体积膨胀问题，若在操作时失误更易产生膨胀，从而导致冠折。
牙冠横折还可见于金属或烤瓷全冠修复病例，主要原因是近颈部严重缺损，形成抗力的薄弱区，修复时若未采取桩钉等增强抗力装置，修复后则容易折断。
牙冠折断后如能及时修复，一般不会导致根尖周感染，但如修复不及时，部分病例亦可产生冠向微渗漏二次感染。有学者认为，根管充填物暴露1～3个月以上应重新进行根管治疗，否则将存在细菌感染的可能性。
综上所述，去髓术或根管治疗失败有根管内、根管外及牙体修复不当等方面原因。根管内及牙体修复不当的原因所致治疗失败，可通过去除根充物或其它方法重新治疗；根管外原因则需外科手术等配合治疗。经重新治疗后，大多数病例仍可获得成功，只有少数病例归于失败。
四、其它因素所致的失败 根管治疗术后的患牙虽然可以较好的恢复功能，但毕竟有其特殊性，不能象健康牙一样行使各种功能，除了前述的咬硬物易导致牙冠折断外，有的还可能导致根折。
常见的治疗后根折有前牙桩钉设计不当，根管充填过紧，牙胶尖产生膨胀作用致根裂等。