人造冠修复概述
牙体轻度缺损，采用各种材料充填修复即可取得良好的效果，但如缺损严重，单纯充填修复难以维持长久。采用各种材料制作成牙齿外形，借以代替牙冠的作用，这种修复体称人造冠(artificial tooth)。人造冠可以保护残冠与修复体不受合力直接破坏，提高牙体修复的质量，并能较好的恢复患牙的外形，从而恢复患牙的各种功能。人造冠对根管内的充填物有双重封闭作用，可以提高去髓术或根管治疗术后的远期效果，并扩大牙髓及根尖周病治疗范围，从而挽救更多的患牙。
一、人造冠的种类及特点
早期的人造冠只有用金属制作的罩冠，虽然在某种程度上也能恢复患牙的功能，但金属颜色与牙齿不协调，故修复范围受到限制。随着科学技术的发展，制作人造冠的材料品种不断更新，人造冠种类逐渐增多，制作方法也日趋完善。
人造冠按制作方式可分为罩冠及桩冠。此外，有的教科书将嵌体(inlay)修复亦纳入人造冠之列。近年来广泛开展的桩核冠联合修复体，亦为人造冠修复。
(一)罩冠
罩冠(full crown)是复盖牙冠表面的帽状修复体，类似植物果实的外壳，故亦称壳冠。根据制作材料不同又有金属全冠、塑胶全冠、烤瓷全冠、金属烤瓷熔附冠等。
金属全冠(metal full crown)根据制作工艺不同又有锤造及铸造之分，锤造冠系用半成品的帽状合金冠锤造而成。近年来随着铸造冠的普遍开展，锤造冠也逐渐被淘汰。
金属全冠硬度高、强度大、固位及密封性能好，对保护牙体及恢复牙尖高度最好，因而最适用于后牙修复，但因其色泽不同于天然牙，对美观要求较高者不适用。此外，因其硬度高，对合牙如有中度以上磨损，可能会加重磨损程度，应慎重使用。
塑胶全冠(plastic full crown)及塑胶金属结合冠用于前牙修复，具有美观价廉等特点，但前者强度差不耐磨，后者因有金属舌背虽较耐磨，但制作工艺较前者复杂。塑胶全冠或金、塑结合冠唇面塑胶较薄，硬度差易磨损是其缺点，现多已被金属烤瓷熔附冠所取代。
金属烤瓷熔附冠(porcelain fused to metal crown)或烤瓷全冠色泽类似天然牙，且具有高硬度、高强度、耐磨、耐腐蚀、与组织相容性好等特点。但需磨除较多的牙体组织是其缺点，且所需设备较多，技术要求也较高。
近年来，二氧化锆、二氧化铝全瓷冠又取代金属烤瓷冠，但因其磨除牙体较其他全冠多，价格亦较昂贵，故未能普遍开展。
无髓牙大都缺损严重，因此，适合单纯金属烤瓷熔附冠或全瓷冠修复的较少，更多的需要采用桩冠或桩核冠联合修复。
(二) 桩冠
桩冠（post crown）又称钉冠，是利用金属桩钉插入钉道而获得固位的。具有制作方便、外形美观、不需破坏邻牙等特点，故易被患者所接受。
Black(1869)首先将桩冠应用于临床。早期使用的是磨改桩、铸造桩和热凝塑胶，上世纪六十年代之后开始使用预成桩及自凝塑胶。
桩冠有简单桩冠及复杂桩冠之分。简单桩冠是用磨改根管钉或成品根管钉与塑胶、塑胶牙面制作而成，取材容易，价格低廉，可在根管充填后即时完成修复。制作得当可使用数年乃至10余年，存在问题主要是塑胶牙易磨损，且易导致邻牙龋等。复杂桩冠是先制作蜡形或取印模(imprssion)在模型上制作蜡形，包埋后铸造金属桩钉及金属舌面板，或铸造金属桩核。前者试合后再制作塑胶部分，后者试合后制作烤瓷修复体，称瓷金桩冠（图18-1）。
图18-1 瓷金桩冠的结构
A：铸造合金桩核冠 B：烤瓷修复体 C：根充剂
烤瓷桩冠硬度高，钉道应力(stress)大，容易导致根纵折。另一缺点是部分瓷金桩可因制作工艺存在问题，或患者使用不当可出现裂瓷。一旦发生很难取下桩钉重做，目前又没有一种理想的材料可以在口内直接修复，除极少数临床冠过短，需要设计成连体烤瓷桩冠外，应尽可能设计桩核-冠联合修复体，一旦发生裂瓷，取下外冠重做较容易。
(三) 桩核冠联合修复体
对牙体严重缺损的修复，采用桩冠修复固然可以获得较美观的效果，但桩冠修复需将剩余牙体全部磨除，需要一定长度和直径的桩钉，才能获得良好的固位作用，这也增加了钉道预备时侧穿及修复后根折的可能。桩核冠联合修复体由桩钉、核心、及罩冠三部分组成(图18-2)。或由桩核及罩冠两部分组成，可以最大限度的保留残冠，减少桩的长度及直径，从而减少根折的发生率。另一方面，桩核及残冠在罩冠的保护下，将两者结合在一起，避免合力的直接作用，其间又有一层粘固剂起缓冲作用，可减轻钉道壁的应力，不但对防止根折有重要的意义，而且使修复更加牢固耐用。
图18-2 桩核冠联合修复体的结构
A：铸造桩核 B：金属内套冠 C：烤瓷修复体 D：粘固剂 E：根充剂
在制作材料方面，桩核冠联合修复体的各组成部分，可以根据不同的情况选择各种不同的材料，方式灵活多变。
(四) 邻牙协助联冠修复体
各种原因导致残根无条件单独修复，采用与邻牙联冠修复，可以从邻牙获取部分合力及固位力，与邻牙共同组成一个新的咀嚼单位。各牙相互支持，可以提高修复质量及效果，避免拔牙，使患牙的功能及时得到恢复；同时也避免拔牙后需增加基牙及其它对患者不利的因素，从而扩大修复范围，有效的保留天然牙。
二、人造冠修复的适应证
在无髓牙牙体缺损修复方法的选择上，采用充填修复或人造冠修复，一般来说没有绝对的适应证，许多时候只能凭临床医生的经验及患者各方面的情况来决定。前已述及，有的缺损虽大，但能采用良好的充填修复也可获得较好的效果；有的缺损虽不很严重，采用充填修复若干时间后，却发生冠折等难以预料的后果。因此，提出以下适应证作为临床选择全冠修复时的参考。
1.缺损大的残冠 去髓术后的残冠如缺损过大，采用充填修复难以获得良好的固位效果，或剩余残冠难以承受合力。采用人造冠修复可使充填体与残冠能更好结合，可防止充填体脱落或残冠折断。
2.残根 牙冠基本缺失或完全缺失的残根，需利用根管设计桩钉，在桩钉基础上行人造冠修复。
3.伴有较大间隙的残冠 后牙邻合面缺损伴有较大间隙的残冠，用充填修复难以恢复良好的接触点。或非缺损侧有间隙的患牙，采用人造冠修复，既可保护残冠又能消除间隙，且能与邻牙恢复良好的邻接关系，对消除食物嵌塞(food impaction)及预防邻牙邻面龋有重要意义。前牙缺损虽不大，但合并有较大的间隙，冠修复可兼有美容作用。
4.多牙面缺损 患牙多牙面缺损，剩余的牙体组织较薄弱，用充填修复容易使残冠折断者，采用全冠修复可避免残冠直接与对颌牙接触，增强患牙的抗力作用，使能长久保留。
5.磨牙主要工作尖缺损或合面大面积缺损 磨牙主要工作尖缺损，采用充填修复难以承受合力；合面大面积缺损亦同，采用人造冠修复可恢复牙尖高度及良好的咬合关系(occluding relation)，有利于咀嚼功能的恢复。
6.伴有隐裂的后牙 有隐裂的后牙，在牙髓病治疗后，不论缺损大小均应采用人造冠修复，以防牙折。
7.合并有轴向异常的前牙 成年人伴有前突、内倾、扭转等错位的前牙，在牙髓病治疗后，可行改轴修复，使其恢复正常的形态及排列，具有修复缺损及美容的双重效果。
8.合并有牙冠畸形、颜色异常的前牙 如过小牙、氟斑牙、四环素牙、死髓变色牙等影响美观者，采用牙色全冠修复，亦可达到修复与美容兼顾的作用。
9.合力过大的磨牙 合力过大的患者，磨牙行去髓术或根管治疗后，很容易发生冠折。因此，即使缺损不很大，也应建议作人造冠修复，以防牙折。
10.中老人磨牙邻合面洞 中老人因牙周组织退缩，邻合面洞多深达颈部，牙髓病治疗后充填修复易导致冠折，即使缺损不很严重，也应选择全冠修复。
三、人造冠的设计制作要点
去髓术或根管治疗后的无髓牙，大都是缺损较严重的残冠或残根，采用人造冠修复，固然可以提高牙体修复的质量及治疗的远期效果，但如设计制作不当，仍然会导致失败，给患者造成不必要的麻烦和经济损失。为此，在设计制作中应注意以下几个问题。
(一) 剩余牙体的抗力问题
各种人造冠虽然都有保护残冠的良好作用，但临床上也常发现一些人造冠在修复后的若干时间里导致残冠折断。产生上述现象除了部分颈部龋未去除干净外，很大原因在于设计不当。例如，部分后牙因牙周组织退缩产生颈部龋，临床冠大都较长，牙颈部又外露，成为牙体抗力的薄弱区，侧向合力最容易导致横折。因此，在牙体预备时可多截除近面部分牙冠，在不影响固位的前提下，加大轴面的聚拢度，使最大周径降至颈缘。在人造冠设计上减小颊舌径，并减小牙尖斜度，这样既可减轻侧向合力，还可减少人造冠对残冠的剪切力，对防止冠折具有重要的意义。
对于牙颈部缺损严重者，无论前后牙都不能单纯行全冠修复，应截除部分牙冠，改成桩核冠联合修复，使部分合力通过桩核分布到牙根，以避免修复后发生冠折的可能。
(二) 全冠的固位问题
绝大部分无髓牙的残冠，其临床冠都呈正常或过长，对人造冠修复的固位都不成问题。但有少数患牙临床冠过短，不利于冠的固位，如重度磨损的下前牙和个别磨牙，通常需要作牙冠延长术才能获得固位的条件，少数未能施行手术的磨牙，在采用全冠修复设计时可从以下几个方面改善其固位能力：
1.减小轴面聚拢度 将颊面近龈缘处予以调磨，使聚拢度减小，并使表面粗糙，以增强固位力。
2.采用髓室协助固位 将髓室壁修整成近垂直的箱形或盒形洞，使铸造冠内面形成相应的凸形。这种设计利用冠内装置与窝洞、粘固剂的结合，即可起到增强固位的作用，尤其在残冠作为固定桥基牙时效果更佳，这种修复方法也称为嵌体冠。
3.沟槽固位。若是铸造冠或烤瓷冠修复，可制备成近、远中向的“V”形沟，中心部分尽量加深，以增加接触面积，增强侧向抗力，从而增进固位作用。
对下前牙过短冠可设计成桩核连体烤瓷冠修复，将主要固位力寄托在桩钉与钉道上。
四、人造冠修复容易发生的并发症
人造冠修复固然可以有很好的保护患牙的作用，但如设计或操作不当也可产生一些并发症，给患者造成不必要的损失，应引起术者的高度重视。常见的并发症有以下几种：
1邻牙龋 修复后发生邻牙龋的主要原因有两个：一是冠的邻面接触点设计不当，如冠邻面粗慥、邻合线角过锐或邻面接触不良导致食物嵌塞；二是片切邻面时损伤邻牙，导致菌斑形成，进一步发展成龋。邻牙龋多在冠修复数年后发生，以铸造冠多见（图18-3），早期无症状患者不易发觉，大多数就诊时已并发牙髓病。
图18-3）
铸造冠修复不良致邻牙龋
2牙龈炎 多为边缘接触不良所致，尤以镍铬烤瓷冠为甚（图18-4），其原因除了金属与组织的不良反应外，还与冠边缘接触不良有关，如肩台宽度不足或冠边缘厚度不够，锐利的冠边缘或肩台边缘刺激牙龈等原因导致牙龈炎，会发生牙龈出血，影响患者口腔健康，在前牙还会影响美观。金属与组织的不良反应则表现为龈缘出现灰褐色的所谓“黒颈圈”（图18-5）。
图18-4 镍铬烤瓷冠修复后龈炎
A：镍铬烤瓷冠修复后5年B：更换钴铬合金烤瓷牙后
3对颌牙磨损 金属全冠由于硬度与天然牙相差较大，长期使用可导致对颌牙合面磨损，故对于对颌牙合面已有磨损者修复时应慎用。
4冠折与根折 全冠修复后较少出现冠折，多为继发颈部龋或原为颈部缺损未采取防折措施，故在修复前应充分考虑到这一点。根折多发生在前牙桩钉修复，尤其是舌侧与牙龈平齐的患牙，后牙根折多发生在有桩钉的全冠修复。
(三) 桩冠的设计
无论简单桩冠或复杂桩冠，其设计要点都要放在加强固位作用、防止根折与钉折等方面。桩冠的固位是由桩钉的长度、直径、形态、与钉道的密合度，以及粘固剂嵌合作用等因素所决定的。在设计上一方面要考虑固位作用，增强桩钉与钉道的粘合磨擦力，防止修复后松脱；另一方面则防止残根的牙体薄弱或应力过大导致根折。在这两者之间有时可能会存在着矛盾，即桩钉短小牙根抗力作用强，但固位作用差；桩钉粗长则钉道相应粗大，削弱了牙根的抗力作用。因此，要根据不同的情况从以下几个方面做好设计工作。
1 .桩钉的形态：目前国内外使用的成品桩及自行制作的不锈钢丝磨改桩钉，按聚合度大小可分为平行桩及锥形桩；按桩钉表面形态可分为锯齿桩、螺纹桩、凹槽桩、光滑桩及不规则的磨改桩；按冠部形态，成品桩又有前牙型及后牙型之分（图18-6）。
图18-6 根管钉的种类
A、B、C、D：磨改根管钉 E、F、G：成品根管钉
桩钉的形态设计与固位力有密切关系。Deutsch等根据文献报道对桩的固位力提出以下结论：平行螺纹桩>平行锯齿桩>平行光滑桩>锥形光滑桩。
据一些学者试验室测试认为：平行螺纹桩固位力最好，钉道应力分布最均匀，不易产生根折；但也存在着近根尖端牙质薄弱降低抗力作用，钉道预备时不慎易出现侧穿等问题。此外，从临床实践来看，采用平行螺纹桩制作的桩冠脱位率仍比其它桩钉高，这可能同平行螺纹桩凸起的螺纹较细有关。因为，螺纹细与根管壁接触面积小，凹槽需依靠粘固剂充塞，在长期合力的作用下逐渐松脱；另一方面，在预备钉道时，麻花钻难以取得洞口与洞底一致的口径，洞口略微扩大都会影响钉的固位，为日后钉的脱位埋下隐患。另一方面，牙齿组织比木头坚硬，桩钉凸起的螺纹不可能楔入钉道壁，因而也不会增强固位作用。为了克服成品根管钉的上述缺点，可将其作适当的磨改，使螺纹表面积增大并略成圆锥形，以增加与根管壁接触面积；且桩钉可以设计有足够的长度，近根尖段牙体也能保持有一定的厚度，可兼顾增强固位与防止应力过分集中两方面的问题。但应注意磨改的锥度不能过大，否则将影响固位。
锥形桩有楔力作用，钉道壁产生的应力大，产生根折的可能性较其它桩大，但能与牙根的形态基本上保持一致，不易产生侧穿。锥形桩的脱位率与锥度及表面形态有关，锥度过大或表面光滑容易脱位，在设计时应予重视。
表面呈锯齿状或不规则粗糙面的桩对粘固剂有锁结作用，固位作用最好。
导致桩冠修复失败的主要原因，除了脱位和根折外，桩钉折断也是常见的一个原因。防止桩钉折断，除了要注意桩钉的直径外，桩钉的形态也与使用寿命有关。例如，位于牙根面与桩冠根面结合部的桩钉，表面不能有较深的横沟，否则，日后易导致桩钉在此处折断。如为磨改钉，固位沟应磨成斜形，这对防止桩钉折断有重要意义。对于前突牙 改轴需要弯曲者，最好设在离衔接面2㎜左右的冠部，以防止金属疲劳导致桩钉折断。
2 .桩钉的长度 桩钉的长度与固位作用也有密切关系，桩钉越长固位作用越好，反之则较差。大多数学者主张桩的长度应等于或大于临床冠的长度，若以牙根长度设计，大都主张在根长的1/2～2/3；亦有主张为冠长与根长之和（牙齿总长度）的1/2。但桩钉的长度还应与直径综合考虑，较粗的桩钉长度可设计的短一些，反之则应长一些。
3. 桩钉的直径 原则上应根据牙根横截面大小而定，最好应在牙根横截面的1/3左右，即1.0～1.8㎜。各类牙牙根直径及形态不同，桩钉的粗细亦不同。一般是上中切牙1.5㎜左右，上侧切牙及下尖牙1.3㎜左右，上尖牙及下前磨牙1.6㎜左右，下切牙1.1㎜左右。钉的直径粗虽然可以增强固位及抗折能力，但也相应削弱了钉道壁的厚度，增加根折的可能性。钉的直径过细不但容易折断，固位作用也较差。
4 .桩钉与钉道的关系 桩冠的固位力固然由桩钉的长度、直径及形态所决定，但还与桩钉同钉道的密合性有关。即使桩钉有良好的固位设计，如果不能同钉道相适应，缺乏一定的嵌合磨擦力，其固位作用必然降低，单纯依靠粘固剂是难以获得长期的固位效果。因此，在钉道预备时应注意管腔的直径、锥度与桩钉基本保持一致，采用麻花钻预备应注意控制钻的稳定性，防止摆动造成钉道过大。
5.根面形态 许多学者都将防止根折的研究集中在桩钉的形态上(锥度与直径)，但很少注意到残根表面形态对根折的影响。临床经验表明：根面越平坦，发生根折的可能性越大。不管平行桩或锥形桩，垂直合力虽然能通过桩钉作用于钉道壁，但相当部分的力产生在桩冠与根面的接触部位。对钉道壁最容易造成破坏的力量在侧向合力，而根面的形态对侧向力造成根折的影响最大。例如，根面平坦的桩冠，侧向力基本上都传导到钉道壁，形成近钉道口最大应力的破坏作用，使残根容易发生纵折。而根面呈斜坡状则不同，其侧向合力部分被桩冠舌侧斜面所阻挡，桩钉的合力对钉道壁的影响相对减少，因而可以避免折断。保留根面部分残冠作为核的一部分，金属冠或金属烤瓷冠边缘形成的领圈，与其紧密贴合可以产生加箍效应（ferrule effeet），更能有效预防根折。
6 .桩钉的材料 近年来国外有人使用以复合树脂为材料的根管钉，以克服金属根管钉的不足之处。Bex等用高铁草酸盐、NTG－GMA和DMMA组成的根管钉核系统在体外进行修复牙机械测试，并与金属根管钉作对照，结果树脂钉核在过分负载时因剪切力作用而折裂，但牙根无折裂；而对照组钉抗折强度虽然高于试验组，但有75%的牙根发生折裂。这说明以树脂为材料的根管钉有预防根折的作用，对于根管壁过薄、残根偏短的病例具有较好的应用价值。此外，由环氧聚合树脂和长碳纤维组成的碳纤维加强树脂根管钉（carbon fiber reinforcement composite/carbon post，CFRC ），即纤维树脂桩，亦开始应用于临床。CFRC有良好的抗疲劳强度和抗腐蚀能力，且具有固位作用好、热膨胀系数小、失败后容易取出、不易导致根折等特点。
综上所述，桩钉的长度、直径及形态的设计应根据残根的形态、牙位、合力大小等方面因素综合考虑。较长的桩无疑可以增加固位作用，但也相应需要预备较深的钉道，而钉道越深越不允许有偏斜的现象，否则将容易发生钉道壁侧穿，尤其是横截面呈偏圆形的下切牙、上前磨牙及根管形态复杂的磨牙，更应注意这方面的问题。另一方面，桩钉越长也越容易根折，在长度不足的情况下，有的可以通过增加钉的直径增强固位能力，还可通过改变桩钉表面形态的方法增强固位能力，如减少桩钉的锥度或选择铸造桩核等。总之，桩冠的设计，首先要考虑残根的保护，其次才是固位问题，因为后者出现失败可以重新修复；而前者一旦失败，则只能选择拔牙。当然，最好是能两者兼顾，使桩冠修复能达到较完美的水平。
一、人造冠的种类及特点
早期的人造冠只有用金属制作的罩冠，虽然在某种程度上也能恢复患牙的功能，但金属颜色与牙齿不协调，故修复范围受到限制。随着科学技术的发展，制作人造冠的材料品种不断更新，人造冠种类逐渐增多，制作方法也日趋完善。
人造冠按制作方式可分为罩冠及桩冠。此外，有的教科书将嵌体(inlay)修复亦纳入人造冠之列。近年来广泛开展的桩核冠联合修复体，亦为人造冠修复。
(一)罩冠
罩冠(full crown)是复盖牙冠表面的帽状修复体，类似植物果实的外壳，故亦称壳冠。根据制作材料不同又有金属全冠、塑胶全冠、烤瓷全冠、金属烤瓷熔附冠等。
金属全冠(metal full crown)根据制作工艺不同又有锤造及铸造之分，锤造冠系用半成品的帽状合金冠锤造而成。近年来随着铸造冠的普遍开展，锤造冠也逐渐被淘汰。
金属全冠硬度高、强度大、固位及密封性能好，对保护牙体及恢复牙尖高度最好，因而最适用于后牙修复，但因其色泽不同于天然牙，对美观要求较高者不适用。此外，因其硬度高，对合牙如有中度以上磨损，可能会加重磨损程度，应慎重使用。
塑胶全冠(plastic full crown)及塑胶金属结合冠用于前牙修复，具有美观价廉等特点，但前者强度差不耐磨，后者因有金属舌背虽较耐磨，但制作工艺较前者复杂。塑胶全冠或金、塑结合冠唇面塑胶较薄，硬度差易磨损是其缺点，现多已被金属烤瓷熔附冠所取代。
金属烤瓷熔附冠(porcelain fused to metal crown)或烤瓷全冠色泽类似天然牙，且具有高硬度、高强度、耐磨、耐腐蚀、与组织相容性好等特点。但需磨除较多的牙体组织是其缺点，且所需设备较多，技术要求也较高。
近年来，二氧化锆、二氧化铝全瓷冠又取代金属烤瓷冠，但因其磨除牙体较其他全冠多，价格亦较昂贵，故未能普遍开展。
无髓牙大都缺损严重，因此，适合单纯金属烤瓷熔附冠或全瓷冠修复的较少，更多的需要采用桩冠或桩核冠联合修复。
(二) 桩冠
桩冠（post crown）又称钉冠，是利用金属桩钉插入钉道而获得固位的。具有制作方便、外形美观、不需破坏邻牙等特点，故易被患者所接受。
Black(1869)首先将桩冠应用于临床。早期使用的是磨改桩、铸造桩和热凝塑胶，上世纪六十年代之后开始使用预成桩及自凝塑胶。
桩冠有简单桩冠及复杂桩冠之分。简单桩冠是用磨改根管钉或成品根管钉与塑胶、塑胶牙面制作而成，取材容易，价格低廉，可在根管充填后即时完成修复。制作得当可使用数年乃至10余年，存在问题主要是塑胶牙易磨损，且易导致邻牙龋等。复杂桩冠是先制作蜡形或取印模(imprssion)在模型上制作蜡形，包埋后铸造金属桩钉及金属舌面板，或铸造金属桩核。前者试合后再制作塑胶部分，后者试合后制作烤瓷修复体，称瓷金桩冠（图18-1）。
图18-1 瓷金桩冠的结构
A：铸造合金桩核冠 B：烤瓷修复体 C：根充剂
烤瓷桩冠硬度高，钉道应力(stress)大，容易导致根纵折。另一缺点是部分瓷金桩可因制作工艺存在问题，或患者使用不当可出现裂瓷。一旦发生很难取下桩钉重做，目前又没有一种理想的材料可以在口内直接修复，除极少数临床冠过短，需要设计成连体烤瓷桩冠外，应尽可能设计桩核-冠联合修复体，一旦发生裂瓷，取下外冠重做较容易。
(三) 桩核冠联合修复体
对牙体严重缺损的修复，采用桩冠修复固然可以获得较美观的效果，但桩冠修复需将剩余牙体全部磨除，需要一定长度和直径的桩钉，才能获得良好的固位作用，这也增加了钉道预备时侧穿及修复后根折的可能。桩核冠联合修复体由桩钉、核心、及罩冠三部分组成(图18-2)。或由桩核及罩冠两部分组成，可以最大限度的保留残冠，减少桩的长度及直径，从而减少根折的发生率。另一方面，桩核及残冠在罩冠的保护下，将两者结合在一起，避免合力的直接作用，其间又有一层粘固剂起缓冲作用，可减轻钉道壁的应力，不但对防止根折有重要的意义，而且使修复更加牢固耐用。
图18-2 桩核冠联合修复体的结构
A：铸造桩核 B：金属内套冠 C：烤瓷修复体 D：粘固剂 E：根充剂
在制作材料方面，桩核冠联合修复体的各组成部分，可以根据不同的情况选择各种不同的材料，方式灵活多变。
(四) 邻牙协助联冠修复体
各种原因导致残根无条件单独修复，采用与邻牙联冠修复，可以从邻牙获取部分合力及固位力，与邻牙共同组成一个新的咀嚼单位。各牙相互支持，可以提高修复质量及效果，避免拔牙，使患牙的功能及时得到恢复；同时也避免拔牙后需增加基牙及其它对患者不利的因素，从而扩大修复范围，有效的保留天然牙。
二、人造冠修复的适应证
在无髓牙牙体缺损修复方法的选择上，采用充填修复或人造冠修复，一般来说没有绝对的适应证，许多时候只能凭临床医生的经验及患者各方面的情况来决定。前已述及，有的缺损虽大，但能采用良好的充填修复也可获得较好的效果；有的缺损虽不很严重，采用充填修复若干时间后，却发生冠折等难以预料的后果。因此，提出以下适应证作为临床选择全冠修复时的参考。
1.缺损大的残冠 去髓术后的残冠如缺损过大，采用充填修复难以获得良好的固位效果，或剩余残冠难以承受合力。采用人造冠修复可使充填体与残冠能更好结合，可防止充填体脱落或残冠折断。
2.残根 牙冠基本缺失或完全缺失的残根，需利用根管设计桩钉，在桩钉基础上行人造冠修复。
3.伴有较大间隙的残冠 后牙邻合面缺损伴有较大间隙的残冠，用充填修复难以恢复良好的接触点。或非缺损侧有间隙的患牙，采用人造冠修复，既可保护残冠又能消除间隙，且能与邻牙恢复良好的邻接关系，对消除食物嵌塞(food impaction)及预防邻牙邻面龋有重要意义。前牙缺损虽不大，但合并有较大的间隙，冠修复可兼有美容作用。
4.多牙面缺损 患牙多牙面缺损，剩余的牙体组织较薄弱，用充填修复容易使残冠折断者，采用全冠修复可避免残冠直接与对颌牙接触，增强患牙的抗力作用，使能长久保留。
5.磨牙主要工作尖缺损或合面大面积缺损 磨牙主要工作尖缺损，采用充填修复难以承受合力；合面大面积缺损亦同，采用人造冠修复可恢复牙尖高度及良好的咬合关系(occluding relation)，有利于咀嚼功能的恢复。
6.伴有隐裂的后牙 有隐裂的后牙，在牙髓病治疗后，不论缺损大小均应采用人造冠修复，以防牙折。
7.合并有轴向异常的前牙 成年人伴有前突、内倾、扭转等错位的前牙，在牙髓病治疗后，可行改轴修复，使其恢复正常的形态及排列，具有修复缺损及美容的双重效果。
8.合并有牙冠畸形、颜色异常的前牙 如过小牙、氟斑牙、四环素牙、死髓变色牙等影响美观者，采用牙色全冠修复，亦可达到修复与美容兼顾的作用。
9.合力过大的磨牙 合力过大的患者，磨牙行去髓术或根管治疗后，很容易发生冠折。因此，即使缺损不很大，也应建议作人造冠修复，以防牙折。
10.中老人磨牙邻合面洞 中老人因牙周组织退缩，邻合面洞多深达颈部，牙髓病治疗后充填修复易导致冠折，即使缺损不很严重，也应选择全冠修复。
三、人造冠的设计制作要点
去髓术或根管治疗后的无髓牙，大都是缺损较严重的残冠或残根，采用人造冠修复，固然可以提高牙体修复的质量及治疗的远期效果，但如设计制作不当，仍然会导致失败，给患者造成不必要的麻烦和经济损失。为此，在设计制作中应注意以下几个问题。
(一) 剩余牙体的抗力问题
各种人造冠虽然都有保护残冠的良好作用，但临床上也常发现一些人造冠在修复后的若干时间里导致残冠折断。产生上述现象除了部分颈部龋未去除干净外，很大原因在于设计不当。例如，部分后牙因牙周组织退缩产生颈部龋，临床冠大都较长，牙颈部又外露，成为牙体抗力的薄弱区，侧向合力最容易导致横折。因此，在牙体预备时可多截除近面部分牙冠，在不影响固位的前提下，加大轴面的聚拢度，使最大周径降至颈缘。在人造冠设计上减小颊舌径，并减小牙尖斜度，这样既可减轻侧向合力，还可减少人造冠对残冠的剪切力，对防止冠折具有重要的意义。
对于牙颈部缺损严重者，无论前后牙都不能单纯行全冠修复，应截除部分牙冠，改成桩核冠联合修复，使部分合力通过桩核分布到牙根，以避免修复后发生冠折的可能。
(二) 全冠的固位问题
绝大部分无髓牙的残冠，其临床冠都呈正常或过长，对人造冠修复的固位都不成问题。但有少数患牙临床冠过短，不利于冠的固位，如重度磨损的下前牙和个别磨牙，通常需要作牙冠延长术才能获得固位的条件，少数未能施行手术的磨牙，在采用全冠修复设计时可从以下几个方面改善其固位能力：
1.减小轴面聚拢度 将颊面近龈缘处予以调磨，使聚拢度减小，并使表面粗糙，以增强固位力。
2.采用髓室协助固位 将髓室壁修整成近垂直的箱形或盒形洞，使铸造冠内面形成相应的凸形。这种设计利用冠内装置与窝洞、粘固剂的结合，即可起到增强固位的作用，尤其在残冠作为固定桥基牙时效果更佳，这种修复方法也称为嵌体冠。
3.沟槽固位。若是铸造冠或烤瓷冠修复，可制备成近、远中向的“V”形沟，中心部分尽量加深，以增加接触面积，增强侧向抗力，从而增进固位作用。
对下前牙过短冠可设计成桩核连体烤瓷冠修复，将主要固位力寄托在桩钉与钉道上。
四、人造冠修复容易发生的并发症
人造冠修复固然可以有很好的保护患牙的作用，但如设计或操作不当也可产生一些并发症，给患者造成不必要的损失，应引起术者的高度重视。常见的并发症有以下几种：
1邻牙龋 修复后发生邻牙龋的主要原因有两个：一是冠的邻面接触点设计不当，如冠邻面粗慥、邻合线角过锐或邻面接触不良导致食物嵌塞；二是片切邻面时损伤邻牙，导致菌斑形成，进一步发展成龋。邻牙龋多在冠修复数年后发生，以铸造冠多见（图18-3），早期无症状患者不易发觉，大多数就诊时已并发牙髓病。
图18-3）
铸造冠修复不良致邻牙龋
2牙龈炎 多为边缘接触不良所致，尤以镍铬烤瓷冠为甚（图18-4），其原因除了金属与组织的不良反应外，还与冠边缘接触不良有关，如肩台宽度不足或冠边缘厚度不够，锐利的冠边缘或肩台边缘刺激牙龈等原因导致牙龈炎，会发生牙龈出血，影响患者口腔健康，在前牙还会影响美观。金属与组织的不良反应则表现为龈缘出现灰褐色的所谓“黒颈圈”（图18-5）。
图18-4 镍铬烤瓷冠修复后龈炎
A：镍铬烤瓷冠修复后5年B：更换钴铬合金烤瓷牙后
3对颌牙磨损 金属全冠由于硬度与天然牙相差较大，长期使用可导致对颌牙合面磨损，故对于对颌牙合面已有磨损者修复时应慎用。
4冠折与根折 全冠修复后较少出现冠折，多为继发颈部龋或原为颈部缺损未采取防折措施，故在修复前应充分考虑到这一点。根折多发生在前牙桩钉修复，尤其是舌侧与牙龈平齐的患牙，后牙根折多发生在有桩钉的全冠修复。
(三) 桩冠的设计
无论简单桩冠或复杂桩冠，其设计要点都要放在加强固位作用、防止根折与钉折等方面。桩冠的固位是由桩钉的长度、直径、形态、与钉道的密合度，以及粘固剂嵌合作用等因素所决定的。在设计上一方面要考虑固位作用，增强桩钉与钉道的粘合磨擦力，防止修复后松脱；另一方面则防止残根的牙体薄弱或应力过大导致根折。在这两者之间有时可能会存在着矛盾，即桩钉短小牙根抗力作用强，但固位作用差；桩钉粗长则钉道相应粗大，削弱了牙根的抗力作用。因此，要根据不同的情况从以下几个方面做好设计工作。
1 .桩钉的形态：目前国内外使用的成品桩及自行制作的不锈钢丝磨改桩钉，按聚合度大小可分为平行桩及锥形桩；按桩钉表面形态可分为锯齿桩、螺纹桩、凹槽桩、光滑桩及不规则的磨改桩；按冠部形态，成品桩又有前牙型及后牙型之分（图18-6）。
图18-6 根管钉的种类
A、B、C、D：磨改根管钉 E、F、G：成品根管钉
桩钉的形态设计与固位力有密切关系。Deutsch等根据文献报道对桩的固位力提出以下结论：平行螺纹桩>平行锯齿桩>平行光滑桩>锥形光滑桩。
据一些学者试验室测试认为：平行螺纹桩固位力最好，钉道应力分布最均匀，不易产生根折；但也存在着近根尖端牙质薄弱降低抗力作用，钉道预备时不慎易出现侧穿等问题。此外，从临床实践来看，采用平行螺纹桩制作的桩冠脱位率仍比其它桩钉高，这可能同平行螺纹桩凸起的螺纹较细有关。因为，螺纹细与根管壁接触面积小，凹槽需依靠粘固剂充塞，在长期合力的作用下逐渐松脱；另一方面，在预备钉道时，麻花钻难以取得洞口与洞底一致的口径，洞口略微扩大都会影响钉的固位，为日后钉的脱位埋下隐患。另一方面，牙齿组织比木头坚硬，桩钉凸起的螺纹不可能楔入钉道壁，因而也不会增强固位作用。为了克服成品根管钉的上述缺点，可将其作适当的磨改，使螺纹表面积增大并略成圆锥形，以增加与根管壁接触面积；且桩钉可以设计有足够的长度，近根尖段牙体也能保持有一定的厚度，可兼顾增强固位与防止应力过分集中两方面的问题。但应注意磨改的锥度不能过大，否则将影响固位。
锥形桩有楔力作用，钉道壁产生的应力大，产生根折的可能性较其它桩大，但能与牙根的形态基本上保持一致，不易产生侧穿。锥形桩的脱位率与锥度及表面形态有关，锥度过大或表面光滑容易脱位，在设计时应予重视。
表面呈锯齿状或不规则粗糙面的桩对粘固剂有锁结作用，固位作用最好。
导致桩冠修复失败的主要原因，除了脱位和根折外，桩钉折断也是常见的一个原因。防止桩钉折断，除了要注意桩钉的直径外，桩钉的形态也与使用寿命有关。例如，位于牙根面与桩冠根面结合部的桩钉，表面不能有较深的横沟，否则，日后易导致桩钉在此处折断。如为磨改钉，固位沟应磨成斜形，这对防止桩钉折断有重要意义。对于前突牙 改轴需要弯曲者，最好设在离衔接面2㎜左右的冠部，以防止金属疲劳导致桩钉折断。
2 .桩钉的长度 桩钉的长度与固位作用也有密切关系，桩钉越长固位作用越好，反之则较差。大多数学者主张桩的长度应等于或大于临床冠的长度，若以牙根长度设计，大都主张在根长的1/2～2/3；亦有主张为冠长与根长之和（牙齿总长度）的1/2。但桩钉的长度还应与直径综合考虑，较粗的桩钉长度可设计的短一些，反之则应长一些。
3. 桩钉的直径 原则上应根据牙根横截面大小而定，最好应在牙根横截面的1/3左右，即1.0～1.8㎜。各类牙牙根直径及形态不同，桩钉的粗细亦不同。一般是上中切牙1.5㎜左右，上侧切牙及下尖牙1.3㎜左右，上尖牙及下前磨牙1.6㎜左右，下切牙1.1㎜左右。钉的直径粗虽然可以增强固位及抗折能力，但也相应削弱了钉道壁的厚度，增加根折的可能性。钉的直径过细不但容易折断，固位作用也较差。
4 .桩钉与钉道的关系 桩冠的固位力固然由桩钉的长度、直径及形态所决定，但还与桩钉同钉道的密合性有关。即使桩钉有良好的固位设计，如果不能同钉道相适应，缺乏一定的嵌合磨擦力，其固位作用必然降低，单纯依靠粘固剂是难以获得长期的固位效果。因此，在钉道预备时应注意管腔的直径、锥度与桩钉基本保持一致，采用麻花钻预备应注意控制钻的稳定性，防止摆动造成钉道过大。
5.根面形态 许多学者都将防止根折的研究集中在桩钉的形态上(锥度与直径)，但很少注意到残根表面形态对根折的影响。临床经验表明：根面越平坦，发生根折的可能性越大。不管平行桩或锥形桩，垂直合力虽然能通过桩钉作用于钉道壁，但相当部分的力产生在桩冠与根面的接触部位。对钉道壁最容易造成破坏的力量在侧向合力，而根面的形态对侧向力造成根折的影响最大。例如，根面平坦的桩冠，侧向力基本上都传导到钉道壁，形成近钉道口最大应力的破坏作用，使残根容易发生纵折。而根面呈斜坡状则不同，其侧向合力部分被桩冠舌侧斜面所阻挡，桩钉的合力对钉道壁的影响相对减少，因而可以避免折断。保留根面部分残冠作为核的一部分，金属冠或金属烤瓷冠边缘形成的领圈，与其紧密贴合可以产生加箍效应（ferrule effeet），更能有效预防根折。
6 .桩钉的材料 近年来国外有人使用以复合树脂为材料的根管钉，以克服金属根管钉的不足之处。Bex等用高铁草酸盐、NTG－GMA和DMMA组成的根管钉核系统在体外进行修复牙机械测试，并与金属根管钉作对照，结果树脂钉核在过分负载时因剪切力作用而折裂，但牙根无折裂；而对照组钉抗折强度虽然高于试验组，但有75%的牙根发生折裂。这说明以树脂为材料的根管钉有预防根折的作用，对于根管壁过薄、残根偏短的病例具有较好的应用价值。此外，由环氧聚合树脂和长碳纤维组成的碳纤维加强树脂根管钉（carbon fiber reinforcement composite/carbon post，CFRC ），即纤维树脂桩，亦开始应用于临床。CFRC有良好的抗疲劳强度和抗腐蚀能力，且具有固位作用好、热膨胀系数小、失败后容易取出、不易导致根折等特点。
综上所述，桩钉的长度、直径及形态的设计应根据残根的形态、牙位、合力大小等方面因素综合考虑。较长的桩无疑可以增加固位作用，但也相应需要预备较深的钉道，而钉道越深越不允许有偏斜的现象，否则将容易发生钉道壁侧穿，尤其是横截面呈偏圆形的下切牙、上前磨牙及根管形态复杂的磨牙，更应注意这方面的问题。另一方面，桩钉越长也越容易根折，在长度不足的情况下，有的可以通过增加钉的直径增强固位能力，还可通过改变桩钉表面形态的方法增强固位能力，如减少桩钉的锥度或选择铸造桩核等。总之，桩冠的设计，首先要考虑残根的保护，其次才是固位问题，因为后者出现失败可以重新修复；而前者一旦失败，则只能选择拔牙。当然，最好是能两者兼顾，使桩冠修复能达到较完美的水平。