根管治疗的基本步骤与方法
根管治疗的步骤包括：窝洞预备、开髓、根管口探查、根管预备、根管消毒、根管充填及牙体修复等步骤。本节重点讨论根管预备与根管消毒，其余步骤已在有关章节中介绍，不再赘述。
一、根管预备
根管预备包括根管工作长度的确定、根管内容物清理、根管冲洗(root canal ingation)、根管扩大等步骤。
（一）根管工作长度的确定
根管工作长度（Working length of the root canal）是指切缘或窝洞合缘至根尖狭窄处的距离。在牙根发育完整时，根尖狭窄处距离根尖约0.5～1.0㎜。
精确测定根管工作长度，是做好根管预备及根管充填的前提，对防止扩大针及牙胶尖超出根尖孔，从而避免刺激根尖周组织，防止诊疗间炎症反应具有重要的意义。此外，还可避免根管欠填或超填，从而影响治疗效果。
根管工作长度测量有多种方法，包括常规Ｘ线片测量法、指感器械探查法、带针Ｘ线片测量法、根管长度电测法等。上述方法各有优缺点，可根据情况选用或结合使用，以达到较精确的测定。
1. 器械探查指感法 此法简便易行，临床上适用于根管较直且根尖发育完整的病例。其方法是：根据根管粗细，选择有定位标记的扩大针，伸入根管后缓慢向根尖孔方向推进，在达到一定深度遇较大的阻力时即是根尖狭窄处，此时可将扩大针定位器推到切缘或合面洞缘，从定位器下缘到扩大针尖的距离即根管工作长度。
2 .带针X线片测量法 对根尖狭窄处不明显的病例，采用器械探查指感法不易获得准确的距离，可将扩大针探至近根尖狭窄处位置（根据牙齿长度估算），并放好定位器，然后带针摄Ｘ线片，即可观察到扩大针与根尖孔的距离。如未达到或超出的距离，可将扩大针推进或退缩相应的长度，然后再退出0.5～1.0㎜即为根管工作长度，并将定位器予以调节固定，以作为换用大号扩大针或确定牙胶尖长度参照之用。
带针摄片时扩大针应与根管粗细基本一致，使其能牢靠的固定在根管中，以防止摄片时脱落导致误咽误吞。
3. 电子仪器测量法 利用电子仪器测量根管工作长度有较好的准确性，据有关资料显示：其准确率在67.8%~96.5之间。目前国内外已有多种类型的测量仪，各有许多特点。但电子仪器测量也存在一些尚未解决的问题，如根管中液体的成份可影响测量的准确性。根尖孔较粗则影响仪器上的读数，难以获得准确的结果。临床上可将电子测量和X线片测量结合使用，可大大提高测量的准确性。
（二）根管清理
根管清理是根管预备中的重要环节，无论根管粗细，都需要先将根管中的内容物初步清除，然后再根据情况决定是否扩大根管。一般情况下，死髓牙的根管中多为腐败的物质，其中有大量的病原微生物，开放的根管可能还有食物残渣等物质。部分治疗中断或不正规治疗的患牙，还可能有牙胶尖、棉捻、纸尖及化学药物等存在；已行桩冠修复的患牙还会有桩钉、粘固剂等物，必须予以清除才能使根管畅通，以保证根管治疗的各步骤顺利进行。
1. 常规根管清理 一般的根管内容物可用手持扩大针清理，粗大的根管亦可用拔髓针或H锉清理。先初步清理根管1/2部分，滴入或用棉捻导入3%过氧化氢，使其与根管中的腐质接触释放出新生态氧，能起到一定的杀菌作用，并可使腐质随泡沫溢出。
2. 超声波根管清理 超声波清理根管是Richman于1957年首次提出的，此后经不断改进得以发展，现已受到牙髓病学界的广泛重视。
牙科超声仪多用于牙石牙垢的去除，但在牙髓病治疗上也可用于根管清理等操作。在仪器上按装专用工作头，并配有各种型号的K型根管锉，工作时根管锉震动对根管壁的摩擦撞击，配合使用冲洗液，利用其流动产生的冲力，使根管壁上的附着物脱落并随冲洗液得以清除。超声波清理根管的这种效能，不但能使主根管内的腐质得以清除，而且还能将一般器械不能到达的侧副根管中的腐质也能清除，可提高根管清理的效率，同时也减少了术者的工作强度。
据一些学者的研究认为，超声锉沿根管壁移动还有切削牙本质的功能，对细小根管的应用，有一定的扩大功能。
超声锉工作时产生高能量震荡，可以使紧嵌在根管内的堵塞物震动松脱，因此，还可用于各种异物的取出，以及协助各种冠桥的拆除等，这些也都是牙髓病诊疗中经常会遇到并需解决的事情。
超声根管清理存在的缺点是细小弯曲根管操作较困难，必须扩大后使用，以免断针。此外，由于根管内液体流动难以控制，部分病例仍然会发生根尖周炎症反应。超声清理根管可作为根管治疗中的辅助方法，结合手持及机用器械的应用，可以提高根管清理的效果，减少术者人工操作的劳动强度，对预防断针或针脱落有重要的意义。
（三）根管扩大
根管扩大是牙髓病治疗中难度最大的一个步骤，也是最容易发生并发症的一个环节，需要认真细致的操作，尽可能做到完善而不发生差错。
根管扩大的方法较多，但在临床上较常用的是常规扩大法及逐步后退法。
1 .常规扩大法（routine preparation technique） 又称为简单扩大或单纯扩大，是国内大多数牙医常用的方法，其操作方法为：根据根管粗细，选择一根能顺利到达根尖狭窄处且有一定磨擦感的扩大针或根管锉，称初尖锉（initial apical file）。根据x线片或指感确定的工作长度，将定位器固定好，然后再选择比初尖锉大三个号码的根管扩大针及根管锉，称主尖锉（master apical file）。初尖锉能顺利到达近根尖狭窄处代表原始管腔的直径，再扩大到比原始管腔大3个号码的直径即可达到要求，这是目前国内外比较认同的扩大程度。
常规法扩大时，在初尖锉之后每次按顺序换用粗一号的扩大针及根管锉。例如，某一根管最合适的初尖锉为15号，以后则按20号、25号、30号依序扩大，并到达预定的工作长度，其间不得越号扩大。
扩大针扩大时应采用边捻转边深入的方法进行，捻转的幅度一般不超过半周，对阻力较大者应先换用小一号的根管锉，用提插的方法去除根管壁上的钙化物，然后再换用大一号的扩大针继续扩大，切不可强行捻转，否则将使扩大针螺纹形变，甚至出现断针的可能。
在初尖锉接近工作长度时应特别注意手法，应以轻柔的动作将扩大针边捻转边深入，并注意手感，切不可用力推进，否则易穿出根尖孔，刺伤并将感染物质带入根尖周组织，导致诊疗间炎症反应。
常规法采用标准的扩大针及根管锉，所形成的管腔有利于相同型号标准牙胶尖的充填，特别适合于中等大小的根管（25～40号扩大针形成的管腔），只需要一根牙胶尖即可充填紧密，而不需侧向加压者。由于扩大针只能形成园形的管腔，对横径非圆形的根管壁腐质难以清除彻底，因此，绝大多数根管都需要用H锉配合清理（图12-2）。
图示：黑色为根管形态，白色为扩大针清腐后形态。
2 .逐步后退法（step、back、technigue） 又称系列台阶法或常规台阶法。此法由Mullaney（1979）首先提出，此后备受牙髓学界的认同。逐步后退法对各种形状的根管均有良好的效果，尤其对细小弯曲根管的应用更有临床意义。
逐步后退法的操作分三个步骤完成：
（1）初步扩大根管 又称根尖段预备。同常规法一样先确定初尖锉，按顺序扩大三个号码。不同的是从第二支开始，每换用大一号扩大针之前，都要先用小一号的扩大针或根管锉清理通道，并用3%过氧化氢与5·25%次氯酸钠交替冲洗。以初尖锉15号为例，根尖段扩大针使用顺序为15号→20号→15号（锉）→25号→20号（锉）→30号→25（锉）。每根扩大针的工作长度相同。
（2）阶梯式扩大 又称为根中段扩大，但实际上并不完全在根中段。以根尖段扩大的主尖锉为基础，以后每增加一个号码工作长度便减少1㎜，例如：主尖锉为30＃，其工作长度为21㎜，此后的扩大针工作长度则为：35号（20㎜）、40号（19㎜）……。
（3）敞开根管口 又称根管冠段扩大。用G钻（Gates—Glidden bur）将近根管口2～3㎜处扩大，使成漏斗上部形状，便于牙胶尖伸入及根充剂的导入。
在各段扩大完成后，再用小号根管锉将管壁上的台阶平整光滑，并用冲洗液冲洗干净。
逐步后退法完成后的根管呈上粗下细的漏斗状，由于近根尖处明显大于根尖狭窄处，使根充时牙胶尖能很好的承受垂直压力而不超出根尖孔。
3 .其它扩大法 除了上述两种扩大方法外，一些学者还研究了其它多种扩大方法，有逐步深入法（step—down technique）、平衡力法（balan force instrumentation）、双向斜坡法（double—flared technique）、冠—根向无压力预备法（crown—down pressureless technique）等。这些方法都是在逐步后退法基础上形成的，设计原理及操作方法大同小异，其主要目的都是企图将感染物质去除的更彻底，且便于根管充填，并减少根尖周炎症反应的发生。
4 .机械根管扩大法 有两种扩大法，一是用普通弯机头，装上机用扩大针，以较慢的转速扩大；二是使用回旋手机，遇较大阻力自动停机，可避免扩大针形变。机用扩大法省力省时，切削效率高，但也存在着使用不当易发生台肩、侧穿及断针等并发症。机用扩大针有不锈钢制作的标准型，也有镍钛制作的各种型号的非标准型。前者只能用于根管较直的患牙，后者虽可用于较弯曲根管，但弯曲度过大也易发生并发症。
目前比较盛行的大锥度机扩，使用的是各厂商生产的镍钛扩大针，需使用专用马达驱动，使用方法简介如下：
（1）用手持扩大针确定根管位置、数目及工作长度，并清除根管中的腐质，细小根管还可用H锉初步去除钙化物，使根管保持畅通。
（2）用根管冲洗液先将根管冲洗1—2遍，吹干窝洞，根管口涂少量EDTA凝胶润滑根管。
（3）启动开关，以轻微的力量及小幅度上下运动的方式向根尖方向推进，直至达到预定的工作长度，再更换大一号的，以同样方法扩大根管。每次向根尖推进的深度应视根管粗细而定，一般情况下只能深入1-2mm，旋转片刻退出，再深入1-2mm，如此反复直至完成。
（4）扩大针只能作垂直运动，不能作侧向摆动，否则易造成断针及侧穿等并发症。
5 .对根管扩大的认识和临床应用 根管扩大的目的以往被认为是为了彻底清除根管壁牙本质小管中的细菌，并使根管扩成漏斗状，便于冲洗、封药及充填，同时还能将弯曲度大的根管，经扩大后使弯曲度减小。为此，国内外学者做了大量的探讨，并提出许多不同的观点，有人强调：根管不轮多粗都应扩大，这样才能去除不规则的牙本质，并使根管壁光滑，彻底消除细菌赖以生存的环境。有人主张对近根尖处应扩大的器械号码从25号到50号不等；也有主张应扩大到器械上有清洁、白色的牙本质刮屑为标准；还有的甚至认为应在此基础上再扩大三个号码。但也有一些学者的研究证明：根管治疗中许多患牙并不一定要扩大根管才能达到彻底消灭感染源的目的，有些根管也不可能扩大到理想的程度。正如一些学者指出的那样：彻底清理是极少的或从未达到过的。
史俊南（1963）追踪观察根管治疗一年以上1100牙的疗效，其中有的病例因条件所限未能扩至根尖，但並不影响疗效。此后，又在临床进行扩大和不扩大的分组试验，结果两组相差不显著。
陈君等对16颗下第一磨牙不同根管壁厚度进行抗压试验表明，如果根管壁厚度下降较多，应力会发生明显改变。认为；临床根管治疗扩根应以彻底去除根管壁感染物质为准，尽量避免对牙体硬组织的过多切削。
应该指出的是：适当的根管扩大，可以初步清除感染物质，并为根管治疗的其它步骤打下良好的基础。但根管扩大不是清除感染源的唯一手段，感染源的清除还可通过根管冲洗、封药消毒等方法实现。对弯曲细小的根管，如过分强调扩大，可能还会产生适得其反的后果，如断针、根管内台肩(ledged canals)、侧穿(root canal perforation)等。因此，临床上应根据不同的情况作相应的处理：如对较粗的根管可不作扩大，通过清理、清洗及药物消毒即可；对细小的根管，为了能较彻底的清除腐质或坏死腐败的牙髓组织，不规则的钙化物等，同时也便于封药、冲洗及根充，可作适当的扩大；因条件所限难以扩到根尖的，也不应放弃治疗，可用封药消毒等方法补偿。
笔者所指的不扩大根管是要根据临床的实际出发，并不是指那些需要扩大，也有条件扩大的病例而不做扩大，更不是纵容马虎草率的工作。应该指出的是：良好的恰到好处的根管扩大，肯定比不扩大的治愈率要高。
目前备受国内外学者推崇的大锥度根管扩大，对于消除感染源、方便后续各种操作、保证治疗质量及提高治疗效果都是无可厚非的，但也存在过多削弱根管壁牙本质的问题，这在某些合力大，牙根弯曲薄扁的磨牙可能会埋下根折的危险因素。例如，上第一磨牙近中颊根，下第一磨牙近中根等，对此类牙的根管大锥度扩大应慎重。
在没有摄片条件的情况下进行根管扩大，术者应努力提高指感的判断能力，在扩大针进入根尖时，除了注意手感有无阻力外，还要注意观察患者的表情反应，以防止过度扩大破坏根尖狭窄区。根尖周组织虽然也有痛觉神经末稍分布，但较牙髓神经明显迟钝，当扩大针或根管锉超出根尖孔时，患者的反应仅仅是酸或轻度痛感，有的甚至没有感觉，这可能同根尖周组织存在慢性炎症有关。例如，扩大针进入肉芽组织或液化的脓液、囊液等，反应都较迟钝，甚至无反应，这样就会造成判断失误。对患者有痛觉时可将工作长度减少1～1.5㎜，最好是带针摄X线片，以明确扩大针的准确位置。
对横剖面呈C形及各种非圆形的根管，使用H锉清理及扩大具有较高的效率。但应选择比根管细1个号码的，以便于顺畅的提拉。H锉与扩大针结合使用，就能使这些类型根管中的感染物质得以较彻底的清除，并能较好的扩大，从而达到根管预备的基本要求。
（四）根管清洗
根管清洗又称根管冲洗，由于在操作时有的根管细小不便冲洗，需用洗髓针卷棉捻洗涤，故仍以清洗统称。
根管在腐质清理及扩大过程中，都需要用化学药液进行清洗，使残留在根管中的感染物质能更好的清除干净；同时，由于清洗液的杀菌作用，根管中的细菌也可在清洗中被部分杀灭或降低毒性，这对减少根尖周炎症反应或减轻反应程度也有积极的意义。
除根管清理及扩大时需要清洗外，某些感染较重的病例，即使在根管预备完成后的封药消毒期间，如有较多的脓性渗出液，亦需再次清洗。因此，根管的清洗是贯穿于整个根管治疗过程中的一种操作方法。
1 .根管清洗液 良好的清洗液应具备以下功能：①在短时间内有一定的杀菌消毒作用；②能溶解坏死组织，以帮助复杂根管系统内腐质的清除；③对根尖周组织无刺激作用，对口腔粘膜无腐蚀作用；④较小或无不良气味。目前使用的各种根管清洗液，都只能部分的具备上述功能。
在20世纪40年代以前，清洗根管所用的液体为水。1943年Grossman提出用3%过氧化氢与5.25%次氯酸钠交替冲洗根管，此后，一直被沿用至今。但在次氯酸钠浓度方面，各学者有不同的观点：Nichous（1977）主张用1%次氯酸钠；The（1979）根据实验结果，认为用3%次氯酸钠最好；二木升人等（1980）则提倡用10%次氯酸钠和1.5%过氧化氢。
浓度高的次氯酸钠虽有较好的杀菌效果，但有难闻的气味使患者无法忍受，且药液接触黏膜易引起损伤；浓度低则降低抗菌作用。因此，有的学者主张使用橡皮障，便于较高浓度次氯酸钠的使用，以提高冲洗效果。在没有橡皮障设施的情况下，采用棉捻蘸药荡洗不会溢出窝洞，从而不会造成口腔黏膜损伤。
用3%过氧化氢冲洗根管，虽然没有溶解坏死组织的作用，但其遇感染物质或血液可产生气泡，能将根管清理或扩大时产生的腐质及牙本质碎屑随之溢出，有利于根管的清洁。此外，3%过氧化氢还有一定的杀灭厌氧菌作用，同时兼有除臭作用，对腐败性细菌感染产生的恶臭有较好的效果，作为根管清洗药液，仍具有其它药液所无法比拟的优点。次氯酸钠杀菌作用强，但清洁根管作用弱，与3%过氧化氢合用可兼得两者优点，对根管清洗效果更佳。
3%过氧化氢冲洗根管如方法不当，也会对根尖周组织造成刺激，但患者仅有短暂的疼痛感，没有不良损害，偶有报道引起皮下气肿，可能同操作方法不当有关。
Ostbg（1957）首先将乙二胺四乙酸（ethglene diamine tetra—acetic acid，EDTA）用于根管冲洗，近年来亦被许多学者所认同。该药属氨制剂（PH8.0），能与钙结合，故又称鳌合剂（chelating agent）。据认为有清除沾污层软化牙本质的作用，且具有杀菌能力强、刺激性小、毒性低等特点，用于根管清洗有良好的应用前景。
生理盐水也可作为根管冲洗液，生理盐水虽无杀菌消毒的功能，但可起到中和化学药物，减少化学药液对根尖周组织的刺激及其它副作用。在其它药液冲洗后再用生理盐水最后冲洗一遍，对于去除根管中的刺激物，促进根尖周组织病变的消除不无益处。
近年来，有人又推出用高氧化还原电位水作为根管冲洗剂，据认为有快速高效的杀菌作用，且对组织细胞无毒性。其成份为卤素类物质，如游离氯、次氯酸、次氯酸根等，由自来水和含氯化钠的电解质经电离配制而成。
此外，用于根管冲洗的药液还有50%枸橼酸钠、2%对位氯酚、30%脲素、氯亚明、二甲基纤维素、0.5%洗必泰及抗生素溶液等，近年来亦有人主张用1%戊二醛冲洗根管，这些药液各具优缺点，不作赘述。
2 .清洗方法 根据不同需要可选用以下两种方法。
1）注射器冲洗 根管冲洗应使用专用的注射器，装上针尖磨钝并弯曲成120°的针头，抽取冲洗液后伸入根管中，采用轻轻推注的方法使液体在根管中返流，腐质亦随之从根管口排出。要注意的是针头不能插紧，否则，推注时所施的压力可将带有感染物质的药液挤向根尖孔，刺激根尖周组织导致炎症反应。
2）棉捻荡洗 对于细小的根管，针头不易伸入冲洗，可采用洗髓针卷上棉捻，滴上药液伸入根管中荡洗，棉捻贴近根管壁可有效的带出腐质，尤其是粘附性较强的物质，采用荡洗可获得比冲洗更好的效果，且使用药液量少。但对侧付根管的清洁作用不如冲洗效率高，临床上可根据不同的情况交替使用，使清洗能获得更好的效果。
二、根管消毒（intracanal medication）
根管经过清理扩大之后，导致根尖周感染的腐质及细菌已基本清除，但在清理不到的微细结构中仍可能存在着较多的细菌，如侧付根管、根尖狭窄处、牙本质小管等。此外，有的患牙根管系统结构较复杂，在作根管清理扩大时难免会遗留器械无法到达的死腔，未能发现的变异根管等。总而言之，目前使用的根管预备方法，还不可能使根管系统中的感染源得以完全清除，至少在相当部分患牙是这样的，这也是许多学者所公认的。既然有细菌及其毒素存在，就应当使用杀菌消毒药物杀灭，那种认为只要根管扩大去除根管壁上的部分牙本质就能将细菌清除，而忽视根管消毒必要性的观点是错误的。但必须指出：也不能因为过分强调根管消毒的重要性，而任意延长封药时间及增加换药次数。否则，不但对治疗无益，有的还会因疗程延长而中断治疗，甚至还可因某些药物的刺激及毒副作用而影响患者健康。
综上所述，对感染根管而言，采用化学的方法杀灭细菌或降解其毒素，是根管治疗中不可或缺的一个步骤，可以起到与其它步骤互相补偿的作用，尤其是根管系统复杂的患牙更应予以重视。
（一）根管消毒药物的种类及特点
可用于根管消毒的药物较多，临床上较常用的有甲醛甲酚、戊二醛、木榴油、樟脑酚、氢氧化钙、各种碘制剂、抗生素等。
1 .甲醛甲酚 有很强的渗透及蒸发的特点，利用这种特点在首次封药时放置于根管口或髓室即可，且用量不能太多，在棉捻蘸饱和的FC液后可另用棉球挤压，使棉捻呈半干状态即可，这样在封药后就能取其较强的杀菌消毒作用，避免发生化学性根尖周炎。临床上对感染严重、有腐臭的根管首次封药效果较好。FC封药最好是在根管内腐质未完全清理干净，根管尚未与根尖周组织贯通情况下使用。根管已完全清理并贯通者，使用时应将根管中的液体吸净，这样可以利用FC中的甲醛气体杀菌消毒，避免FC中的甲酚与液体混合后渗入根尖周组织，导致化学性根尖周炎。
2 .戊二醛 （giutaraldehyde） 在根管消毒应用方面被认为有固定有机物的作用，因而也具有良好的杀菌消毒作用。其杀菌谱广作用迅速，但渗透性有限，对根尖周组织不易造成刺激，用于根管消毒较FC安全，但对根尖孔粗大者亦应慎用。
3 .木榴油 （creosotum） 其杀菌作用较FC及戊二醛弱，但在脓液及坏死组织中仍有杀菌消毒作用，且刺激性小，有一定的镇痛作用，对根管预备后的封药较安全。可使用饱和的棉捻封药，使其能渗透到根管的细微结构中。
4 .樟脑酚 （camphor phenol，CP）樟脑酚对生活牙髓有一定的镇痛作用，用棉球沾上药液轻轻敷在穿髓孔上，对急性牙髓炎有较好的止痛效果。也可用于根管治疗时的封药，但因其中含有酚，有较强的渗透性，如封药量过多亦可刺激根尖周组织，杀菌作用亦较FC和戊二醛弱。也可用棉捻沾药与碘仿合用封入根管。
5 .丁香油酚 可用于调和氧化锌作为近髓的深窝洞垫底用（亦称间接盖髓术），但亦可单独滴在棉捻上用于根管封药，有一定的镇痛和杀菌作用，且对根尖周组织刺激性较小。
6 .氢氧化钙（calcium hydroxide CH） 为强碱性化学物质(PH9～12)，从某种意义来说，氢氧化钙无杀菌消毒能力，但由于其强碱性可抑制细菌的生长，且无毒副作用。过去多用于根尖未形成病例的诱导成形术及盖髓术，近年来国内外学者亦普遍主张用于根管封药，尤其对根尖牙骨质吸收的病例效果最好。CH中的OHˉ可弥散到牙本质小管中，有激活硷性磷酸酶的作用，从而抑制破骨细胞的活性，促进牙骨质及牙周组织修复。对根尖孔粗大或扩根不慎导致侧穿、根尖狭窄处破坏者封药亦较适用。使用时可调成糊剂导入，亦可用湿棉捻沾糊剂封入根管。
7 .碘仿（iodoform） 为有机碘化合物。其杀菌作用较弱，但较持久，有除臭防腐作用，对组织无刺激性。临床上对不能及时复诊者封药效果较好。此外，碘仿可与砷剂结合形成稳定的碘化物，用于砷剂所致的化学性根尖周炎效果最好。碘仿还可与其它消毒药液合用，对开放的根管用棉捻沾粉留置其间，可保留较长时间的药效。因其可在X线片上显影，与氢氧化钙等调合使用，便于观察在根管中的充填情况，也增强杀菌效果。
8 .抗生素 抗生素种类繁多、取材方便，用于根管封药无刺激性。但大部分抗生素仅有抑菌作用，而无杀菌作用，对细菌的作用亦有一定的选择性，且药效维持时间短。此外，部分抗生素尚有发生过敏的可能，故不提倡普遍应用。
根管中的细菌多为混合种群，使用抗生素封药应选择抗菌谱广的品种，或两种以上联合使用。如用硝基咪唑类与大环内脂类、四环素类等片剂，混合研磨成粉未状使用，也可调成糊剂送入根管。抗生素适用于根管粗大或根尖孔尚未形成且渗出液不易吸干的病例。对某些抗菌谱窄或可致敏的品种一般不用。
9 .其它药物 根管中除封入具有杀菌或抑菌的药物外，近年来亦有人主张封入强的松、地塞米松等糖皮质激素，据认为有预防或减轻根尖周炎症反应的作用。但应与抗生素同时使用，使能达到抗菌消炎的目的。激素粉剂适用于根尖孔粗大或渗出液多的病例，药物与液体混合后被根尖周组织吸收，才能起到预防或治疗作用。否则，对根尖周组织难以发挥作用，也就失去封药的意义。
（二）根管消毒的方法
1 .根管处理 将患牙隔湿，用棉捻或纸尖将根管内的液体吸尽。
2 .置放药物 根据根管大小卷好棉捻，滴上消毒药液后插入根管的预定深度，将棉捻贴紧根管壁再轻轻的抽出洗髓针。或将洗髓针逆时针旋转，使棉捻松驰后压向根管壁，并逐渐抽出洗髓针。
棉捻的大小、长短应适度，太粗或填塞过紧不但影响分泌物的引流，同时也会给下一步取出造成困难。太细则不能与根管壁密贴，会影响药物的作用。
除FC有远距离杀菌能力外，其它根管消毒药液都需直接接触根管的腔隙，或与渗出液混合才能发挥药效。因此，棉捻应达到近根尖处的根管，否则将难以达到杀菌消毒的效果。
3 .暂封窝洞 窝洞的暂封材料有暂封条、暂封膏、丁香油粘固剂、磷酸锌粘固剂等。
暂封条有操作简便易封易取等特点，但如烤的热度不够，其密封性差容易脱落。适用于窝洞固位作用好且封药时间短的的患牙。
暂封膏可直接使用，密封性能较好，但没有粘性，对固位差的洞形应慎用。
丁香油及磷酸锌粘固剂密封性能最好，但去除较难，适用于固位条件差的残冠、残根，或因故不能及时复诊者。无固位作用的残根最好用磷酸锌粘固剂封药，若需要多次换药，在第一次复诊时仅在暂封物中心处钻磨一窝洞，大小同开髓道，取出棉捻并更换后用暂封条封洞，以免每次换药时钻磨的麻烦。
暂封物应避免有合接触，以防咬合时松脱影响治疗效果。对大面积或涉及邻间隙的暂封物应修整好形态，以减少患者的不适感。
暂封前窝洞应完全干燥，以保证洞壁与暂封剂的密合。尤其是颈部龈壁，易受龈液、血液等侵袭，如不密合将影响根管封药的效果。
（三）根管封药的时间
根管封药时间长短，应根据所封药物的性质与作用时间、患牙状况、患者及术者的工作按排等综合考虑。一般药物封1～2天即可，某些药物封药时间过短可能达不到治疗目的；但封药时间过长药物已失去治疗效果，且增加暂封物松脱的机会，也容易造成治疗中断。
常用的FC作用时间为24小时，一般封药1～2天即可达到目的。但有学者实验研究表明，FC封药5分钟与封药48小时杀菌效果相同。因此，在某些情况下亦可仅封药半小时至数小时，再继续进行下一个步骤的治疗。但封药量应稍多些，以达到短时间杀菌消毒的效果。
抗生素在血液循环中的半衰期仅数小时至十数小时，在根管中与根尖渗出液混合，其作用时间能有多长尚无验证，根据其药理也不可能有长时间的抑菌作用，因此，抗生素封药时间应不超过24小时。
氢氧化钙在根管中的作用是造成强碱性的环境，以达到抑制细菌生长的目的，同时利用其钙离子的沉淀封闭根尖孔，修复牙骨质缺损或促进根尖继续发育。这一过程需要较长的时间。因此，氢氧化钙的封药时间可从数天、数周及至数月而不需要更换。
必须指出：封药的作用仅仅是抑制或杀灭根管中的细菌，使其不再对根尖周组织造成刺激，为根尖周病变的愈合创造条件。根管内封药的作用有限，有些病例久治不愈，除了应检查根管内的病源刺激物是否清除干净外，还应注意检查是否有根管外致病因素的可能。例如：①较小的根折线在X线片上未能发现；②长期慢性根尖脓肿导致根尖牙骨质破坏吸收；③长期慢性根尖脓肿导致根尖结石样钙化物附着；④有不规范治疗史者偶有不显影的棉捻滞留根尖周等。上述情况如单纯的更换根管封药类型，增加封药次数或延长时间都将徒劳无益。
对于复诊时根管内有较多的脓性渗出液，无论患者有无自觉症状都应开放引流，而不应再封药，否则反会增加复诊次数而延长疗程。
（四）逐步去腐消毒法在根管治疗中的应用
近根尖1/3处是整个根管预备的重点与难点，也是清理与扩大的危险区（图12-3）。清理不足滞留死区影响疗效，过度清理容易将感染物质带出根尖孔，引起根尖周组织炎症反应。因此，在第一次清理腐质时应把根尖1/3看成是危险区域，根管器械不可冒然深入，否则很容易将腐质推出根尖孔导致炎症反应（图12-4）。
图12-4 炎症反应示意图：A:扩大针未进入危险区，B：扩大针进入危险区，可能将腐质推出；C：扩大针超出根尖孔，腐质带入根尖周组织。
采用逐步去腐消毒法对诊疗间炎症反应有较好的预防作用。本法第一次就诊时仅清理根管口至根尖长度的2/3左右，3%过氧化氢清洗并吸干液体，封入杀菌消毒能力强且有渗透作用的FC，使余留1/3腐质中的细菌基本杀灭，或降低其毒性，在复诊时再将其完全清除则较为安全。此法可以使根管治疗期间的炎症反应发生率大大降低，即使有时根管长度估计不足或操作不够严慎，发生炎症反应的程度也较轻。但应注意几个问题：①所置放的FC棉捻要压成半干状，即蘸饱和棉捻在干棉球上压两下，以控制FC的量；②根管中的液体要吸干，否则与FC混合后渗入根尖组织，易导致化学性根尖周炎；③棉捻宜放置在髓室或根管口，避免深入到根尖，更不能紧塞；④根尖未发育完整的患牙避免使用。
三、根管充填
（一）根管充填的意义与要求
根管充填是根管治疗术中的一个重要步骤，充填的目的是为了消除根管中的腔隙，防止日后根尖周渗出液返流，并成为细菌生长繁殖的场所。此外，根充剂中的成份还可继续发挥杀菌消毒作用，补偿根管预备及消毒步骤中可能存在的不足之处。完善的根管充填，可以为根尖周病变的愈合营造良好的环境，并防止日后再感染。
根管充填应尽可能达到完满的程度，即根充剂与牙胶尖充满根管，在根尖狭窄处恰到好处。但由于各种原因制约，临床上并非每个根管都能达到这个要求，根充剂及牙胶尖少量超填会被尖周组织吸收，一般不会影响远期的疗效，而欠填则可能影响疗效(图12-5)。在这方面，根管治疗与去髓术可能出现不同的预后：去髓术后根尖狭窄处或侧付根管中若遗留少量残髓，只要保持无菌日后即可产生机化乃至钙化，从而封闭根尖孔，即使近根尖处充填不足也不容易使组织液返流；而根管治疗术在近根尖狭窄处多已贯通，侧付根管也可能为空虚的腔隙，若充填不足则容易使组织液返流，日后就会成为细菌生长繁殖的场所，导致失败的可能性相对较大。因此，多数学者主张去髓术良好的根管充填是适填或略欠填；而根管治疗良好的充填是适填或略超填。
图12-5 A：慢性根尖周炎治疗前； B:根充剂超充；C：术后2周根充剂吸收。
（二）根管充填的时机
急、慢性根尖周炎的常规根管治疗，在下列情况下可予以根管充填。
1 .患者无明显的自觉症状，包括自发痛与咬合痛。
2 .局部软组织无明显的肿胀、压痛；有窦道者窦口已消失。
3 .患牙无明显的松动及叩诊痛。
4 .取出的棉捻清洁、干燥而无臭味。
上述情况是决定根管充填的基本条件，但在临床工作中还应根据患者的身体条件、感染轻重、病程长短及其它情况综合考虑。
叩诊痛显著的病例，说明患牙有明显的急性炎症存在，考虑到炎性渗出液的引流，如无特殊情况可不考虑作根管充填。叩诊痛虽未完全消失，但比初诊有明显改善，根管内又无明显的渗出液，此种情况下行根管充填不会影响疗效。
急性根尖周炎所致患牙松动，一般在炎症消失后数天即可恢复；慢性根尖周炎急性发作所致患牙松动，依原有病灶大小不同，其松动度恢复所需时间亦不同，尤其是并发牙周病变（从牙周排脓），松动度在短期内不可能完全恢复。因此，在复诊时患牙仍有一定的松动度，也不应作为能否行根管充填的必要条件。
根管内病原刺激物清理彻底，即使不封杀菌消炎药物窦道口也会很快消失，反之则不易消失。但如封入有刺激性的药物，或扩大根管时将腐质推出根尖孔，窦道口在短期内则不易消失；有的不明显的窦道口反而更明显了，这不应该成为不能进行根管充填的条件。只要根管预备已达到要求，根管内无明显炎性渗出液，经过严密的根充后一般在数天内即可消失，即使不消失还可辅以根尖刮治术等治疗。
根管内有无炎性渗出液？渗出液量多少？渗出液的性质如何（脓液、血液、清淡的组织液）？是决定能否根管充填的主要因素。渗出液多说明炎症仍较重，需要寻找原因或继续治疗。例如，根管内有血性渗出液，应注意检查有无侧穿及根裂的可能，或因根尖孔粗大，扩根时器械超出或换药时洗髓针刺伤根尖周组织等原因。创伤的血液呈淡红色或暗红色，量较少易吸尽；侧穿或根裂呈鲜红色，且不易吸尽。
首次封药后出现化脓性渗出液，多为治疗中失误导致的炎症反应，或原有根尖周脓肿在根管预备时未引出。前者多伴有封药后疼痛史，后者在治疗前即有疼痛史。脓液量少经清洗后可继续封药，量多则应开放引流，可适当的延长复诊的间隔时间，必要时还应予以抗菌消炎药物口服。经过2～3次换药仍有较多脓液，则应注意检查是否有根管外刺激因素存在的可能。
（三）根管充填的方法
急慢性根尖周炎患牙在根管预备后，根管系统中某些器械达不到的腔隙，根充剂采用注射式推注充填，可能比一般的器械输送更能充填完满。因此，在有条件的情况下，应尽量采用此法。此外，还可采用螺旋充填器（spiral filler）充填，即将根充剂涂在螺旋充填器上，或涂在根管壁上，将手机定在反转位置上，充填器插入根管后启动开关，利用反转力将糊剂向根尖方向输送，并充满侧支根管。
一、根管预备
根管预备包括根管工作长度的确定、根管内容物清理、根管冲洗(root canal ingation)、根管扩大等步骤。
（一）根管工作长度的确定
根管工作长度（Working length of the root canal）是指切缘或窝洞合缘至根尖狭窄处的距离。在牙根发育完整时，根尖狭窄处距离根尖约0.5～1.0㎜。
精确测定根管工作长度，是做好根管预备及根管充填的前提，对防止扩大针及牙胶尖超出根尖孔，从而避免刺激根尖周组织，防止诊疗间炎症反应具有重要的意义。此外，还可避免根管欠填或超填，从而影响治疗效果。
根管工作长度测量有多种方法，包括常规Ｘ线片测量法、指感器械探查法、带针Ｘ线片测量法、根管长度电测法等。上述方法各有优缺点，可根据情况选用或结合使用，以达到较精确的测定。
1. 器械探查指感法 此法简便易行，临床上适用于根管较直且根尖发育完整的病例。其方法是：根据根管粗细，选择有定位标记的扩大针，伸入根管后缓慢向根尖孔方向推进，在达到一定深度遇较大的阻力时即是根尖狭窄处，此时可将扩大针定位器推到切缘或合面洞缘，从定位器下缘到扩大针尖的距离即根管工作长度。
2 .带针X线片测量法 对根尖狭窄处不明显的病例，采用器械探查指感法不易获得准确的距离，可将扩大针探至近根尖狭窄处位置（根据牙齿长度估算），并放好定位器，然后带针摄Ｘ线片，即可观察到扩大针与根尖孔的距离。如未达到或超出的距离，可将扩大针推进或退缩相应的长度，然后再退出0.5～1.0㎜即为根管工作长度，并将定位器予以调节固定，以作为换用大号扩大针或确定牙胶尖长度参照之用。
带针摄片时扩大针应与根管粗细基本一致，使其能牢靠的固定在根管中，以防止摄片时脱落导致误咽误吞。
3. 电子仪器测量法 利用电子仪器测量根管工作长度有较好的准确性，据有关资料显示：其准确率在67.8%~96.5之间。目前国内外已有多种类型的测量仪，各有许多特点。但电子仪器测量也存在一些尚未解决的问题，如根管中液体的成份可影响测量的准确性。根尖孔较粗则影响仪器上的读数，难以获得准确的结果。临床上可将电子测量和X线片测量结合使用，可大大提高测量的准确性。
（二）根管清理
根管清理是根管预备中的重要环节，无论根管粗细，都需要先将根管中的内容物初步清除，然后再根据情况决定是否扩大根管。一般情况下，死髓牙的根管中多为腐败的物质，其中有大量的病原微生物，开放的根管可能还有食物残渣等物质。部分治疗中断或不正规治疗的患牙，还可能有牙胶尖、棉捻、纸尖及化学药物等存在；已行桩冠修复的患牙还会有桩钉、粘固剂等物，必须予以清除才能使根管畅通，以保证根管治疗的各步骤顺利进行。
1. 常规根管清理 一般的根管内容物可用手持扩大针清理，粗大的根管亦可用拔髓针或H锉清理。先初步清理根管1/2部分，滴入或用棉捻导入3%过氧化氢，使其与根管中的腐质接触释放出新生态氧，能起到一定的杀菌作用，并可使腐质随泡沫溢出。
2. 超声波根管清理 超声波清理根管是Richman于1957年首次提出的，此后经不断改进得以发展，现已受到牙髓病学界的广泛重视。
牙科超声仪多用于牙石牙垢的去除，但在牙髓病治疗上也可用于根管清理等操作。在仪器上按装专用工作头，并配有各种型号的K型根管锉，工作时根管锉震动对根管壁的摩擦撞击，配合使用冲洗液，利用其流动产生的冲力，使根管壁上的附着物脱落并随冲洗液得以清除。超声波清理根管的这种效能，不但能使主根管内的腐质得以清除，而且还能将一般器械不能到达的侧副根管中的腐质也能清除，可提高根管清理的效率，同时也减少了术者的工作强度。
据一些学者的研究认为，超声锉沿根管壁移动还有切削牙本质的功能，对细小根管的应用，有一定的扩大功能。
超声锉工作时产生高能量震荡，可以使紧嵌在根管内的堵塞物震动松脱，因此，还可用于各种异物的取出，以及协助各种冠桥的拆除等，这些也都是牙髓病诊疗中经常会遇到并需解决的事情。
超声根管清理存在的缺点是细小弯曲根管操作较困难，必须扩大后使用，以免断针。此外，由于根管内液体流动难以控制，部分病例仍然会发生根尖周炎症反应。超声清理根管可作为根管治疗中的辅助方法，结合手持及机用器械的应用，可以提高根管清理的效果，减少术者人工操作的劳动强度，对预防断针或针脱落有重要的意义。
（三）根管扩大
根管扩大是牙髓病治疗中难度最大的一个步骤，也是最容易发生并发症的一个环节，需要认真细致的操作，尽可能做到完善而不发生差错。
根管扩大的方法较多，但在临床上较常用的是常规扩大法及逐步后退法。
1 .常规扩大法（routine preparation technique） 又称为简单扩大或单纯扩大，是国内大多数牙医常用的方法，其操作方法为：根据根管粗细，选择一根能顺利到达根尖狭窄处且有一定磨擦感的扩大针或根管锉，称初尖锉（initial apical file）。根据x线片或指感确定的工作长度，将定位器固定好，然后再选择比初尖锉大三个号码的根管扩大针及根管锉，称主尖锉（master apical file）。初尖锉能顺利到达近根尖狭窄处代表原始管腔的直径，再扩大到比原始管腔大3个号码的直径即可达到要求，这是目前国内外比较认同的扩大程度。
常规法扩大时，在初尖锉之后每次按顺序换用粗一号的扩大针及根管锉。例如，某一根管最合适的初尖锉为15号，以后则按20号、25号、30号依序扩大，并到达预定的工作长度，其间不得越号扩大。
扩大针扩大时应采用边捻转边深入的方法进行，捻转的幅度一般不超过半周，对阻力较大者应先换用小一号的根管锉，用提插的方法去除根管壁上的钙化物，然后再换用大一号的扩大针继续扩大，切不可强行捻转，否则将使扩大针螺纹形变，甚至出现断针的可能。
在初尖锉接近工作长度时应特别注意手法，应以轻柔的动作将扩大针边捻转边深入，并注意手感，切不可用力推进，否则易穿出根尖孔，刺伤并将感染物质带入根尖周组织，导致诊疗间炎症反应。
常规法采用标准的扩大针及根管锉，所形成的管腔有利于相同型号标准牙胶尖的充填，特别适合于中等大小的根管（25～40号扩大针形成的管腔），只需要一根牙胶尖即可充填紧密，而不需侧向加压者。由于扩大针只能形成园形的管腔，对横径非圆形的根管壁腐质难以清除彻底，因此，绝大多数根管都需要用H锉配合清理（图12-2）。
图示：黑色为根管形态，白色为扩大针清腐后形态。
2 .逐步后退法（step、back、technigue） 又称系列台阶法或常规台阶法。此法由Mullaney（1979）首先提出，此后备受牙髓学界的认同。逐步后退法对各种形状的根管均有良好的效果，尤其对细小弯曲根管的应用更有临床意义。
逐步后退法的操作分三个步骤完成：
（1）初步扩大根管 又称根尖段预备。同常规法一样先确定初尖锉，按顺序扩大三个号码。不同的是从第二支开始，每换用大一号扩大针之前，都要先用小一号的扩大针或根管锉清理通道，并用3%过氧化氢与5·25%次氯酸钠交替冲洗。以初尖锉15号为例，根尖段扩大针使用顺序为15号→20号→15号（锉）→25号→20号（锉）→30号→25（锉）。每根扩大针的工作长度相同。
（2）阶梯式扩大 又称为根中段扩大，但实际上并不完全在根中段。以根尖段扩大的主尖锉为基础，以后每增加一个号码工作长度便减少1㎜，例如：主尖锉为30＃，其工作长度为21㎜，此后的扩大针工作长度则为：35号（20㎜）、40号（19㎜）……。
（3）敞开根管口 又称根管冠段扩大。用G钻（Gates—Glidden bur）将近根管口2～3㎜处扩大，使成漏斗上部形状，便于牙胶尖伸入及根充剂的导入。
在各段扩大完成后，再用小号根管锉将管壁上的台阶平整光滑，并用冲洗液冲洗干净。
逐步后退法完成后的根管呈上粗下细的漏斗状，由于近根尖处明显大于根尖狭窄处，使根充时牙胶尖能很好的承受垂直压力而不超出根尖孔。
3 .其它扩大法 除了上述两种扩大方法外，一些学者还研究了其它多种扩大方法，有逐步深入法（step—down technique）、平衡力法（balan force instrumentation）、双向斜坡法（double—flared technique）、冠—根向无压力预备法（crown—down pressureless technique）等。这些方法都是在逐步后退法基础上形成的，设计原理及操作方法大同小异，其主要目的都是企图将感染物质去除的更彻底，且便于根管充填，并减少根尖周炎症反应的发生。
4 .机械根管扩大法 有两种扩大法，一是用普通弯机头，装上机用扩大针，以较慢的转速扩大；二是使用回旋手机，遇较大阻力自动停机，可避免扩大针形变。机用扩大法省力省时，切削效率高，但也存在着使用不当易发生台肩、侧穿及断针等并发症。机用扩大针有不锈钢制作的标准型，也有镍钛制作的各种型号的非标准型。前者只能用于根管较直的患牙，后者虽可用于较弯曲根管，但弯曲度过大也易发生并发症。
目前比较盛行的大锥度机扩，使用的是各厂商生产的镍钛扩大针，需使用专用马达驱动，使用方法简介如下：
（1）用手持扩大针确定根管位置、数目及工作长度，并清除根管中的腐质，细小根管还可用H锉初步去除钙化物，使根管保持畅通。
（2）用根管冲洗液先将根管冲洗1—2遍，吹干窝洞，根管口涂少量EDTA凝胶润滑根管。
（3）启动开关，以轻微的力量及小幅度上下运动的方式向根尖方向推进，直至达到预定的工作长度，再更换大一号的，以同样方法扩大根管。每次向根尖推进的深度应视根管粗细而定，一般情况下只能深入1-2mm，旋转片刻退出，再深入1-2mm，如此反复直至完成。
（4）扩大针只能作垂直运动，不能作侧向摆动，否则易造成断针及侧穿等并发症。
5 .对根管扩大的认识和临床应用 根管扩大的目的以往被认为是为了彻底清除根管壁牙本质小管中的细菌，并使根管扩成漏斗状，便于冲洗、封药及充填，同时还能将弯曲度大的根管，经扩大后使弯曲度减小。为此，国内外学者做了大量的探讨，并提出许多不同的观点，有人强调：根管不轮多粗都应扩大，这样才能去除不规则的牙本质，并使根管壁光滑，彻底消除细菌赖以生存的环境。有人主张对近根尖处应扩大的器械号码从25号到50号不等；也有主张应扩大到器械上有清洁、白色的牙本质刮屑为标准；还有的甚至认为应在此基础上再扩大三个号码。但也有一些学者的研究证明：根管治疗中许多患牙并不一定要扩大根管才能达到彻底消灭感染源的目的，有些根管也不可能扩大到理想的程度。正如一些学者指出的那样：彻底清理是极少的或从未达到过的。
史俊南（1963）追踪观察根管治疗一年以上1100牙的疗效，其中有的病例因条件所限未能扩至根尖，但並不影响疗效。此后，又在临床进行扩大和不扩大的分组试验，结果两组相差不显著。
陈君等对16颗下第一磨牙不同根管壁厚度进行抗压试验表明，如果根管壁厚度下降较多，应力会发生明显改变。认为；临床根管治疗扩根应以彻底去除根管壁感染物质为准，尽量避免对牙体硬组织的过多切削。
应该指出的是：适当的根管扩大，可以初步清除感染物质，并为根管治疗的其它步骤打下良好的基础。但根管扩大不是清除感染源的唯一手段，感染源的清除还可通过根管冲洗、封药消毒等方法实现。对弯曲细小的根管，如过分强调扩大，可能还会产生适得其反的后果，如断针、根管内台肩(ledged canals)、侧穿(root canal perforation)等。因此，临床上应根据不同的情况作相应的处理：如对较粗的根管可不作扩大，通过清理、清洗及药物消毒即可；对细小的根管，为了能较彻底的清除腐质或坏死腐败的牙髓组织，不规则的钙化物等，同时也便于封药、冲洗及根充，可作适当的扩大；因条件所限难以扩到根尖的，也不应放弃治疗，可用封药消毒等方法补偿。
笔者所指的不扩大根管是要根据临床的实际出发，并不是指那些需要扩大，也有条件扩大的病例而不做扩大，更不是纵容马虎草率的工作。应该指出的是：良好的恰到好处的根管扩大，肯定比不扩大的治愈率要高。
目前备受国内外学者推崇的大锥度根管扩大，对于消除感染源、方便后续各种操作、保证治疗质量及提高治疗效果都是无可厚非的，但也存在过多削弱根管壁牙本质的问题，这在某些合力大，牙根弯曲薄扁的磨牙可能会埋下根折的危险因素。例如，上第一磨牙近中颊根，下第一磨牙近中根等，对此类牙的根管大锥度扩大应慎重。
在没有摄片条件的情况下进行根管扩大，术者应努力提高指感的判断能力，在扩大针进入根尖时，除了注意手感有无阻力外，还要注意观察患者的表情反应，以防止过度扩大破坏根尖狭窄区。根尖周组织虽然也有痛觉神经末稍分布，但较牙髓神经明显迟钝，当扩大针或根管锉超出根尖孔时，患者的反应仅仅是酸或轻度痛感，有的甚至没有感觉，这可能同根尖周组织存在慢性炎症有关。例如，扩大针进入肉芽组织或液化的脓液、囊液等，反应都较迟钝，甚至无反应，这样就会造成判断失误。对患者有痛觉时可将工作长度减少1～1.5㎜，最好是带针摄X线片，以明确扩大针的准确位置。
对横剖面呈C形及各种非圆形的根管，使用H锉清理及扩大具有较高的效率。但应选择比根管细1个号码的，以便于顺畅的提拉。H锉与扩大针结合使用，就能使这些类型根管中的感染物质得以较彻底的清除，并能较好的扩大，从而达到根管预备的基本要求。
（四）根管清洗
根管清洗又称根管冲洗，由于在操作时有的根管细小不便冲洗，需用洗髓针卷棉捻洗涤，故仍以清洗统称。
根管在腐质清理及扩大过程中，都需要用化学药液进行清洗，使残留在根管中的感染物质能更好的清除干净；同时，由于清洗液的杀菌作用，根管中的细菌也可在清洗中被部分杀灭或降低毒性，这对减少根尖周炎症反应或减轻反应程度也有积极的意义。
除根管清理及扩大时需要清洗外，某些感染较重的病例，即使在根管预备完成后的封药消毒期间，如有较多的脓性渗出液，亦需再次清洗。因此，根管的清洗是贯穿于整个根管治疗过程中的一种操作方法。
1 .根管清洗液 良好的清洗液应具备以下功能：①在短时间内有一定的杀菌消毒作用；②能溶解坏死组织，以帮助复杂根管系统内腐质的清除；③对根尖周组织无刺激作用，对口腔粘膜无腐蚀作用；④较小或无不良气味。目前使用的各种根管清洗液，都只能部分的具备上述功能。
在20世纪40年代以前，清洗根管所用的液体为水。1943年Grossman提出用3%过氧化氢与5.25%次氯酸钠交替冲洗根管，此后，一直被沿用至今。但在次氯酸钠浓度方面，各学者有不同的观点：Nichous（1977）主张用1%次氯酸钠；The（1979）根据实验结果，认为用3%次氯酸钠最好；二木升人等（1980）则提倡用10%次氯酸钠和1.5%过氧化氢。
浓度高的次氯酸钠虽有较好的杀菌效果，但有难闻的气味使患者无法忍受，且药液接触黏膜易引起损伤；浓度低则降低抗菌作用。因此，有的学者主张使用橡皮障，便于较高浓度次氯酸钠的使用，以提高冲洗效果。在没有橡皮障设施的情况下，采用棉捻蘸药荡洗不会溢出窝洞，从而不会造成口腔黏膜损伤。
用3%过氧化氢冲洗根管，虽然没有溶解坏死组织的作用，但其遇感染物质或血液可产生气泡，能将根管清理或扩大时产生的腐质及牙本质碎屑随之溢出，有利于根管的清洁。此外，3%过氧化氢还有一定的杀灭厌氧菌作用，同时兼有除臭作用，对腐败性细菌感染产生的恶臭有较好的效果，作为根管清洗药液，仍具有其它药液所无法比拟的优点。次氯酸钠杀菌作用强，但清洁根管作用弱，与3%过氧化氢合用可兼得两者优点，对根管清洗效果更佳。
3%过氧化氢冲洗根管如方法不当，也会对根尖周组织造成刺激，但患者仅有短暂的疼痛感，没有不良损害，偶有报道引起皮下气肿，可能同操作方法不当有关。
Ostbg（1957）首先将乙二胺四乙酸（ethglene diamine tetra—acetic acid，EDTA）用于根管冲洗，近年来亦被许多学者所认同。该药属氨制剂（PH8.0），能与钙结合，故又称鳌合剂（chelating agent）。据认为有清除沾污层软化牙本质的作用，且具有杀菌能力强、刺激性小、毒性低等特点，用于根管清洗有良好的应用前景。
生理盐水也可作为根管冲洗液，生理盐水虽无杀菌消毒的功能，但可起到中和化学药物，减少化学药液对根尖周组织的刺激及其它副作用。在其它药液冲洗后再用生理盐水最后冲洗一遍，对于去除根管中的刺激物，促进根尖周组织病变的消除不无益处。
近年来，有人又推出用高氧化还原电位水作为根管冲洗剂，据认为有快速高效的杀菌作用，且对组织细胞无毒性。其成份为卤素类物质，如游离氯、次氯酸、次氯酸根等，由自来水和含氯化钠的电解质经电离配制而成。
此外，用于根管冲洗的药液还有50%枸橼酸钠、2%对位氯酚、30%脲素、氯亚明、二甲基纤维素、0.5%洗必泰及抗生素溶液等，近年来亦有人主张用1%戊二醛冲洗根管，这些药液各具优缺点，不作赘述。
2 .清洗方法 根据不同需要可选用以下两种方法。
1）注射器冲洗 根管冲洗应使用专用的注射器，装上针尖磨钝并弯曲成120°的针头，抽取冲洗液后伸入根管中，采用轻轻推注的方法使液体在根管中返流，腐质亦随之从根管口排出。要注意的是针头不能插紧，否则，推注时所施的压力可将带有感染物质的药液挤向根尖孔，刺激根尖周组织导致炎症反应。
2）棉捻荡洗 对于细小的根管，针头不易伸入冲洗，可采用洗髓针卷上棉捻，滴上药液伸入根管中荡洗，棉捻贴近根管壁可有效的带出腐质，尤其是粘附性较强的物质，采用荡洗可获得比冲洗更好的效果，且使用药液量少。但对侧付根管的清洁作用不如冲洗效率高，临床上可根据不同的情况交替使用，使清洗能获得更好的效果。
二、根管消毒（intracanal medication）
根管经过清理扩大之后，导致根尖周感染的腐质及细菌已基本清除，但在清理不到的微细结构中仍可能存在着较多的细菌，如侧付根管、根尖狭窄处、牙本质小管等。此外，有的患牙根管系统结构较复杂，在作根管清理扩大时难免会遗留器械无法到达的死腔，未能发现的变异根管等。总而言之，目前使用的根管预备方法，还不可能使根管系统中的感染源得以完全清除，至少在相当部分患牙是这样的，这也是许多学者所公认的。既然有细菌及其毒素存在，就应当使用杀菌消毒药物杀灭，那种认为只要根管扩大去除根管壁上的部分牙本质就能将细菌清除，而忽视根管消毒必要性的观点是错误的。但必须指出：也不能因为过分强调根管消毒的重要性，而任意延长封药时间及增加换药次数。否则，不但对治疗无益，有的还会因疗程延长而中断治疗，甚至还可因某些药物的刺激及毒副作用而影响患者健康。
综上所述，对感染根管而言，采用化学的方法杀灭细菌或降解其毒素，是根管治疗中不可或缺的一个步骤，可以起到与其它步骤互相补偿的作用，尤其是根管系统复杂的患牙更应予以重视。
（一）根管消毒药物的种类及特点
可用于根管消毒的药物较多，临床上较常用的有甲醛甲酚、戊二醛、木榴油、樟脑酚、氢氧化钙、各种碘制剂、抗生素等。
1 .甲醛甲酚 有很强的渗透及蒸发的特点，利用这种特点在首次封药时放置于根管口或髓室即可，且用量不能太多，在棉捻蘸饱和的FC液后可另用棉球挤压，使棉捻呈半干状态即可，这样在封药后就能取其较强的杀菌消毒作用，避免发生化学性根尖周炎。临床上对感染严重、有腐臭的根管首次封药效果较好。FC封药最好是在根管内腐质未完全清理干净，根管尚未与根尖周组织贯通情况下使用。根管已完全清理并贯通者，使用时应将根管中的液体吸净，这样可以利用FC中的甲醛气体杀菌消毒，避免FC中的甲酚与液体混合后渗入根尖周组织，导致化学性根尖周炎。
2 .戊二醛 （giutaraldehyde） 在根管消毒应用方面被认为有固定有机物的作用，因而也具有良好的杀菌消毒作用。其杀菌谱广作用迅速，但渗透性有限，对根尖周组织不易造成刺激，用于根管消毒较FC安全，但对根尖孔粗大者亦应慎用。
3 .木榴油 （creosotum） 其杀菌作用较FC及戊二醛弱，但在脓液及坏死组织中仍有杀菌消毒作用，且刺激性小，有一定的镇痛作用，对根管预备后的封药较安全。可使用饱和的棉捻封药，使其能渗透到根管的细微结构中。
4 .樟脑酚 （camphor phenol，CP）樟脑酚对生活牙髓有一定的镇痛作用，用棉球沾上药液轻轻敷在穿髓孔上，对急性牙髓炎有较好的止痛效果。也可用于根管治疗时的封药，但因其中含有酚，有较强的渗透性，如封药量过多亦可刺激根尖周组织，杀菌作用亦较FC和戊二醛弱。也可用棉捻沾药与碘仿合用封入根管。
5 .丁香油酚 可用于调和氧化锌作为近髓的深窝洞垫底用（亦称间接盖髓术），但亦可单独滴在棉捻上用于根管封药，有一定的镇痛和杀菌作用，且对根尖周组织刺激性较小。
6 .氢氧化钙（calcium hydroxide CH） 为强碱性化学物质(PH9～12)，从某种意义来说，氢氧化钙无杀菌消毒能力，但由于其强碱性可抑制细菌的生长，且无毒副作用。过去多用于根尖未形成病例的诱导成形术及盖髓术，近年来国内外学者亦普遍主张用于根管封药，尤其对根尖牙骨质吸收的病例效果最好。CH中的OHˉ可弥散到牙本质小管中，有激活硷性磷酸酶的作用，从而抑制破骨细胞的活性，促进牙骨质及牙周组织修复。对根尖孔粗大或扩根不慎导致侧穿、根尖狭窄处破坏者封药亦较适用。使用时可调成糊剂导入，亦可用湿棉捻沾糊剂封入根管。
7 .碘仿（iodoform） 为有机碘化合物。其杀菌作用较弱，但较持久，有除臭防腐作用，对组织无刺激性。临床上对不能及时复诊者封药效果较好。此外，碘仿可与砷剂结合形成稳定的碘化物，用于砷剂所致的化学性根尖周炎效果最好。碘仿还可与其它消毒药液合用，对开放的根管用棉捻沾粉留置其间，可保留较长时间的药效。因其可在X线片上显影，与氢氧化钙等调合使用，便于观察在根管中的充填情况，也增强杀菌效果。
8 .抗生素 抗生素种类繁多、取材方便，用于根管封药无刺激性。但大部分抗生素仅有抑菌作用，而无杀菌作用，对细菌的作用亦有一定的选择性，且药效维持时间短。此外，部分抗生素尚有发生过敏的可能，故不提倡普遍应用。
根管中的细菌多为混合种群，使用抗生素封药应选择抗菌谱广的品种，或两种以上联合使用。如用硝基咪唑类与大环内脂类、四环素类等片剂，混合研磨成粉未状使用，也可调成糊剂送入根管。抗生素适用于根管粗大或根尖孔尚未形成且渗出液不易吸干的病例。对某些抗菌谱窄或可致敏的品种一般不用。
9 .其它药物 根管中除封入具有杀菌或抑菌的药物外，近年来亦有人主张封入强的松、地塞米松等糖皮质激素，据认为有预防或减轻根尖周炎症反应的作用。但应与抗生素同时使用，使能达到抗菌消炎的目的。激素粉剂适用于根尖孔粗大或渗出液多的病例，药物与液体混合后被根尖周组织吸收，才能起到预防或治疗作用。否则，对根尖周组织难以发挥作用，也就失去封药的意义。
（二）根管消毒的方法
1 .根管处理 将患牙隔湿，用棉捻或纸尖将根管内的液体吸尽。
2 .置放药物 根据根管大小卷好棉捻，滴上消毒药液后插入根管的预定深度，将棉捻贴紧根管壁再轻轻的抽出洗髓针。或将洗髓针逆时针旋转，使棉捻松驰后压向根管壁，并逐渐抽出洗髓针。
棉捻的大小、长短应适度，太粗或填塞过紧不但影响分泌物的引流，同时也会给下一步取出造成困难。太细则不能与根管壁密贴，会影响药物的作用。
除FC有远距离杀菌能力外，其它根管消毒药液都需直接接触根管的腔隙，或与渗出液混合才能发挥药效。因此，棉捻应达到近根尖处的根管，否则将难以达到杀菌消毒的效果。
3 .暂封窝洞 窝洞的暂封材料有暂封条、暂封膏、丁香油粘固剂、磷酸锌粘固剂等。
暂封条有操作简便易封易取等特点，但如烤的热度不够，其密封性差容易脱落。适用于窝洞固位作用好且封药时间短的的患牙。
暂封膏可直接使用，密封性能较好，但没有粘性，对固位差的洞形应慎用。
丁香油及磷酸锌粘固剂密封性能最好，但去除较难，适用于固位条件差的残冠、残根，或因故不能及时复诊者。无固位作用的残根最好用磷酸锌粘固剂封药，若需要多次换药，在第一次复诊时仅在暂封物中心处钻磨一窝洞，大小同开髓道，取出棉捻并更换后用暂封条封洞，以免每次换药时钻磨的麻烦。
暂封物应避免有合接触，以防咬合时松脱影响治疗效果。对大面积或涉及邻间隙的暂封物应修整好形态，以减少患者的不适感。
暂封前窝洞应完全干燥，以保证洞壁与暂封剂的密合。尤其是颈部龈壁，易受龈液、血液等侵袭，如不密合将影响根管封药的效果。
（三）根管封药的时间
根管封药时间长短，应根据所封药物的性质与作用时间、患牙状况、患者及术者的工作按排等综合考虑。一般药物封1～2天即可，某些药物封药时间过短可能达不到治疗目的；但封药时间过长药物已失去治疗效果，且增加暂封物松脱的机会，也容易造成治疗中断。
常用的FC作用时间为24小时，一般封药1～2天即可达到目的。但有学者实验研究表明，FC封药5分钟与封药48小时杀菌效果相同。因此，在某些情况下亦可仅封药半小时至数小时，再继续进行下一个步骤的治疗。但封药量应稍多些，以达到短时间杀菌消毒的效果。
抗生素在血液循环中的半衰期仅数小时至十数小时，在根管中与根尖渗出液混合，其作用时间能有多长尚无验证，根据其药理也不可能有长时间的抑菌作用，因此，抗生素封药时间应不超过24小时。
氢氧化钙在根管中的作用是造成强碱性的环境，以达到抑制细菌生长的目的，同时利用其钙离子的沉淀封闭根尖孔，修复牙骨质缺损或促进根尖继续发育。这一过程需要较长的时间。因此，氢氧化钙的封药时间可从数天、数周及至数月而不需要更换。
必须指出：封药的作用仅仅是抑制或杀灭根管中的细菌，使其不再对根尖周组织造成刺激，为根尖周病变的愈合创造条件。根管内封药的作用有限，有些病例久治不愈，除了应检查根管内的病源刺激物是否清除干净外，还应注意检查是否有根管外致病因素的可能。例如：①较小的根折线在X线片上未能发现；②长期慢性根尖脓肿导致根尖牙骨质破坏吸收；③长期慢性根尖脓肿导致根尖结石样钙化物附着；④有不规范治疗史者偶有不显影的棉捻滞留根尖周等。上述情况如单纯的更换根管封药类型，增加封药次数或延长时间都将徒劳无益。
对于复诊时根管内有较多的脓性渗出液，无论患者有无自觉症状都应开放引流，而不应再封药，否则反会增加复诊次数而延长疗程。
（四）逐步去腐消毒法在根管治疗中的应用
近根尖1/3处是整个根管预备的重点与难点，也是清理与扩大的危险区（图12-3）。清理不足滞留死区影响疗效，过度清理容易将感染物质带出根尖孔，引起根尖周组织炎症反应。因此，在第一次清理腐质时应把根尖1/3看成是危险区域，根管器械不可冒然深入，否则很容易将腐质推出根尖孔导致炎症反应（图12-4）。
图12-4 炎症反应示意图：A:扩大针未进入危险区，B：扩大针进入危险区，可能将腐质推出；C：扩大针超出根尖孔，腐质带入根尖周组织。
采用逐步去腐消毒法对诊疗间炎症反应有较好的预防作用。本法第一次就诊时仅清理根管口至根尖长度的2/3左右，3%过氧化氢清洗并吸干液体，封入杀菌消毒能力强且有渗透作用的FC，使余留1/3腐质中的细菌基本杀灭，或降低其毒性，在复诊时再将其完全清除则较为安全。此法可以使根管治疗期间的炎症反应发生率大大降低，即使有时根管长度估计不足或操作不够严慎，发生炎症反应的程度也较轻。但应注意几个问题：①所置放的FC棉捻要压成半干状，即蘸饱和棉捻在干棉球上压两下，以控制FC的量；②根管中的液体要吸干，否则与FC混合后渗入根尖组织，易导致化学性根尖周炎；③棉捻宜放置在髓室或根管口，避免深入到根尖，更不能紧塞；④根尖未发育完整的患牙避免使用。
三、根管充填
（一）根管充填的意义与要求
根管充填是根管治疗术中的一个重要步骤，充填的目的是为了消除根管中的腔隙，防止日后根尖周渗出液返流，并成为细菌生长繁殖的场所。此外，根充剂中的成份还可继续发挥杀菌消毒作用，补偿根管预备及消毒步骤中可能存在的不足之处。完善的根管充填，可以为根尖周病变的愈合营造良好的环境，并防止日后再感染。
根管充填应尽可能达到完满的程度，即根充剂与牙胶尖充满根管，在根尖狭窄处恰到好处。但由于各种原因制约，临床上并非每个根管都能达到这个要求，根充剂及牙胶尖少量超填会被尖周组织吸收，一般不会影响远期的疗效，而欠填则可能影响疗效(图12-5)。在这方面，根管治疗与去髓术可能出现不同的预后：去髓术后根尖狭窄处或侧付根管中若遗留少量残髓，只要保持无菌日后即可产生机化乃至钙化，从而封闭根尖孔，即使近根尖处充填不足也不容易使组织液返流；而根管治疗术在近根尖狭窄处多已贯通，侧付根管也可能为空虚的腔隙，若充填不足则容易使组织液返流，日后就会成为细菌生长繁殖的场所，导致失败的可能性相对较大。因此，多数学者主张去髓术良好的根管充填是适填或略欠填；而根管治疗良好的充填是适填或略超填。
图12-5 A：慢性根尖周炎治疗前； B:根充剂超充；C：术后2周根充剂吸收。
（二）根管充填的时机
急、慢性根尖周炎的常规根管治疗，在下列情况下可予以根管充填。
1 .患者无明显的自觉症状，包括自发痛与咬合痛。
2 .局部软组织无明显的肿胀、压痛；有窦道者窦口已消失。
3 .患牙无明显的松动及叩诊痛。
4 .取出的棉捻清洁、干燥而无臭味。
上述情况是决定根管充填的基本条件，但在临床工作中还应根据患者的身体条件、感染轻重、病程长短及其它情况综合考虑。
叩诊痛显著的病例，说明患牙有明显的急性炎症存在，考虑到炎性渗出液的引流，如无特殊情况可不考虑作根管充填。叩诊痛虽未完全消失，但比初诊有明显改善，根管内又无明显的渗出液，此种情况下行根管充填不会影响疗效。
急性根尖周炎所致患牙松动，一般在炎症消失后数天即可恢复；慢性根尖周炎急性发作所致患牙松动，依原有病灶大小不同，其松动度恢复所需时间亦不同，尤其是并发牙周病变（从牙周排脓），松动度在短期内不可能完全恢复。因此，在复诊时患牙仍有一定的松动度，也不应作为能否行根管充填的必要条件。
根管内病原刺激物清理彻底，即使不封杀菌消炎药物窦道口也会很快消失，反之则不易消失。但如封入有刺激性的药物，或扩大根管时将腐质推出根尖孔，窦道口在短期内则不易消失；有的不明显的窦道口反而更明显了，这不应该成为不能进行根管充填的条件。只要根管预备已达到要求，根管内无明显炎性渗出液，经过严密的根充后一般在数天内即可消失，即使不消失还可辅以根尖刮治术等治疗。
根管内有无炎性渗出液？渗出液量多少？渗出液的性质如何（脓液、血液、清淡的组织液）？是决定能否根管充填的主要因素。渗出液多说明炎症仍较重，需要寻找原因或继续治疗。例如，根管内有血性渗出液，应注意检查有无侧穿及根裂的可能，或因根尖孔粗大，扩根时器械超出或换药时洗髓针刺伤根尖周组织等原因。创伤的血液呈淡红色或暗红色，量较少易吸尽；侧穿或根裂呈鲜红色，且不易吸尽。
首次封药后出现化脓性渗出液，多为治疗中失误导致的炎症反应，或原有根尖周脓肿在根管预备时未引出。前者多伴有封药后疼痛史，后者在治疗前即有疼痛史。脓液量少经清洗后可继续封药，量多则应开放引流，可适当的延长复诊的间隔时间，必要时还应予以抗菌消炎药物口服。经过2～3次换药仍有较多脓液，则应注意检查是否有根管外刺激因素存在的可能。
（三）根管充填的方法
急慢性根尖周炎患牙在根管预备后，根管系统中某些器械达不到的腔隙，根充剂采用注射式推注充填，可能比一般的器械输送更能充填完满。因此，在有条件的情况下，应尽量采用此法。此外，还可采用螺旋充填器（spiral filler）充填，即将根充剂涂在螺旋充填器上，或涂在根管壁上，将手机定在反转位置上，充填器插入根管后启动开关，利用反转力将糊剂向根尖方向输送，并充满侧支根管。