牙髓摘除术的镇痛法
一、牙髓摘除术镇痛方法及特点
牙髓摘除术需在患牙无痛状态下进行。因此，又将各种镇痛方法统称为无痛牙医学（painless dentistry）。
常用的无痛去髓主要采用药物失活法或麻醉法。前者的优点是拔髓时不出血，便于完成去髓及根管充填等步骤，根管充填后很少出现咬合痛等根尖周反应。但在失活前后亦存在一些问题：①药物失活需在牙髓炎症消退情况下进行，故需增加就诊次数及延长疗程；②某些情况下难以放置失活剂，如邻面颈部龋、重度磨损、牙尖斜折、牙周病逆行感染等所致牙髓病变。如勉强从合面开扩人工窝洞放置失活剂，患者需忍受较大的痛苦；③操作不当可发生失活剂（砷性）泄漏，使牙龈乃至牙周组织损伤；④不适当的封药可引起剧烈疼痛；⑤部分患者在封药后因疼痛消失而放弃复诊，砷性失活剂作用过久可引起化学性根尖周炎，甚至牙槽骨坏死，不但使疗程延长，患者亦遭受更大的痛苦；⑥药物失效或量不足未能使牙髓完全失活，再次封药亦延长疗程；⑦失活剂失活后的牙冠易变色，故不能用于前牙；⑧砷性失活剂毒性较大，失活时无自限性，可渗透到根尖周组织，甚至随血液循环扩散到全身，对机体可能造成损害。使用多聚甲醛失活剂虽能克服上述部分缺点，但封药时间较长，需延长疗程。
麻醉法能在短时间内完成去髓术，止痛快、效果可靠。我们统计麻醉法两次疗程完成根管充填，急性牙髓炎去髓术首诊疼痛消失率可达到90 %以上，其余的疼痛减轻，仅少数疼痛无改变；慢性牙髓炎去髓后仅个别牙出现诊疗间反应性疼痛。因此，可以认为：麻醉去髓术是较安全快捷的手术。但也存在一些问题：①部分患牙在术后数天内叩诊痛未能消失；②个别患者因畏惧注射而不能配合；③严重心血管等疾病患者难以适应麻醉注射的疼痛刺激及麻药中肾上腺素的影响；④部分病例镇痛不全，（多见于阻滞麻醉）；⑤麻醉时个别病例可出现晕厥、血肿等并发症。
选择失活法或麻醉法完成去髓术，应在术前向患者介绍不同镇痛方法对手术的影响，耐心做好解释工作，使患者能消除疑虑或畏惧心理，积极配合，以达到良好的治疗效果。
二、失活镇痛法
系将化学药物封于已暴露的牙髓或近牙髓的人工窝洞中，通过药物的作用使牙髓失活，使去髓术能在无痛条件下进行。
使用失活剂应严格掌握适应证及封药时间，注意封药方法，并将药物性质及封药后可能出现的问题向患者交待清楚，以免患者不按时复诊产生不良后果。
（一）失活剂的种类及特点
常用的失活剂有亚砷酸、（arsenic trioxide）金属砷、三聚或多聚甲醛（paraformaldenyde）、蟾酥失活剂等。上述失活剂各具特点，临床上可根据不同的情况选择使用。
失活剂有快速失活剂及慢速失活剂之分，如蟾酥失活剂快速型封药30分钟即可使牙髓失去活力，慢速型则需2～4天；亚砷酸一般为48小时；金属砷为1周；三聚甲醛、多聚甲醛则需1～2周甚至更长时间才能使牙髓失活。临床上可根据患者及术者的具体情况，选择不同的失活剂。
（二）封失活剂的适应证
1 .各型慢性牙髓炎。
2 .后牙外伤斜折牙牙髓已暴露。
3 .牙髓部分坏死。
4 .急性牙髓炎已行开髓引流且症状缓解者，无明显叩痛及松动。
（三）封失活剂操作方法
1 .去除龋蚀组织 为使失活剂能安全有效的作用于牙髓，必须将失活剂严密的封存于窝洞之中。因此，对龋所致牙髓病变的患牙应先去除软化牙本质，尤其是近洞缘的龋蚀组织应去净，使能与暂封剂紧密结合，防止渗漏影响失活效果及造成牙周组织损伤。去龋后冲洗窝洞，隔湿并吹干。
2 .置放失活剂 取米粒大小失活剂置于洞底髓角暴露处，用小棉球轻轻的推压密贴。
3 .暂封窝洞 调氧化锌丁香油糊剂覆盖窝洞，为使糊剂贴合，可用湿棉球将糊剂推向洞壁，但切勿向窝洞中央施压，以免髓腔内压力增大产生疼痛。对于固位差的窝洞也可用磷酸锌水门汀暂封，但要调的较稀些，并注意不能有合接触，以防松脱的可能。对邻合面洞应注意唾液，血液等污染洞壁，影响暂封料的密合性。
对于不便封药的邻面颈部龋或其它缺损的去髓术，一般以麻醉法镇痛较适宜，如因故不能接受，可在合面开扩人工窝洞至近髓，然后封失活剂，但应适当延长封药时间方能奏效。
（四）失活法可能引起的问题及处理
1 .封药后疼痛 封失活剂数小时内，部分病例会出现不同程度的疼痛，多为炎症未消除或封药不当所致。术前应向患者交待清楚，疼痛严重可口服止痛药，或复诊去除封药，冲洗干净后置樟脑酚液或丁香油棉球止痛，待疼痛缓解后择期再封药，或改为麻醉法去髓。
2 .牙周组织损伤 多为砷剂封药不当外泄，可引起牙龈乃至牙槽骨坏死。表现为龈乳头或龈缘充血水肿，严重者糜烂坏死（呈暗红色或紫黑色改变）。发生上述情况轻者涂以碘甘油，使砷与碘结合成为无毒的碘化砷；重者应在麻醉下行外科清创，剪除或刮除坏死组织，用3％双氧水及生理盐水反复交替冲洗，创面用碘仿纱条填塞，并使用抗感染药物。
3 .砷性根尖周炎 为亚砷酸封药时间过长所致。
三、麻醉镇痛法
（一）麻醉剂的选择
自1905年Einhorn发明普鲁卡因以来，先后有许多局部麻醉剂问世，但目前最常用的局部麻醉剂仍然是普鲁卡因及利多卡因等。
去髓术最常用的麻醉方法为浸润麻醉及传导麻醉。浸润麻醉是将麻药注入骨膜下，麻药穿过骨小孔弥散到支配牙髓的神经起镇痛作用，但麻药中如不加具有收缩血管作用的肾上腺素则难以产生麻效。因此，需选用含肾上腺素的2%普鲁卡因或在利多卡因中加入1/15万～1/30万的肾上腺素。
传导麻醉是将麻药直接注射到神经干附近，麻药相对容易生效。但口腔组织血管丰富，选择不加肾上腺素的麻药或选择麻醉作用不够强的普鲁卡因则可能出现镇痛不全或镇痛时间短等问题。
传导麻醉使用麻药剂量较浸润麻醉多，注射时也容易将麻药误入血管。如选择含肾上腺素麻药需注意患者有无某些系统性疾病，如甲亢、糖尿病、严重的心血管疾病：①高血压：收缩压在180㎜汞柱（24KP）以上，或舒张压在110㎜汞柱（14.7KP）以上；②心肌梗塞在6个月以内；③有不稳定心绞痛史或严重冠状动脉供血不足；④有严重的心脏瓣膜病；⑤心力衰竭，心功能Ⅱ级以上；⑥严重心律失常。上述心血管疾病如选用加肾上腺素麻醉剂，主要是考虑肾上腺素可造成心血管活动机能增强，引发上述疾病加重甚至出现危险。
但也有的持不同观点，如Holryd、Elliott等认为，加少量肾上腺素不但不会引起心血管系统的不良反应，相反能增强麻效减少疼痛刺激，可使患者体内的内源性肾上腺素分泌大大减少，因而更加安全。
是否选择加肾上腺素麻药？加多少？作者认为应根据具体情况而定。国外常用的口腔局麻药肾上腺素浓度为1/10万～1/30万，使用相对较安全。国内目前生产的2%普鲁卡因肾上腺素注射液（inj.procaine et adrenalini），其肾上腺素含量为1/4万，浓度显然太高，使用的安全性受到质疑，尤其是对有严重心血管病的患者，更应考虑局麻药有直接注入血管，产生全身各系统一系列机能改变的可能。因此，对有上述疾病的患者，如浸润麻醉可选用加肾上腺素的麻药，但含量应尽可能低一些；传导麻醉则可选用不含肾上腺素的利多卡因，如确需加肾上腺素浓度应低于1/15万，且推药速度应缓慢（每分钟<2ml）。
此外，对严重心血管疾病患者，为防止去髓术中发生意外，亦可在术前酌情予以镇静、降压及扩张冠状动脉的药物。
为增强麻醉效果及延长麻醉时间，临床上常将利多卡因与肾上腺素临时配用，既不准确又造成浪费。采用利多卡因与普鲁卡因肾上腺素混合使用可较好的解决这一问题，利普2～5：1比例调配，即可将肾上腺素浓度调到1：120,000～1：240000（1：300,000以内浓度不影响肾上腺素的作用）。两种麻醉剂合用无配伍禁忌，临床使用较安全。可根据患者的不同情况调整浓度。
目前较常使用的必兰（复方阿替卡因）肾上腺素含量为1：100,000,只能作浸润麻醉，不能用于传导麻醉。
（二）麻醉方法
去髓术麻醉方法较多，常用的有神经干阻滞麻醉（block anesthesia）、骨膜下浸润麻醉(infiltration anesthesia)，牙髓腔内麻醉（intrapulpal analgesia）及牙周韧带麻醉（periodontal ligament analgesia）。前两种麻醉简便易行，患者痛苦小，是临床上最常用的麻醉方法；后两种麻醉方法注射时痛苦较大，且受多种条件限制，故仅在个别情况下应用。例如因解剖异常或注射技术等原因，在传导麻醉注射3次以上均未奏效的情况下，可作为辅助办法配合应用。
各种麻醉方法分述如下：
1 .浸润麻醉：系将麻药注射于骨膜下，通过牙槽骨骨孔渗透至根尖周组织并进入牙髓，以麻醉牙髓神经，此法操作简便，使用麻药量小，麻醉奏效后可达到完全无痛的效果，且麻木感仅限于麻醉区粘膜，并发症亦少，是去髓术最理想的麻醉方法。
浸润麻醉的方法是：抽取含肾上腺素麻醉剂1ml，消毒患牙唇（颊）侧根尖处粘膜，注射针眼向着骨面与牙根轴向成80°角刺入，针尖直达骨面后转动方向，使针尖与骨面近于平行，向前推进2㎜左右即可推注药液0.5ml～1ml，2～3分钟后探查牙髓是否麻醉成功（图11-1）。如未成功应寻找原因，如注射部位是否过高或过低？针尖是否进入骨膜下？有时也可采用按摩注射部位的方法，促进麻药进入根尖周。5分钟后如未奏效可重复注射，但应改变注射部位或调整注射角度。
进入骨膜下的感觉是注射器推药阻力增大，有如在腭侧牙龈上注射的感觉，有的病例可能因骨膜较薄则无此感觉，但可见隆起的粘膜透明清亮。
浸润麻醉适用于上颌前牙、前磨牙及下前牙去髓，上第一磨牙亦可采用，但因注射部位距舌根较远，麻醉剂需增加至1.5ml～2ml；双根分叉较大的前磨牙麻药量亦需相应增加。
浸润麻醉针眼需完全进入骨膜下，药液才能从骨皮质的骨孔进入骨髓腔，从而达到麻醉牙髓神经的作用，有时患者骨质疏松针尖直接刺入骨皮质，麻醉最容易奏效，而单纯注入骨膜上较难奏效。
中老年人骨质较疏松，浸润麻醉较易奏效，青少年骨质相对致密，有时不易奏效，尤其是下前牙效果稍差。
复方阿替卡因（必兰）用于浸润麻醉效果最好，对青少年下前牙较适用。
2 .阻滞麻醉：又称传导麻醉，是将麻醉药注射到患牙相应的神经干附近，药液被神经外膜吸收而起到麻醉作用，麻醉范围包括该神经支配的牙髓及牙周组织。
阻滞麻醉的优点是：①注射液注入疏松组织处，因而勿需大的压力，患者痛苦亦小；②麻醉范围广，能同时处理多个牙；③麻醉时间长，有利于多根牙的去髓术。但也存在着部分患牙镇痛不全、术后较长时间口腔软组织麻木不适（下齿槽神经麻醉）等缺点。此外，极少数病例还会出现血肿（上齿槽神经麻醉）、神经干损伤，以及针眼感染、断针等并发症。
阻滞麻醉以6号注射针头较适宜。去髓术要求较完全的镇痛效果，故麻药量一般需3～4ml（利多卡因2～2.5ml）。
去髓术常用的阻滞麻醉是上齿槽后神经及下齿槽神经麻醉，其余神经干麻醉与去髓术关系不大，故不赘述。
（1）上齿槽后神经麻醉（block anesthesia of posterior superion alveolar nerve），又称上颌隆突或上颌结节麻醉(tuberosity anesthesia)。其方法是：患者头稍后仰使上颌与地面约成45°角（座位），注射前嘱患者半张口使唇颊组织松驰，用口镜将其往上牵拉，显露磨牙上部口腔前庭；消毒后将注射针头刺入颊系带后方，相当于第二磨牙远中颊根粘膜皱折处，向上、后、内各45°方向沿骨膜上滑行推进约2厘米，回抽无血即可推药2～3ml，3～5分钟后出现麻效（图11-2）。
上颌隆突处解剖因人而异，有时进针很浅即被隆起的牙槽骨阻挡，可适当调节角度，待越过骨脊后再转向内侧深入。
上颌结节后方为翼静脉丛，注射时若进针过浅未达骨膜，或进针过分上后方，容易刺破血管而引起血肿。因此要特别注意进针点、刺入方向及深度。
上齿槽后神经麻醉适用于上颌第一、二、三磨牙去髓术。以往有的教科书认为：上颌第一磨牙近中颊根牙髓由上齿槽中神经支配。在上齿槽后神经麻醉之后，尚需作近中颊根浸润麻醉才能达到完全麻醉的目的，但从临床实践表明，绝大多数病例都无此必要，少数病例虽镇痛不全，但也能完成去髓术。
（2）下齿槽神经麻醉（block anesthesia of inferior alveolar nerve），又称下颌孔或翼下颌注射法(pterygo-mandibular injection)。
下齿槽神经出卵圆孔后经翼下颌间隙进入下颌孔，下齿槽神经麻醉系将麻药注于翼下颌间隙下颌孔周围，使下颌同侧所有牙齿的感觉神经传导被阻断，以达到镇痛的目的。
下齿槽神经麻醉常规方法：嘱患者大张口，使下颌牙面与地面平行（座位），用口镜牵拉唇颊组织以显露颊脂垫，大部分患者可及翼下颌韧带、磨牙后垫与颊脂肪垫形成的三角区，消毒后于颊脂垫尖处进针，若颊脂垫尖不明显则在相应区域离磨牙面1cm处进针；若后牙缺失可在上下牙槽脊相距的中点外侧3～4㎜进针，注射器摆向对侧第一、二前磨牙之间，针尖进入约2.5㎝左右可触及骨面，回抽无血即可推注麻药3～4ml，约5分钟左右出现麻效，此时患者有同侧下唇麻木感（图11-3）。因舌神经距下颌孔较近，故大部分患者亦有同侧舌尖麻木感。如注射10分钟后仍未出现麻效，应考虑注射失败，可重复注射。
为了使下齿槽神经麻醉更准确，必须熟悉下颌孔及其周围的解剖。成年人下颌孔在下颌升支中央稍偏后，相当于平面的位置，其上方1㎝处为神经沟，麻药即注射在此处。但不同的个体有所差别，有的可能在平面线与牙颈线水平之间，女性及儿童位置较低。下颌孔前缘为下颌小舌，前上缘为下颌隆凸，周围有颊、舌神经分布，在此处注射麻醉剂可同时麻醉颊、舌神经。
下齿槽神经麻醉进针深度应根据软组织的个体差异而定，但在针尖进入预定深度未能触及骨面，说明进针角度过小，可退出少许，将注射器向口角方向移动至第一磨牙后再进针；若未达到预定深度即已触及骨面，说明进针角度过大，仅触及下颌支前缘骨面，应退出少许，注射器稍向中线移动后再进针，即可达到深度。
下颌前磨牙和第一磨牙有的可同时受颊神经支配，单纯麻醉下齿槽神经会出现镇痛不全，故可同时作颊神经麻醉（同一部位针眼进入粘膜下推药0.5ml）。此外，部分前磨牙还受颈皮神经分支支配，因此，个别病例仍会有镇痛不全的可能。
3 .牙髓内麻醉（intrapulpal injection） 系将麻药直接注入牙髓组织（图11-4）。适用于外伤折断的前牙，年轻患者穿髓孔大的患牙，能使注射针顺利刺入的病例。
髓内注射应选择小号注射针，针刺入点应尽可能沿着根管方向推进，使针眼能完全进入牙髓组织后推药0.3～0.5ml即可。
牙髓内注射显效快，麻醉效果好。但牙髓必须是健康状态或早期炎症，凡是有剧烈跳痛或明显叩诊痛的病例应避免使用本法，以防炎症扩散。临床上仅在其它麻醉方法失败时应用。
4 .牙周韧带麻醉（periodontal ligament analgesia） 系将麻药注射在患牙与牙槽骨之间的韧带中，使之渗透至牙髓起到麻醉的作用。
注射前应严格消毒牙龈及龈沟，采用25号～30号针头，针眼向着牙槽骨面刺入牙龈沟，沿牙根方向推进至阻力较大为止，推药0.2ml～0.4ml左右，但不超过0.4ml，30秒钟后产生麻效，可持续30～40分钟（图11-5）。
此法在多根牙的每个牙根都需注射才能完全达到麻效，又因推药阻力大，需专用注射器，普通注射器较难用，且由于进针时疼痛较甚，故临床上较少用。
去髓术采用的各种注射麻醉方法，因注射的部位较浅，注入的药液量少毒性低，一般较为安全。但如经验不足或注射方法不当，仍会发生一些并发症，从而影响患者治疗积极性及治疗工作的顺利进行，故仍应提高认识积极防治。
牙髓摘除术需在患牙无痛状态下进行。因此，又将各种镇痛方法统称为无痛牙医学（painless dentistry）。
常用的无痛去髓主要采用药物失活法或麻醉法。前者的优点是拔髓时不出血，便于完成去髓及根管充填等步骤，根管充填后很少出现咬合痛等根尖周反应。但在失活前后亦存在一些问题：①药物失活需在牙髓炎症消退情况下进行，故需增加就诊次数及延长疗程；②某些情况下难以放置失活剂，如邻面颈部龋、重度磨损、牙尖斜折、牙周病逆行感染等所致牙髓病变。如勉强从合面开扩人工窝洞放置失活剂，患者需忍受较大的痛苦；③操作不当可发生失活剂（砷性）泄漏，使牙龈乃至牙周组织损伤；④不适当的封药可引起剧烈疼痛；⑤部分患者在封药后因疼痛消失而放弃复诊，砷性失活剂作用过久可引起化学性根尖周炎，甚至牙槽骨坏死，不但使疗程延长，患者亦遭受更大的痛苦；⑥药物失效或量不足未能使牙髓完全失活，再次封药亦延长疗程；⑦失活剂失活后的牙冠易变色，故不能用于前牙；⑧砷性失活剂毒性较大，失活时无自限性，可渗透到根尖周组织，甚至随血液循环扩散到全身，对机体可能造成损害。使用多聚甲醛失活剂虽能克服上述部分缺点，但封药时间较长，需延长疗程。
麻醉法能在短时间内完成去髓术，止痛快、效果可靠。我们统计麻醉法两次疗程完成根管充填，急性牙髓炎去髓术首诊疼痛消失率可达到90 %以上，其余的疼痛减轻，仅少数疼痛无改变；慢性牙髓炎去髓后仅个别牙出现诊疗间反应性疼痛。因此，可以认为：麻醉去髓术是较安全快捷的手术。但也存在一些问题：①部分患牙在术后数天内叩诊痛未能消失；②个别患者因畏惧注射而不能配合；③严重心血管等疾病患者难以适应麻醉注射的疼痛刺激及麻药中肾上腺素的影响；④部分病例镇痛不全，（多见于阻滞麻醉）；⑤麻醉时个别病例可出现晕厥、血肿等并发症。
选择失活法或麻醉法完成去髓术，应在术前向患者介绍不同镇痛方法对手术的影响，耐心做好解释工作，使患者能消除疑虑或畏惧心理，积极配合，以达到良好的治疗效果。
二、失活镇痛法
系将化学药物封于已暴露的牙髓或近牙髓的人工窝洞中，通过药物的作用使牙髓失活，使去髓术能在无痛条件下进行。
使用失活剂应严格掌握适应证及封药时间，注意封药方法，并将药物性质及封药后可能出现的问题向患者交待清楚，以免患者不按时复诊产生不良后果。
（一）失活剂的种类及特点
常用的失活剂有亚砷酸、（arsenic trioxide）金属砷、三聚或多聚甲醛（paraformaldenyde）、蟾酥失活剂等。上述失活剂各具特点，临床上可根据不同的情况选择使用。
失活剂有快速失活剂及慢速失活剂之分，如蟾酥失活剂快速型封药30分钟即可使牙髓失去活力，慢速型则需2～4天；亚砷酸一般为48小时；金属砷为1周；三聚甲醛、多聚甲醛则需1～2周甚至更长时间才能使牙髓失活。临床上可根据患者及术者的具体情况，选择不同的失活剂。
（二）封失活剂的适应证
1 .各型慢性牙髓炎。
2 .后牙外伤斜折牙牙髓已暴露。
3 .牙髓部分坏死。
4 .急性牙髓炎已行开髓引流且症状缓解者，无明显叩痛及松动。
（三）封失活剂操作方法
1 .去除龋蚀组织 为使失活剂能安全有效的作用于牙髓，必须将失活剂严密的封存于窝洞之中。因此，对龋所致牙髓病变的患牙应先去除软化牙本质，尤其是近洞缘的龋蚀组织应去净，使能与暂封剂紧密结合，防止渗漏影响失活效果及造成牙周组织损伤。去龋后冲洗窝洞，隔湿并吹干。
2 .置放失活剂 取米粒大小失活剂置于洞底髓角暴露处，用小棉球轻轻的推压密贴。
3 .暂封窝洞 调氧化锌丁香油糊剂覆盖窝洞，为使糊剂贴合，可用湿棉球将糊剂推向洞壁，但切勿向窝洞中央施压，以免髓腔内压力增大产生疼痛。对于固位差的窝洞也可用磷酸锌水门汀暂封，但要调的较稀些，并注意不能有合接触，以防松脱的可能。对邻合面洞应注意唾液，血液等污染洞壁，影响暂封料的密合性。
对于不便封药的邻面颈部龋或其它缺损的去髓术，一般以麻醉法镇痛较适宜，如因故不能接受，可在合面开扩人工窝洞至近髓，然后封失活剂，但应适当延长封药时间方能奏效。
（四）失活法可能引起的问题及处理
1 .封药后疼痛 封失活剂数小时内，部分病例会出现不同程度的疼痛，多为炎症未消除或封药不当所致。术前应向患者交待清楚，疼痛严重可口服止痛药，或复诊去除封药，冲洗干净后置樟脑酚液或丁香油棉球止痛，待疼痛缓解后择期再封药，或改为麻醉法去髓。
2 .牙周组织损伤 多为砷剂封药不当外泄，可引起牙龈乃至牙槽骨坏死。表现为龈乳头或龈缘充血水肿，严重者糜烂坏死（呈暗红色或紫黑色改变）。发生上述情况轻者涂以碘甘油，使砷与碘结合成为无毒的碘化砷；重者应在麻醉下行外科清创，剪除或刮除坏死组织，用3％双氧水及生理盐水反复交替冲洗，创面用碘仿纱条填塞，并使用抗感染药物。
3 .砷性根尖周炎 为亚砷酸封药时间过长所致。
三、麻醉镇痛法
（一）麻醉剂的选择
自1905年Einhorn发明普鲁卡因以来，先后有许多局部麻醉剂问世，但目前最常用的局部麻醉剂仍然是普鲁卡因及利多卡因等。
去髓术最常用的麻醉方法为浸润麻醉及传导麻醉。浸润麻醉是将麻药注入骨膜下，麻药穿过骨小孔弥散到支配牙髓的神经起镇痛作用，但麻药中如不加具有收缩血管作用的肾上腺素则难以产生麻效。因此，需选用含肾上腺素的2%普鲁卡因或在利多卡因中加入1/15万～1/30万的肾上腺素。
传导麻醉是将麻药直接注射到神经干附近，麻药相对容易生效。但口腔组织血管丰富，选择不加肾上腺素的麻药或选择麻醉作用不够强的普鲁卡因则可能出现镇痛不全或镇痛时间短等问题。
传导麻醉使用麻药剂量较浸润麻醉多，注射时也容易将麻药误入血管。如选择含肾上腺素麻药需注意患者有无某些系统性疾病，如甲亢、糖尿病、严重的心血管疾病：①高血压：收缩压在180㎜汞柱（24KP）以上，或舒张压在110㎜汞柱（14.7KP）以上；②心肌梗塞在6个月以内；③有不稳定心绞痛史或严重冠状动脉供血不足；④有严重的心脏瓣膜病；⑤心力衰竭，心功能Ⅱ级以上；⑥严重心律失常。上述心血管疾病如选用加肾上腺素麻醉剂，主要是考虑肾上腺素可造成心血管活动机能增强，引发上述疾病加重甚至出现危险。
但也有的持不同观点，如Holryd、Elliott等认为，加少量肾上腺素不但不会引起心血管系统的不良反应，相反能增强麻效减少疼痛刺激，可使患者体内的内源性肾上腺素分泌大大减少，因而更加安全。
是否选择加肾上腺素麻药？加多少？作者认为应根据具体情况而定。国外常用的口腔局麻药肾上腺素浓度为1/10万～1/30万，使用相对较安全。国内目前生产的2%普鲁卡因肾上腺素注射液（inj.procaine et adrenalini），其肾上腺素含量为1/4万，浓度显然太高，使用的安全性受到质疑，尤其是对有严重心血管病的患者，更应考虑局麻药有直接注入血管，产生全身各系统一系列机能改变的可能。因此，对有上述疾病的患者，如浸润麻醉可选用加肾上腺素的麻药，但含量应尽可能低一些；传导麻醉则可选用不含肾上腺素的利多卡因，如确需加肾上腺素浓度应低于1/15万，且推药速度应缓慢（每分钟<2ml）。
此外，对严重心血管疾病患者，为防止去髓术中发生意外，亦可在术前酌情予以镇静、降压及扩张冠状动脉的药物。
为增强麻醉效果及延长麻醉时间，临床上常将利多卡因与肾上腺素临时配用，既不准确又造成浪费。采用利多卡因与普鲁卡因肾上腺素混合使用可较好的解决这一问题，利普2～5：1比例调配，即可将肾上腺素浓度调到1：120,000～1：240000（1：300,000以内浓度不影响肾上腺素的作用）。两种麻醉剂合用无配伍禁忌，临床使用较安全。可根据患者的不同情况调整浓度。
目前较常使用的必兰（复方阿替卡因）肾上腺素含量为1：100,000,只能作浸润麻醉，不能用于传导麻醉。
（二）麻醉方法
去髓术麻醉方法较多，常用的有神经干阻滞麻醉（block anesthesia）、骨膜下浸润麻醉(infiltration anesthesia)，牙髓腔内麻醉（intrapulpal analgesia）及牙周韧带麻醉（periodontal ligament analgesia）。前两种麻醉简便易行，患者痛苦小，是临床上最常用的麻醉方法；后两种麻醉方法注射时痛苦较大，且受多种条件限制，故仅在个别情况下应用。例如因解剖异常或注射技术等原因，在传导麻醉注射3次以上均未奏效的情况下，可作为辅助办法配合应用。
各种麻醉方法分述如下：
1 .浸润麻醉：系将麻药注射于骨膜下，通过牙槽骨骨孔渗透至根尖周组织并进入牙髓，以麻醉牙髓神经，此法操作简便，使用麻药量小，麻醉奏效后可达到完全无痛的效果，且麻木感仅限于麻醉区粘膜，并发症亦少，是去髓术最理想的麻醉方法。
浸润麻醉的方法是：抽取含肾上腺素麻醉剂1ml，消毒患牙唇（颊）侧根尖处粘膜，注射针眼向着骨面与牙根轴向成80°角刺入，针尖直达骨面后转动方向，使针尖与骨面近于平行，向前推进2㎜左右即可推注药液0.5ml～1ml，2～3分钟后探查牙髓是否麻醉成功（图11-1）。如未成功应寻找原因，如注射部位是否过高或过低？针尖是否进入骨膜下？有时也可采用按摩注射部位的方法，促进麻药进入根尖周。5分钟后如未奏效可重复注射，但应改变注射部位或调整注射角度。
进入骨膜下的感觉是注射器推药阻力增大，有如在腭侧牙龈上注射的感觉，有的病例可能因骨膜较薄则无此感觉，但可见隆起的粘膜透明清亮。
浸润麻醉适用于上颌前牙、前磨牙及下前牙去髓，上第一磨牙亦可采用，但因注射部位距舌根较远，麻醉剂需增加至1.5ml～2ml；双根分叉较大的前磨牙麻药量亦需相应增加。
浸润麻醉针眼需完全进入骨膜下，药液才能从骨皮质的骨孔进入骨髓腔，从而达到麻醉牙髓神经的作用，有时患者骨质疏松针尖直接刺入骨皮质，麻醉最容易奏效，而单纯注入骨膜上较难奏效。
中老年人骨质较疏松，浸润麻醉较易奏效，青少年骨质相对致密，有时不易奏效，尤其是下前牙效果稍差。
复方阿替卡因（必兰）用于浸润麻醉效果最好，对青少年下前牙较适用。
2 .阻滞麻醉：又称传导麻醉，是将麻醉药注射到患牙相应的神经干附近，药液被神经外膜吸收而起到麻醉作用，麻醉范围包括该神经支配的牙髓及牙周组织。
阻滞麻醉的优点是：①注射液注入疏松组织处，因而勿需大的压力，患者痛苦亦小；②麻醉范围广，能同时处理多个牙；③麻醉时间长，有利于多根牙的去髓术。但也存在着部分患牙镇痛不全、术后较长时间口腔软组织麻木不适（下齿槽神经麻醉）等缺点。此外，极少数病例还会出现血肿（上齿槽神经麻醉）、神经干损伤，以及针眼感染、断针等并发症。
阻滞麻醉以6号注射针头较适宜。去髓术要求较完全的镇痛效果，故麻药量一般需3～4ml（利多卡因2～2.5ml）。
去髓术常用的阻滞麻醉是上齿槽后神经及下齿槽神经麻醉，其余神经干麻醉与去髓术关系不大，故不赘述。
（1）上齿槽后神经麻醉（block anesthesia of posterior superion alveolar nerve），又称上颌隆突或上颌结节麻醉(tuberosity anesthesia)。其方法是：患者头稍后仰使上颌与地面约成45°角（座位），注射前嘱患者半张口使唇颊组织松驰，用口镜将其往上牵拉，显露磨牙上部口腔前庭；消毒后将注射针头刺入颊系带后方，相当于第二磨牙远中颊根粘膜皱折处，向上、后、内各45°方向沿骨膜上滑行推进约2厘米，回抽无血即可推药2～3ml，3～5分钟后出现麻效（图11-2）。
上颌隆突处解剖因人而异，有时进针很浅即被隆起的牙槽骨阻挡，可适当调节角度，待越过骨脊后再转向内侧深入。
上颌结节后方为翼静脉丛，注射时若进针过浅未达骨膜，或进针过分上后方，容易刺破血管而引起血肿。因此要特别注意进针点、刺入方向及深度。
上齿槽后神经麻醉适用于上颌第一、二、三磨牙去髓术。以往有的教科书认为：上颌第一磨牙近中颊根牙髓由上齿槽中神经支配。在上齿槽后神经麻醉之后，尚需作近中颊根浸润麻醉才能达到完全麻醉的目的，但从临床实践表明，绝大多数病例都无此必要，少数病例虽镇痛不全，但也能完成去髓术。
（2）下齿槽神经麻醉（block anesthesia of inferior alveolar nerve），又称下颌孔或翼下颌注射法(pterygo-mandibular injection)。
下齿槽神经出卵圆孔后经翼下颌间隙进入下颌孔，下齿槽神经麻醉系将麻药注于翼下颌间隙下颌孔周围，使下颌同侧所有牙齿的感觉神经传导被阻断，以达到镇痛的目的。
下齿槽神经麻醉常规方法：嘱患者大张口，使下颌牙面与地面平行（座位），用口镜牵拉唇颊组织以显露颊脂垫，大部分患者可及翼下颌韧带、磨牙后垫与颊脂肪垫形成的三角区，消毒后于颊脂垫尖处进针，若颊脂垫尖不明显则在相应区域离磨牙面1cm处进针；若后牙缺失可在上下牙槽脊相距的中点外侧3～4㎜进针，注射器摆向对侧第一、二前磨牙之间，针尖进入约2.5㎝左右可触及骨面，回抽无血即可推注麻药3～4ml，约5分钟左右出现麻效，此时患者有同侧下唇麻木感（图11-3）。因舌神经距下颌孔较近，故大部分患者亦有同侧舌尖麻木感。如注射10分钟后仍未出现麻效，应考虑注射失败，可重复注射。
为了使下齿槽神经麻醉更准确，必须熟悉下颌孔及其周围的解剖。成年人下颌孔在下颌升支中央稍偏后，相当于平面的位置，其上方1㎝处为神经沟，麻药即注射在此处。但不同的个体有所差别，有的可能在平面线与牙颈线水平之间，女性及儿童位置较低。下颌孔前缘为下颌小舌，前上缘为下颌隆凸，周围有颊、舌神经分布，在此处注射麻醉剂可同时麻醉颊、舌神经。
下齿槽神经麻醉进针深度应根据软组织的个体差异而定，但在针尖进入预定深度未能触及骨面，说明进针角度过小，可退出少许，将注射器向口角方向移动至第一磨牙后再进针；若未达到预定深度即已触及骨面，说明进针角度过大，仅触及下颌支前缘骨面，应退出少许，注射器稍向中线移动后再进针，即可达到深度。
下颌前磨牙和第一磨牙有的可同时受颊神经支配，单纯麻醉下齿槽神经会出现镇痛不全，故可同时作颊神经麻醉（同一部位针眼进入粘膜下推药0.5ml）。此外，部分前磨牙还受颈皮神经分支支配，因此，个别病例仍会有镇痛不全的可能。
3 .牙髓内麻醉（intrapulpal injection） 系将麻药直接注入牙髓组织（图11-4）。适用于外伤折断的前牙，年轻患者穿髓孔大的患牙，能使注射针顺利刺入的病例。
髓内注射应选择小号注射针，针刺入点应尽可能沿着根管方向推进，使针眼能完全进入牙髓组织后推药0.3～0.5ml即可。
牙髓内注射显效快，麻醉效果好。但牙髓必须是健康状态或早期炎症，凡是有剧烈跳痛或明显叩诊痛的病例应避免使用本法，以防炎症扩散。临床上仅在其它麻醉方法失败时应用。
4 .牙周韧带麻醉（periodontal ligament analgesia） 系将麻药注射在患牙与牙槽骨之间的韧带中，使之渗透至牙髓起到麻醉的作用。
注射前应严格消毒牙龈及龈沟，采用25号～30号针头，针眼向着牙槽骨面刺入牙龈沟，沿牙根方向推进至阻力较大为止，推药0.2ml～0.4ml左右，但不超过0.4ml，30秒钟后产生麻效，可持续30～40分钟（图11-5）。
此法在多根牙的每个牙根都需注射才能完全达到麻效，又因推药阻力大，需专用注射器，普通注射器较难用，且由于进针时疼痛较甚，故临床上较少用。
去髓术采用的各种注射麻醉方法，因注射的部位较浅，注入的药液量少毒性低，一般较为安全。但如经验不足或注射方法不当，仍会发生一些并发症，从而影响患者治疗积极性及治疗工作的顺利进行，故仍应提高认识积极防治。