活髓保存术
牙髓是处在牙釉质（或牙骨质）与牙本质双层包裹的髓腔中，正常情况下，牙髓组织受外界的影响较小，但当各种原因使牙体产生缺损，尤其是缺损较大接近牙髓时，容易受到细菌感染或理化因素的刺激。其结果有两种可能：一是牙髓产生防御性反应，如牙本质发生硬化，通透性减小；造牙本质细胞分泌基质形成反应性牙本质，增加牙本质层的厚度，以维护牙髓的生活机能。二是牙髓出现炎症甚至坏死，生活机能停止。
活髓保存治疗是根据牙髓细胞的再生潜能，利用某些药物的特性，造成有利于牙髓修复的环境，诱导或激活牙髓中的造牙本质细胞分泌牙本质基质，形成反应性或修复性牙本质，从而维护牙髓的生活机能。
活髓保存疗法包括间接盖髓术、直接盖髓术及活髓切断术等。
一、间接盖髓术（indirect pulp capping）
（一）适应证
间接盖髓术适用于：①深龋或楔形缺损出现可复性牙髓炎症状者；②深龋虽无可复性牙髓炎症状，但在备洞后根据深度判断窝洞已近髓者；③前牙折断近髓的过渡性治疗。
间接盖髓术不受年龄限制，只要符合上述情况即可。
间接盖髓术是治疗深龋的一种积极措施，旨在促进反应性牙本质形成，保护牙髓的生活机能。对于深龋洞而言，判断其与髓腔的距离是困难的，更不能对牙髓的状况进行直接观察，对经验不足者，有的甚至还会把已有病变的患牙作为深龋洞充填。另一方面，有的惧怕穿髓而不敢将龋坏组织去除干净，虽然有的盖髓剂有一定的杀菌作用，但难以渗入龋蚀的深层，充填后形成无氧环境，龋坏组织中的细菌及其代谢产物就会通过牙本质小管感染牙髓。
为了避免失误，应详细了解病史并认真检查，以求获得正确的诊断，避免将无症状或症状轻微的牙髓病变误诊为可复性牙髓炎。在诊断深龋及可复性牙髓炎方面，除温度测试外，有两个指证是很重要的，一是患牙必须无叩痛；二是龋蚀组织基本去净后确实未探到露髓孔。（我认为深龋和可复性牙髓炎没有明显的区别，治疗也没有区别，都应该进行活髓保存治疗。）
此外，在间接盖髓术前还应告知患者可能出现的问题，使患者能密切配合。
（二）操作步骤与方法
1 .去龋备洞 用球形钻将软化牙本质基本去净，并将窝洞按备洞要求预备好；对于外伤缺损呈平面或斜面者，可预备成能固定暂时充填物的固位装置
2 .填盖髓剂 冲洗后隔湿并干燥窝洞，调盖髓剂成干糊状，用探针挑少许置入洞底，再用半干状盐水小棉球轻轻压密贴，并铺摊均匀。目前使用的盖髓剂有多种，各种盖髓剂的成份性能及调配方法请参阅第22章。光固化氢氧化钙先注入洞底，用探针推均匀再用光照。
3 .暂封窝洞 调丁香油粘固粉覆盖于盖髓剂之上，窝洞固位不良者表层亦可用磷酸锌粘固粉充填。对外伤的前牙可用玻璃离子粘固粉直接覆盖在盖髓剂上，以免影响美观。
4 .永久修复 观察1～2周，如无症状，活力试验及温度试验正常，亦无叩痛者可行永久性修复（图8-1）。
5 .操作要点 在备洞时要求动作轻柔，使用低速手机钻磨应采用间歇法，最好由助手持水枪或针筒滴水降温，以保护牙髓及减少患者痛苦。对洞底龋蚀组织的清除应慎重，既不能过度钻磨防止穿髓；又不能保留太多，盖髓剂的厚度应适当。为减少患者痛苦，对于较敏感者亦可在术前予以麻醉镇痛。
二、直接盖髓术（direct pulp capping）
直接盖髓术是指将盖髓剂覆盖在已经暴露的牙髓创面上，以促进修复性牙本质形成，使牙髓继续维持生理机能，保证根尖能继续发育。
（一）适应证
直接盖髓术仅适用于年轻恒牙在治疗深龋时的意外穿髓，穿髓孔小于1㎜，大于1㎜者成功的可能性较小。对根尖孔已形成的患牙、外伤暴露时间已久的患牙，也不适于作直接盖髓术。
（二）操作步骤与方法
直接盖髓术是在牙髓已暴露的状况下进行的手术，应特别注意保持窝洞的清洁，防止唾液污染。其方法是：在发现意外穿髓后，立即用生理盐水冲洗窝洞，并用吸唾器吸干，隔湿后用消毒干棉球吸去窝洞中的液体，吹干窝洞后调盖髓剂覆盖于穿髓孔及周边，调丁香油氧化锌糊剂暂封窝洞，充填时动作应轻柔，切忌用力下压，否则将使牙髓受压而失败。术后观察6～8周，如无症状，各项检查正常者再去除部分丁氧糊剂，磷酸锌水门汀垫底后再行永久修复（图8-2）。
穿髓后出血明显者应在止血后再作盖髓术，必要时可用1：1000肾上腺素盐水棉球轻轻敷于穿髓孔上以止血。穿髓后已被唾液污染者可先用广谱抗生素粉加糖皮质激素盖髓，观察2天，如无症状再行盖髓术。
三、活髓切断术（pulpotomy）
活髓切断术系将有轻度炎症或外伤已污染的牙髓去除冠髓，保留根髓，以维持牙髓的部分机能。如能成功，待根尖发育完成后再作去髓术或根管治疗。活髓切断术只是年轻恒牙保髓的一种过渡性权宜之计，不宜用于根尖已发育的成年患牙。
（一）适应证
1 .年轻恒牙治疗深龋意外穿髓或外伤露髓（pulp exposure），髓腔暴露面积大于1㎜，或暴露面积虽小于1㎜，但已污染较长时间者。
2 .年轻恒牙非化脓性牙髓炎，包括部分根尖已形成但根尖孔仍较粗者，可作为姑息治疗的一种手段。
3 .盖髓术失败病例，但症状较轻、时间较短，牙髓无化脓性或坏死病变的证象。
（二）操作步骤与方法
1 .常规局麻，可根据不同牙位选择神经干阻滞或浸润麻醉，一般不采用髓内麻醉，以防损伤牙髓及感染扩散。
2 .常规备洞 同盖髓术一样去除龋蚀组织及制备洞型，但因无穿髓之忌，洞底的龋蚀可尽量的去净。
3 .揭除髓顶 换用已消毒的裂钻或圆柱型车针，从洞底穿髓孔处钻入髓腔，并向周围扩展直至髓顶全部揭除，磨牙邻面洞在向健侧扩展时合面止于中央沟或三角斜嵴，以髓顶基本上揭除为度，窝洞健侧轴壁形成小斜线。临床实践证明不影响操作，可以多保留牙体组织，对预防牙折有一定意义。
4 .去除冠髓 用生理盐水冲洗窝洞残屑，吸干后隔湿，用球形钻对着根管口钻磨，使冠髓略低于根管口断离，再用小挖匙将冠髓刮除并清理干净，用温热生理盐水冲洗，若有出血可用0.1％肾上腺素棉球置于根管口数分钟。
5 .放置盖髓剂 用探针挑少许盖髓剂置于根管口，将根髓断面全部覆盖，盖髓剂厚度应不少于1㎜，可略超出根管口但不能向根髓方向施压。
6 .充填窝洞 用丁氧糊剂封闭盖髓剂并填充窝洞，观察6～8周，如无症状可去除部分丁氧糊剂，磷酸锌汀垫底后换用较坚固的材料充填（图8-3）。
四、活髓保存术后组织学变化
牙髓组织具有自身修复的潜能，这种固有的生物学机能是活髓保存疗法的依据。在牙髓组织中存在着成牙本质细胞、成纤维细胞及储备的未分化间充质细胞。根据一些学者的研究认为，当牙髓受到理化因素刺激时，造牙本质细胞可分泌牙本质基质，形成反应性牙本质。而当牙髓受到损伤时，局部牙本质细胞层发生变性坏死，代之以成纤维细胞和间充质细胞分化而成的新一代造牙本质细胞和成骨细胞，分泌牙本质基质和骨样牙本质，形成钙化屏障（牙本质桥），即修复性牙本质，以完成缺损牙本质的修复。
不同的活髓保存术，术后的病理改变亦不同：间接盖髓术后其下方牙髓充血，造牙本质细胞分化活跃，反应性牙本质形成后，充血逐渐消退，牙髓恢复正常。直接盖髓术及活髓切断术后，牙髓创面出血并形成血凝块，下方的牙髓组织产生反应性炎症；此后，表面出现坏死层，血块机化，肉芽组织形成；再由纤维细胞形成瘢疤组织，其上方由造牙本质细胞及成骨细胞所取代；约两周左右开始形成牙本质桥封闭露髓孔或根管口。但有的则可能在牙髓中长期存在部分血管充血，淋巴细胞浸润的轻度慢性炎症状况；有的则转化为退行性变，出现矿物质沉积现象；还有的甚至转化为肉芽组织，并引起内吸收。
市川徹将盖髓术后牙本质桥形成过程分为4个期：①渗出期（术后5天）；②增殖期（术后3～7天）；③骨样牙本质形成期（术后5～14天）；④牙本质形成期（术后14～28天）。
上述组织变化过程可作为活髓保存术后病例观察的参考依据，并对此期间可能出现的症状进行合理的解释和处理。
五、活髓保存治疗转归及疗效观察
活髓保存的各种治疗方法都是为了维持牙髓的生活机能，尤其是年轻恒牙能继续生长发育，使根尖及根尖孔组织结构能完全形成，这是治疗的最终目的。但在不同的治疗方法及治疗的各阶段，牙髓组织可有不同的反应。
间接盖髓术后应无自觉症状，2个月后复诊温度试验及活力试验正常，叩诊（—），即为成功病例，可行永久性修复。在此期间若出现自发痛及夜间痛，活力试验（—）伴叩痛或叩诊不适，Ｘ线片示牙周膜增宽，应视为失败病例，可酌情改为其它方法治疗。
直接盖髓术及活髓切断术数天内可能出现轻度炎症反应的表现，如有轻度疼痛及咬合痛，亦属正常现象，一般不需处理。若症状逐渐加重；或在1周后仍出现自发性疼痛及夜间痛，则可能为牙髓炎或原有炎症加重，应视为失败病例。
直接盖髓术及活髓切断术头半年内应每3个月复查一次，此后每半年复查一次，直至根尖发育完成。复查内容除常规检查外，应摄Ｘ线片观察牙本质桥形成情况及根尖周情况，包括根尖是否继续发育，有无根内吸收；有无根尖周稀疏影等情况。术后3个月，患牙无自觉症状，检查：叩诊（—），牙髓活力试验正常，Ｘ线检查创面有较规则的牙本质桥形成，根尖周无阴影者，应视为成功病例。若临床无症状，出现不规则牙本质桥形成，根尖周无阴影，应视为有效病例，可继续观察。凡出现不可复性牙髓炎症状；叩诊痛；活力试验（—）；Ｘ线检查无牙本质桥形成；根尖发育停止或内吸收；根尖周有稀疏影。上述任何一项存在即可视为失败，应改为根尖诱导成形术治疗。
活髓保存治疗是根据牙髓细胞的再生潜能，利用某些药物的特性，造成有利于牙髓修复的环境，诱导或激活牙髓中的造牙本质细胞分泌牙本质基质，形成反应性或修复性牙本质，从而维护牙髓的生活机能。
活髓保存疗法包括间接盖髓术、直接盖髓术及活髓切断术等。
一、间接盖髓术（indirect pulp capping）
（一）适应证
间接盖髓术适用于：①深龋或楔形缺损出现可复性牙髓炎症状者；②深龋虽无可复性牙髓炎症状，但在备洞后根据深度判断窝洞已近髓者；③前牙折断近髓的过渡性治疗。
间接盖髓术不受年龄限制，只要符合上述情况即可。
间接盖髓术是治疗深龋的一种积极措施，旨在促进反应性牙本质形成，保护牙髓的生活机能。对于深龋洞而言，判断其与髓腔的距离是困难的，更不能对牙髓的状况进行直接观察，对经验不足者，有的甚至还会把已有病变的患牙作为深龋洞充填。另一方面，有的惧怕穿髓而不敢将龋坏组织去除干净，虽然有的盖髓剂有一定的杀菌作用，但难以渗入龋蚀的深层，充填后形成无氧环境，龋坏组织中的细菌及其代谢产物就会通过牙本质小管感染牙髓。
为了避免失误，应详细了解病史并认真检查，以求获得正确的诊断，避免将无症状或症状轻微的牙髓病变误诊为可复性牙髓炎。在诊断深龋及可复性牙髓炎方面，除温度测试外，有两个指证是很重要的，一是患牙必须无叩痛；二是龋蚀组织基本去净后确实未探到露髓孔。（我认为深龋和可复性牙髓炎没有明显的区别，治疗也没有区别，都应该进行活髓保存治疗。）
此外，在间接盖髓术前还应告知患者可能出现的问题，使患者能密切配合。
（二）操作步骤与方法
1 .去龋备洞 用球形钻将软化牙本质基本去净，并将窝洞按备洞要求预备好；对于外伤缺损呈平面或斜面者，可预备成能固定暂时充填物的固位装置
2 .填盖髓剂 冲洗后隔湿并干燥窝洞，调盖髓剂成干糊状，用探针挑少许置入洞底，再用半干状盐水小棉球轻轻压密贴，并铺摊均匀。目前使用的盖髓剂有多种，各种盖髓剂的成份性能及调配方法请参阅第22章。光固化氢氧化钙先注入洞底，用探针推均匀再用光照。
3 .暂封窝洞 调丁香油粘固粉覆盖于盖髓剂之上，窝洞固位不良者表层亦可用磷酸锌粘固粉充填。对外伤的前牙可用玻璃离子粘固粉直接覆盖在盖髓剂上，以免影响美观。
4 .永久修复 观察1～2周，如无症状，活力试验及温度试验正常，亦无叩痛者可行永久性修复（图8-1）。
5 .操作要点 在备洞时要求动作轻柔，使用低速手机钻磨应采用间歇法，最好由助手持水枪或针筒滴水降温，以保护牙髓及减少患者痛苦。对洞底龋蚀组织的清除应慎重，既不能过度钻磨防止穿髓；又不能保留太多，盖髓剂的厚度应适当。为减少患者痛苦，对于较敏感者亦可在术前予以麻醉镇痛。
二、直接盖髓术（direct pulp capping）
直接盖髓术是指将盖髓剂覆盖在已经暴露的牙髓创面上，以促进修复性牙本质形成，使牙髓继续维持生理机能，保证根尖能继续发育。
（一）适应证
直接盖髓术仅适用于年轻恒牙在治疗深龋时的意外穿髓，穿髓孔小于1㎜，大于1㎜者成功的可能性较小。对根尖孔已形成的患牙、外伤暴露时间已久的患牙，也不适于作直接盖髓术。
（二）操作步骤与方法
直接盖髓术是在牙髓已暴露的状况下进行的手术，应特别注意保持窝洞的清洁，防止唾液污染。其方法是：在发现意外穿髓后，立即用生理盐水冲洗窝洞，并用吸唾器吸干，隔湿后用消毒干棉球吸去窝洞中的液体，吹干窝洞后调盖髓剂覆盖于穿髓孔及周边，调丁香油氧化锌糊剂暂封窝洞，充填时动作应轻柔，切忌用力下压，否则将使牙髓受压而失败。术后观察6～8周，如无症状，各项检查正常者再去除部分丁氧糊剂，磷酸锌水门汀垫底后再行永久修复（图8-2）。
穿髓后出血明显者应在止血后再作盖髓术，必要时可用1：1000肾上腺素盐水棉球轻轻敷于穿髓孔上以止血。穿髓后已被唾液污染者可先用广谱抗生素粉加糖皮质激素盖髓，观察2天，如无症状再行盖髓术。
三、活髓切断术（pulpotomy）
活髓切断术系将有轻度炎症或外伤已污染的牙髓去除冠髓，保留根髓，以维持牙髓的部分机能。如能成功，待根尖发育完成后再作去髓术或根管治疗。活髓切断术只是年轻恒牙保髓的一种过渡性权宜之计，不宜用于根尖已发育的成年患牙。
（一）适应证
1 .年轻恒牙治疗深龋意外穿髓或外伤露髓（pulp exposure），髓腔暴露面积大于1㎜，或暴露面积虽小于1㎜，但已污染较长时间者。
2 .年轻恒牙非化脓性牙髓炎，包括部分根尖已形成但根尖孔仍较粗者，可作为姑息治疗的一种手段。
3 .盖髓术失败病例，但症状较轻、时间较短，牙髓无化脓性或坏死病变的证象。
（二）操作步骤与方法
1 .常规局麻，可根据不同牙位选择神经干阻滞或浸润麻醉，一般不采用髓内麻醉，以防损伤牙髓及感染扩散。
2 .常规备洞 同盖髓术一样去除龋蚀组织及制备洞型，但因无穿髓之忌，洞底的龋蚀可尽量的去净。
3 .揭除髓顶 换用已消毒的裂钻或圆柱型车针，从洞底穿髓孔处钻入髓腔，并向周围扩展直至髓顶全部揭除，磨牙邻面洞在向健侧扩展时合面止于中央沟或三角斜嵴，以髓顶基本上揭除为度，窝洞健侧轴壁形成小斜线。临床实践证明不影响操作，可以多保留牙体组织，对预防牙折有一定意义。
4 .去除冠髓 用生理盐水冲洗窝洞残屑，吸干后隔湿，用球形钻对着根管口钻磨，使冠髓略低于根管口断离，再用小挖匙将冠髓刮除并清理干净，用温热生理盐水冲洗，若有出血可用0.1％肾上腺素棉球置于根管口数分钟。
5 .放置盖髓剂 用探针挑少许盖髓剂置于根管口，将根髓断面全部覆盖，盖髓剂厚度应不少于1㎜，可略超出根管口但不能向根髓方向施压。
6 .充填窝洞 用丁氧糊剂封闭盖髓剂并填充窝洞，观察6～8周，如无症状可去除部分丁氧糊剂，磷酸锌汀垫底后换用较坚固的材料充填（图8-3）。
四、活髓保存术后组织学变化
牙髓组织具有自身修复的潜能，这种固有的生物学机能是活髓保存疗法的依据。在牙髓组织中存在着成牙本质细胞、成纤维细胞及储备的未分化间充质细胞。根据一些学者的研究认为，当牙髓受到理化因素刺激时，造牙本质细胞可分泌牙本质基质，形成反应性牙本质。而当牙髓受到损伤时，局部牙本质细胞层发生变性坏死，代之以成纤维细胞和间充质细胞分化而成的新一代造牙本质细胞和成骨细胞，分泌牙本质基质和骨样牙本质，形成钙化屏障（牙本质桥），即修复性牙本质，以完成缺损牙本质的修复。
不同的活髓保存术，术后的病理改变亦不同：间接盖髓术后其下方牙髓充血，造牙本质细胞分化活跃，反应性牙本质形成后，充血逐渐消退，牙髓恢复正常。直接盖髓术及活髓切断术后，牙髓创面出血并形成血凝块，下方的牙髓组织产生反应性炎症；此后，表面出现坏死层，血块机化，肉芽组织形成；再由纤维细胞形成瘢疤组织，其上方由造牙本质细胞及成骨细胞所取代；约两周左右开始形成牙本质桥封闭露髓孔或根管口。但有的则可能在牙髓中长期存在部分血管充血，淋巴细胞浸润的轻度慢性炎症状况；有的则转化为退行性变，出现矿物质沉积现象；还有的甚至转化为肉芽组织，并引起内吸收。
市川徹将盖髓术后牙本质桥形成过程分为4个期：①渗出期（术后5天）；②增殖期（术后3～7天）；③骨样牙本质形成期（术后5～14天）；④牙本质形成期（术后14～28天）。
上述组织变化过程可作为活髓保存术后病例观察的参考依据，并对此期间可能出现的症状进行合理的解释和处理。
五、活髓保存治疗转归及疗效观察
活髓保存的各种治疗方法都是为了维持牙髓的生活机能，尤其是年轻恒牙能继续生长发育，使根尖及根尖孔组织结构能完全形成，这是治疗的最终目的。但在不同的治疗方法及治疗的各阶段，牙髓组织可有不同的反应。
间接盖髓术后应无自觉症状，2个月后复诊温度试验及活力试验正常，叩诊（—），即为成功病例，可行永久性修复。在此期间若出现自发痛及夜间痛，活力试验（—）伴叩痛或叩诊不适，Ｘ线片示牙周膜增宽，应视为失败病例，可酌情改为其它方法治疗。
直接盖髓术及活髓切断术数天内可能出现轻度炎症反应的表现，如有轻度疼痛及咬合痛，亦属正常现象，一般不需处理。若症状逐渐加重；或在1周后仍出现自发性疼痛及夜间痛，则可能为牙髓炎或原有炎症加重，应视为失败病例。
直接盖髓术及活髓切断术头半年内应每3个月复查一次，此后每半年复查一次，直至根尖发育完成。复查内容除常规检查外，应摄Ｘ线片观察牙本质桥形成情况及根尖周情况，包括根尖是否继续发育，有无根内吸收；有无根尖周稀疏影等情况。术后3个月，患牙无自觉症状，检查：叩诊（—），牙髓活力试验正常，Ｘ线检查创面有较规则的牙本质桥形成，根尖周无阴影者，应视为成功病例。若临床无症状，出现不规则牙本质桥形成，根尖周无阴影，应视为有效病例，可继续观察。凡出现不可复性牙髓炎症状；叩诊痛；活力试验（—）；Ｘ线检查无牙本质桥形成；根尖发育停止或内吸收；根尖周有稀疏影。上述任何一项存在即可视为失败，应改为根尖诱导成形术治疗。