附有固位钉的充填修复
某些缺损严重或洞形特殊的病例，因无法制备良好的固位形，可选择牙本质钉及各种根管钉，以增强抗力固位作用，使充填修复能维持长久。
常用的充填修复固位钉有牙本质钉、充填体根管钉、成品根管钉及磨改不锈钢丝根管钉等。
一、牙本质钉固位
成品牙本质钉多用于活髓牙修复的固位，但在某些前牙缺损的无髓牙亦可选用。例如，前牙切端1/3缺损，可在近远中侧各设计一根牙本质钉，并将唇舌线角磨成短斜面，酸蚀后选择复合树脂修复。
前牙切端缺损横断面唇舌径较窄，牙本质钉钉道预备应注意取正中位置，因无穿髓之忌，可攻入3～4㎜深。在用麻花钻攻入时手机应把持稳当，以快捷的速度攻入至需要的深度立即停机，避免钉道直径扩大，使固位钉与洞壁的磨擦力变小，从而降低固位作用。同时应掌握好轴向，不能向唇或舌侧偏斜。
钉道预备后，将自攻自断牙本质钉装上手机，调粘固剂涂于螺纹上，将钉置放洞口，启动开关攻入钉道，待粘固剂凝固后去除多余部分。牙本质钉若不使用粘固剂封闭螺纹的凹槽，日后唾液渗入容易产生龋蚀导致松脱。
有的学者主张后牙某些洞型亦采用牙本质钉协助固位，但临床经验表明：后牙合力大，牙本质钉较细，难以抵御合力的长期作用。且缺损大的窝洞龈壁靠近牙颈部薄弱处，加之无髓牙失水变脆，容易使钉松脱或牙体折裂。因此，后牙应尽可能设计根管钉，以保证有良好的抗力固位作用，从而提高充填修复的效果。
二、根管充填体钉固位
对缺损严重的后牙，若选择充填修复，剩余的残冠难以设计良好的固位形，有的可采用髓室固位；也可采用扩大近冠端部分根管的方法，使充填体延伸成为根管钉协助固位（图17-8）。例如磨牙及前磨牙多壁缺损，即邻合面缺损达近中或远中的近半个牙冠；或磨牙面大面积缺损髓室壁亦部分缺损者。
在利用髓室或部分根管固位的同时，还可在残冠的健侧设计小凹洞以增强固位作用，尤其对防止合向脱位有较好的作用。小凹洞可设计在健侧壁的中心处，但应注意不可过大或过深，否则将削弱冠的抗力作用，容易导致冠折。磨牙髓室完整者可修整成箱形，亦可适当延伸到某一较粗的根，使充填体延伸成为根管钉，以增强固位作用。髓壁与髓底交角处为牙颈部的缩窄部分，此处不能作倒凹固位，否则容易发生冠横折。
因充填料的强度有限，钉道的设计应符合抗力要求，其深度一般在近根管口的2～3㎜，直径在1.2～1.5㎜，且应呈近似圆锥形或扁锥形。过长或过细都容易使钉状充填体折断。
充填料可选择强度及硬度较好的银汞合金、复合树脂等。充填体固位体最适用于年轻磨牙的姑息修复（图17-9）。
三、根管钉固位
缺损大的无髓牙，尤其是大部分髓壁已缺损的磨牙，单纯采用髓室或充填体根管钉固位，尚不足以抵抗强大的合力。使用金属根管钉不但能协助残冠固定充填体，而且可传递部分合力至牙根，减少对残冠的侧向剪切力，对防止冠折有重要意义。但也必须认识到，根管钉钉道预备对牙根造成的破坏，使牙根的抗力作用减弱，有导致根裂的危险性，尤其是合力大的磨牙。因此，在设计时要充分考虑到作用与反作用，根据缺损的情况合理应用。
（一）根管钉类型及设计
根管钉又称桩钉，有各种类型，用于充填体固位的主要是成品钉或磨改钉。
1.成品根管钉 国产成品根管钉为平行状螺纹钉，有前后牙之分，主要的区别在钉的冠部形状不同。前牙根管钉冠部呈扁平状，有多条横行凹槽；后牙根管钉冠部呈方形，有两个凹槽。两种根管钉都配有专用的麻花钻及紧固板手(图17-10)。
平行状成品根管钉的最大缺点在于同牙根形态不一致，使用时若长度不足影响固位；而过长则不可避免的削弱近根尖钉道壁牙体的厚度，预备钉道时容易导致侧穿，尤其是牙根呈扁锥形的下前牙、上前磨牙及部分牙根较细的磨牙较难适应。为此，可将根管钉近根尖端大部分磨改成圆锥形，近冠端保留部分螺纹；为了使钻磨的钉道与磨改后的根管钉相适应，可将麻花钻作相应的磨改。亦可用大小相同的圆锥形高速金刚车针预备钉道。
成品根管钉有粗细、长短不同的型号，可根据牙根的粗细、牙体缺损大小、缺损部位等各方面不同的情况选择。
2.磨改根管钉 系采用不锈钢丝磨改而成。一般采用直径1.2㎜～1.8㎜的不锈钢丝，根据需要将钉的根部磨改成圆锥形，冠部可根据不同的牙位及洞型设计成不同的形状(图17-11)。如用于前牙Ⅳ类洞固位，冠部可侧弯并锤扁，再用砂轮磨数道小沟，使充填物附着更牢固。后牙钉的冠部磨成环形沟槽即可，有的因钉道方向的斜度影响冠部钉的位置，可弯折成所需的角度，使其能居于充填体的中心位置。
（二）根管钉固位修复的操作方法
1.桩钉的选择 根据牙根情况及缺损大小设计根管钉的类型、长度、粗细及数目。一般情况下，作为辅助固位的根管钉，长度占根长的1/2左右即可（图17－12）。上第一磨牙舌根及下第一磨牙远中根较粗大，可选择较粗的不锈钢丝或成品钉磨改，其它牙根用的钉应稍细些。根管横剖面呈扁园形的牙根，钉的直径亦应细一些，长度也可略短些，以防钻磨钉道时侧穿或修复后致根折。
2.钉道预备 用麻花钻沿根管方向逐渐钻入至需要的长度，亦可用高速圆锥形车针预备，可先选用小型号的，钻入达预定的深度，再更换粗的扩大至需要的直径。
钉道是在根管的基础上扩大而成，为防止预备时钻磨偏斜或侧穿，除了拍片观察牙根情况外，在钉道预备前可先用细扩大针试探根管的方向。钻磨时严格掌握钻头的方向，并注意体会落空感，至一定深度或落空感消失时就要停止钻磨，用扩大针探查，利用手感检查牙胶尖是否处在钉道的中心位置，如有偏斜应纠正方向后再深入钻磨。此外应检查牙胶尖是否被带出，可用扩大针探查或摄X线片观察，如有松脱或被带出应重新充填。
3.桩钉试合 将预备的根管钉放入钉道试合，应注意检查钉的长度是否与钉道一致，钉就位后用镊子夹住冠部并摇动，如钉的尖端有明显阻力感但未达到预定长度，且近冠端会晃动，说明近根端锥度不够细，可作相应的磨改。如已达到预定长度且根尖有阻力，但整个钉会松动，说明钉太细，可截除少许钉的末端后再试，直至达到预定长度且有紧塞感为止。如为不锈钢丝磨改钉，可在试合后再磨改冠部固位形态。
4.桩钉粘固 隔湿并干燥钉道，调粘固剂涂布于根钉部分及钉道中，将根管钉就位。如使用磨改的成品螺纹根管钉，应装在紧固板手上，在插入根管后作适当的旋转，至有较大的阻力为止。待粘固粉初凝时去除多余部分，并使残冠洞壁保持洁净。
5. 充填修复 按不同材料的要求完成充填修复的其它步骤。
常用的充填修复固位钉有牙本质钉、充填体根管钉、成品根管钉及磨改不锈钢丝根管钉等。
一、牙本质钉固位
成品牙本质钉多用于活髓牙修复的固位，但在某些前牙缺损的无髓牙亦可选用。例如，前牙切端1/3缺损，可在近远中侧各设计一根牙本质钉，并将唇舌线角磨成短斜面，酸蚀后选择复合树脂修复。
前牙切端缺损横断面唇舌径较窄，牙本质钉钉道预备应注意取正中位置，因无穿髓之忌，可攻入3～4㎜深。在用麻花钻攻入时手机应把持稳当，以快捷的速度攻入至需要的深度立即停机，避免钉道直径扩大，使固位钉与洞壁的磨擦力变小，从而降低固位作用。同时应掌握好轴向，不能向唇或舌侧偏斜。
钉道预备后，将自攻自断牙本质钉装上手机，调粘固剂涂于螺纹上，将钉置放洞口，启动开关攻入钉道，待粘固剂凝固后去除多余部分。牙本质钉若不使用粘固剂封闭螺纹的凹槽，日后唾液渗入容易产生龋蚀导致松脱。
有的学者主张后牙某些洞型亦采用牙本质钉协助固位，但临床经验表明：后牙合力大，牙本质钉较细，难以抵御合力的长期作用。且缺损大的窝洞龈壁靠近牙颈部薄弱处，加之无髓牙失水变脆，容易使钉松脱或牙体折裂。因此，后牙应尽可能设计根管钉，以保证有良好的抗力固位作用，从而提高充填修复的效果。
二、根管充填体钉固位
对缺损严重的后牙，若选择充填修复，剩余的残冠难以设计良好的固位形，有的可采用髓室固位；也可采用扩大近冠端部分根管的方法，使充填体延伸成为根管钉协助固位（图17-8）。例如磨牙及前磨牙多壁缺损，即邻合面缺损达近中或远中的近半个牙冠；或磨牙面大面积缺损髓室壁亦部分缺损者。
在利用髓室或部分根管固位的同时，还可在残冠的健侧设计小凹洞以增强固位作用，尤其对防止合向脱位有较好的作用。小凹洞可设计在健侧壁的中心处，但应注意不可过大或过深，否则将削弱冠的抗力作用，容易导致冠折。磨牙髓室完整者可修整成箱形，亦可适当延伸到某一较粗的根，使充填体延伸成为根管钉，以增强固位作用。髓壁与髓底交角处为牙颈部的缩窄部分，此处不能作倒凹固位，否则容易发生冠横折。
因充填料的强度有限，钉道的设计应符合抗力要求，其深度一般在近根管口的2～3㎜，直径在1.2～1.5㎜，且应呈近似圆锥形或扁锥形。过长或过细都容易使钉状充填体折断。
充填料可选择强度及硬度较好的银汞合金、复合树脂等。充填体固位体最适用于年轻磨牙的姑息修复（图17-9）。
三、根管钉固位
缺损大的无髓牙，尤其是大部分髓壁已缺损的磨牙，单纯采用髓室或充填体根管钉固位，尚不足以抵抗强大的合力。使用金属根管钉不但能协助残冠固定充填体，而且可传递部分合力至牙根，减少对残冠的侧向剪切力，对防止冠折有重要意义。但也必须认识到，根管钉钉道预备对牙根造成的破坏，使牙根的抗力作用减弱，有导致根裂的危险性，尤其是合力大的磨牙。因此，在设计时要充分考虑到作用与反作用，根据缺损的情况合理应用。
（一）根管钉类型及设计
根管钉又称桩钉，有各种类型，用于充填体固位的主要是成品钉或磨改钉。
1.成品根管钉 国产成品根管钉为平行状螺纹钉，有前后牙之分，主要的区别在钉的冠部形状不同。前牙根管钉冠部呈扁平状，有多条横行凹槽；后牙根管钉冠部呈方形，有两个凹槽。两种根管钉都配有专用的麻花钻及紧固板手(图17-10)。
平行状成品根管钉的最大缺点在于同牙根形态不一致，使用时若长度不足影响固位；而过长则不可避免的削弱近根尖钉道壁牙体的厚度，预备钉道时容易导致侧穿，尤其是牙根呈扁锥形的下前牙、上前磨牙及部分牙根较细的磨牙较难适应。为此，可将根管钉近根尖端大部分磨改成圆锥形，近冠端保留部分螺纹；为了使钻磨的钉道与磨改后的根管钉相适应，可将麻花钻作相应的磨改。亦可用大小相同的圆锥形高速金刚车针预备钉道。
成品根管钉有粗细、长短不同的型号，可根据牙根的粗细、牙体缺损大小、缺损部位等各方面不同的情况选择。
2.磨改根管钉 系采用不锈钢丝磨改而成。一般采用直径1.2㎜～1.8㎜的不锈钢丝，根据需要将钉的根部磨改成圆锥形，冠部可根据不同的牙位及洞型设计成不同的形状(图17-11)。如用于前牙Ⅳ类洞固位，冠部可侧弯并锤扁，再用砂轮磨数道小沟，使充填物附着更牢固。后牙钉的冠部磨成环形沟槽即可，有的因钉道方向的斜度影响冠部钉的位置，可弯折成所需的角度，使其能居于充填体的中心位置。
（二）根管钉固位修复的操作方法
1.桩钉的选择 根据牙根情况及缺损大小设计根管钉的类型、长度、粗细及数目。一般情况下，作为辅助固位的根管钉，长度占根长的1/2左右即可（图17－12）。上第一磨牙舌根及下第一磨牙远中根较粗大，可选择较粗的不锈钢丝或成品钉磨改，其它牙根用的钉应稍细些。根管横剖面呈扁园形的牙根，钉的直径亦应细一些，长度也可略短些，以防钻磨钉道时侧穿或修复后致根折。
2.钉道预备 用麻花钻沿根管方向逐渐钻入至需要的长度，亦可用高速圆锥形车针预备，可先选用小型号的，钻入达预定的深度，再更换粗的扩大至需要的直径。
钉道是在根管的基础上扩大而成，为防止预备时钻磨偏斜或侧穿，除了拍片观察牙根情况外，在钉道预备前可先用细扩大针试探根管的方向。钻磨时严格掌握钻头的方向，并注意体会落空感，至一定深度或落空感消失时就要停止钻磨，用扩大针探查，利用手感检查牙胶尖是否处在钉道的中心位置，如有偏斜应纠正方向后再深入钻磨。此外应检查牙胶尖是否被带出，可用扩大针探查或摄X线片观察，如有松脱或被带出应重新充填。
3.桩钉试合 将预备的根管钉放入钉道试合，应注意检查钉的长度是否与钉道一致，钉就位后用镊子夹住冠部并摇动，如钉的尖端有明显阻力感但未达到预定长度，且近冠端会晃动，说明近根端锥度不够细，可作相应的磨改。如已达到预定长度且根尖有阻力，但整个钉会松动，说明钉太细，可截除少许钉的末端后再试，直至达到预定长度且有紧塞感为止。如为不锈钢丝磨改钉，可在试合后再磨改冠部固位形态。
4.桩钉粘固 隔湿并干燥钉道，调粘固剂涂布于根钉部分及钉道中，将根管钉就位。如使用磨改的成品螺纹根管钉，应装在紧固板手上，在插入根管后作适当的旋转，至有较大的阻力为止。待粘固粉初凝时去除多余部分，并使残冠洞壁保持洁净。
5. 充填修复 按不同材料的要求完成充填修复的其它步骤。