牙周牙髓联合病变发病机制与分类
牙周病是临床上常见的口腔疾病，也是导致患者牙齿及牙列缺失的主要原因之一。牙周与牙髓组织紧密相连，牙周病与牙髓病也是密切相关，在发病过程中二者可互为因果、相互演变。牙周牙髓联合病变（periodontic endodontic lesion）就是这两种疾病相互演变的结果。由于其特殊性，临床上常使许多牙医感到棘手。但是，通过深入了解牙髓牙周疾病的基本常识，认真细致的做好牙体牙周检查，就能做出正确诊断，只要牙体不是严重缺损或牙周病变十分严重，经过去髓术或根管治疗为主的综合性治疗，许多患牙都可以取得良好效果并恢复功能。
牙周组织是维系牙齿存在的基础，也是维系牙体组织营养来源及新陈代谢的重要组织，并与牙齿的功能密切相关，健康的牙周组织还能维护牙髓的防御机能。
牙髓与牙周有极其密切的关系。解剖学证明：根尖至牙颈部的任何部位都可能存在侧副根管，而以根尖1/3及多根牙的髓室底最多。侧副根管内除了有牙髓细胞与基质外，还分布有丰富的毛细血管，同根尖孔一样，它将牙髓与牙周组织相沟通，在牙髓或牙周有病变的状态下，它们又成为相互感染的渠道。
Seltxer等（1963）对85颗有严重牙周病的牙齿做研究，在进行详细的检查后予以拔除，通过组织学检查发现：多数牙齿具有副根管或侧枝根管，牙根的任何部位都可能存在，但以根分歧处最多。
容野对100颗牙周病未发生龋的牙齿进行细菌学检查，结果发现18颗牙髓组织中有细菌侵入，说明牙周病变细菌可以通过根尖孔或侧副根管进入牙髓，导致牙髓发生各种病理变化。
Rubach等对74例有牙周病的牙拔除后进行组织学研究，结果发现11例有不同程度的炎症改变。
牙周病变影响牙髓有三个通道：一是病原菌经根尖孔直接进入牙髓；二是经侧副根管进入牙髓；三是经暴露的牙本质进入牙髓。从临床实际来看，以第一、二种情况最多，第三种属于偶发的、不确定的，即使发生也只是低毒性的轻微感染，一般不会出现临床症状。
当牙周组织发生炎症，尤其是存在较深的牙周袋，可使侧副根管中的牙髓暴露在牙周袋中，这不但使牙髓的部分血供受影响，在牙髓防御机能减弱的情况下，牙周袋中的细菌可直接侵入，使牙髓发生炎症、坏死，并可进一步发展为根尖周炎。有的则为长期低毒的感染，使牙髓组织出现反应性牙本质形成、钙化、纤维性变等改变。
牙髓一旦发生病变，细菌及其毒素、组织中的炎性产物除了影响根尖周外，也可通过侧副根管感染牙周，使牙周炎症加重。
由牙周病所致的牙髓病称牙周牙髓联合病变，但仅为其中的类型之一。由牙体缺损导致的牙髓及根尖周炎症，有的也可通过侧副根管造成牙周病变，如牙周脓肿或牙周袋形成，这种相互因果造成的病变过去称牙周牙髓综合征，由Bender和Seltzer（1972）首先提出，以后许多学者一直沿用这一术语。国内多称之为牙周牙髓联合病变或牙周牙髓病（periodonto-pulp disease）。根据不同的发病机理，Ammons将其分成三种类型：①原发性牙髓病继发牙周病；②原发性牙周病继发牙髓病，即逆行性牙髓炎及其后发生的根尖周病；③合并性病变，即既有牙周病变也有根尖周病变，但互不相干，也分不清先后。也有学者将其分成四类或五类，但仍以分三类较符合临床实际（图14-1）。
图14牙髓牙周联合病变分类
A ：原发牙髓病继发牙周病（Ⅰ型）B：原发牙周病继发牙髓病（Ⅱ型）
C：根分歧病变导致牙髓病 D：牙髓病与牙周病独立并存（Ⅲ型）
一、原发牙髓病继发牙周病（Ⅰ型）
本型联合病变的病因多见于以下几种情况。
1.根尖周炎症向某一侧牙周扩散 本型发生的前期为牙体缺损导致牙髓及根尖周病。正常情况下，患牙如未及时治疗，炎症仅局限于根尖周，形成无窦形慢性根尖周炎；有的则穿过牙槽骨从唇（颊）舌侧牙龈排脓，形成各种形状的窦口；少数还会穿过唇颊组织形成皮肤窦口。但是，有些患牙根尖周炎症则未能穿过牙槽骨，而是从牙周膜向外扩散，导致某一侧牙周组织破坏，形成根尖与牙周相通的病灶，借此排除炎性渗出液（图14-2）。还有少数的虽然也从牙槽骨穿出，但未穿破骨膜，而是沿骨膜下向龈沟排脓。磨牙牙髓坏死后,感染除了向根尖发展外，有的可从髓底的副根管向根分歧下方扩散，形成联合病变。
图2：牙髓病从牙周排脓，牙槽骨垂直吸收
2.牙根折裂导致牙髓坏死 牙根折裂后牙髓逐渐坏死，继发根尖周炎症后向牙周扩散，使裂隙侧形成深而窄的牙周袋，有的还同时伴有从牙槽骨穿通的龈瘘。
3.牙髓病治疗失误 去髓术、根管治疗或桩钉钉道预备操作失误发生侧穿，如未采用合适的治疗措施，穿孔处就会发生根侧周围炎症，并可进一步向牙周扩散。
二、原发牙周病继发牙髓病（Ⅱ型）
本型临床上最多见，发病的原因主要有以下两种情况：
1.由严重的牙周病引起，以磨牙多见。解剖学证明，部分牙齿根尖1/3处存在侧枝根管。牙周病后期，患牙某一侧有深达根尖或近根尖的牙周袋，细菌在牙周袋内生长繁殖，并通过侧枝根管或根尖孔感染牙髓，导致牙髓炎症，即逆行性牙髓炎。有急性的，也有慢性的，如未治疗可进一步发展成牙髓坏死（包括部分坏死）乃至根尖周炎。
2.从磨牙根分歧下方感染 磨牙长期创伤合导致牙周组织退缩，严重者根分歧暴露，周围组织出现慢性炎症，牙周袋形成乃至隧道式贯通，细菌可通过髓室底的副根管感染牙髓，使牙髓发生炎症、坏死。根分歧病变作为原发病，成为牙髓病的病因，髓室底副根管则是细菌感染的途径，本病以下第一磨牙多见。
上述牙周病导致的逆行感染，牙髓病变未经治疗或治疗不当，炎症进一步向根尖周扩散，形成牙周与根尖周并存的病灶，类似Ⅲ型联合病变，但无其他牙髓病的感染途径。
至于刮治及根面平整等牙周手术使牙骨质损伤，牙本质及侧枝根管暴露，由此是否能导致牙髓病变尚无定论。
三、牙髓病与牙周病独立并存（Ⅲ型）
这是由牙髓与牙周独立发生的牙病，这种情况临床上较少见。即患牙既有牙髓病，又有牙周病，两者之间没有必然的联系。但如未行根管治疗，病灶发展到一定程度就可能相互融合，形成真正的牙髓牙周联合病变。
本型联合病变的特点是：除了牙周病变外，患牙还有龋等感染途径及根尖周病变。
牙周组织是维系牙齿存在的基础，也是维系牙体组织营养来源及新陈代谢的重要组织，并与牙齿的功能密切相关，健康的牙周组织还能维护牙髓的防御机能。
牙髓与牙周有极其密切的关系。解剖学证明：根尖至牙颈部的任何部位都可能存在侧副根管，而以根尖1/3及多根牙的髓室底最多。侧副根管内除了有牙髓细胞与基质外，还分布有丰富的毛细血管，同根尖孔一样，它将牙髓与牙周组织相沟通，在牙髓或牙周有病变的状态下，它们又成为相互感染的渠道。
Seltxer等（1963）对85颗有严重牙周病的牙齿做研究，在进行详细的检查后予以拔除，通过组织学检查发现：多数牙齿具有副根管或侧枝根管，牙根的任何部位都可能存在，但以根分歧处最多。
容野对100颗牙周病未发生龋的牙齿进行细菌学检查，结果发现18颗牙髓组织中有细菌侵入，说明牙周病变细菌可以通过根尖孔或侧副根管进入牙髓，导致牙髓发生各种病理变化。
Rubach等对74例有牙周病的牙拔除后进行组织学研究，结果发现11例有不同程度的炎症改变。
牙周病变影响牙髓有三个通道：一是病原菌经根尖孔直接进入牙髓；二是经侧副根管进入牙髓；三是经暴露的牙本质进入牙髓。从临床实际来看，以第一、二种情况最多，第三种属于偶发的、不确定的，即使发生也只是低毒性的轻微感染，一般不会出现临床症状。
当牙周组织发生炎症，尤其是存在较深的牙周袋，可使侧副根管中的牙髓暴露在牙周袋中，这不但使牙髓的部分血供受影响，在牙髓防御机能减弱的情况下，牙周袋中的细菌可直接侵入，使牙髓发生炎症、坏死，并可进一步发展为根尖周炎。有的则为长期低毒的感染，使牙髓组织出现反应性牙本质形成、钙化、纤维性变等改变。
牙髓一旦发生病变，细菌及其毒素、组织中的炎性产物除了影响根尖周外，也可通过侧副根管感染牙周，使牙周炎症加重。
由牙周病所致的牙髓病称牙周牙髓联合病变，但仅为其中的类型之一。由牙体缺损导致的牙髓及根尖周炎症，有的也可通过侧副根管造成牙周病变，如牙周脓肿或牙周袋形成，这种相互因果造成的病变过去称牙周牙髓综合征，由Bender和Seltzer（1972）首先提出，以后许多学者一直沿用这一术语。国内多称之为牙周牙髓联合病变或牙周牙髓病（periodonto-pulp disease）。根据不同的发病机理，Ammons将其分成三种类型：①原发性牙髓病继发牙周病；②原发性牙周病继发牙髓病，即逆行性牙髓炎及其后发生的根尖周病；③合并性病变，即既有牙周病变也有根尖周病变，但互不相干，也分不清先后。也有学者将其分成四类或五类，但仍以分三类较符合临床实际（图14-1）。
图14牙髓牙周联合病变分类
A ：原发牙髓病继发牙周病（Ⅰ型）B：原发牙周病继发牙髓病（Ⅱ型）
C：根分歧病变导致牙髓病 D：牙髓病与牙周病独立并存（Ⅲ型）
一、原发牙髓病继发牙周病（Ⅰ型）
本型联合病变的病因多见于以下几种情况。
1.根尖周炎症向某一侧牙周扩散 本型发生的前期为牙体缺损导致牙髓及根尖周病。正常情况下，患牙如未及时治疗，炎症仅局限于根尖周，形成无窦形慢性根尖周炎；有的则穿过牙槽骨从唇（颊）舌侧牙龈排脓，形成各种形状的窦口；少数还会穿过唇颊组织形成皮肤窦口。但是，有些患牙根尖周炎症则未能穿过牙槽骨，而是从牙周膜向外扩散，导致某一侧牙周组织破坏，形成根尖与牙周相通的病灶，借此排除炎性渗出液（图14-2）。还有少数的虽然也从牙槽骨穿出，但未穿破骨膜，而是沿骨膜下向龈沟排脓。磨牙牙髓坏死后,感染除了向根尖发展外，有的可从髓底的副根管向根分歧下方扩散，形成联合病变。
图2：牙髓病从牙周排脓，牙槽骨垂直吸收
2.牙根折裂导致牙髓坏死 牙根折裂后牙髓逐渐坏死，继发根尖周炎症后向牙周扩散，使裂隙侧形成深而窄的牙周袋，有的还同时伴有从牙槽骨穿通的龈瘘。
3.牙髓病治疗失误 去髓术、根管治疗或桩钉钉道预备操作失误发生侧穿，如未采用合适的治疗措施，穿孔处就会发生根侧周围炎症，并可进一步向牙周扩散。
二、原发牙周病继发牙髓病（Ⅱ型）
本型临床上最多见，发病的原因主要有以下两种情况：
1.由严重的牙周病引起，以磨牙多见。解剖学证明，部分牙齿根尖1/3处存在侧枝根管。牙周病后期，患牙某一侧有深达根尖或近根尖的牙周袋，细菌在牙周袋内生长繁殖，并通过侧枝根管或根尖孔感染牙髓，导致牙髓炎症，即逆行性牙髓炎。有急性的，也有慢性的，如未治疗可进一步发展成牙髓坏死（包括部分坏死）乃至根尖周炎。
2.从磨牙根分歧下方感染 磨牙长期创伤合导致牙周组织退缩，严重者根分歧暴露，周围组织出现慢性炎症，牙周袋形成乃至隧道式贯通，细菌可通过髓室底的副根管感染牙髓，使牙髓发生炎症、坏死。根分歧病变作为原发病，成为牙髓病的病因，髓室底副根管则是细菌感染的途径，本病以下第一磨牙多见。
上述牙周病导致的逆行感染，牙髓病变未经治疗或治疗不当，炎症进一步向根尖周扩散，形成牙周与根尖周并存的病灶，类似Ⅲ型联合病变，但无其他牙髓病的感染途径。
至于刮治及根面平整等牙周手术使牙骨质损伤，牙本质及侧枝根管暴露，由此是否能导致牙髓病变尚无定论。
三、牙髓病与牙周病独立并存（Ⅲ型）
这是由牙髓与牙周独立发生的牙病，这种情况临床上较少见。即患牙既有牙髓病，又有牙周病，两者之间没有必然的联系。但如未行根管治疗，病灶发展到一定程度就可能相互融合，形成真正的牙髓牙周联合病变。
本型联合病变的特点是：除了牙周病变外，患牙还有龋等感染途径及根尖周病变。