桩核冠联合修复体
桩核冠联合修复体是由桩钉、核心及外套冠三部分组成。桩核冠联合修复体针对的是牙体严重缺损的残冠残根，这类患牙若采用充填或单纯套冠修复难以承受合力，容易出现冠折，需要采用桩钉增强抗力固位。在这方面有两种设计：一是桩钉与充填体核，二是桩钉与核联体铸造。前者制作时借助根管扩大的钉道容纳桩钉，在桩钉的冠部附着各种充填料，称其为充填体核心；后者钉道预备后先用蜡或自凝树脂制作熔模，铸造后试合粘固；在桩与核心的基础上制作外套冠，恢复牙齿的外形；桩、核、冠共同组成一个复合的修复体。
同桩冠修复一样，联合修复体的桩钉可选择成品桩、磨改桩及铸造桩等多种制作方法，后者与核心部分成整体铸造。
核心部分除铸造外，也可采用各种材料制作，如各种复合树脂、玻璃离子水门汀、银汞合金等。可根据牙体缺损情况制作部分核心或全核心。
外套冠可根据不同的牙位、缺损情况、医疗设备条件及患者的经济状况等选择塑胶冠、全瓷冠、瓷金冠或铸造合金冠等。
桩核冠联合修复体虽然制作步骤较繁杂，但应用范围广泛，远期效果好，是现阶段牙体严重缺损的一种理想的修复方法，具有良好的应用前景。
一、桩核冠联合修复体的特点
桩核冠联合修复体用于残冠残根的修复，具有以下特点。
1 .能分散残冠合力，提高修复效果。当牙体缺损仅剩小部分残冠时，单纯采用套冠修复难以取得良好的固位作用，因而容易脱落；有些即使有一定的固位作用，但长期合力作用使残冠容易折断。例如前牙邻面颈部龋治疗后的残冠，单纯采用冠修复容易折断(图18-8) 。桩核冠联合修复体使合力的一部分从外套冠传至残冠，另一部分则通过桩核传递至牙根，可避免合力对残冠的直接破坏，从而避免残冠折断，使修复达到坚固耐用的目的。此外，粘固剂的双重封闭作用，可避免冠部微渗漏及继发性龋，也可提高治疗的远期效果。
图18-8 前牙邻面近颈部龋的桩核冠修复
2 .能减少应力集中，有效防止根折。牙冠全部缺损，甚至部分牙颈部亦损及，若单纯采用桩冠修复，由于冠根比例失调(人造冠长于牙根)，需要较长较粗的桩钉才能增强固位，这样就会削弱较多的牙质，容易导致根折。对于某些牙根横径呈扁圆形的上前磨牙及下切牙尤甚。采用桩核冠联合修复体可以通过三种途径减少合力的破坏作用：一是可以在外套冠制作完成后，磨除核心的合面部分及近合的少量轴面，利用加厚粘固剂的方法缓冲合力；二是采用塑脂桩核，利用塑脂硬度低的特点缓冲合力；三是采用铸造金属桩核—塑胶全冠。铸造金属桩核固位作用好，在此基础上制作塑胶全冠，因其硬度比金属及烤瓷冠低，且粘固剂作为第二道缓冲层，可有效防止根折。
3 .便于取得共同就位道(insertion path)。多个牙缺损合并有松动，或某一残根较短，采用联冠修复能起到固定与协同作用。但有的因各牙之间根管方向不一，如采用桩冠修复难以取得共同就位道。桩核冠联合修复体修复，由于桩核冠分别制作，可以改变核心的轴向，能克服多个牙之间钉道方向不一的问题 （图18-9）。
图18-9 不同方向牙根的桩核冠修复效果（联冠）
A：前牙邻面近颈部深龋（无髓牙）； B：去除部分残冠； C：铸造桩核（部分）； D：修复完成后
对于原有倾斜的残冠残根，如选择作为固定桥基牙，也可以利用核心改轴的方法，与其它基牙取得共同就位道，使修复能获得良好的效果。
4.可以保留更多的牙体组织。对前牙残冠残根的修复，传统的桩冠修复方法需将根面磨成唇舌两个斜面，直至近龈缘下，才能保证塑胶冠有足够的位置。采用桩核冠联合修复体可以尽可能多的保留冠部牙体组织，这样就能减少根管钉的长度，且余留牙体组织在外套冠领圈箍的作用下，可以有效的防止根折。
5 .应用范围广，制作方法多样。桩核冠联合修复体既可用于牙体部分缺损修复时增强抗力固位作用，也可用于牙冠完全缺失的修复；还可作为固定桥及活动义齿的基牙；对于严重前突、内倾的前牙，因年龄等原因不能采用正畸治疗者，也可采用本法作改轴修复。
在制作方法上，可以采用多种材料制作成不同的桩、核、冠，且可根据情况灵活组合，具有较好的机动性和较多的选择性。
6.能充分利用各种材料的特点，满足不同阶层患者的需求。桩核冠联合修复体的各组成部分都可以采用不同性质的材料，根据不同阶层患者的不同要求而设计，容易取得患者的配合。
7 .有利于冠修复失败的重新制作。桩核冠联合修复体将外套冠与桩核分别制作，借粘固剂粘合，一旦外套冠损坏更换比较容易，而桩核部分不需拆除。
二、桩核冠联合修复体的类型
桩核冠联合修复体根据制作材料不同及组合方式不同，大体可分为以下几种类型。
(一) 铸造合金桩核—金属冠
该修复体的核心部分与桩钉连成一体，采用各种合金铸造而成。其优点是桩钉与钉道壁较密合，固位作用好，核心部分硬度及强度均高，体积稳定而不变形，对外套冠的固位力亦较好，外套冠耐磨损。但也存在着外套冠硬度高、钉道应力大，容易导致根折的可能。适用于牙冠大部分缺损但龈上有少量牙体的后牙。
多根的磨牙各根方向不一，整体制作难以取得共同就位道，有学者主张采用正分割技术，笔者采用斜面分瓣制作熔模，可在口内直接制作，对舌根斜度大的患牙就位容易。即根据不同的钉道方向，先制作一个根及半个冠的蜡模，并根据钉道方向将冠部切成斜面，切面斜度应与后制作的钉道方向一致或稍聚拢，贴上隔膜，再制作另一半蜡模。分别铸造完成后，按顺序先后就位装戴，即可克服就位道不平行的问题（图18-10）。桩核粘固后备牙，取印模制作外套冠。粘固时粘固剂应涂满两斜面之间，使之封闭间隙，并起到一定的聚合作用，在外套冠的撮合下，冠-核-桩及余留的牙体形成稳固的整体，使其能发挥良好的功能。
图18-10 斜面分瓣铸造桩核
(二) 铸造合金桩核—烤瓷冠
该修复体的桩核部分同上述，外套冠则采用全瓷冠或烤瓷熔附金属冠，其颜色近似天然牙，且经久耐用，耐腐蚀而不变色，可广泛应用于前后牙的修复。但因费用较金属外套冠高，且制作工艺较复杂，目前还不能普遍应用。
(三) 铸造合金桩核—塑胶冠
该修复体的桩核与上述两种相同，采用塑胶外套冠的目的是减轻合力，防止牙根折裂。由于铸造桩核的固位作用较其它桩钉好，桩钉可设计的短小些，因而适用于牙根呈扁形、短小的前牙及前磨牙。此外，对于邻牙有明显松动或短小残根，但患者暂不考虑拔除的病例，采用本方法修复有良好的桩核基础，日后需要作基牙时更换也较容易。塑胶外冠需要一定的厚度，因此，在设计时应将金属核心设计得相应小一些。
(四) 成品或磨改桩—充填料核—金属冠或瓷金冠
修复体采用成品桩或粗不锈钢丝磨改后作为桩钉，采用银汞合金、复合树脂、玻璃离子水门汀等材料作为核心部分，外冠则根据条件采用锤造冠、铸造冠或瓷金冠(图18-11)。其主要特点是：①制作工艺简单，可即时完成桩与核心部分，除银汞合金核需在24h后备牙外，其它材料制作的核心均可在凝固后备牙，可节省患者就诊次数；②桩核分别制作，容易克服根管方向不一的就位道问题；③复合树脂或玻璃离子核应力相对小，对防止根折有一定的意义；④各种充填料可塑性好，能进入倒凹的窝洞，可保留更多的牙体组织。
图18-11 后牙残冠的桩核冠修复
A：后牙残冠治疗前；B：根管治疗后；C：磨改成品桩＋银汞合金核（已行牙体预备）；D：金属烤瓷冠修复后。
本修复体核心的充填料各具不同特点，应根据不同情况予以选择。例如，复合树脂久用易产生老化现象，玻璃离子水门汀在未完全凝固前遇水分有一定的溶解性，上述情况易产生微渗漏，此后还可能并发龋等问题。但残冠残根的龈壁若在龈上，因有外套冠粘固剂的封闭作用，则能较好的克服上述问题。银汞合金对唾液、血液接触影响较小，与组织亲和性好，硬固后体积也较稳定，且有一定的防龋作用，对于有龈下洞壁的残冠残根制作核心较适宜。
本修复体适用于后牙严重缺损的修复。但对某些病例应注意桩核的设计，使桩核与残冠共同分担合力，充分发挥桩核的抗力固位作用。
（五）塑胶桩核—瓷金冠
采用高强度复合树脂（纤维树脂）制作桩核，外冠用烤瓷冠或二氧化锆、二氧化铝全瓷冠。本修复体的优点是钉道应力小，可有效防止根折；外冠硬度高耐磨损。适用于各类牙严重缺损的桩核冠修复，对于钉道粗大、管壁薄的前牙及前磨牙最适用。例如，根尖诱导成形术后、钉道壁龋、桩钉折断取出损伤钉道壁等。
三、桩核冠联合修复体的制作
(一) 根面及钉道制备
桩、核、冠联合修复多为缺损严重的残冠残根，根面预备除了要彻底的去除龋蚀组织外，对残留的部分牙冠组织也应酌情处理。例如：凹凸不平的根面应作适当平整；有陡峭薄弱的残壁应予以去除或降低，以防日后折断，但根面不必磨成斜面。对舌侧龈上牙体组织，要尽可能的多保留，使其获得外冠领圈箍的作用，对抵抗侧向力防止根折有重要意义。
钉道可按桩冠制作的要求及方法制备，但由于本修复方法可以保留更多的牙体，且多采用铸造桩核，因此，钉道预备有更大的灵活性。例如，余留残冠较多可将钉道制备的短些；横径呈椭圆形的牙根钉道可制备成相应的形态。但采用成品或磨改桩—充填体核心，钉道则应预备成圆锥形。
（二）桩核的制作
成品桩钉、磨改桩钉充填体核心的制作前已述及，本节重点介绍铸造桩核的制作。
铸造桩核在临床上可以直接用蜡在口内制作熔模，也可以用间接法取印模制作。
1 .熔模口内直接制作法
传统的口内直接制作是用嵌体蜡制作，但存在着制作难度大、根桩不够精确等问题，目前有多种制作方法可取代，简介如下：
（1）嵌体蜡制作
1) 将钉道清洗并吹干，用棉捻蘸石蜡油涂于钉道壁。
2) 取一小截与钉道形状基本相同的专用蜡条在酒精灯上稍烤软，塞入钉道中并用器械填压紧密，末端露出根面部分。亦可用金属丝烤热后插入根管，使蜡条与钉道壁更密合，待蜡型制作完成后再拔出。
3) 用蜡勺取小块蜡烤化成蜡液滴于根面上，并与桩钉的蜡型结合，逐渐堆成临床冠预备体的雏形。
4) 用雕刻刀修成冠预备体形状，并将表面刮平。应注意修整高度及各轴面斜度，预留冠的空间。如有少量残冠，与之相衔接部分近远中面外形应一致，唇（頰）舌面可酌情预留出冠的厚度。
5) 用扩大针顺时针方向旋入至钉道1/2处，轻轻摇松后拔出。
6) 检查蜡型是否完整，若有缺陷可用蜡修补，直至完整无缺。然后再逆时针方向退出扩大针，送技工室。
（2）棉蜡法制作
1) 根据钉道大小、长短取脱脂棉一块，将其整理成一端寛一端窄的团块状，以卷棉捻的方法卷在大号扩大针上，其长度比钉道长一倍。
2）将钉道清洗并吹干。
3）用蜡勺将蜡熔化（嵌体蜡或夏用蜡片），棉捻置入浸透，即时插进钉道，趁蜡软时用镊子将冠部棉蜡逐段向根面推压紧密。
4）待蜡硬固后拔出检查根部形态是否符合要求，若可行再放回原处，逆时针转动使扩大针退出；根据情况烤一些蜡添加，使之成为冠部核的雏形。
5）待蜡硬固后用高速车针修整各轴面及合面（切缘），使冠部蜡形基本符合核心的要求。为防止修整时震动变形，可让助手持牙科镊按压。
6）扩大针沿原针孔顺时针旋入，拔出蜡型，检查若无缺陷，同上法退出扩大针，送技工室铸造。
棉蜡法操作方便，蜡液浸在棉捻中随扩大针进入钉道，成形准确，不受钉道大小长短的影响。由于有棉花纤维作为支架，蜡凝固后不易脱落，因而能获得桩钉准确的模型。此法也可作为钉道预备时检查钉道形状之用，取普通牙用腊片即可。
（3）自凝树脂制作法
自凝树脂制作桩核代型具有可塑性好、不易变形、易修改、高温焚烧后无余渣等特点。但也存在着气温高凝固过快，流动性差，钉道狭小不易填充等问题。
自凝树脂制作桩核代型的操作方法如下：
1）按粉液比例调自凝树脂备用。
2）清洗并干燥钉道后，在树脂粘胶期取适量堆于根面上，用器械反复压入钉道，直至溢出。亦可用比钉道略小的钉状硬质树脂插入，使树脂能充满钉道，一端露出冠部少许，以便核心赋形。
3）完成冠部核心的赋形，并修整成冠预备体形状。
4）待凝固后取出，检查桩核的成形情况，冠部核心部分可用磨头修整。如有缺损可再调塑胶修补，亦可用蜡修补。试戴合适后送技工室完成铸造。
2.熔模间接制作法
（1）棉蜡法间接法制作
间接法过去多用牙签削成桩钉的形态，沾热蜡插入根管，拔松后放回原位取模，但因蜡容易脱落而难以制作精确的模型。采用棉捻蘸热蜡液取印模较简便而准确，其操作方法如下：
1）用一根废旧扩大针，将柄部的1/2及螺旋的大部分截除，使针保留在0.8cm长度即可。
2）将棉花预备成一端宽一端窄的团块状，以卷棉捻的方法将棉花卷于针上，卷好的棉捻呈圆锥形，长度应比预备的钉道稍长且略粗些，并应卷的较结实，以防滑脱。
3）用蜡勺将蜡片烤熔呈液状，将棉捻醮蜡液至饱和，趁蜡液未完全凝固之前插入钉道，并将露于根面上的蜡棉用镊子压向根面使之密贴，最好是将根面全部覆盖，针的近柄部祼露少许，以使印模膏凝固后有卡抱作用。
4）用凉水冷却使蜡凝固，轻轻摇动并拔出蜡棉，检查成型情况，如符合要求可放回原位。如不够粗，应再扩大钉道，重新制作棉蜡。
5）调弹性印模材料取模，印模杯放入前，可先取少量印模膏涂于蜡型及针柄部，以防止气泡形成，待印模膏凝固后轻轻晃动印模杯，使蜡型连同印模膏取出，并检查有无脱位、缺损等情况。
6）灌注石膏模型，待硬固后用热水浸泡，蜡软化后取出针及棉捻，并浸泡数分钟使蜡完全逸出，即成钉道的模型。送技工室制作桩核。
（2）硅橡胶间接法制作
钉道预备后将硅橡胶注入钉道，
3. 试戴与粘固 铸造合金桩核完成后进行试戴，观察与根面是否密合，除了唇颊面留有预备台肩的部分外，各轴面与残根应吻合；桩钉就位后应无明显晃动，否则即太细；与对颌牙之间的间隙应能容纳铸造冠或烤瓷冠的厚度，如间隙不足应先调磨。
桩核试戴合适后干燥钉道，调磷酸锌或玻璃离子水门汀粘固，可先用器械送少许粘固剂至钉道深处，其余的除了桩钉应涂均匀外，还应将与根面接触部分涂布均匀，最后将桩核插入钉道并用器具压密贴。
（三）剩余牙体的制备
采用铸造金属外套冠修复，剩余牙体的预备同上所述。本节重点介绍金属熔附烤瓷冠或塑胶全冠制作剩余牙体的制备方法。
铸造桩核修复的残冠残根，大都仅剩龈上少许牙体，制备时可先用末端直径1.0～1.5㎜的车针，将唇颊侧的牙体组织沿龈缘磨出相应宽度的台肩，然后再向龈沟伸入约0.5㎜。肩台的宽度应均匀一致，但在唇颊与邻面交界处宽度可逐渐减少；对于残根断面在牙颈部处，其台肩的宽度亦需相应减少，以防牙体过度削弱。舌面及近远中面可用细锥形车针修整，将最大周径降至龈缘或龈沟处，并使包括桩核在内的残冠轴面有2～5°的聚拢度，轴合（切）线角应略呈钝角。
在龈沟内制备台肩时应注意勿损伤龈缘及龈乳突，制备台肩前可用排龈线塞入龈沟，能有效的防止牙龈损伤，避免出血影响视野，并保证取模的准确性。
（四）取印模
牙体制备后用清水将牙面及龈沟冲洗一遍，选择合适的托盘并调拌印模膏；用气枪吹去牙面及龈沟中的水份，取少量印模膏涂于龈缘及邻间隙，使之避免空气滞留影响模型的准确性；然后将托盘轻压就位；待印模膏凝固后取出，检查印迹是否完整清晰，再灌注石膏模型。
用比色板选择牙色，并填写制作表格，连同模型送技工室制作。
为了使取印模台肩清晰无误，避免龈缘收缩及龈液的影响，取模前亦可先调硅橡胶印模膏涂于台肩及龈缘上，然后再与藻酸印模膏结合。由于硅橡胶不易流动，可提高模型的清晰度，使烤瓷冠制作更加精确。
（五）试戴与粘固
烤瓷冠制作后在患者口中试戴，应注意检查冠边缘的密合性及咬合关系是否正确；还应检查冠边缘与台肩是否吻合；与邻牙的接触是否紧密；形态、色泽与同名牙是否协调等问题。如各方面均已达到要求，即可准备粘固。
无髓牙及金属核心的粘固，目前最理想的粘固剂仍然是磷酸锌水门汀，但在粘固时应重视干燥牙面(核心表面)及隔湿，避免在未完全硬固前接触唾液，以免影响粘固效果。
同桩冠修复一样，联合修复体的桩钉可选择成品桩、磨改桩及铸造桩等多种制作方法，后者与核心部分成整体铸造。
核心部分除铸造外，也可采用各种材料制作，如各种复合树脂、玻璃离子水门汀、银汞合金等。可根据牙体缺损情况制作部分核心或全核心。
外套冠可根据不同的牙位、缺损情况、医疗设备条件及患者的经济状况等选择塑胶冠、全瓷冠、瓷金冠或铸造合金冠等。
桩核冠联合修复体虽然制作步骤较繁杂，但应用范围广泛，远期效果好，是现阶段牙体严重缺损的一种理想的修复方法，具有良好的应用前景。
一、桩核冠联合修复体的特点
桩核冠联合修复体用于残冠残根的修复，具有以下特点。
1 .能分散残冠合力，提高修复效果。当牙体缺损仅剩小部分残冠时，单纯采用套冠修复难以取得良好的固位作用，因而容易脱落；有些即使有一定的固位作用，但长期合力作用使残冠容易折断。例如前牙邻面颈部龋治疗后的残冠，单纯采用冠修复容易折断(图18-8) 。桩核冠联合修复体使合力的一部分从外套冠传至残冠，另一部分则通过桩核传递至牙根，可避免合力对残冠的直接破坏，从而避免残冠折断，使修复达到坚固耐用的目的。此外，粘固剂的双重封闭作用，可避免冠部微渗漏及继发性龋，也可提高治疗的远期效果。
图18-8 前牙邻面近颈部龋的桩核冠修复
2 .能减少应力集中，有效防止根折。牙冠全部缺损，甚至部分牙颈部亦损及，若单纯采用桩冠修复，由于冠根比例失调(人造冠长于牙根)，需要较长较粗的桩钉才能增强固位，这样就会削弱较多的牙质，容易导致根折。对于某些牙根横径呈扁圆形的上前磨牙及下切牙尤甚。采用桩核冠联合修复体可以通过三种途径减少合力的破坏作用：一是可以在外套冠制作完成后，磨除核心的合面部分及近合的少量轴面，利用加厚粘固剂的方法缓冲合力；二是采用塑脂桩核，利用塑脂硬度低的特点缓冲合力；三是采用铸造金属桩核—塑胶全冠。铸造金属桩核固位作用好，在此基础上制作塑胶全冠，因其硬度比金属及烤瓷冠低，且粘固剂作为第二道缓冲层，可有效防止根折。
3 .便于取得共同就位道(insertion path)。多个牙缺损合并有松动，或某一残根较短，采用联冠修复能起到固定与协同作用。但有的因各牙之间根管方向不一，如采用桩冠修复难以取得共同就位道。桩核冠联合修复体修复，由于桩核冠分别制作，可以改变核心的轴向，能克服多个牙之间钉道方向不一的问题 （图18-9）。
图18-9 不同方向牙根的桩核冠修复效果（联冠）
A：前牙邻面近颈部深龋（无髓牙）； B：去除部分残冠； C：铸造桩核（部分）； D：修复完成后
对于原有倾斜的残冠残根，如选择作为固定桥基牙，也可以利用核心改轴的方法，与其它基牙取得共同就位道，使修复能获得良好的效果。
4.可以保留更多的牙体组织。对前牙残冠残根的修复，传统的桩冠修复方法需将根面磨成唇舌两个斜面，直至近龈缘下，才能保证塑胶冠有足够的位置。采用桩核冠联合修复体可以尽可能多的保留冠部牙体组织，这样就能减少根管钉的长度，且余留牙体组织在外套冠领圈箍的作用下，可以有效的防止根折。
5 .应用范围广，制作方法多样。桩核冠联合修复体既可用于牙体部分缺损修复时增强抗力固位作用，也可用于牙冠完全缺失的修复；还可作为固定桥及活动义齿的基牙；对于严重前突、内倾的前牙，因年龄等原因不能采用正畸治疗者，也可采用本法作改轴修复。
在制作方法上，可以采用多种材料制作成不同的桩、核、冠，且可根据情况灵活组合，具有较好的机动性和较多的选择性。
6.能充分利用各种材料的特点，满足不同阶层患者的需求。桩核冠联合修复体的各组成部分都可以采用不同性质的材料，根据不同阶层患者的不同要求而设计，容易取得患者的配合。
7 .有利于冠修复失败的重新制作。桩核冠联合修复体将外套冠与桩核分别制作，借粘固剂粘合，一旦外套冠损坏更换比较容易，而桩核部分不需拆除。
二、桩核冠联合修复体的类型
桩核冠联合修复体根据制作材料不同及组合方式不同，大体可分为以下几种类型。
(一) 铸造合金桩核—金属冠
该修复体的核心部分与桩钉连成一体，采用各种合金铸造而成。其优点是桩钉与钉道壁较密合，固位作用好，核心部分硬度及强度均高，体积稳定而不变形，对外套冠的固位力亦较好，外套冠耐磨损。但也存在着外套冠硬度高、钉道应力大，容易导致根折的可能。适用于牙冠大部分缺损但龈上有少量牙体的后牙。
多根的磨牙各根方向不一，整体制作难以取得共同就位道，有学者主张采用正分割技术，笔者采用斜面分瓣制作熔模，可在口内直接制作，对舌根斜度大的患牙就位容易。即根据不同的钉道方向，先制作一个根及半个冠的蜡模，并根据钉道方向将冠部切成斜面，切面斜度应与后制作的钉道方向一致或稍聚拢，贴上隔膜，再制作另一半蜡模。分别铸造完成后，按顺序先后就位装戴，即可克服就位道不平行的问题（图18-10）。桩核粘固后备牙，取印模制作外套冠。粘固时粘固剂应涂满两斜面之间，使之封闭间隙，并起到一定的聚合作用，在外套冠的撮合下，冠-核-桩及余留的牙体形成稳固的整体，使其能发挥良好的功能。
图18-10 斜面分瓣铸造桩核
(二) 铸造合金桩核—烤瓷冠
该修复体的桩核部分同上述，外套冠则采用全瓷冠或烤瓷熔附金属冠，其颜色近似天然牙，且经久耐用，耐腐蚀而不变色，可广泛应用于前后牙的修复。但因费用较金属外套冠高，且制作工艺较复杂，目前还不能普遍应用。
(三) 铸造合金桩核—塑胶冠
该修复体的桩核与上述两种相同，采用塑胶外套冠的目的是减轻合力，防止牙根折裂。由于铸造桩核的固位作用较其它桩钉好，桩钉可设计的短小些，因而适用于牙根呈扁形、短小的前牙及前磨牙。此外，对于邻牙有明显松动或短小残根，但患者暂不考虑拔除的病例，采用本方法修复有良好的桩核基础，日后需要作基牙时更换也较容易。塑胶外冠需要一定的厚度，因此，在设计时应将金属核心设计得相应小一些。
(四) 成品或磨改桩—充填料核—金属冠或瓷金冠
修复体采用成品桩或粗不锈钢丝磨改后作为桩钉，采用银汞合金、复合树脂、玻璃离子水门汀等材料作为核心部分，外冠则根据条件采用锤造冠、铸造冠或瓷金冠(图18-11)。其主要特点是：①制作工艺简单，可即时完成桩与核心部分，除银汞合金核需在24h后备牙外，其它材料制作的核心均可在凝固后备牙，可节省患者就诊次数；②桩核分别制作，容易克服根管方向不一的就位道问题；③复合树脂或玻璃离子核应力相对小，对防止根折有一定的意义；④各种充填料可塑性好，能进入倒凹的窝洞，可保留更多的牙体组织。
图18-11 后牙残冠的桩核冠修复
A：后牙残冠治疗前；B：根管治疗后；C：磨改成品桩＋银汞合金核（已行牙体预备）；D：金属烤瓷冠修复后。
本修复体核心的充填料各具不同特点，应根据不同情况予以选择。例如，复合树脂久用易产生老化现象，玻璃离子水门汀在未完全凝固前遇水分有一定的溶解性，上述情况易产生微渗漏，此后还可能并发龋等问题。但残冠残根的龈壁若在龈上，因有外套冠粘固剂的封闭作用，则能较好的克服上述问题。银汞合金对唾液、血液接触影响较小，与组织亲和性好，硬固后体积也较稳定，且有一定的防龋作用，对于有龈下洞壁的残冠残根制作核心较适宜。
本修复体适用于后牙严重缺损的修复。但对某些病例应注意桩核的设计，使桩核与残冠共同分担合力，充分发挥桩核的抗力固位作用。
（五）塑胶桩核—瓷金冠
采用高强度复合树脂（纤维树脂）制作桩核，外冠用烤瓷冠或二氧化锆、二氧化铝全瓷冠。本修复体的优点是钉道应力小，可有效防止根折；外冠硬度高耐磨损。适用于各类牙严重缺损的桩核冠修复，对于钉道粗大、管壁薄的前牙及前磨牙最适用。例如，根尖诱导成形术后、钉道壁龋、桩钉折断取出损伤钉道壁等。
三、桩核冠联合修复体的制作
(一) 根面及钉道制备
桩、核、冠联合修复多为缺损严重的残冠残根，根面预备除了要彻底的去除龋蚀组织外，对残留的部分牙冠组织也应酌情处理。例如：凹凸不平的根面应作适当平整；有陡峭薄弱的残壁应予以去除或降低，以防日后折断，但根面不必磨成斜面。对舌侧龈上牙体组织，要尽可能的多保留，使其获得外冠领圈箍的作用，对抵抗侧向力防止根折有重要意义。
钉道可按桩冠制作的要求及方法制备，但由于本修复方法可以保留更多的牙体，且多采用铸造桩核，因此，钉道预备有更大的灵活性。例如，余留残冠较多可将钉道制备的短些；横径呈椭圆形的牙根钉道可制备成相应的形态。但采用成品或磨改桩—充填体核心，钉道则应预备成圆锥形。
（二）桩核的制作
成品桩钉、磨改桩钉充填体核心的制作前已述及，本节重点介绍铸造桩核的制作。
铸造桩核在临床上可以直接用蜡在口内制作熔模，也可以用间接法取印模制作。
1 .熔模口内直接制作法
传统的口内直接制作是用嵌体蜡制作，但存在着制作难度大、根桩不够精确等问题，目前有多种制作方法可取代，简介如下：
（1）嵌体蜡制作
1) 将钉道清洗并吹干，用棉捻蘸石蜡油涂于钉道壁。
2) 取一小截与钉道形状基本相同的专用蜡条在酒精灯上稍烤软，塞入钉道中并用器械填压紧密，末端露出根面部分。亦可用金属丝烤热后插入根管，使蜡条与钉道壁更密合，待蜡型制作完成后再拔出。
3) 用蜡勺取小块蜡烤化成蜡液滴于根面上，并与桩钉的蜡型结合，逐渐堆成临床冠预备体的雏形。
4) 用雕刻刀修成冠预备体形状，并将表面刮平。应注意修整高度及各轴面斜度，预留冠的空间。如有少量残冠，与之相衔接部分近远中面外形应一致，唇（頰）舌面可酌情预留出冠的厚度。
5) 用扩大针顺时针方向旋入至钉道1/2处，轻轻摇松后拔出。
6) 检查蜡型是否完整，若有缺陷可用蜡修补，直至完整无缺。然后再逆时针方向退出扩大针，送技工室。
（2）棉蜡法制作
1) 根据钉道大小、长短取脱脂棉一块，将其整理成一端寛一端窄的团块状，以卷棉捻的方法卷在大号扩大针上，其长度比钉道长一倍。
2）将钉道清洗并吹干。
3）用蜡勺将蜡熔化（嵌体蜡或夏用蜡片），棉捻置入浸透，即时插进钉道，趁蜡软时用镊子将冠部棉蜡逐段向根面推压紧密。
4）待蜡硬固后拔出检查根部形态是否符合要求，若可行再放回原处，逆时针转动使扩大针退出；根据情况烤一些蜡添加，使之成为冠部核的雏形。
5）待蜡硬固后用高速车针修整各轴面及合面（切缘），使冠部蜡形基本符合核心的要求。为防止修整时震动变形，可让助手持牙科镊按压。
6）扩大针沿原针孔顺时针旋入，拔出蜡型，检查若无缺陷，同上法退出扩大针，送技工室铸造。
棉蜡法操作方便，蜡液浸在棉捻中随扩大针进入钉道，成形准确，不受钉道大小长短的影响。由于有棉花纤维作为支架，蜡凝固后不易脱落，因而能获得桩钉准确的模型。此法也可作为钉道预备时检查钉道形状之用，取普通牙用腊片即可。
（3）自凝树脂制作法
自凝树脂制作桩核代型具有可塑性好、不易变形、易修改、高温焚烧后无余渣等特点。但也存在着气温高凝固过快，流动性差，钉道狭小不易填充等问题。
自凝树脂制作桩核代型的操作方法如下：
1）按粉液比例调自凝树脂备用。
2）清洗并干燥钉道后，在树脂粘胶期取适量堆于根面上，用器械反复压入钉道，直至溢出。亦可用比钉道略小的钉状硬质树脂插入，使树脂能充满钉道，一端露出冠部少许，以便核心赋形。
3）完成冠部核心的赋形，并修整成冠预备体形状。
4）待凝固后取出，检查桩核的成形情况，冠部核心部分可用磨头修整。如有缺损可再调塑胶修补，亦可用蜡修补。试戴合适后送技工室完成铸造。
2.熔模间接制作法
（1）棉蜡法间接法制作
间接法过去多用牙签削成桩钉的形态，沾热蜡插入根管，拔松后放回原位取模，但因蜡容易脱落而难以制作精确的模型。采用棉捻蘸热蜡液取印模较简便而准确，其操作方法如下：
1）用一根废旧扩大针，将柄部的1/2及螺旋的大部分截除，使针保留在0.8cm长度即可。
2）将棉花预备成一端宽一端窄的团块状，以卷棉捻的方法将棉花卷于针上，卷好的棉捻呈圆锥形，长度应比预备的钉道稍长且略粗些，并应卷的较结实，以防滑脱。
3）用蜡勺将蜡片烤熔呈液状，将棉捻醮蜡液至饱和，趁蜡液未完全凝固之前插入钉道，并将露于根面上的蜡棉用镊子压向根面使之密贴，最好是将根面全部覆盖，针的近柄部祼露少许，以使印模膏凝固后有卡抱作用。
4）用凉水冷却使蜡凝固，轻轻摇动并拔出蜡棉，检查成型情况，如符合要求可放回原位。如不够粗，应再扩大钉道，重新制作棉蜡。
5）调弹性印模材料取模，印模杯放入前，可先取少量印模膏涂于蜡型及针柄部，以防止气泡形成，待印模膏凝固后轻轻晃动印模杯，使蜡型连同印模膏取出，并检查有无脱位、缺损等情况。
6）灌注石膏模型，待硬固后用热水浸泡，蜡软化后取出针及棉捻，并浸泡数分钟使蜡完全逸出，即成钉道的模型。送技工室制作桩核。
（2）硅橡胶间接法制作
钉道预备后将硅橡胶注入钉道，
3. 试戴与粘固 铸造合金桩核完成后进行试戴，观察与根面是否密合，除了唇颊面留有预备台肩的部分外，各轴面与残根应吻合；桩钉就位后应无明显晃动，否则即太细；与对颌牙之间的间隙应能容纳铸造冠或烤瓷冠的厚度，如间隙不足应先调磨。
桩核试戴合适后干燥钉道，调磷酸锌或玻璃离子水门汀粘固，可先用器械送少许粘固剂至钉道深处，其余的除了桩钉应涂均匀外，还应将与根面接触部分涂布均匀，最后将桩核插入钉道并用器具压密贴。
（三）剩余牙体的制备
采用铸造金属外套冠修复，剩余牙体的预备同上所述。本节重点介绍金属熔附烤瓷冠或塑胶全冠制作剩余牙体的制备方法。
铸造桩核修复的残冠残根，大都仅剩龈上少许牙体，制备时可先用末端直径1.0～1.5㎜的车针，将唇颊侧的牙体组织沿龈缘磨出相应宽度的台肩，然后再向龈沟伸入约0.5㎜。肩台的宽度应均匀一致，但在唇颊与邻面交界处宽度可逐渐减少；对于残根断面在牙颈部处，其台肩的宽度亦需相应减少，以防牙体过度削弱。舌面及近远中面可用细锥形车针修整，将最大周径降至龈缘或龈沟处，并使包括桩核在内的残冠轴面有2～5°的聚拢度，轴合（切）线角应略呈钝角。
在龈沟内制备台肩时应注意勿损伤龈缘及龈乳突，制备台肩前可用排龈线塞入龈沟，能有效的防止牙龈损伤，避免出血影响视野，并保证取模的准确性。
（四）取印模
牙体制备后用清水将牙面及龈沟冲洗一遍，选择合适的托盘并调拌印模膏；用气枪吹去牙面及龈沟中的水份，取少量印模膏涂于龈缘及邻间隙，使之避免空气滞留影响模型的准确性；然后将托盘轻压就位；待印模膏凝固后取出，检查印迹是否完整清晰，再灌注石膏模型。
用比色板选择牙色，并填写制作表格，连同模型送技工室制作。
为了使取印模台肩清晰无误，避免龈缘收缩及龈液的影响，取模前亦可先调硅橡胶印模膏涂于台肩及龈缘上，然后再与藻酸印模膏结合。由于硅橡胶不易流动，可提高模型的清晰度，使烤瓷冠制作更加精确。
（五）试戴与粘固
烤瓷冠制作后在患者口中试戴，应注意检查冠边缘的密合性及咬合关系是否正确；还应检查冠边缘与台肩是否吻合；与邻牙的接触是否紧密；形态、色泽与同名牙是否协调等问题。如各方面均已达到要求，即可准备粘固。
无髓牙及金属核心的粘固，目前最理想的粘固剂仍然是磷酸锌水门汀，但在粘固时应重视干燥牙面(核心表面)及隔湿，避免在未完全硬固前接触唾液，以免影响粘固效果。