青少年修复临界患牙的替代性拔除
青少年为龋病的好发时期，尤以第一磨牙龋患率占牙列的首位。初、中期龋如能积极治疗尚可取得良效，但如任其发展，有的在第二磨牙尚未萌出之前便可成为末期龋，就诊时多已并发牙髓病；或仅剩残冠残根才要求治疗修复。
残冠残根并发牙髓病，就目前的口腔医疗水平来说，虽然也可以较好的治疗与修复，但作为终生咀嚼工具的牙齿，尤其是第一磨牙，它又是牙列中合力最大、使用频率最高的牙，在严重缺损及失去营养供应的状况下，显然是无法长期保留的。有的则因无条件治疗与修复，在数年后成残根自行脱落或拔除，结果可造成牙列的不良影响及合关系紊乱。
第二磨牙一般在11～13岁时萌出，13～15岁牙根发育基本完成。在第二磨牙尚未萌出之前，或已萌出，但牙根尚未发育完成，如邻近的第一磨牙龋坏并发牙髓病，考虑到治疗修复难以维持长久而提前拔除，让后续萌出的第二磨牙替代拔除牙的位置，称之为修复临界患牙的替代性拔除。拔除后若干时间，第二磨牙前移至第一磨牙的位置，以替代第一磨牙的作用；此后再由第三磨牙萌出后替代第二磨牙。
同样的原理，在第三磨牙未萌出前，拔除龋坏严重的第二磨牙，由第三磨牙取而代之，也可省去治疗与修复的麻烦。借助机体这种替代性潜能，在适宜年龄拔牙，不失为牙髓病综合性治疗的一种好方法，可以收到事半功倍的良效。
一、青少年第一磨牙龋坏对牙列的影响
儿童7～10岁是恒第一磨牙龋病的高发期，在此期间如防治措施不力，在15岁以后患牙龋病可能发展成仅剩残根；或因炎症严重而不得不拔除。由于此年龄段第二磨牙发育已停止，不能前移替代；且又不具备义齿修复的条件，经过一定时间后常会对牙列造成以下不良影响（图8-5）。
(一)第二磨牙前倾错位
第一磨牙缺失后，第二磨牙若牙根发育已完成或基本完成，其前移的速度缓慢，缺隙的存在及力作用使牙冠逐渐前倾，这种前倾虽不如近中阻生的第三磨牙严重，但也部分的影响关系及咀嚼功能，有的还会影响日后修复时作基牙。
(二)形成不正常的缺隙
第一磨牙龋坏至15岁以后脱落或拔除，由于第二磨牙不能移至缺隙位置，有的第二前磨牙还可后移，致使缺隙变小，但两牙又不能形成接触关系。这种小缺隙今后会给固定桥修复造成两难的境况：即恢复第一磨牙形态缺隙太小，影响第一磨牙的美观；而由第二磨牙与第二前磨牙共同分摊缺隙又影响这两个牙的形态。此外，有的还会使第一、二前磨牙间形成小间隙，导致食物嵌塞等不良后果。
(三)对合牙错位
第一磨牙缺失后，由于长时间无合接触，加上青少年牙齿的移动较快，对颌牙可出现合向或颊、舌向错位；严重者在成人后还可引起颈部龋；错位严重者还会影响义齿的修复。但如第一磨牙早失，第二磨牙向近中移动的速度快，则无此现象。
二、替代性拔牙的时期
Salzman首先提出拔除龋坏的第一恒磨牙，使第二、三磨牙前移取代的治疗方法。其后许多学者相继发表文章支持这一理论，并作详细的研究和探讨，认为拔除的最适宜年龄是8～9岁，或在第二磨牙尚未萌出之前拔除。
国内魏怡等(1985)提出的适宜年龄为13岁以下儿童。张建国等(1987)对40例8～16岁儿童第一恒磨牙拔除后缺隙变化进行详细的观察，认为在第三磨牙牙胚能在X线上显影时拔除效果最满意，以8～10岁拔除效果最好。但从拔牙间隙的消失及合关系重建来看，13～15岁拔除仍有效。因为，此时第二磨牙虽已萌出，而牙根发育尚未完成，仍可向前移动。但年龄越大前移的速度越慢，有的出现前倾或牙尖干扰，观察中需予以调合。而15岁以上因牙根发育已完成，前移的幅度小，若拔除需采用固定正畸配合治疗。
对于某些前牙或前磨牙有拥挤错位者，拔除第一磨牙后可使拥挤情况得以解除或减轻，这对需要减数作正畸治疗者可取得一举两得的效果。但需根据牙合的情况全面分析，如为上颌牙，必要时需同时拔除对侧牙，并作正畸调节，以防止前牙中线移位。
第三磨牙一般在18～20岁左右萌出，在第三磨牙未萌出前或初萌1～2年内，严重龋坏的第二磨牙亦可考虑拔除。Richwardson(1993)报道对63例11～17岁儿童下第二磨牙拔除后3～10年的观察，结果有96%的下第三磨牙较好或可接受的代替了第二磨牙，仅4%的病例位置不佳。认为下第三磨牙牙胚的位置及倾斜度一般不影响萌出后的位置，拔除第二磨牙实际上可减小第三磨牙阻生及倾斜的可能。但在第三磨牙发育早期拔除，可能会使第三磨牙萌出时间推迟。
三、拔牙缺隙的转归
拟进行替代性拔牙的病例，术前应摄X线片，以观察牙胚情况，包括第三磨牙牙胚。对已萌出者，更应摄片观察牙根发育情况，并在此后随访观察中摄片进行对比，以观察牙齿移动速度及轴向。拔牙后3～6个月复诊一次，观察缺隙消失情况。
第一磨牙拔除后，间隙的消失主要依靠第二、三磨牙向前移动，在牙列有拥挤错位的病例，也可由前部拥挤牙调整而获得。有的学者认为，第三磨牙前倾位对第二磨牙前移最有利，而颊、舌位则较难。
不同年龄组拔牙后缺隙消失的时间亦不同，据张建国等观察，8～10岁一般为1～2年，11～12岁为1年半～2年半；13～15岁为2～3年。这可能与牙根发育的长度有关，牙根越长，前移的速度越慢；根尖基本形成后则仅由冠部向前倾，其最终的合关系及与第二前磨牙的接触均不理想，需要正畸配合治疗。
缺隙消失的速度与性别无关，而与颌骨骨质结构及牙列是否拥挤有关，因而有拥挤者比正常牙列快；上颌牙比下颌牙快。因为骨质疏松减少了移动的阻力，而拥挤错位牙在拔牙缺隙为其创造条件后，在调整过程中拥挤牙成为推动力。此外，第一磨牙尖周有骨质破坏比骨质正常者快，这是因为骨质缺损从某种意义上减少了前移的阻力。
对未临界年龄段儿童观察中如出现移动停止，应注意检查是否有合干扰，必要时予以调合后再观察。对临界年龄段如出现移动停止，应摄X线片观察牙根情况，如牙根已发育完成，且第二磨牙牙冠前倾则无移动的可能，应及时作正畸调节。
残冠残根并发牙髓病，就目前的口腔医疗水平来说，虽然也可以较好的治疗与修复，但作为终生咀嚼工具的牙齿，尤其是第一磨牙，它又是牙列中合力最大、使用频率最高的牙，在严重缺损及失去营养供应的状况下，显然是无法长期保留的。有的则因无条件治疗与修复，在数年后成残根自行脱落或拔除，结果可造成牙列的不良影响及合关系紊乱。
第二磨牙一般在11～13岁时萌出，13～15岁牙根发育基本完成。在第二磨牙尚未萌出之前，或已萌出，但牙根尚未发育完成，如邻近的第一磨牙龋坏并发牙髓病，考虑到治疗修复难以维持长久而提前拔除，让后续萌出的第二磨牙替代拔除牙的位置，称之为修复临界患牙的替代性拔除。拔除后若干时间，第二磨牙前移至第一磨牙的位置，以替代第一磨牙的作用；此后再由第三磨牙萌出后替代第二磨牙。
同样的原理，在第三磨牙未萌出前，拔除龋坏严重的第二磨牙，由第三磨牙取而代之，也可省去治疗与修复的麻烦。借助机体这种替代性潜能，在适宜年龄拔牙，不失为牙髓病综合性治疗的一种好方法，可以收到事半功倍的良效。
一、青少年第一磨牙龋坏对牙列的影响
儿童7～10岁是恒第一磨牙龋病的高发期，在此期间如防治措施不力，在15岁以后患牙龋病可能发展成仅剩残根；或因炎症严重而不得不拔除。由于此年龄段第二磨牙发育已停止，不能前移替代；且又不具备义齿修复的条件，经过一定时间后常会对牙列造成以下不良影响（图8-5）。
(一)第二磨牙前倾错位
第一磨牙缺失后，第二磨牙若牙根发育已完成或基本完成，其前移的速度缓慢，缺隙的存在及力作用使牙冠逐渐前倾，这种前倾虽不如近中阻生的第三磨牙严重，但也部分的影响关系及咀嚼功能，有的还会影响日后修复时作基牙。
(二)形成不正常的缺隙
第一磨牙龋坏至15岁以后脱落或拔除，由于第二磨牙不能移至缺隙位置，有的第二前磨牙还可后移，致使缺隙变小，但两牙又不能形成接触关系。这种小缺隙今后会给固定桥修复造成两难的境况：即恢复第一磨牙形态缺隙太小，影响第一磨牙的美观；而由第二磨牙与第二前磨牙共同分摊缺隙又影响这两个牙的形态。此外，有的还会使第一、二前磨牙间形成小间隙，导致食物嵌塞等不良后果。
(三)对合牙错位
第一磨牙缺失后，由于长时间无合接触，加上青少年牙齿的移动较快，对颌牙可出现合向或颊、舌向错位；严重者在成人后还可引起颈部龋；错位严重者还会影响义齿的修复。但如第一磨牙早失，第二磨牙向近中移动的速度快，则无此现象。
二、替代性拔牙的时期
Salzman首先提出拔除龋坏的第一恒磨牙，使第二、三磨牙前移取代的治疗方法。其后许多学者相继发表文章支持这一理论，并作详细的研究和探讨，认为拔除的最适宜年龄是8～9岁，或在第二磨牙尚未萌出之前拔除。
国内魏怡等(1985)提出的适宜年龄为13岁以下儿童。张建国等(1987)对40例8～16岁儿童第一恒磨牙拔除后缺隙变化进行详细的观察，认为在第三磨牙牙胚能在X线上显影时拔除效果最满意，以8～10岁拔除效果最好。但从拔牙间隙的消失及合关系重建来看，13～15岁拔除仍有效。因为，此时第二磨牙虽已萌出，而牙根发育尚未完成，仍可向前移动。但年龄越大前移的速度越慢，有的出现前倾或牙尖干扰，观察中需予以调合。而15岁以上因牙根发育已完成，前移的幅度小，若拔除需采用固定正畸配合治疗。
对于某些前牙或前磨牙有拥挤错位者，拔除第一磨牙后可使拥挤情况得以解除或减轻，这对需要减数作正畸治疗者可取得一举两得的效果。但需根据牙合的情况全面分析，如为上颌牙，必要时需同时拔除对侧牙，并作正畸调节，以防止前牙中线移位。
第三磨牙一般在18～20岁左右萌出，在第三磨牙未萌出前或初萌1～2年内，严重龋坏的第二磨牙亦可考虑拔除。Richwardson(1993)报道对63例11～17岁儿童下第二磨牙拔除后3～10年的观察，结果有96%的下第三磨牙较好或可接受的代替了第二磨牙，仅4%的病例位置不佳。认为下第三磨牙牙胚的位置及倾斜度一般不影响萌出后的位置，拔除第二磨牙实际上可减小第三磨牙阻生及倾斜的可能。但在第三磨牙发育早期拔除，可能会使第三磨牙萌出时间推迟。
三、拔牙缺隙的转归
拟进行替代性拔牙的病例，术前应摄X线片，以观察牙胚情况，包括第三磨牙牙胚。对已萌出者，更应摄片观察牙根发育情况，并在此后随访观察中摄片进行对比，以观察牙齿移动速度及轴向。拔牙后3～6个月复诊一次，观察缺隙消失情况。
第一磨牙拔除后，间隙的消失主要依靠第二、三磨牙向前移动，在牙列有拥挤错位的病例，也可由前部拥挤牙调整而获得。有的学者认为，第三磨牙前倾位对第二磨牙前移最有利，而颊、舌位则较难。
不同年龄组拔牙后缺隙消失的时间亦不同，据张建国等观察，8～10岁一般为1～2年，11～12岁为1年半～2年半；13～15岁为2～3年。这可能与牙根发育的长度有关，牙根越长，前移的速度越慢；根尖基本形成后则仅由冠部向前倾，其最终的合关系及与第二前磨牙的接触均不理想，需要正畸配合治疗。
缺隙消失的速度与性别无关，而与颌骨骨质结构及牙列是否拥挤有关，因而有拥挤者比正常牙列快；上颌牙比下颌牙快。因为骨质疏松减少了移动的阻力，而拥挤错位牙在拔牙缺隙为其创造条件后，在调整过程中拥挤牙成为推动力。此外，第一磨牙尖周有骨质破坏比骨质正常者快，这是因为骨质缺损从某种意义上减少了前移的阻力。
对未临界年龄段儿童观察中如出现移动停止，应注意检查是否有合干扰，必要时予以调合后再观察。对临界年龄段如出现移动停止，应摄X线片观察牙根情况，如牙根已发育完成，且第二磨牙牙冠前倾则无移动的可能，应及时作正畸调节。