牙髓摘除术
牙髓摘除术简称去髓术。是指牙髓因某种原因无法继续保留在牙髓腔中而将其完全摘除，并将去髓的根管经杀菌消毒后予以充填，以防止组织液潴留成为细菌生长繁殖的场所，从而引发根尖周炎症。
去髓术适应证广、疗效好。适用于各型不可复性牙髓炎、外伤牙折及错位牙美容修复等。
一、牙髓摘除术与根管治疗术的异同
牙髓摘除术与根管治疗术虽然在一些步骤上基本相同，但在许多方面却有各自不同的特点。过去教科书及相关文献大都把两者混为一谈，以根管治疗术相称，但在1999年再版的全国高等医药院校教材《口腔内科学》中，已将两者分开叙述。无论是去髓术或根管治疗术，其手段都是将感染源予以去除，然后将根管进行严密的充填，这是两者的共同之处。但在治疗对象上，在具体操作方法上，在术中、术后患者机体对治疗的反应上，两者却有许多截然不同的区别。
牙髓摘除术的对象为各种炎症的活髓牙、牙髓部分坏死、外伤折断露髓；以及脱位牙再植、错位牙美容修复需要去髓者。牙髓组织摘除后，根管系统及牙本质小管感染较轻或无感染，患牙根尖周无病变或病变轻微（合并根尖周炎病例），去髓后根管中较清洁，大多数只需简单清洗消毒即可，采用短疗程治疗效果可靠。根管治疗术的对象绝大部分有根尖周急、慢性炎症的死髓牙，根管系统乃至牙本质小管中，存在着腐败的残髓组织、食物残渣、各种异物、脓液等带有很多细菌的感染源，清理根管内上述物质也较拔髓困难的多，需要采用更严格的清理、消毒等手段，才能获得良好的效果。有的根尖周组织病变较大，愈合也需要较长的时间，大都需要多次疗程及一定的时间，只能有选择性的采用短疗程治疗。
牙髓摘除术需要镇痛才能完成手术，对镇痛过程中的副作用需充分认识加强防范；在治疗中或治疗后根尖周反应较轻或无反应。根管治疗术术前虽不需要镇痛，但在术中操作不慎或根管中的某些原因，容易产生诊疗间根尖周炎症反应，使本无症状的患牙出现症状，给患者造成不应有的痛苦，也容易使患者对术者的医技水平产生怀疑。
活髓牙根尖周一般无炎症，去髓术后根尖孔有残髓充塞，可发生机化或钙化而封闭根尖孔，根管欠填不一定影响疗效；根尖周有急慢性炎症的患牙，根尖孔未封闭前若根管欠填，含有细菌的组织液返流可重新成为感染源，从而影响治疗效果。
牙髓摘除术除了观察根充情况需要摄X线片外，对根尖孔发育完整，根管系统不复杂的患牙，术前也可以不摄片。而根管治疗的主要目的是消除根尖周病变。因此，术前摄X线片了解牙根及根尖周情况则显得非常必要。
此外，由于慢性根尖周炎病变的多样性及病变程度不同，个别患牙根尖还可能存在着采用常规根管治疗无法解决的问题。因此，还需要其它辅助手术配合，才能使根管治疗趋于完善并获得良效，而牙髓摘除术一般无需辅助手术。
在术后牙体修复方面，牙髓摘除术后因牙体缺损大都较轻，大多数都能采用充填修复，只有少数需行全冠修复。根管治疗大多数牙体缺损均较严重，有的甚至仅剩残根，需要采用全冠修复乃至其它复杂的修复方式，只有少数缺损不严重才能选择充填修复。
因此，将牙髓摘除术与根管治疗术区分开来，这不但是名词或概念上的一种简单划分，更重要的是在临床工作中能够按患者的不同情况，采用不同的治疗方法；在科研工作中，也能探索出更符合科学逻辑的研究结果。例如，将去髓术与根管治疗术混合在一起统计诊疗间炎症反应，其结果显然要比单纯的根管治疗发生率低。除非已合并有根尖周炎，炎症继续发展而未能控制，否则去髓术后很少会发生严重的根尖周炎症反应；而根管治疗中清理腐质及扩大根管如方法不妥，其诊疗间炎症反应率则较高。因此，必须将两者区分开来，才能使这方面的研究得到准确的结果。
二、急性牙髓炎的应急治疗
急性牙髓炎（绝大多数是慢性牙髓炎急性发作）是口腔急诊的常见病之一，也是造成患者非常痛苦的一种疾病。首诊时用什么方法才能及时、有效、彻底的解除患者的痛苦，是牙髓病学者研究探讨的重要课题，更是临床医师需要解决的主要问题。
（一）对急性牙髓炎疼痛机理的认识
急性牙髓炎的疼痛机理目前尚未完全探明，但有两个方面原因已得到大多数学者的肯定：一是牙髓处在密闭的髓腔中，发生炎症时充血水肿可使牙髓内压力增高，压迫牙髓神经纤维产生疼痛；二是各种炎症介质刺激牙髓神经产生疼痛，如组织胺、5—羟色胺、激肽、前列腺素、白三烯、神经肽等。这些物质除了可增强血管通透性，吸引白细胞等作用外，还可能是导致急性牙髓炎阵发性疼痛的主要原因。
从不同感染途径的髓腔开放情况来分析，也可证明上述第二种观点的正确性。例如，由充填材料刺激作用发生的牙髓炎，牙髓腔密闭无孔，当牙髓出现炎症时髓腔压力必然会比龋源性感染的牙髓炎高（后者多有穿髓孔），但临床症状却不如龋源性牙髓炎严重，许多病例呈渐进性坏死，多数患者直到慢性根尖周炎出现窦道始发现，有的整个过程无任何症状。此外，由磨损等原因经牙本质小管感染所产生的牙髓病变亦同。龋源性牙髓炎基本上都有大小不等的穿髓孔，论髓腔压力应比上述感染的牙髓炎轻，但其出现的症状大都较重。
另一方面，急性牙髓炎开髓引流甚至摘除根髓后，仍有部分患牙疼痛不能缓解，也可证明疼痛的主要原因在于炎症介质（mediator of inflammation）的作用。因为，部分患牙虽然摘除牙髓，但根管系统的复杂性使部分牙髓未能拔净，因而疼痛不能完全消失，有的甚至加重。此外，牙髓拔除后疼痛不能消失的原因，还可能同牙髓是否全部发生炎症有关。组织学检查结果证明：急性牙髓炎存在着局限性与全部性两种不同的病理改变。除逆行性牙髓炎外，局限性炎症多发生在冠髓或近根管口的根髓。因此，在应急治疗去除冠髓后症状得以缓解；而牙髓全部发生炎症，髓腔中的牙髓虽已去除，但侧副根管中的残髓仍存在。如果不用具有良好抗菌消毒作用的药物，如果残髓断面没有得到麻醉（anesthesia），炎性介质仍可刺激神经而产生疼痛。
上述推理可以得出这样一个结论：急性牙髓炎的剧烈疼痛是由炎症介质与髓腔压力共同产生的，但炎症介质是导致剧烈疼痛的主要原因。因此，治疗方法也应围绕着解除压力与消炎解毒并举，两者结合才能取得良好的效果。
（二）急性牙髓炎应急治疗的常用方法
疼痛是急性牙髓炎的主要症状，也是患者就诊时迫切要解决的问题。传统的应急治疗方法是在初诊时先开髓引流，待急性炎症消失后再作进一步处理。其目的是通过揭除髓顶并去除冠髓，使炎性渗出液随同血液溢出，从而减轻牙髓充血水肿产生的内压，去除部分炎性刺激介质，使症状得到缓解。但从实际情况来看，其效果并不理想。
近些年来，国内的一些学者对急性牙髓炎首诊方法进行临床研究，并将开髓减压与其它方法作对比试验，其主要方法有：①首诊开髓减压，置镇痛棉球；②首诊开髓并去冠髓、封失活剂（后牙）；③首诊开髓去冠髓，封FC棉球；④首诊去髓，封CP棉捻。各种方法镇痛效果见（表4）。
表4 急性牙髓炎首诊不同方法治疗的疗效
从各种实验方法可以看出，首诊单纯开髓减压组疼痛缓解率最低，疼痛加重率最高。其余各组疼痛缓解率虽较开髓减压组高，但仍有20%左右的病例疼痛不能完全消失，近10%病例疼痛加重或无变化。
（三）FC双导法
笔者采用去髓后FC双导法根管空置的方法，可以使首诊后疼痛完全消失率达到90%以上，极少加重。FC双导法根管空置的方法是：拔髓后隔湿并吹干窝洞，在棉捻上滴FC至饱和插入根管（导入），留置数秒钟后拔出，再用干棉捻或纸尖将根管内液体反复吸尽（导出），髓室置放干棉球暂封窝洞。
用上述方法治疗急性牙髓炎具有以下特点：①能较彻底去除炎症牙髓，阻断病情发展；②FC具有腐蚀残髓、止血及降解毒素的作用；③因在短时间内清除残留的FC，对根尖周组织刺激性较小；④根管空置无内压，有利于残髓断端或根尖周炎性渗出液的引出。因而可以获得良好的镇痛效果。
首诊去髓FC双导法后空置根管，不但可以提高镇痛效果，且可缩短疗程，一般在复诊时即可作根管充填。有的病例复诊时叩痛仍存在，这可能同拔髓的创面未愈合有关，立即作根管充填，并不影响疗效。有的病例复诊时根管内仍有不同程度的渗出液，为非化脓性的，可用干棉捻或纸尖吸干后，再用药物消毒，即可进行根管充填。对根管系统复杂的后牙，亦可再次置FC小棉球于髓室或根管口，使能继续杀菌并固定未能去除的残髓，以提高疗效。对复诊时叩痛明显且有较多渗出液的病例，亦可用刺激性小的消毒药物暂封数天，以达到抗菌消炎的目的。这样，总疗程也不过3次，3～5天即可完成治疗。
目前，国内外学者对FC的使用存在争议，有的认为FC是半抗原物质，动物试验细胞分裂活跃，有致癌的可能；其次是刺激性大，封药不当可引起化学性根尖周炎。笔者认为，FC虽然有上述缺点，但只要正确使用，完全可以达到趋利避害、扬长避短的目的。
（三）应急治疗的其它方法
1 .局部药物止痛 在没有麻醉及开髓设备的情况下，亦可仅冲洗并擦干窝洞，取小棉球蘸樟脑酚液、丁香油或牙痛水轻轻放在窝洞中，也能起到较好的镇痛作用。应当注意的是棉球不能重压，否则不但难以奏效，甚至还会使疼痛加重。较大的窝洞还可在上面加放一块棉球，防止食物残渣进入。这种应急方法在没有牙科设备的农村或其它医疗单位是可行的，但仅适用于因龋所致的慢性牙髓炎急性发作。
2 .全身用药 在没有条件进行上述处理的情况下，或者经处理后效果不佳的病例，亦可口服或注射镇痛药物。对疼痛不很剧烈的亚急性病例，口服去痛片、芬必得等一般镇痛药即可；疼痛剧烈者需用强痛定、度冷丁等强镇痛剂。但后者受精神药品管理限制，在基层农村难以获取。
对叩诊痛明显且无条件行去髓术治疗的病例，尚可予以硝基咪唑类及广谱抗生素治疗，以发挥消除炎症的作用。
3 .其它镇痛方法 祖国医学对急性牙髓炎的镇痛亦有一定的疗效，可用针刺穴位镇痛，以合谷穴为主，再视牙位加针其它穴位，如上前牙针四白、迎香或人中；上后牙针下关、颧髎或颊车；下前牙针承浆、大迎或颊车；下磨牙针下关、地仓或颊车等。
此外，对化脓性牙髓炎或合并根尖周炎的病例，还可酌情口服抗生素、硝基咪唑类药，或新癀片等中成药，可起到一定的消炎止痛作用。
去髓术适应证广、疗效好。适用于各型不可复性牙髓炎、外伤牙折及错位牙美容修复等。
一、牙髓摘除术与根管治疗术的异同
牙髓摘除术与根管治疗术虽然在一些步骤上基本相同，但在许多方面却有各自不同的特点。过去教科书及相关文献大都把两者混为一谈，以根管治疗术相称，但在1999年再版的全国高等医药院校教材《口腔内科学》中，已将两者分开叙述。无论是去髓术或根管治疗术，其手段都是将感染源予以去除，然后将根管进行严密的充填，这是两者的共同之处。但在治疗对象上，在具体操作方法上，在术中、术后患者机体对治疗的反应上，两者却有许多截然不同的区别。
牙髓摘除术的对象为各种炎症的活髓牙、牙髓部分坏死、外伤折断露髓；以及脱位牙再植、错位牙美容修复需要去髓者。牙髓组织摘除后，根管系统及牙本质小管感染较轻或无感染，患牙根尖周无病变或病变轻微（合并根尖周炎病例），去髓后根管中较清洁，大多数只需简单清洗消毒即可，采用短疗程治疗效果可靠。根管治疗术的对象绝大部分有根尖周急、慢性炎症的死髓牙，根管系统乃至牙本质小管中，存在着腐败的残髓组织、食物残渣、各种异物、脓液等带有很多细菌的感染源，清理根管内上述物质也较拔髓困难的多，需要采用更严格的清理、消毒等手段，才能获得良好的效果。有的根尖周组织病变较大，愈合也需要较长的时间，大都需要多次疗程及一定的时间，只能有选择性的采用短疗程治疗。
牙髓摘除术需要镇痛才能完成手术，对镇痛过程中的副作用需充分认识加强防范；在治疗中或治疗后根尖周反应较轻或无反应。根管治疗术术前虽不需要镇痛，但在术中操作不慎或根管中的某些原因，容易产生诊疗间根尖周炎症反应，使本无症状的患牙出现症状，给患者造成不应有的痛苦，也容易使患者对术者的医技水平产生怀疑。
活髓牙根尖周一般无炎症，去髓术后根尖孔有残髓充塞，可发生机化或钙化而封闭根尖孔，根管欠填不一定影响疗效；根尖周有急慢性炎症的患牙，根尖孔未封闭前若根管欠填，含有细菌的组织液返流可重新成为感染源，从而影响治疗效果。
牙髓摘除术除了观察根充情况需要摄X线片外，对根尖孔发育完整，根管系统不复杂的患牙，术前也可以不摄片。而根管治疗的主要目的是消除根尖周病变。因此，术前摄X线片了解牙根及根尖周情况则显得非常必要。
此外，由于慢性根尖周炎病变的多样性及病变程度不同，个别患牙根尖还可能存在着采用常规根管治疗无法解决的问题。因此，还需要其它辅助手术配合，才能使根管治疗趋于完善并获得良效，而牙髓摘除术一般无需辅助手术。
在术后牙体修复方面，牙髓摘除术后因牙体缺损大都较轻，大多数都能采用充填修复，只有少数需行全冠修复。根管治疗大多数牙体缺损均较严重，有的甚至仅剩残根，需要采用全冠修复乃至其它复杂的修复方式，只有少数缺损不严重才能选择充填修复。
因此，将牙髓摘除术与根管治疗术区分开来，这不但是名词或概念上的一种简单划分，更重要的是在临床工作中能够按患者的不同情况，采用不同的治疗方法；在科研工作中，也能探索出更符合科学逻辑的研究结果。例如，将去髓术与根管治疗术混合在一起统计诊疗间炎症反应，其结果显然要比单纯的根管治疗发生率低。除非已合并有根尖周炎，炎症继续发展而未能控制，否则去髓术后很少会发生严重的根尖周炎症反应；而根管治疗中清理腐质及扩大根管如方法不妥，其诊疗间炎症反应率则较高。因此，必须将两者区分开来，才能使这方面的研究得到准确的结果。
二、急性牙髓炎的应急治疗
急性牙髓炎（绝大多数是慢性牙髓炎急性发作）是口腔急诊的常见病之一，也是造成患者非常痛苦的一种疾病。首诊时用什么方法才能及时、有效、彻底的解除患者的痛苦，是牙髓病学者研究探讨的重要课题，更是临床医师需要解决的主要问题。
（一）对急性牙髓炎疼痛机理的认识
急性牙髓炎的疼痛机理目前尚未完全探明，但有两个方面原因已得到大多数学者的肯定：一是牙髓处在密闭的髓腔中，发生炎症时充血水肿可使牙髓内压力增高，压迫牙髓神经纤维产生疼痛；二是各种炎症介质刺激牙髓神经产生疼痛，如组织胺、5—羟色胺、激肽、前列腺素、白三烯、神经肽等。这些物质除了可增强血管通透性，吸引白细胞等作用外，还可能是导致急性牙髓炎阵发性疼痛的主要原因。
从不同感染途径的髓腔开放情况来分析，也可证明上述第二种观点的正确性。例如，由充填材料刺激作用发生的牙髓炎，牙髓腔密闭无孔，当牙髓出现炎症时髓腔压力必然会比龋源性感染的牙髓炎高（后者多有穿髓孔），但临床症状却不如龋源性牙髓炎严重，许多病例呈渐进性坏死，多数患者直到慢性根尖周炎出现窦道始发现，有的整个过程无任何症状。此外，由磨损等原因经牙本质小管感染所产生的牙髓病变亦同。龋源性牙髓炎基本上都有大小不等的穿髓孔，论髓腔压力应比上述感染的牙髓炎轻，但其出现的症状大都较重。
另一方面，急性牙髓炎开髓引流甚至摘除根髓后，仍有部分患牙疼痛不能缓解，也可证明疼痛的主要原因在于炎症介质（mediator of inflammation）的作用。因为，部分患牙虽然摘除牙髓，但根管系统的复杂性使部分牙髓未能拔净，因而疼痛不能完全消失，有的甚至加重。此外，牙髓拔除后疼痛不能消失的原因，还可能同牙髓是否全部发生炎症有关。组织学检查结果证明：急性牙髓炎存在着局限性与全部性两种不同的病理改变。除逆行性牙髓炎外，局限性炎症多发生在冠髓或近根管口的根髓。因此，在应急治疗去除冠髓后症状得以缓解；而牙髓全部发生炎症，髓腔中的牙髓虽已去除，但侧副根管中的残髓仍存在。如果不用具有良好抗菌消毒作用的药物，如果残髓断面没有得到麻醉（anesthesia），炎性介质仍可刺激神经而产生疼痛。
上述推理可以得出这样一个结论：急性牙髓炎的剧烈疼痛是由炎症介质与髓腔压力共同产生的，但炎症介质是导致剧烈疼痛的主要原因。因此，治疗方法也应围绕着解除压力与消炎解毒并举，两者结合才能取得良好的效果。
（二）急性牙髓炎应急治疗的常用方法
疼痛是急性牙髓炎的主要症状，也是患者就诊时迫切要解决的问题。传统的应急治疗方法是在初诊时先开髓引流，待急性炎症消失后再作进一步处理。其目的是通过揭除髓顶并去除冠髓，使炎性渗出液随同血液溢出，从而减轻牙髓充血水肿产生的内压，去除部分炎性刺激介质，使症状得到缓解。但从实际情况来看，其效果并不理想。
近些年来，国内的一些学者对急性牙髓炎首诊方法进行临床研究，并将开髓减压与其它方法作对比试验，其主要方法有：①首诊开髓减压，置镇痛棉球；②首诊开髓并去冠髓、封失活剂（后牙）；③首诊开髓去冠髓，封FC棉球；④首诊去髓，封CP棉捻。各种方法镇痛效果见（表4）。
表4 急性牙髓炎首诊不同方法治疗的疗效
从各种实验方法可以看出，首诊单纯开髓减压组疼痛缓解率最低，疼痛加重率最高。其余各组疼痛缓解率虽较开髓减压组高，但仍有20%左右的病例疼痛不能完全消失，近10%病例疼痛加重或无变化。
（三）FC双导法
笔者采用去髓后FC双导法根管空置的方法，可以使首诊后疼痛完全消失率达到90%以上，极少加重。FC双导法根管空置的方法是：拔髓后隔湿并吹干窝洞，在棉捻上滴FC至饱和插入根管（导入），留置数秒钟后拔出，再用干棉捻或纸尖将根管内液体反复吸尽（导出），髓室置放干棉球暂封窝洞。
用上述方法治疗急性牙髓炎具有以下特点：①能较彻底去除炎症牙髓，阻断病情发展；②FC具有腐蚀残髓、止血及降解毒素的作用；③因在短时间内清除残留的FC，对根尖周组织刺激性较小；④根管空置无内压，有利于残髓断端或根尖周炎性渗出液的引出。因而可以获得良好的镇痛效果。
首诊去髓FC双导法后空置根管，不但可以提高镇痛效果，且可缩短疗程，一般在复诊时即可作根管充填。有的病例复诊时叩痛仍存在，这可能同拔髓的创面未愈合有关，立即作根管充填，并不影响疗效。有的病例复诊时根管内仍有不同程度的渗出液，为非化脓性的，可用干棉捻或纸尖吸干后，再用药物消毒，即可进行根管充填。对根管系统复杂的后牙，亦可再次置FC小棉球于髓室或根管口，使能继续杀菌并固定未能去除的残髓，以提高疗效。对复诊时叩痛明显且有较多渗出液的病例，亦可用刺激性小的消毒药物暂封数天，以达到抗菌消炎的目的。这样，总疗程也不过3次，3～5天即可完成治疗。
目前，国内外学者对FC的使用存在争议，有的认为FC是半抗原物质，动物试验细胞分裂活跃，有致癌的可能；其次是刺激性大，封药不当可引起化学性根尖周炎。笔者认为，FC虽然有上述缺点，但只要正确使用，完全可以达到趋利避害、扬长避短的目的。
（三）应急治疗的其它方法
1 .局部药物止痛 在没有麻醉及开髓设备的情况下，亦可仅冲洗并擦干窝洞，取小棉球蘸樟脑酚液、丁香油或牙痛水轻轻放在窝洞中，也能起到较好的镇痛作用。应当注意的是棉球不能重压，否则不但难以奏效，甚至还会使疼痛加重。较大的窝洞还可在上面加放一块棉球，防止食物残渣进入。这种应急方法在没有牙科设备的农村或其它医疗单位是可行的，但仅适用于因龋所致的慢性牙髓炎急性发作。
2 .全身用药 在没有条件进行上述处理的情况下，或者经处理后效果不佳的病例，亦可口服或注射镇痛药物。对疼痛不很剧烈的亚急性病例，口服去痛片、芬必得等一般镇痛药即可；疼痛剧烈者需用强痛定、度冷丁等强镇痛剂。但后者受精神药品管理限制，在基层农村难以获取。
对叩诊痛明显且无条件行去髓术治疗的病例，尚可予以硝基咪唑类及广谱抗生素治疗，以发挥消除炎症的作用。
3 .其它镇痛方法 祖国医学对急性牙髓炎的镇痛亦有一定的疗效，可用针刺穴位镇痛，以合谷穴为主，再视牙位加针其它穴位，如上前牙针四白、迎香或人中；上后牙针下关、颧髎或颊车；下前牙针承浆、大迎或颊车；下磨牙针下关、地仓或颊车等。
此外，对化脓性牙髓炎或合并根尖周炎的病例，还可酌情口服抗生素、硝基咪唑类药，或新癀片等中成药，可起到一定的消炎止痛作用。