牙髓病治疗中的开髓
开髓点应选择在离髓腔最近处，开髓洞口大小及形态，应根据各种牙髓腔形态及根管分布情况而定。开髓道应使髓顶基本揭除，并使之与根管形成接近直线的通道为度，便于器械进入根管。同时应注意牙体的保护，避免开髓道过大，剩余牙体组织薄弱，增加治疗后牙折的可能。因此，开髓应本着便利治疗操作与保护牙体组织相结合，使患牙治疗后能更好的恢复功能，并能延长使用时间。
一、开髓的基本方法与要领
在健康的牙面上开髓，应选好开髓点，用圆柱形高速车针或裂钻向髓腔处钻磨，在磨穿釉质后应稍向四周扩展至需要的口径（图9-11），再边扩展边深入直至髓腔，切忌直接下压，否则将使车针卡住。当钻磨至一定深度时应注意落空感，越是年轻的患牙落空感越明显；老年人因牙齿磨损严重，髓腔反应性牙本质形成，使合面与髓顶距离变小，开髓的深度相对较年轻患者浅，落空感也不明显。因此，在开髓至一定深度未有落空感或有怀疑时，应用气枪吹干观察，若为深褐色说明髓腔已开通，切忌盲目下钻，以免造成髓底穿通的不良后果。初学者磨牙开髓最容易发生两个极端：一是仅钻通两个髓角便误为根管口，髓室顶未揭除；二是髓室顶已揭除未发现，或因根管找不到而继续往深处钻，结果造成髓底损伤或穿孔。前牙开髓若角度过大或位置偏切端，亦容易造成唇壁损伤，且根管不易找到；后牙远中邻面洞开髓，在根管口找不到的情况下，不要轻易向近中侧继续开扩，尤其是不要将钻头偏向近中侧，否则会损伤髓壁，严重者还会造成髓壁侧穿或近于侧穿，给日后埋下牙折的隐患（图9-12）。
髓腔打开后用扩大针探查根管口，如未能探到根管口应查找原因，若为髓顶揭除不够可适当扩展，但应防止解剖不熟悉或因根管口位置异常而盲目扩展。过度扩展形成台肩不但于事无补，反而会增加寻找根管口及牙胶尖充填的难度。尤其是多根管的后牙，根管口一般都位于髓室壁下方，无论是扩大针探查或牙胶尖充填，进入根管口都很难在直视下进行，只能沿髓壁下滑进入根管，如损伤髓壁形成台肩则容易被挡，增加操作难度。一旦过度扩展出现台肩，应用球钻予以修整（图9-13）。
前牙多为单根管且较粗，其位置也便于操作，传统的开髓点一般都在舌隆突上方，但由于缺损形式多样，某些情况下也可选在有缺损的唇面或切面，以减少牙体组织的损伤，分述如下：
（一）舌侧开髓
适用于畸形舌侧窝及牙冠缺损不大的患牙。开髓点选在舌隆突上方，牙钻方向应与牙长轴成20°左右交角，进入髓腔后再转向与牙长轴平行扩展。应注意开髓点不能过高或过低，交角亦不能过大，否则将不易打通髓腔，并可能过多损伤牙体，严重者还可造成牙颈部侧穿。尤其是中老年患者的前牙，髓腔多较狭小，开通后落空感不明显，更容易出现开髓过头或偏斜。开髓至一定深度就要用扩大针探查，或者利用口镜反照观察，以防止差错。
（二）唇面缺损处开髓
前牙牙髓病的各种治疗，一般都由舌侧开髓，某些情况下也可采用唇面开髓，其目的是保持患牙舌侧牙体的完整性，对防止治疗后牙折有一定意义。唇面开髓适用于近颈部楔形缺损，唇面深龋等导致的牙髓病治疗时开髓（图9-14）；前牙前突畸形采用改轴金属烤瓷冠修复者亦可在唇侧开髓，这样可以维持舌侧牙体的完整性，对预防冠折有一定意义。但因唇面斜度不利于与根管保持平行的通道，如缺损切颈壁距离较小者需向切端延伸开髓道，因而对充填修复颜色要求较高者不适用。此法也适用于部分单根管的下前磨牙。
前牙邻面龋导致牙髓病变者大都离髓腔很近，在去龋后可直接从髓角暴露处钻入，有落空感后再向健侧适当扩展，至治疗器械便于操作即可。尽可能多的保留健侧牙体组织，对治疗后预防冠折有重要意义。
（四）切面缺损开髓
前牙重度磨损或外伤折断牙，切面较大且牙本质暴露，离髓腔也较近，选用细圆锥形车针或细裂钻从切面中心点开髓比较方便，开髓道也便于固位桩钉的设计。但应注意洞口不可过大，因舌侧牙体组织较唇侧厚，故开髓点应略偏舌侧，以免削弱切端的抗力作用。但对切缘缺损不大或有微裂的牙应选在舌隆突上方开髓，以维护切端的完整性。
三、后牙各类缺损的开髓方法
后牙有五个牙面，均可致龋或缺损。除下前磨牙外，后牙大都是多根管，且又位于口腔后部，治疗中操作较前牙难度大。又因合面是担负咀嚼的主要牙面，开髓时更应注意保护牙体硬组织，在技术熟练的情况下，可适当减小开髓道表面直径。
磨牙的髓室较大，根管口的分布情况也较复杂，合面开髓的通道应与根管口的位置基本吻合。开髓时要达到准确而不损伤髓壁及髓底，除了应熟悉髓室的解剖形态外，还要注意开髓时手感的掌握，这样才能准确把握髓腔的贯通及扩展范围，使开髓道大小、方位能恰到好处，既便于去髓术及根管治疗的各种操作，又能最大限度的保留牙体组织。
（一）合面缺损开髓
合面洞因解剖位置已基本上形成开髓道，开髓较其它洞型容易得多，但有的龋洞并不在合面中央，故开髓需向合面中央扩展。一般洞口扩至合面中央沟即可，车针稍斜向健侧，使开髓道略呈喇叭形，即可达到治疗中各种操作的要求。
（二）邻面缺损开髓
后牙邻面洞开髓最为困难，通常有三种情况：①邻合面洞，可在去龋备洞的基础上直接开髓，向合面中央扩展到治疗所需的位置；②邻面接触点已破坏，但合面仍完好，或邻面接触点未破坏，但因不便操作而无法保留。由于去龋备洞需要在直视下进行，故亦需先去除龋洞上方的无基合壁，再根据情况向合面中央扩展；③位于牙缺隙处的邻面近颈部龋，开髓点可选在合面按常规方法开髓。此法开髓也包括龋在邻面接触点以下，但从颊（舌）侧操作可以完成去龋备洞的患牙。
邻合面开髓洞缘上磨牙止于斜嵴中央，下磨牙止于中央沟或略超过中央沟即可，近髓顶斜向健侧与洞壁略呈斜线，不必强调垂直，这样有利于对根管口的寻找，且可保留较多的牙体组织，健侧保持完整或基本完整，对充填修复后防止冠折有重要意义（图9-15）。
上磨牙舌沟、下磨牙颊沟深龋所致的牙髓病，开髓可从龋洞直接扩展到合面，如合面无明显破坏，上磨牙止于舌尖斜嵴、下磨牙止于颊尖三角嵴中段即可。
（四）后牙常规开髓
常规开髓指患牙合面本身无龋洞，需要在合面上开髓。如远离合面的近颈部龋、楔形缺损、重度磨损以及牙周病等所致的牙髓病变，治疗时都要在合面开髓。
磨牙合面窝沟与颊舌尖呈V形，其底部还有发育沟，形成结构上的薄弱点，对颌牙工作尖与V形窝沟呈杵臼关系，合力作用导致的牙冠纵折或纵斜折极易在此处形成。传统的开髓洞位于合面的中央，要求与髓室呈直线的洞壁，这样势必要破坏较多的牙体组织，使患牙成为类似空壳的残冠，日后发生冠折的可能性较大。为此，笔者提倡改良型（喇叭形）的小开髓道，以减少牙体组织的破坏，并避开解剖薄弱点，这样既不影响根管器械的操作，又能保留更多的牙体组织，对减少治疗后冠折具有积极的意义。
上磨牙合面开髓点选在中央窝向近中颊舌尖扩展，洞口略偏近中，呈颊侧为底线的圆三角形，如远中沟无龋，应尽可能保留合面斜嵴以防牙折。
下磨牙可选在颊尖略偏近中的合缘嵴上，而不必越过中央点隙。因为下磨牙远中根管大部分偏向颊侧，在颊尖上开髓便于根管口寻找和治疗操作，对防止牙折也具有一定的意义。
上前磨牙由于牙冠近远中径较颊舌径窄，牙颈部横断面呈颊舌径宽、近远中径窄的椭圆形，双根管呈颊舌向分布。因此，开髓点可选在合面中央，开髓口呈颊舌径宽、近远中径窄的椭圆形，开髓时钻针方向与牙长轴一致，避免偏向近远中侧以防侧穿。
下前磨牙颊尖较舌尖大，开髓点可选在颊尖顶端与合面窝沟之间的位置，车针方向稍偏向舌侧，这样恰好在髓角最高处，便于贯通髓腔。下前磨牙部分有双根管，洞形可扩成颊舌向宽的椭圆形。