牙周牙髓联合病变的临床表现与诊断
牙周牙髓联合病变的诊断需要全面掌握牙髓病及牙周病的基本知识，通过包括病史采集在内的全面检查，诊断并不困难。
一、原发牙髓病继发牙周病的诊断
本型联合病变具有以下特点：
本病多在患者要求牙体修复时发现，详细询问病史此前多有急性牙痛史，包括急性牙髓炎或急性根尖周炎的症状；有的为冷热刺激痛或咬合无力等慢性牙髓炎症状；还有的虽无明显症状，但时有牙龈窦道出现，上述症状出现后未经过正规的治疗。此外，不完善的治疗修复史也是导致本病的一个原因。
检查可见牙体有龋、磨损、外伤折裂等能构成感染途径的牙体缺损，有的有各种不良修复体及不完善的根管治疗史,牙髓测试无活力。牙周检查某一侧有深达根尖的牙周袋，但较窄，患牙多有Ⅰ°～Ⅱ°松动，急性期就诊可见近龈缘的肿胀或龈沟溢脓；X线检查可见根尖周日晕状稀疏影，并与某一侧牙周的垂直吸收相连，呈半边烧瓶状；原发于根裂的可见相应的折裂影像根尖周呈烧瓶状稀疏影；由侧穿所致可见根侧稀疏影；由磨牙髓底穿通且有不良修复者，可见根分歧周围稀疏影。
本型联合病变多为单个牙发病，牙列中其它牙无明显的牙周病。
二、原发牙周病继发牙髓病的诊断
首先应该认识到：原发于牙周病的逆行感染，可引起牙髓的急性或亚急性炎症、慢性炎症、牙髓坏死（包括部分坏死）乃至急慢性根尖周炎的各种临床表现。但临床上以逆行性牙髓炎多见，少数就诊时为牙髓部分坏死或完全坏死，已发展到根尖周炎者较少见。本型联合病变多为一组多个牙有不同程度的牙周病变，且有口腔卫生不良，较多的牙石牙垢及牙周溢脓等情况；少数为单个牙的病变，多为创伤合所致。由于牙髓病变程度不同，临床上也有各种不同的症状及检查结果。
1.逆行性急性牙髓炎 逆行性急性或亚急性牙髓炎临床上较多见，患牙有自发性、阵发性疼痛及夜间痛加重等特点，有的自发痛不严重，但病程迁延较长时间牙髓仍未坏死，这可能与感染程度较轻有关。检查多数有牙面磨损、牙周萎缩、创伤合等，患牙某一侧可探及深达根尖或近根尖的牙周袋，温度测试有不可复性牙髓炎的结果，松动度多在Ⅱ°以上，并有不同程度的叩痛，X线检查有较重的水平吸收或某一侧垂直吸收，也有两者并存。
由根分歧病变所致的牙髓病患牙松动多不明显（急性根尖周炎除外），检查可见牙周萎缩，探针伸入根分歧下方可达颊舌距离的1/2乃至完全贯通，X线检查可及根分歧下方稀疏影，下第二磨牙合抱根则看不到明显稀疏影，只能根据探针伸入的深度及其它检查结果作出诊断(图14-3)。
图3：根分歧病变术前述后（本例自诉为耳前骨痛1周）
2.逆行性慢性牙髓炎 临床上并不少见，但往往不引起牙医们的注意。患者主诉为冷热刺激痛、咬合不适或咬合无力，检查结果同逆行性急性牙髓炎。
3.逆行性牙髓部分坏死 有急性牙髓炎的疼痛史或有慢性牙髓炎的症状，但未治疗过。温度测试为类似可复性牙髓炎的结果，且刺激痛较轻，其它检查结果 与上述牙髓炎相同。
逆行性牙髓部分坏死多见于多根的磨牙，由某一根牙周逆行感染，该根髓及冠髓均已坏死，但另一根髓仍存活。例如，上磨牙舌根逆行感染，舌根髓及冠髓均已坏死，但颊根髓血液供应不在同一小动脉，因而仍能存活。叩诊舌尖可有不同程度的叩痛，颊尖可能无叩痛或轻微叩痛，热器械测试在颊舌侧亦可有不同的结果。
由根折裂所致的患牙多有1°以上松动，患侧可探及深而窄的牙周袋，但患牙未检出能导致牙髓病变的其它感染途径。X线检查可见根管下段增宽影或角形折裂影，如未拍片或经验不足，就有可能误诊为单纯的牙周病。
4.逆行性尖周炎 X线片可见牙周垂直吸收与根尖周并存的稀疏影，如为根分歧病变所致，可见根分歧下方与根尖周并存的稀疏影，但患牙没有其他能导致牙髓病的感染途径，这是区别于Ⅲ型联合病变的要点。
三、牙髓病与牙周病独立并存的诊断
本型患牙有牙体牙髓病病史，检查可见牙体缺损与牙周组织炎症并存，且有较明显的松动度。X线检查既有根尖周稀疏影，又有牙周炎导致的牙槽骨水平或垂直吸收，但两者之间没有必然的联系。本型大多为一组牙或多数牙有牙周病变，与Ⅰ型联合病变正好相反。
一、原发牙髓病继发牙周病的诊断
本型联合病变具有以下特点：
本病多在患者要求牙体修复时发现，详细询问病史此前多有急性牙痛史，包括急性牙髓炎或急性根尖周炎的症状；有的为冷热刺激痛或咬合无力等慢性牙髓炎症状；还有的虽无明显症状，但时有牙龈窦道出现，上述症状出现后未经过正规的治疗。此外，不完善的治疗修复史也是导致本病的一个原因。
检查可见牙体有龋、磨损、外伤折裂等能构成感染途径的牙体缺损，有的有各种不良修复体及不完善的根管治疗史,牙髓测试无活力。牙周检查某一侧有深达根尖的牙周袋，但较窄，患牙多有Ⅰ°～Ⅱ°松动，急性期就诊可见近龈缘的肿胀或龈沟溢脓；X线检查可见根尖周日晕状稀疏影，并与某一侧牙周的垂直吸收相连，呈半边烧瓶状；原发于根裂的可见相应的折裂影像根尖周呈烧瓶状稀疏影；由侧穿所致可见根侧稀疏影；由磨牙髓底穿通且有不良修复者，可见根分歧周围稀疏影。
本型联合病变多为单个牙发病，牙列中其它牙无明显的牙周病。
二、原发牙周病继发牙髓病的诊断
首先应该认识到：原发于牙周病的逆行感染，可引起牙髓的急性或亚急性炎症、慢性炎症、牙髓坏死（包括部分坏死）乃至急慢性根尖周炎的各种临床表现。但临床上以逆行性牙髓炎多见，少数就诊时为牙髓部分坏死或完全坏死，已发展到根尖周炎者较少见。本型联合病变多为一组多个牙有不同程度的牙周病变，且有口腔卫生不良，较多的牙石牙垢及牙周溢脓等情况；少数为单个牙的病变，多为创伤合所致。由于牙髓病变程度不同，临床上也有各种不同的症状及检查结果。
1.逆行性急性牙髓炎 逆行性急性或亚急性牙髓炎临床上较多见，患牙有自发性、阵发性疼痛及夜间痛加重等特点，有的自发痛不严重，但病程迁延较长时间牙髓仍未坏死，这可能与感染程度较轻有关。检查多数有牙面磨损、牙周萎缩、创伤合等，患牙某一侧可探及深达根尖或近根尖的牙周袋，温度测试有不可复性牙髓炎的结果，松动度多在Ⅱ°以上，并有不同程度的叩痛，X线检查有较重的水平吸收或某一侧垂直吸收，也有两者并存。
由根分歧病变所致的牙髓病患牙松动多不明显（急性根尖周炎除外），检查可见牙周萎缩，探针伸入根分歧下方可达颊舌距离的1/2乃至完全贯通，X线检查可及根分歧下方稀疏影，下第二磨牙合抱根则看不到明显稀疏影，只能根据探针伸入的深度及其它检查结果作出诊断(图14-3)。
图3：根分歧病变术前述后（本例自诉为耳前骨痛1周）
2.逆行性慢性牙髓炎 临床上并不少见，但往往不引起牙医们的注意。患者主诉为冷热刺激痛、咬合不适或咬合无力，检查结果同逆行性急性牙髓炎。
3.逆行性牙髓部分坏死 有急性牙髓炎的疼痛史或有慢性牙髓炎的症状，但未治疗过。温度测试为类似可复性牙髓炎的结果，且刺激痛较轻，其它检查结果 与上述牙髓炎相同。
逆行性牙髓部分坏死多见于多根的磨牙，由某一根牙周逆行感染，该根髓及冠髓均已坏死，但另一根髓仍存活。例如，上磨牙舌根逆行感染，舌根髓及冠髓均已坏死，但颊根髓血液供应不在同一小动脉，因而仍能存活。叩诊舌尖可有不同程度的叩痛，颊尖可能无叩痛或轻微叩痛，热器械测试在颊舌侧亦可有不同的结果。
由根折裂所致的患牙多有1°以上松动，患侧可探及深而窄的牙周袋，但患牙未检出能导致牙髓病变的其它感染途径。X线检查可见根管下段增宽影或角形折裂影，如未拍片或经验不足，就有可能误诊为单纯的牙周病。
4.逆行性尖周炎 X线片可见牙周垂直吸收与根尖周并存的稀疏影，如为根分歧病变所致，可见根分歧下方与根尖周并存的稀疏影，但患牙没有其他能导致牙髓病的感染途径，这是区别于Ⅲ型联合病变的要点。
三、牙髓病与牙周病独立并存的诊断
本型患牙有牙体牙髓病病史，检查可见牙体缺损与牙周组织炎症并存，且有较明显的松动度。X线检查既有根尖周稀疏影，又有牙周炎导致的牙槽骨水平或垂直吸收，但两者之间没有必然的联系。本型大多为一组牙或多数牙有牙周病变，与Ⅰ型联合病变正好相反。