牙髓病治疗中的根管口探查
在牙髓病治疗过程中，探查并确定根管数目是做好拔髓或根管清理的先行工作，对于多根管的患牙来说，遗漏根管就意味着治疗失败的可能。虽然有的患牙可借助Ｘ线片观察根管的数目与形态，但由于Ｘ线片只能显示二维影像，还不能系统的显示根管的数目与形态的全貌，即只能观察到近远中根管分布情况，而不能观察到颊舌侧根管分布情况。临床上除非是残根或牙冠大部分缺损的残冠，大多数患牙难以在直视下观察到根管的数目和形态，只能依靠器械进行探查。尤其是后牙，根管系统解剖复杂，根管的数目、根管口的位置、根管口之间的距离变化不一，没有绝对的规律可循。因此，根管口探查实际上是去髓术及根管治疗中的重点和难点问题。根管口未能探查到，其它各步骤则无从谈起。
现代医疗设备的发展为根管口探查提供可靠的保证，手术显微镜和根管内窥镜用于根管口探查，可获得肉眼不易看到的根管口概貌，对后 牙根管数目的确定及根管口位置的分布情况提供真实的图像，从而较好的防止根管遗漏，可提高后牙牙髓病治疗的成功率。但目前尚未能普及。本节重点介绍器械探查的方法及与之相关的问题。
采用扩大针探查，在探到根管口后大多数可直接进行拔髓或清腐，只有粗大的根管拔髓时才改用拔髓针，因此，亦可将根管口探查视为拔髓或清腐步骤的开始。
一、探查器械的选择
根管口探查前应根据患者年龄及牙位预估根管大小，选择相应型号的扩大针，对年轻患牙或中老年患者的上前牙、下尖牙、下前磨牙、上后牙的舌根、下磨牙的远中颊根，其根管一般较粗大，应选择30＃ 以上扩大针探查较适合。探明根管口后再换用拔髓针拔髓或清理腐质。对于钙化或细小的根管，探查时如选择的扩大针太粗难以进入根管口；太细则因其硬度小难以施力，应选择20～25＃扩大针探查较好。在探明根管口并初步贯通根管后再换用大号的扩、锉，使根管口探查及根管扩大能顺利完成。
后牙颌间距离小的病例，探查近中根管口应选用短的扩大针，可将常用的扩大针磨短，且刃部应尖锐。
在完成开髓步骤后，根据预估根管数目及其所在的位置，选用合适型号的扩大针，从开髓道沿髓壁下滑至根管口，如扩大针进入根管口则有明显的落空感。若根管口较小或有钙化物阻塞则落空感不明显，可适当地捻转扩大针，如能深入则为根管。如阻力较大可更换小号扩大针，切忌在没有明显落空感的情况下强行下扩，否则，将会造成髓室底穿或根管壁侧穿的可能。对髓室底有副根管口，也可能误认为主根管口，在探入一定深度如有可疑应带针摄Ｘ线片，以观察针的位置。
某些磨牙因髓顶与髓底距离较小，根管口与髓室壁呈弧形走向，除了揭除髓顶要彻底外，探查时应根据其方向调整扩大针的角度，才能顺利进入根管。
根管口探查还应与开髓相结合，在某些情况下，根管口未能探查到，开髓工作也无法中止，应注意检查髓室顶是否完全揭除，髓室壁有无台肩形成。在经验及技术尚未达到较高水平时，不要盲目的追求小开髓道（保护牙体），以防止髓室顶揭除不彻底，影响根管口探查及其它步骤的操作。同时还应防止在找不到根管口时盲目的扩大开髓道，尤其是不能损伤髓室壁，避免形成台肩或造成髓壁侧穿。
某些死髓牙根管口颜色与髓底明显不同，扩大针如未探到，亦可将髓室吹干，再利用口镜的反光照看，以观察根管口分布情况。
三、根管数目的确定
在根管探查前，首先应对该牙的根管解剖有一个基本的概念，即正常情况下的根管数目、位置与可能发生的变异情况。在准确开髓并揭除髓室顶的基础上探查根管口的位置，若探查的根管口少于正常数目应分析原因，尤其是根管数目比较固定的某些后牙。例如，上第一磨牙最少应找到三个根管口，若仅探查到2个，则应分析原因，常见的有：①髓顶揭除不彻底，尤其是髓室顶与髓室底间距较小的磨牙，扩大针未能沿髓壁深入到根管口；②髓室壁损伤形成台肩，扩大针沿髓壁受阻；③根管口有钙化物或异物阻塞；④根管口位置变异。一般情况下，多根牙根管口位于髓室壁与髓底交角处，但少数牙则位于髓室中间，例如，第二、三磨牙融合根或合抱根。
对根管数目变异或位置不定的磨牙，如不能找到正常数目的根管，就要着重分析究竟是数目变异或是位置变异未找到。在没有详细探查前，不能轻易的作出数目变异的臆断而放弃探查的努力，否则就容易遗漏根管。例如，上、下第二磨牙大部分为三根管，少数为2 个根管，在探查时如仅找到2根管，就要根据这两个根管的位置及形态，分析其是否仅为两个根管，或是另一个根管未找到。上第一磨牙远中颊根管有的偏舌侧，近中颊有的有第二根管，一般较细小，根管口位于近中颊根管与舌根管口连线近颊1∕3略偏近中处。上第二磨牙融合根两根管口呈颊舌分布，均居于近、远中之间位置，若三根管则颊侧两根管分别在髓室的近中及远中，扩大针的方向分别向近远中倾斜。下第一磨牙远中根即使是单根管，根管口也大都偏向颊侧，只有少数居于颊舌之间位置，若远中为双根管，也多数为颊根管口偏颊，舌根管口居中，只有少数舌根管口在髓室的舌侧。下第二磨牙远中根管口则多数居中，少数偏颊侧。
上下磨牙如仅有2根管，其根管口分布是有一定规律的，即上第二、三磨牙融合根或合抱根的双根管都是呈颊舌分布；下第一、二、三磨牙双根管则呈近、远中分布。而无论哪一组牙，凡一个牙根有两个根管则完全呈唇（颊）舌向分布，这与牙根形态呈近远中径小、颊舌径宽的扁形有关。
根据有关报道，上第一、二磨牙近中颊根双根管所占比率较高，但临床上较少能探查到，其原因可能是另一根管较细，因而不易探查到。遗漏的另一根管如在远离根尖处与主根管汇合，一般不会影响治疗效果。如为独立的根尖孔，则可能会导致治疗失败。
现代医疗设备的发展为根管口探查提供可靠的保证，手术显微镜和根管内窥镜用于根管口探查，可获得肉眼不易看到的根管口概貌，对后 牙根管数目的确定及根管口位置的分布情况提供真实的图像，从而较好的防止根管遗漏，可提高后牙牙髓病治疗的成功率。但目前尚未能普及。本节重点介绍器械探查的方法及与之相关的问题。
采用扩大针探查，在探到根管口后大多数可直接进行拔髓或清腐，只有粗大的根管拔髓时才改用拔髓针，因此，亦可将根管口探查视为拔髓或清腐步骤的开始。
一、探查器械的选择
根管口探查前应根据患者年龄及牙位预估根管大小，选择相应型号的扩大针，对年轻患牙或中老年患者的上前牙、下尖牙、下前磨牙、上后牙的舌根、下磨牙的远中颊根，其根管一般较粗大，应选择30＃ 以上扩大针探查较适合。探明根管口后再换用拔髓针拔髓或清理腐质。对于钙化或细小的根管，探查时如选择的扩大针太粗难以进入根管口；太细则因其硬度小难以施力，应选择20～25＃扩大针探查较好。在探明根管口并初步贯通根管后再换用大号的扩、锉，使根管口探查及根管扩大能顺利完成。
后牙颌间距离小的病例，探查近中根管口应选用短的扩大针，可将常用的扩大针磨短，且刃部应尖锐。
对于上第二、三磨牙的近中颊根管及下第二、三磨牙的近中根管，如探查困难还可将扩大针作适当的预弯，以便在探查中能顺利到达根管口，并可作为去髓或清腐乃至扩根之用（图9-16）。
在完成开髓步骤后，根据预估根管数目及其所在的位置，选用合适型号的扩大针，从开髓道沿髓壁下滑至根管口，如扩大针进入根管口则有明显的落空感。若根管口较小或有钙化物阻塞则落空感不明显，可适当地捻转扩大针，如能深入则为根管。如阻力较大可更换小号扩大针，切忌在没有明显落空感的情况下强行下扩，否则，将会造成髓室底穿或根管壁侧穿的可能。对髓室底有副根管口，也可能误认为主根管口，在探入一定深度如有可疑应带针摄Ｘ线片，以观察针的位置。
某些磨牙因髓顶与髓底距离较小，根管口与髓室壁呈弧形走向，除了揭除髓顶要彻底外，探查时应根据其方向调整扩大针的角度，才能顺利进入根管。
根管口探查还应与开髓相结合，在某些情况下，根管口未能探查到，开髓工作也无法中止，应注意检查髓室顶是否完全揭除，髓室壁有无台肩形成。在经验及技术尚未达到较高水平时，不要盲目的追求小开髓道（保护牙体），以防止髓室顶揭除不彻底，影响根管口探查及其它步骤的操作。同时还应防止在找不到根管口时盲目的扩大开髓道，尤其是不能损伤髓室壁，避免形成台肩或造成髓壁侧穿。
某些死髓牙根管口颜色与髓底明显不同，扩大针如未探到，亦可将髓室吹干，再利用口镜的反光照看，以观察根管口分布情况。
三、根管数目的确定
在根管探查前，首先应对该牙的根管解剖有一个基本的概念，即正常情况下的根管数目、位置与可能发生的变异情况。在准确开髓并揭除髓室顶的基础上探查根管口的位置，若探查的根管口少于正常数目应分析原因，尤其是根管数目比较固定的某些后牙。例如，上第一磨牙最少应找到三个根管口，若仅探查到2个，则应分析原因，常见的有：①髓顶揭除不彻底，尤其是髓室顶与髓室底间距较小的磨牙，扩大针未能沿髓壁深入到根管口；②髓室壁损伤形成台肩，扩大针沿髓壁受阻；③根管口有钙化物或异物阻塞；④根管口位置变异。一般情况下，多根牙根管口位于髓室壁与髓底交角处，但少数牙则位于髓室中间，例如，第二、三磨牙融合根或合抱根。
对根管数目变异或位置不定的磨牙，如不能找到正常数目的根管，就要着重分析究竟是数目变异或是位置变异未找到。在没有详细探查前，不能轻易的作出数目变异的臆断而放弃探查的努力，否则就容易遗漏根管。例如，上、下第二磨牙大部分为三根管，少数为2 个根管，在探查时如仅找到2根管，就要根据这两个根管的位置及形态，分析其是否仅为两个根管，或是另一个根管未找到。上第一磨牙远中颊根管有的偏舌侧，近中颊有的有第二根管，一般较细小，根管口位于近中颊根管与舌根管口连线近颊1∕3略偏近中处。上第二磨牙融合根两根管口呈颊舌分布，均居于近、远中之间位置，若三根管则颊侧两根管分别在髓室的近中及远中，扩大针的方向分别向近远中倾斜。下第一磨牙远中根即使是单根管，根管口也大都偏向颊侧，只有少数居于颊舌之间位置，若远中为双根管，也多数为颊根管口偏颊，舌根管口居中，只有少数舌根管口在髓室的舌侧。下第二磨牙远中根管口则多数居中，少数偏颊侧。
上下磨牙如仅有2根管，其根管口分布是有一定规律的，即上第二、三磨牙融合根或合抱根的双根管都是呈颊舌分布；下第一、二、三磨牙双根管则呈近、远中分布。而无论哪一组牙，凡一个牙根有两个根管则完全呈唇（颊）舌向分布，这与牙根形态呈近远中径小、颊舌径宽的扁形有关。
根据有关报道，上第一、二磨牙近中颊根双根管所占比率较高，但临床上较少能探查到，其原因可能是另一根管较细，因而不易探查到。遗漏的另一根管如在远离根尖处与主根管汇合，一般不会影响治疗效果。如为独立的根尖孔，则可能会导致治疗失败。
无论哪一种形式分布的根管口，两根管间的距离大小都不一致，间距大者容易分辨，间距小者有时会误认为单根管，尤其是开髓道小不便观察的后牙。为了防止遗漏，可将扩大针插入深处并留置，再用洗髓针探查，若为双根管洗髓针很容易深入，而单根管不易深入。此外，确定根管数目还可以从扩大针插入后柄部的方向加以分析，单根管扩大针柄部居中与牙长轴呈垂直关系，而双根管扩大针柄则有不同方向的倾斜（图9-17）。单根管根管口相对较粗，有的根管口则呈哑铃形；双根管则较细，上述情况可作为根管口探查时参考。
髓室底穿或旁穿形成的小洞眼，在探查时如经验不足易误认为根管口，在死髓牙根管治疗时，因患者有痛感及检查有出血容易区别，但在麻醉去髓术时则不易区别，有的会造成误治。常见于后牙颈部龋治疗寻找根管口，扩大针越过邻面颈部洞龈壁，插入牙周膜误为根管（图9-18）；亦可见于根管细小，钙化物阻塞，扩大针误入侧副根管，或将与根分歧相通的髓底凹陷处误为根管口，强行下扩导致穿通。个别患者对疼痛耐受性强，当扩大针插入牙周膜或牙槽骨时反应不明显，术者的手感似在根管中。如为死髓牙下扩可见针上带血即为底穿或旁穿，但应注意与极个别牙髓部分坏死鉴别，鉴别困难者可带针摄x线片，即能明确分辨。
