牙周牙髓联合病变的治疗
牙周牙髓联合病变是一种多因素所致的疾病，治疗方法也应从消除致病因素入手，采用多种不同的方法综合治疗。
不同的联合病变治疗方法上也有所不同，Ⅰ型联合病变主要是针对根尖周病变及现有症状进行治疗，只要牙周病变不是很严重，在完善的根管治疗后，不但可以使根尖周病变消失，牙周病变也会不治自愈。Ⅱ、Ⅲ型联合病变大都需要采取综合性治疗才能达到良好的疗效。至于牙髓治疗与牙周治疗的先后顺序并不重要，可根据患牙的症状适当选择，如有急性症状可先行牙髓治疗，后做牙周治疗；大多数情况下都可以两者同时进行。
本节重点讨论Ⅱ型联合病变及其前期病变的综合性治疗方法。
一、中晚期牙周病干预性去髓治疗的意义
中晚期牙周病的患牙，有的可能没有明显的症状，因而未引起患者的注意，在就诊其它有症状患牙时得以发现，患牙除牙周组织萎缩外，常有Ⅱ°左右的松动，有的经牙周刮治及药物治疗松动度有所改善，但很快就会复发。 因为，患牙牙髓可能长期存在低毒的感染，加上创伤合对牙髓供血的影响，牙髓组织可能发生钙化、变性等改变；有的牙髓还可能存在较轻的无自觉症状的慢性炎症，炎性物质又可通过根尖孔或侧副根管对牙周组织造成损害；另一方面，有的牙周炎会加重创伤合，创伤合又会加重牙周炎，形成恶性循环，并可进一步导致牙髓病变或原有病变加重。
早期采用去髓术为主要手段的综合治疗，消除病变牙髓对牙周造成的损害，阻断牙髓血供，使局部血液重新分配，可以改善牙周血供，有利于牙周组织 恢复健康；根管内使用药物适当的刺激，轻微的化学性尖周炎可使根尖牙骨质增生，并与牙槽骨形成根骨粘连，最终使患牙的松动度得到改善，功能得以恢复。许多中晚期牙周病患牙因此而获得意想不到的效果，有的甚至还能成为固定桥的基牙。这就是牙周病治牙髓的机理，也是牙周病患牙采用干预性去髓治疗的意义所在。
张晓霞等对14例20颗重度牙周炎患牙做了单纯牙周治疗与牙髓牙周联合治疗的术后对比观察，也认为选择联合治疗有利于牙周骨组织的再生。
二、 去髓治疗的适应证：
1.逆行性牙髓炎 有急、慢性牙髓炎症状的牙周牙髓联合病变患牙，如能进行综合的治疗，大多数均可收到良好的效果(图14-4)。从临床治疗的许多病例观察表明，多根的磨牙效果最好，松动在Ⅱ°以下的多能恢复正常，有的磨牙在急性期松动度达到Ⅲ°，经过综合性治疗，仍可以恢复到1°以下；单根牙则效果差一些，大多只能恢复到1°。但如未经治疗，发展成急慢性根尖周炎，可能会使牙周病加重，有的还会失去保留价值。
图14-4 46牙周病晚期松Ⅱ°，牙槽骨水平吸收，治疗前后x线片
2.无症状牙周病的干预性治疗 如前所述，中晚期牙周病的患牙，大部分牙髓存在钙化、变性、低毒性慢性炎症等病变，其对牙周的影响也是客观存在和不可低估的。因此，去髓治疗不但适用于有症状的逆行性牙髓炎，也可对无自觉症状的松动达Ⅱ°左右，经其它治疗仍无明显改善的患牙进行干预性去髓治疗。这对阻断病情发展，改善患牙松动度，及时恢复患牙的功能，都具有重要的意义。
3.与基牙相邻的松动牙 对于需要进行各种固定修复基牙相邻的牙，只要有上述情况，在修复前均应作完善的去髓术，治疗后与基牙形成联冠，不但有稳固作用，还可起到辅助基牙分担合力的作用。这种情况在前牙比较常见，尤其是下前牙，去髓及联冠修复更具有重要的意义。
对符合上述适应证的患牙，还要根据X线片及牙周附着丧失情况，以决定是否有治疗的价值。
一般情况下，X线片显示牙槽骨水平吸收不超过根长2/3的患牙可以保留，但这只能作为参考指标。因为，X线片不具有三维图像，有的牙槽骨颊舌侧吸收不平衡难以准确显示。因此，还要结合口腔检查附着丧失情况及松动度，以决定是否有保留价值。
对于磨牙牙周附着丧失各面平均在4mm以上，或某一单面超过7mm，非急性期松动达Ⅲ°的患牙则无治疗价值。
三、牙周牙髓联合病变的综合治疗
牙周牙髓联合病变多为中晚期牙周病，多数患牙除牙周病学之外，还涉及到牙体牙髓、正畸、合学、修复及药物等学科,少数病例还可能与糖尿病、冠心病等内科疾病有关。但临床观察表明：大多数患牙病因的主要矛盾在牙髓牙周，需要采用以去髓术为主的综合治疗，才能彻底消除病因，提高治疗效果及治愈率。下面介绍常用的治疗方法，临床上可根据不同情况酌情选用。
1.去髓术或根管治疗 活髓牙采用局麻去髓，在根管预备完成后吸净根管中的液体，于髓室或根管口置半干状FC棉捻，暂封，3-5天更换一次，一般置换2次后即可根充。死髓牙则采用常规根管治疗加封FC一次。本法封FC是基于治疗无法清理的侧副根管，可以起到杀菌消毒及固定残髓的作用；另一方面，药物的刺激使根尖周产生轻微的化学性尖周反应，可以促进牙骨质及牙槽骨增生，有利患牙松动度的恢复，可以提高治愈率。但要严格掌握FC用量，防止造成较重的刺激及其他毒副作用影响患者健康。
2.牙体外形修改 外形修改是综合治疗的重要环节，牙周病的患牙大都有创伤合，要根据情况调磨后牙合面某一过高接触点，消除合干扰。此外，对有陡峭的尖、嵴都要适当调磨，降低斜度以减少侧方合力对牙周的破坏作用。合面重度磨损呈钟形的磨牙，有的还要作适当的减径，并将颊舌面作一定的磨改，使其成腰鼓形，有利于食物对牙龈的适当刺激，也有利于患牙的自洁作用；有的还要酌情调磨对颌牙陡尖或强大的工作尖，彻底消除创伤合并改善合关系。上前牙除了要调磨舌侧过高接触点外，有的还可酌情调磨下前牙唇切交角，使其成为与上前牙舌面斜度一致的短斜面。
对伴有食物嵌塞的患牙，除了要磨改薄扁锋利的辅助尖及边缘嵴，还要磨改邻牙边缘嵴及对颌牙与之相对的尖，以彻底消除病因。
对于没有明显创伤合的患牙也可将合面适当调磨，使其暂时脱离咬合关系，让牙周组织更好的休养生息，尽快恢复健康。
3.牙周刮治 对龈下结石要彻底刮除，尤其是不易发现的邻面结石要认真刮除，深部不易刮除者须行翻瓣刮治术。此外，有的还要将凹凸不平的骨面予以平整，并去除肉芽组织及炎性内壁上皮，尽可能使破坏的牙槽骨能重新生长。另一方面要教育患者注意口腔卫生以控制菌斑，定期复诊检查牙周情况。
4.药物治疗 牙髓牙周联合病变是多因素疾病，某些微生物在发病中起到重要作用。因此，在消除牙体、牙髓、牙周的各种致病因素之后，还需要使用一些药物配合治疗，以期能取得最佳的效果。药物使用有全身用药及局部用药，常用的全身用药为硝基咪唑类药物加抗生素，总量3～5天即可。可根据患者的健康状况适当调配药物品种，如有胃病者可选用替硝唑或奥硝唑而不用甲硝唑，抗生素也要选用对胃无刺激性的螺旋霉素或阿莫西林，而不用红霉素或罗红霉素。
祖国医学认为：牙松动与肾虚有关，对于机体较衰弱者可采用补肾益气的方法治疗，选用中成药六味地黄丸或知柏地黄丸（热性体质服用）配合治疗，一疗程1～2瓶。
为抑制或减少致病菌在牙齿及牙龈定植，教育患者注意保持口腔卫生，还可适当给予含漱药水，如3%过氧化氢或2%洗必泰等。
5.牙周夹板固定 对治疗后仍有一定松动度的前牙，可选用尼龙或不锈钢丝加复合树脂夹板固定。但要注意复合树脂不能进入邻间隙，以防松脱后发生继发龋。牙周夹板固定对改善患牙松动度，提高咀嚼功能有较好的作用，适用于一组松动的前牙病例，尤其是下前牙效果最好。
6.联冠修复 以下几种情况可酌情选择联冠修复，以增进患牙的功能。
（1）对治疗后仍有1°以上松动的患牙，牙槽骨吸收较严重，咀嚼功能未能完全恢复的多个后牙；或虽无松动，但合并有较宽的邻间隙，容易发生食物嵌塞者，可选用各种材料的联冠修复（图14-5、6）。
图14-5 Ⅰ型牙周病综合治疗
A：术前X线片 B：根充后 C:综合治疗后14个月X线片
（本例复诊咀嚼功能恢复，牙周各项指标基本正常）
（2）对单个松动后牙还可酌情采用邻牙协助联冠修复，以使合力重新分配，提高咀嚼功能，且能延长使用寿命。
（3）对多个松动度未能恢复正常或伴有间隙的前牙，在治疗后牙龈已恢复正常时，也可考虑作烤瓷联冠修复，以提高治疗效果，并可增进美观。
（4）对位于缺牙区的患牙，也可作为辅助基牙与其他基牙一道形成联冠，在修复缺失牙的同时固定松动牙。
不同的联合病变治疗方法上也有所不同，Ⅰ型联合病变主要是针对根尖周病变及现有症状进行治疗，只要牙周病变不是很严重，在完善的根管治疗后，不但可以使根尖周病变消失，牙周病变也会不治自愈。Ⅱ、Ⅲ型联合病变大都需要采取综合性治疗才能达到良好的疗效。至于牙髓治疗与牙周治疗的先后顺序并不重要，可根据患牙的症状适当选择，如有急性症状可先行牙髓治疗，后做牙周治疗；大多数情况下都可以两者同时进行。
本节重点讨论Ⅱ型联合病变及其前期病变的综合性治疗方法。
一、中晚期牙周病干预性去髓治疗的意义
中晚期牙周病的患牙，有的可能没有明显的症状，因而未引起患者的注意，在就诊其它有症状患牙时得以发现，患牙除牙周组织萎缩外，常有Ⅱ°左右的松动，有的经牙周刮治及药物治疗松动度有所改善，但很快就会复发。 因为，患牙牙髓可能长期存在低毒的感染，加上创伤合对牙髓供血的影响，牙髓组织可能发生钙化、变性等改变；有的牙髓还可能存在较轻的无自觉症状的慢性炎症，炎性物质又可通过根尖孔或侧副根管对牙周组织造成损害；另一方面，有的牙周炎会加重创伤合，创伤合又会加重牙周炎，形成恶性循环，并可进一步导致牙髓病变或原有病变加重。
早期采用去髓术为主要手段的综合治疗，消除病变牙髓对牙周造成的损害，阻断牙髓血供，使局部血液重新分配，可以改善牙周血供，有利于牙周组织 恢复健康；根管内使用药物适当的刺激，轻微的化学性尖周炎可使根尖牙骨质增生，并与牙槽骨形成根骨粘连，最终使患牙的松动度得到改善，功能得以恢复。许多中晚期牙周病患牙因此而获得意想不到的效果，有的甚至还能成为固定桥的基牙。这就是牙周病治牙髓的机理，也是牙周病患牙采用干预性去髓治疗的意义所在。
张晓霞等对14例20颗重度牙周炎患牙做了单纯牙周治疗与牙髓牙周联合治疗的术后对比观察，也认为选择联合治疗有利于牙周骨组织的再生。
二、 去髓治疗的适应证：
1.逆行性牙髓炎 有急、慢性牙髓炎症状的牙周牙髓联合病变患牙，如能进行综合的治疗，大多数均可收到良好的效果(图14-4)。从临床治疗的许多病例观察表明，多根的磨牙效果最好，松动在Ⅱ°以下的多能恢复正常，有的磨牙在急性期松动度达到Ⅲ°，经过综合性治疗，仍可以恢复到1°以下；单根牙则效果差一些，大多只能恢复到1°。但如未经治疗，发展成急慢性根尖周炎，可能会使牙周病加重，有的还会失去保留价值。
图14-4 46牙周病晚期松Ⅱ°，牙槽骨水平吸收，治疗前后x线片
2.无症状牙周病的干预性治疗 如前所述，中晚期牙周病的患牙，大部分牙髓存在钙化、变性、低毒性慢性炎症等病变，其对牙周的影响也是客观存在和不可低估的。因此，去髓治疗不但适用于有症状的逆行性牙髓炎，也可对无自觉症状的松动达Ⅱ°左右，经其它治疗仍无明显改善的患牙进行干预性去髓治疗。这对阻断病情发展，改善患牙松动度，及时恢复患牙的功能，都具有重要的意义。
3.与基牙相邻的松动牙 对于需要进行各种固定修复基牙相邻的牙，只要有上述情况，在修复前均应作完善的去髓术，治疗后与基牙形成联冠，不但有稳固作用，还可起到辅助基牙分担合力的作用。这种情况在前牙比较常见，尤其是下前牙，去髓及联冠修复更具有重要的意义。
对符合上述适应证的患牙，还要根据X线片及牙周附着丧失情况，以决定是否有治疗的价值。
一般情况下，X线片显示牙槽骨水平吸收不超过根长2/3的患牙可以保留，但这只能作为参考指标。因为，X线片不具有三维图像，有的牙槽骨颊舌侧吸收不平衡难以准确显示。因此，还要结合口腔检查附着丧失情况及松动度，以决定是否有保留价值。
对于磨牙牙周附着丧失各面平均在4mm以上，或某一单面超过7mm，非急性期松动达Ⅲ°的患牙则无治疗价值。
三、牙周牙髓联合病变的综合治疗
牙周牙髓联合病变多为中晚期牙周病，多数患牙除牙周病学之外，还涉及到牙体牙髓、正畸、合学、修复及药物等学科,少数病例还可能与糖尿病、冠心病等内科疾病有关。但临床观察表明：大多数患牙病因的主要矛盾在牙髓牙周，需要采用以去髓术为主的综合治疗，才能彻底消除病因，提高治疗效果及治愈率。下面介绍常用的治疗方法，临床上可根据不同情况酌情选用。
1.去髓术或根管治疗 活髓牙采用局麻去髓，在根管预备完成后吸净根管中的液体，于髓室或根管口置半干状FC棉捻，暂封，3-5天更换一次，一般置换2次后即可根充。死髓牙则采用常规根管治疗加封FC一次。本法封FC是基于治疗无法清理的侧副根管，可以起到杀菌消毒及固定残髓的作用；另一方面，药物的刺激使根尖周产生轻微的化学性尖周反应，可以促进牙骨质及牙槽骨增生，有利患牙松动度的恢复，可以提高治愈率。但要严格掌握FC用量，防止造成较重的刺激及其他毒副作用影响患者健康。
2.牙体外形修改 外形修改是综合治疗的重要环节，牙周病的患牙大都有创伤合，要根据情况调磨后牙合面某一过高接触点，消除合干扰。此外，对有陡峭的尖、嵴都要适当调磨，降低斜度以减少侧方合力对牙周的破坏作用。合面重度磨损呈钟形的磨牙，有的还要作适当的减径，并将颊舌面作一定的磨改，使其成腰鼓形，有利于食物对牙龈的适当刺激，也有利于患牙的自洁作用；有的还要酌情调磨对颌牙陡尖或强大的工作尖，彻底消除创伤合并改善合关系。上前牙除了要调磨舌侧过高接触点外，有的还可酌情调磨下前牙唇切交角，使其成为与上前牙舌面斜度一致的短斜面。
对伴有食物嵌塞的患牙，除了要磨改薄扁锋利的辅助尖及边缘嵴，还要磨改邻牙边缘嵴及对颌牙与之相对的尖，以彻底消除病因。
对于没有明显创伤合的患牙也可将合面适当调磨，使其暂时脱离咬合关系，让牙周组织更好的休养生息，尽快恢复健康。
3.牙周刮治 对龈下结石要彻底刮除，尤其是不易发现的邻面结石要认真刮除，深部不易刮除者须行翻瓣刮治术。此外，有的还要将凹凸不平的骨面予以平整，并去除肉芽组织及炎性内壁上皮，尽可能使破坏的牙槽骨能重新生长。另一方面要教育患者注意口腔卫生以控制菌斑，定期复诊检查牙周情况。
4.药物治疗 牙髓牙周联合病变是多因素疾病，某些微生物在发病中起到重要作用。因此，在消除牙体、牙髓、牙周的各种致病因素之后，还需要使用一些药物配合治疗，以期能取得最佳的效果。药物使用有全身用药及局部用药，常用的全身用药为硝基咪唑类药物加抗生素，总量3～5天即可。可根据患者的健康状况适当调配药物品种，如有胃病者可选用替硝唑或奥硝唑而不用甲硝唑，抗生素也要选用对胃无刺激性的螺旋霉素或阿莫西林，而不用红霉素或罗红霉素。
祖国医学认为：牙松动与肾虚有关，对于机体较衰弱者可采用补肾益气的方法治疗，选用中成药六味地黄丸或知柏地黄丸（热性体质服用）配合治疗，一疗程1～2瓶。
为抑制或减少致病菌在牙齿及牙龈定植，教育患者注意保持口腔卫生，还可适当给予含漱药水，如3%过氧化氢或2%洗必泰等。
5.牙周夹板固定 对治疗后仍有一定松动度的前牙，可选用尼龙或不锈钢丝加复合树脂夹板固定。但要注意复合树脂不能进入邻间隙，以防松脱后发生继发龋。牙周夹板固定对改善患牙松动度，提高咀嚼功能有较好的作用，适用于一组松动的前牙病例，尤其是下前牙效果最好。
6.联冠修复 以下几种情况可酌情选择联冠修复，以增进患牙的功能。
（1）对治疗后仍有1°以上松动的患牙，牙槽骨吸收较严重，咀嚼功能未能完全恢复的多个后牙；或虽无松动，但合并有较宽的邻间隙，容易发生食物嵌塞者，可选用各种材料的联冠修复（图14-5、6）。
图14-5 Ⅰ型牙周病综合治疗
A：术前X线片 B：根充后 C:综合治疗后14个月X线片
（本例复诊咀嚼功能恢复，牙周各项指标基本正常）
（2）对单个松动后牙还可酌情采用邻牙协助联冠修复，以使合力重新分配，提高咀嚼功能，且能延长使用寿命。
（3）对多个松动度未能恢复正常或伴有间隙的前牙，在治疗后牙龈已恢复正常时，也可考虑作烤瓷联冠修复，以提高治疗效果，并可增进美观。
（4）对位于缺牙区的患牙，也可作为辅助基牙与其他基牙一道形成联冠，在修复缺失牙的同时固定松动牙。