急性根尖周炎的应急处理
根管治疗术是利用机械操作和化学药物治疗相结合的方法，清除根管中的病原刺激物，杀灭细菌降解毒素，代之以材料及药物充填根管，消除病原菌滋生的条件，促进根尖周病变的愈合，从而恢复患牙的功能，并防止再感染，使患牙能长期保留。
根管治疗术是牙髓病治疗中最常用、最根本的一种方法，广泛应用于死髓牙及各种急慢性根尖周炎的治疗，也是残冠残根保存修复前最重要的基础工作。在治疗中术者必须具备严谨精细的工作作风和熟练的操作技巧，合理使用各种药物及治疗方法，才能使根管治疗术达到较完善的程度，并获得良好的效果。
根管治疗术包括根管预备、根管消毒及根管充填三大步骤。在保存患牙的大前提下，针对临床上各种复杂的情况，合理制订治疗计划，认真做好每一步骤的工作，尽可能使治疗达到完善的程度。但由于临床上患牙的情况复杂多变，对某一步骤可能达不到要求，可以在其它步骤中予以补偿，力求使治疗取得成功，尽可能保留患牙并使功能得以恢复。
急性根尖周炎（包括慢性根尖周炎急性发作，下同）是造成患者较大痛苦的一种疾病，也是口腔科较常见的急症。严重者若处理不及时或处理不当，可发展为颌面部肌肉间隙感染，极个别还会向颅内或其它器官扩散，甚至威胁患者的生命。
急性根尖周炎依感染程度、病程所处阶段、个体差异等不同情况，在处理方法上亦有所差别。虽然部分病例也可以一次疗程完成根管治疗，但相当部分病例仍需要先开髓引流，全身使用抗菌消炎药物等治疗，以缓解疼痛及排除炎性渗出液，待症状基本消失后再作进一步治疗。急性根尖周炎应急处理包括以下步骤与方法。
一、开髓引流
急性根尖周炎浆液期或根尖脓肿期，炎性渗出液和充血对根尖周组织产生的压力，炎性产物对组织的刺激，都是造成疼痛的原因。此外，根尖周炎又多发生在髓腔尚未暴露的各种牙体缺损，或虽有暴露但根管被腐质或食物残渣所阻塞。因此，在浆液期或根尖脓肿期，打开髓腔及根尖孔的通道，使炎性渗出液从根管引流，可以缓解根尖部的压力，解除患者的疼痛，阻断病情的发展。此外，病原刺激物的去除，也为炎症的消除创造有利条件，可以使患牙尽快的恢复健康。但对于已发展至骨膜下或粘膜下脓肿的患牙，主要是脓肿切开，开髓引流已不重要，应根据患者的具体情况来决定是否开髓。
开髓时应使用锋利的牙钻，并注意选好开髓点，对松动明显的患牙，术者应用左手指将患牙固定，避免因震动加重患者的痛苦，并造成新的创伤的可能。各种缺损开髓的方法请参阅第9章。
开髓后先用扩大针或拔髓针清理根管，再用3％过氧化氢或5.25％次氯酸钠冲洗根管，应注意针头不能塞入根管过紧，压力不可过大，否则会刺激根尖周组织使疼痛加重。也可仅用3％过氧化氢滴在棉捻上荡洗2—3次，如有脓血液溢出，可在基本排尽后，再用3%过氧化氢及生理盐水交替冲洗，然后用一小块棉球轻轻放置在窝洞中，防止食物残渣掉入，根管中可不放棉捻，以免影响引流。
患牙疼痛较重，松动及叩痛也很明显，但外观肿胀不明显，此种情况多为根尖脓肿已向骨内转移，但尚未进入骨膜下。如贯通根管后未见明显的脓血液，可能为根尖孔狭小或阻塞，在清洗根管后可用小号扩大针轻轻穿出根尖孔，使渗出液得以在根管引流。但应注意此前应先将根管清洗干净，扩大针也不能超出过多，且不能反复进行，否则有可能使根管内感染物质带出，或使根尖周组织创伤，反使病情加重。
急性根尖周炎大都为慢性炎症急性发作，有的患牙尽管扩大针已明显穿出根尖孔，但仍未能引出渗出液，其原因可能有以下几种：一是近尖周处组织存在缺血坏死；二是感染从侧枝根管进入造成的牙周膜炎症；三是根尖肉芽肿继发感染。上述情况较难从根管引出渗出液。
在开髓并贯通根管后，由于患牙所处尖周炎的不同阶段及病变的程度不同，因而也需要用不同的方法来处理根管。
开髓并贯通根管后有的疼痛不减反增，这可能为压力改变后出现的暂时性症状，一般在数分钟或十数分钟后可自行缓解。如疼痛仍不缓解者，可在吸干渗出液后于根管中松松的置入樟脑酚液棉捻，能有效的减轻疼痛。
必须认识到，急性根尖周炎浆液期根尖周的渗出液是有限的，在开髓贯通根尖孔后渗出液能自然溢出，根尖周的压力即已基本解除，侵入根尖周的细菌及其代谢产物也可随渗出液排出，根管清洗干净并用棉捻或纸尖吸干，病原刺激物（病因）和病变产物也已基本消除，根尖组织中余下的部分细菌可通过机体本身的免疫力消灭，再适当的使用抗生素协助治疗，病变组织很快就会恢复正常。这种情况下，如能吸尽渗出液，即时封药可以获得比开放更好的治疗效果。但对于有较多脓性渗出液的患牙则以开放为宜，因为，这种情况说明感染较重，且脓性渗出液较粘稠不易完全溢出，开放不但有利于排除脓液，也有利于缓解根尖周压力，尽快缓解症状。
对叩痛不严重，松动度也不大，且开髓后未能引出炎性渗出液或渗出液较少的患牙，说明感染程度较轻，可将根管清洗干净并吸干，髓室中放置FC棉球后暂封窝洞，观察数天后再作进一步处理。这样一方面可杀灭根管中的细菌，消除对根尖周的刺激因素；另一方面根管空置也有利于渗出液的引出，还可减少患者的复诊次数。
二、调合
根尖周急性炎症可使患牙有轻度的合向伸长，咬合时可出现早接触疼痛，从而影响患牙的咀嚼功能，也不利于病情的恢复。磨改调合可以解除早接触，使其它牙能继续行使咀嚼功能，还可减轻合力对患牙的刺激，对促进根尖周炎症消失有一定的作用。
调合可根据不同的牙位调磨其合接触部位，有的亦可调磨对颌牙的某些部位，如后牙锋利陡峭的颊舌尖或边缘嵴；不均匀磨损形成的短斜面；下前牙唇切线角等。
调合时可用咬合纸测试，并询问患者调磨后咬合的感受，调磨至无咬合纸印迹或患者自觉咬合痛消失为止。
调磨时应选择适合调磨部位的车针。同开髓一样，对松动度大、症状较重者应用左手指适当固定，以减轻调磨时震动造成的根尖周创伤，从而减轻患者的痛苦。
三、脓肿切开
骨膜下或粘膜下脓肿形成应切开排脓。切开排脓的指征为：根尖部软组织可扪及明显的波动感。如波动感不明显，不能确定有无脓液时，可先用注射器装6＃以上粗针头穿刺，穿刺点应选在粘膜隆起最明显的患牙根尖处，注射针头对着根尖方向边进针边回抽，直达骨膜下。若未抽出脓液可退出至粘膜下，选准方向再次进针，但不要反复多次，以免造成患者更大的痛苦及导致感染扩散，一旦抽到脓液即可决定切开引流。
切口应选在最隆起处稍下方， 以利脓液流出。切开排脓的方法为：①用1％碘酊或碘复（tincture of iodine）消毒术区；②表麻或局部注射少量麻药，但不要注到脓腔，如波动感很明显的粘膜下脓肿亦可不用麻醉；③取水平方向切口，根据脓肿范围决定切口长度；④用尖手术刀片插入并延长切口，再用止血钳撑开切口并稍下压，使脓液排尽（图12-1）；⑤用生理盐水和3%过氧化氢交替冲洗脓腔，深的脓腔可用橡皮引流条置放，表浅或脓液不多者亦可不用引流条，以缩短愈合时间。
对于量较少的脓肿，亦可采用穿刺抽脓而不切开，尤其是抽出的液体中血性成份较多，说明不很成熟，可将其抽尽即可。此法具有操作方便、损伤小、愈合快等特点，且患者恐惧感小，易于配合。
四、药物治疗
（一）抗生素的应用
急性根尖周炎如症状较轻，患者的体质较好，一般仅开髓引流等局部治疗，短期内即可消除症状。但如症状较重，尤其是合并有全身中毒症状，如畏冷发烧，白细胞及中性粒细胞增多，颌下或颏下淋巴结肿大并压痛等，应使用抗生素等治疗。对有糖尿病、风湿性心脏病、体质虚弱免疫功能低下者，虽症状较轻亦需全身给药， 以防止感染扩散，提高治疗效果。
口腔内炎症多为厌氧菌感染，亦可合并其它细菌感染。因此，应尽可能选择广谱抗生素，对较轻感染可给予甲硝唑、红霉素及维生素B6等口服；如患者有胃病等情况，应考虑到上述药物对胃的刺激性，也可选用螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等对胃肠无刺激性的抗生素，甲硝唑也可用替硝唑或奥硝唑代之。
对感染较重的化脓性根尖周炎，尤其是伴有高烧、白细胞及中性粒细胞显著增多的病例应予静脉给药，可选用青霉素、先锋霉素或林可霉素等抗生素，并选择甲硝唑或替硝唑联合应用，以增强抗菌效果。
（二）皮质激素的应用
糖皮质激素（glucocorticoid）又称类固醇，在感染严重的病例与抗生素（antibiotic）合用，具有增强抗炎抗毒素的效果，对促进炎症消退，减少并发症有重要的作用。
糖皮质激素适用于下列情况：①全身中毒症状较重，如高热不退、白细胞总数显著增多，中性粒细胞比率高；②疼痛较严重，但开髓后未引出渗出液，疼痛亦未减轻；③慢性根尖周炎根管治疗期间出现较重的疼痛或肿胀，有出现严重化脓性炎症反应的可能。
上述第一种情况可选择针剂加入点滴，症状改善后即撤除；后两种情况采用小剂量口服即可，同时要注意糖皮质激素使用的禁忌证。
（三）其它药物的应用
急性根尖周炎依感染程度不同可有不同程度的疼痛，在开髓引流后大部分疼痛可得到缓解，少数止痛不明显者可适当予以镇痛药物。一般疼痛可选用去痛片、芬必得或消炎痛等口服，疼痛严重者可选用强痛定等肌注。
对病情较重且持续多日的病例，或患者体质虚弱可适当补液，并酌情予以氨基酸、维生素、能量合剂等。
祖国医学对口腔感染性疾病有良好的治疗方法与效果，可根据症状选用清热解毒、祛风解表等方剂。在炎症早期使用新癀片等成药，有较好的消炎止痛作用。
五、物理疗法
除上述治疗外，有条件还可用超短波等物理疗法。合并间隙感染的脓肿切开病例，初期可嘱患者用冷敷，防止感染扩散，并可起到一定的缓解症状作用；在炎症消散期如有较大的硬结可予以热敷，以促进硬结软化、肿胀消退。
根管治疗术是牙髓病治疗中最常用、最根本的一种方法，广泛应用于死髓牙及各种急慢性根尖周炎的治疗，也是残冠残根保存修复前最重要的基础工作。在治疗中术者必须具备严谨精细的工作作风和熟练的操作技巧，合理使用各种药物及治疗方法，才能使根管治疗术达到较完善的程度，并获得良好的效果。
根管治疗术包括根管预备、根管消毒及根管充填三大步骤。在保存患牙的大前提下，针对临床上各种复杂的情况，合理制订治疗计划，认真做好每一步骤的工作，尽可能使治疗达到完善的程度。但由于临床上患牙的情况复杂多变，对某一步骤可能达不到要求，可以在其它步骤中予以补偿，力求使治疗取得成功，尽可能保留患牙并使功能得以恢复。
急性根尖周炎（包括慢性根尖周炎急性发作，下同）是造成患者较大痛苦的一种疾病，也是口腔科较常见的急症。严重者若处理不及时或处理不当，可发展为颌面部肌肉间隙感染，极个别还会向颅内或其它器官扩散，甚至威胁患者的生命。
急性根尖周炎依感染程度、病程所处阶段、个体差异等不同情况，在处理方法上亦有所差别。虽然部分病例也可以一次疗程完成根管治疗，但相当部分病例仍需要先开髓引流，全身使用抗菌消炎药物等治疗，以缓解疼痛及排除炎性渗出液，待症状基本消失后再作进一步治疗。急性根尖周炎应急处理包括以下步骤与方法。
一、开髓引流
急性根尖周炎浆液期或根尖脓肿期，炎性渗出液和充血对根尖周组织产生的压力，炎性产物对组织的刺激，都是造成疼痛的原因。此外，根尖周炎又多发生在髓腔尚未暴露的各种牙体缺损，或虽有暴露但根管被腐质或食物残渣所阻塞。因此，在浆液期或根尖脓肿期，打开髓腔及根尖孔的通道，使炎性渗出液从根管引流，可以缓解根尖部的压力，解除患者的疼痛，阻断病情的发展。此外，病原刺激物的去除，也为炎症的消除创造有利条件，可以使患牙尽快的恢复健康。但对于已发展至骨膜下或粘膜下脓肿的患牙，主要是脓肿切开，开髓引流已不重要，应根据患者的具体情况来决定是否开髓。
开髓时应使用锋利的牙钻，并注意选好开髓点，对松动明显的患牙，术者应用左手指将患牙固定，避免因震动加重患者的痛苦，并造成新的创伤的可能。各种缺损开髓的方法请参阅第9章。
开髓后先用扩大针或拔髓针清理根管，再用3％过氧化氢或5.25％次氯酸钠冲洗根管，应注意针头不能塞入根管过紧，压力不可过大，否则会刺激根尖周组织使疼痛加重。也可仅用3％过氧化氢滴在棉捻上荡洗2—3次，如有脓血液溢出，可在基本排尽后，再用3%过氧化氢及生理盐水交替冲洗，然后用一小块棉球轻轻放置在窝洞中，防止食物残渣掉入，根管中可不放棉捻，以免影响引流。
患牙疼痛较重，松动及叩痛也很明显，但外观肿胀不明显，此种情况多为根尖脓肿已向骨内转移，但尚未进入骨膜下。如贯通根管后未见明显的脓血液，可能为根尖孔狭小或阻塞，在清洗根管后可用小号扩大针轻轻穿出根尖孔，使渗出液得以在根管引流。但应注意此前应先将根管清洗干净，扩大针也不能超出过多，且不能反复进行，否则有可能使根管内感染物质带出，或使根尖周组织创伤，反使病情加重。
急性根尖周炎大都为慢性炎症急性发作，有的患牙尽管扩大针已明显穿出根尖孔，但仍未能引出渗出液，其原因可能有以下几种：一是近尖周处组织存在缺血坏死；二是感染从侧枝根管进入造成的牙周膜炎症；三是根尖肉芽肿继发感染。上述情况较难从根管引出渗出液。
在开髓并贯通根管后，由于患牙所处尖周炎的不同阶段及病变的程度不同，因而也需要用不同的方法来处理根管。
开髓并贯通根管后有的疼痛不减反增，这可能为压力改变后出现的暂时性症状，一般在数分钟或十数分钟后可自行缓解。如疼痛仍不缓解者，可在吸干渗出液后于根管中松松的置入樟脑酚液棉捻，能有效的减轻疼痛。
必须认识到，急性根尖周炎浆液期根尖周的渗出液是有限的，在开髓贯通根尖孔后渗出液能自然溢出，根尖周的压力即已基本解除，侵入根尖周的细菌及其代谢产物也可随渗出液排出，根管清洗干净并用棉捻或纸尖吸干，病原刺激物（病因）和病变产物也已基本消除，根尖组织中余下的部分细菌可通过机体本身的免疫力消灭，再适当的使用抗生素协助治疗，病变组织很快就会恢复正常。这种情况下，如能吸尽渗出液，即时封药可以获得比开放更好的治疗效果。但对于有较多脓性渗出液的患牙则以开放为宜，因为，这种情况说明感染较重，且脓性渗出液较粘稠不易完全溢出，开放不但有利于排除脓液，也有利于缓解根尖周压力，尽快缓解症状。
对叩痛不严重，松动度也不大，且开髓后未能引出炎性渗出液或渗出液较少的患牙，说明感染程度较轻，可将根管清洗干净并吸干，髓室中放置FC棉球后暂封窝洞，观察数天后再作进一步处理。这样一方面可杀灭根管中的细菌，消除对根尖周的刺激因素；另一方面根管空置也有利于渗出液的引出，还可减少患者的复诊次数。
二、调合
根尖周急性炎症可使患牙有轻度的合向伸长，咬合时可出现早接触疼痛，从而影响患牙的咀嚼功能，也不利于病情的恢复。磨改调合可以解除早接触，使其它牙能继续行使咀嚼功能，还可减轻合力对患牙的刺激，对促进根尖周炎症消失有一定的作用。
调合可根据不同的牙位调磨其合接触部位，有的亦可调磨对颌牙的某些部位，如后牙锋利陡峭的颊舌尖或边缘嵴；不均匀磨损形成的短斜面；下前牙唇切线角等。
调合时可用咬合纸测试，并询问患者调磨后咬合的感受，调磨至无咬合纸印迹或患者自觉咬合痛消失为止。
调磨时应选择适合调磨部位的车针。同开髓一样，对松动度大、症状较重者应用左手指适当固定，以减轻调磨时震动造成的根尖周创伤，从而减轻患者的痛苦。
三、脓肿切开
骨膜下或粘膜下脓肿形成应切开排脓。切开排脓的指征为：根尖部软组织可扪及明显的波动感。如波动感不明显，不能确定有无脓液时，可先用注射器装6＃以上粗针头穿刺，穿刺点应选在粘膜隆起最明显的患牙根尖处，注射针头对着根尖方向边进针边回抽，直达骨膜下。若未抽出脓液可退出至粘膜下，选准方向再次进针，但不要反复多次，以免造成患者更大的痛苦及导致感染扩散，一旦抽到脓液即可决定切开引流。
切口应选在最隆起处稍下方， 以利脓液流出。切开排脓的方法为：①用1％碘酊或碘复（tincture of iodine）消毒术区；②表麻或局部注射少量麻药，但不要注到脓腔，如波动感很明显的粘膜下脓肿亦可不用麻醉；③取水平方向切口，根据脓肿范围决定切口长度；④用尖手术刀片插入并延长切口，再用止血钳撑开切口并稍下压，使脓液排尽（图12-1）；⑤用生理盐水和3%过氧化氢交替冲洗脓腔，深的脓腔可用橡皮引流条置放，表浅或脓液不多者亦可不用引流条，以缩短愈合时间。
对于量较少的脓肿，亦可采用穿刺抽脓而不切开，尤其是抽出的液体中血性成份较多，说明不很成熟，可将其抽尽即可。此法具有操作方便、损伤小、愈合快等特点，且患者恐惧感小，易于配合。
四、药物治疗
（一）抗生素的应用
急性根尖周炎如症状较轻，患者的体质较好，一般仅开髓引流等局部治疗，短期内即可消除症状。但如症状较重，尤其是合并有全身中毒症状，如畏冷发烧，白细胞及中性粒细胞增多，颌下或颏下淋巴结肿大并压痛等，应使用抗生素等治疗。对有糖尿病、风湿性心脏病、体质虚弱免疫功能低下者，虽症状较轻亦需全身给药， 以防止感染扩散，提高治疗效果。
口腔内炎症多为厌氧菌感染，亦可合并其它细菌感染。因此，应尽可能选择广谱抗生素，对较轻感染可给予甲硝唑、红霉素及维生素B6等口服；如患者有胃病等情况，应考虑到上述药物对胃的刺激性，也可选用螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等对胃肠无刺激性的抗生素，甲硝唑也可用替硝唑或奥硝唑代之。
对感染较重的化脓性根尖周炎，尤其是伴有高烧、白细胞及中性粒细胞显著增多的病例应予静脉给药，可选用青霉素、先锋霉素或林可霉素等抗生素，并选择甲硝唑或替硝唑联合应用，以增强抗菌效果。
（二）皮质激素的应用
糖皮质激素（glucocorticoid）又称类固醇，在感染严重的病例与抗生素（antibiotic）合用，具有增强抗炎抗毒素的效果，对促进炎症消退，减少并发症有重要的作用。
糖皮质激素适用于下列情况：①全身中毒症状较重，如高热不退、白细胞总数显著增多，中性粒细胞比率高；②疼痛较严重，但开髓后未引出渗出液，疼痛亦未减轻；③慢性根尖周炎根管治疗期间出现较重的疼痛或肿胀，有出现严重化脓性炎症反应的可能。
上述第一种情况可选择针剂加入点滴，症状改善后即撤除；后两种情况采用小剂量口服即可，同时要注意糖皮质激素使用的禁忌证。
（三）其它药物的应用
急性根尖周炎依感染程度不同可有不同程度的疼痛，在开髓引流后大部分疼痛可得到缓解，少数止痛不明显者可适当予以镇痛药物。一般疼痛可选用去痛片、芬必得或消炎痛等口服，疼痛严重者可选用强痛定等肌注。
对病情较重且持续多日的病例，或患者体质虚弱可适当补液，并酌情予以氨基酸、维生素、能量合剂等。
祖国医学对口腔感染性疾病有良好的治疗方法与效果，可根据症状选用清热解毒、祛风解表等方剂。在炎症早期使用新癀片等成药，有较好的消炎止痛作用。
五、物理疗法
除上述治疗外，有条件还可用超短波等物理疗法。合并间隙感染的脓肿切开病例，初期可嘱患者用冷敷，防止感染扩散，并可起到一定的缓解症状作用；在炎症消散期如有较大的硬结可予以热敷，以促进硬结软化、肿胀消退。