去髓术的疗程问题
传统的去髓术大都需要3～4次就诊才能完成，这主要是急性牙髓炎的应急处理、封失活剂、去髓后封消毒药物等步骤使疗程延长，就诊次数增多。近年来，随着医疗技术水平的提高和药物器械的不断更新，去髓术的技术水平也在不断提高，疗程也大为缩短，患者的就诊次数也得以减少。许多报道都主张一次疗程完成去髓术，尽可能给患者提供方便，并能使痛苦减少到最低程度。但在某些方面尚存在一些问题，有待进一步研究解决。
一、一次疗程的适应证
从大量的报道及临床实践证明，牙髓处于生活状态，即使有炎症或部分坏死，只要能较彻底的将其去除，并对去髓后的根管进行有效的冲洗和消毒，大都可以立即进行根管充填并完成牙体修复。即使牙髓已全部坏死，只要根管内不是陈旧性腐质，或腐败性细菌感染，死髓清除后根管作适当的处理，也可一次完成治疗(图11-8)。
二、多次疗程去髓术
虽然一次疗程适用于大部分炎症牙髓的去髓术，但若无特殊情况必须一次完成，下列情况下可考虑2次以上疗程治疗。
1 .根管系统复杂的后牙 后牙的根管系统多较复杂，存在着不固定的根管数目和侧副根管，有的即使用大锥度根管器械扩管，也难以将侧枝根管中的牙髓去除；能够找到的主根管，有的也存在着弯曲、畸形、钙化等不利去髓的情况，使去髓术难以达到完全彻底的目的。因此，需要辅以化学药物治疗，才能使这些结构中的细菌得以杀灭，残髓得以固定，也才能提高去髓术的疗效。例如，根管弯曲细小或牙髓不易摘除干净，扩大根管亦有一定困难者，可在拔髓、冲洗并吸净液体后，用FC棉球封于髓室或根管口3～5天后复诊再作根管充填。这种情况封FC可起到杀菌消毒及固定残髓的作用，使未去除的残髓干化，长期保留在根管中而无刺激作用。也可采用根充与封干髓剂结合的方法治疗，即对牙髓能去净的根管采用根充，对牙髓不能去除干净的细小根管封干髓剂，这样可以提高治疗效果，并可缩短疗程。例如：第二磨牙远中合面洞，远中根管容易操作，近中根管处理较难，尤其是颌间距离小的病例，根管器械难以操作，可将远中根去髓，近中根作干髓术，这样就不会影响治疗效果。
2 .拔髓后血性渗出液多而不易吸净 多见于根尖孔粗大者，可因根尖狭窄处不明显，误将扩大针超出根尖孔，伤及根尖周组织。亦可见于根尖孔正常，但合并有根尖周炎的患牙。因渗血较多，勉强的采用一次疗程充填，不但会增加操作时间，且患者在术后可能会出现较长时间的咬合不适或咬合痛，故仍以多次疗程为好。这种情况可封入氢氧化钙数天，既可杀菌消毒，又能促进根尖孔封闭。
3 .年老体弱者 由于一次疗程需要较长的操作时间，某些年老体弱患者可能难以承受长时间的张口，尤其是根管复杂的后牙，拔髓的难度较大，更需要较长的时间。此外，年老体弱者机体免疫功能低下，愈合能力亦相对较差，勉强采用一次疗程不利于患牙功能的恢复。因此，可适当延长疗程，既可缩短单诊次治疗时间，也有利于提高治疗效果。
4 .器械折断于根管中 去髓术偶可发生拔髓针或扩大针折断于根管中，多见于细小弯曲的根管，一般较难取出，也不会超出根尖孔。由于近根尖处残髓未能拔除，麻醉法可先封失活剂杀髓；如为失活法，可用干髓剂封于根管口。亦可用FC棉球先封药观察数天，复诊时再作进一步处理。
5 .同时有2个以上后牙作去髓术 多个后牙去髓术若即时根充，会使患者张口时间延长，增加患者的痛苦，同时也增加术者的操作时间，不利于精细的操作，可在去髓后先作封药处理，复诊时再作根管充填，以减少单次就诊的时间。
6 .不适应注射麻药 某些人不适应注射麻药，需用失活法去髓，因而需要两次以上疗程。如畏惧注射的患者，严重系统性疾病的患者，以及对麻药有禁忌症或过敏体质者。上述患者可改作失活法去髓术。
一、一次疗程的适应证
从大量的报道及临床实践证明，牙髓处于生活状态，即使有炎症或部分坏死，只要能较彻底的将其去除，并对去髓后的根管进行有效的冲洗和消毒，大都可以立即进行根管充填并完成牙体修复。即使牙髓已全部坏死，只要根管内不是陈旧性腐质，或腐败性细菌感染，死髓清除后根管作适当的处理，也可一次完成治疗(图11-8)。
二、多次疗程去髓术
虽然一次疗程适用于大部分炎症牙髓的去髓术，但若无特殊情况必须一次完成，下列情况下可考虑2次以上疗程治疗。
1 .根管系统复杂的后牙 后牙的根管系统多较复杂，存在着不固定的根管数目和侧副根管，有的即使用大锥度根管器械扩管，也难以将侧枝根管中的牙髓去除；能够找到的主根管，有的也存在着弯曲、畸形、钙化等不利去髓的情况，使去髓术难以达到完全彻底的目的。因此，需要辅以化学药物治疗，才能使这些结构中的细菌得以杀灭，残髓得以固定，也才能提高去髓术的疗效。例如，根管弯曲细小或牙髓不易摘除干净，扩大根管亦有一定困难者，可在拔髓、冲洗并吸净液体后，用FC棉球封于髓室或根管口3～5天后复诊再作根管充填。这种情况封FC可起到杀菌消毒及固定残髓的作用，使未去除的残髓干化，长期保留在根管中而无刺激作用。也可采用根充与封干髓剂结合的方法治疗，即对牙髓能去净的根管采用根充，对牙髓不能去除干净的细小根管封干髓剂，这样可以提高治疗效果，并可缩短疗程。例如：第二磨牙远中合面洞，远中根管容易操作，近中根管处理较难，尤其是颌间距离小的病例，根管器械难以操作，可将远中根去髓，近中根作干髓术，这样就不会影响治疗效果。
2 .拔髓后血性渗出液多而不易吸净 多见于根尖孔粗大者，可因根尖狭窄处不明显，误将扩大针超出根尖孔，伤及根尖周组织。亦可见于根尖孔正常，但合并有根尖周炎的患牙。因渗血较多，勉强的采用一次疗程充填，不但会增加操作时间，且患者在术后可能会出现较长时间的咬合不适或咬合痛，故仍以多次疗程为好。这种情况可封入氢氧化钙数天，既可杀菌消毒，又能促进根尖孔封闭。
3 .年老体弱者 由于一次疗程需要较长的操作时间，某些年老体弱患者可能难以承受长时间的张口，尤其是根管复杂的后牙，拔髓的难度较大，更需要较长的时间。此外，年老体弱者机体免疫功能低下，愈合能力亦相对较差，勉强采用一次疗程不利于患牙功能的恢复。因此，可适当延长疗程，既可缩短单诊次治疗时间，也有利于提高治疗效果。
4 .器械折断于根管中 去髓术偶可发生拔髓针或扩大针折断于根管中，多见于细小弯曲的根管，一般较难取出，也不会超出根尖孔。由于近根尖处残髓未能拔除，麻醉法可先封失活剂杀髓；如为失活法，可用干髓剂封于根管口。亦可用FC棉球先封药观察数天，复诊时再作进一步处理。
5 .同时有2个以上后牙作去髓术 多个后牙去髓术若即时根充，会使患者张口时间延长，增加患者的痛苦，同时也增加术者的操作时间，不利于精细的操作，可在去髓后先作封药处理，复诊时再作根管充填，以减少单次就诊的时间。
6 .不适应注射麻药 某些人不适应注射麻药，需用失活法去髓，因而需要两次以上疗程。如畏惧注射的患者，严重系统性疾病的患者，以及对麻药有禁忌症或过敏体质者。上述患者可改作失活法去髓术。