牙体较大缺损修复的护髓问题
深龋及深楔状缺损，牙髓与外界虽有一定的距离，但如修复不当或使用材料失误，经一定时间后就会发生牙髓病变；外伤（包括合创伤）牙折在牙本质深层，若不进行保护性修复，细菌及其毒素就会从暴露的牙本质小管进入牙髓，使牙髓发生炎症乃至坏死。因此，如何做好牙体较大缺损的修复，是预防牙髓病发生的一项重要工作，也是牙髓病学的前沿学科。本节介绍某些缺损的修复理念及修复方法，以避免或减少牙髓病的发生。
一、修复后微渗漏导致牙髓病变
深龋或深楔状缺损如采用银汞合金、复合树脂或玻璃离子直接修复，由于这些材料有的存在着颗粒粗，有的使用日久易老化收缩，修复体与洞壁之间形成微缝隙，厌氧菌可乘虚而入，在无氧条件下生长繁殖，细菌及其代谢产物可经牙本质小管进入牙髓，导致牙髓发生病变。临床所见多在修复后数月乃至数年出现牙髓炎症、坏死，检查未发现继发龋，亦无露髓孔,这就是微渗漏导致的牙髓病。因此，充填修复后的微渗漏可成为细菌感染牙髓的一个途径，也是牙髓病诊断中的一个重要佐证。
为防止微渗漏可能对牙髓造成的感染，国外学者做过许多预防的研究，提倡使用窝洞封闭剂（cavity sealer）封堵被切割的牙本质小管，从而达到防止细菌及其毒素对牙髓的侵害。例如，对较深的窝洞在充填修复前使用洞漆或洞衬剂，使其形成一层薄膜，覆盖于被切割的牙本质表面，起到阻止微渗漏的作用。防止微渗漏的另一个措施是对深窝洞采用不会产生微渗漏的材料衬底，如光固化氢氧化钙、丁香油粘固剂或磷酸锌粘固剂（这些材料主要是保护牙髓，不包括磷酸锌粘固剂，而不是不发生微渗漏）等。但是，上述材料在调制及填充过程中如产生某些失误，也会影响其封闭性能。因此，除了要重视垫底外，还要注意操作方法，才能真正起到良好的护髓作用。
二、某些材料刺激导致牙髓病变
银汞合金由于有导电及传导温度的物理性能，深窝洞（龋或楔状缺损）修复如未衬底，对牙髓可造成刺激作用，患牙在充填后出现冷热酸甜刺激痛，此后经较长时间才逐渐消失。经过一至数年的使用，可能出现两种情况，一是发生牙本质硬化和反应性牙本质形成，维持牙髓健康；二是在数月至数年后发生牙髓病变。发生病变的原因，可能由微渗漏导致细菌及其毒素感染牙髓；也可能是充填体锈蚀产生的氧化物对牙髓造成损害。
某些修复材料有较强的细胞毒性，充填后对牙髓有化学刺激作用，如各种复合树脂及硅水门汀等，后者现已不再使用。对于有刺激性的材料修复牙体缺损，用其他材料衬底是非常重要的，尤其是年轻患者，牙本质小管粗、髓角高，中龋或深楔状缺损不衬底就会发生牙髓病变。如常见的前牙中龋采用复合树脂充填修复，深楔状缺损采用复合树脂充填或玻璃离子水门汀充填修复；后牙中、深龋采用银汞合金修复等，都有可能在修复后若干时间出现牙髓病变。因此，对上述牙体缺损在用永久性材料修复之前，应尽可能使用洞漆或用与牙髓亲和性好的材料衬底，以防止材料刺激导致牙髓病变。
三、外伤牙的继发性牙髓病变
前牙遭受暴力折断，后牙咬硬物致某一牙尖斜折，虽未露髓，但已达牙本质深层，这种急性损伤，由于牙本质小管及牙髓在短期内无法形成防御机制，细菌及其毒素乘虚而入，导致牙髓病变的可能性较大。因损伤后无症状或症状不明显，患者往往不注意就诊，有的即使就诊亦未引起医生的注意，直到出现牙髓病变的症状才再次就诊，但为时已晚。因此，对于外伤牙折，估计已达接近髓腔1-2mm的距离，应建议患者做预防性修复。
四、预防性暂时修复的意义
某些较大的缺损因洞形特殊，充填时不便衬底，全部使用永久性材料又会造成刺激牙髓或产生微渗漏。例如，后牙颈部龋形成的邻合面洞或牙尖斜折，前牙颈部龋、横折或斜折，使用衬底再充填均较困难。
有研究认为：窝洞采用水门汀衬底必须大于1mm厚度，否则就失去衬底的意义。但在后牙邻面颈部，髓壁的厚度仅有2mm左右，若垫底料大于1mm，剩余的空间就很难容纳永久性材料的充填。为此，除了某些洞型可以用光固化氢氧化钙衬底外，有的还可以使用某些刺激性小的材料作暂时充填，如前牙采用玻璃离子水门汀，后牙采用磷酸锌水门汀充填，数月后再换用永久性修复，这样就能克服上述困难。这种暂时性修复，材料化学成分的轻度刺激加上外界的物理刺激，旨在促成牙本质硬化及反应性牙本质形成，日后换用永久性材料，既能保证修复效果，又能减少或避免发生牙髓病变的可能。
一、修复后微渗漏导致牙髓病变
深龋或深楔状缺损如采用银汞合金、复合树脂或玻璃离子直接修复，由于这些材料有的存在着颗粒粗，有的使用日久易老化收缩，修复体与洞壁之间形成微缝隙，厌氧菌可乘虚而入，在无氧条件下生长繁殖，细菌及其代谢产物可经牙本质小管进入牙髓，导致牙髓发生病变。临床所见多在修复后数月乃至数年出现牙髓炎症、坏死，检查未发现继发龋，亦无露髓孔,这就是微渗漏导致的牙髓病。因此，充填修复后的微渗漏可成为细菌感染牙髓的一个途径，也是牙髓病诊断中的一个重要佐证。
为防止微渗漏可能对牙髓造成的感染，国外学者做过许多预防的研究，提倡使用窝洞封闭剂（cavity sealer）封堵被切割的牙本质小管，从而达到防止细菌及其毒素对牙髓的侵害。例如，对较深的窝洞在充填修复前使用洞漆或洞衬剂，使其形成一层薄膜，覆盖于被切割的牙本质表面，起到阻止微渗漏的作用。防止微渗漏的另一个措施是对深窝洞采用不会产生微渗漏的材料衬底，如光固化氢氧化钙、丁香油粘固剂或磷酸锌粘固剂（这些材料主要是保护牙髓，不包括磷酸锌粘固剂，而不是不发生微渗漏）等。但是，上述材料在调制及填充过程中如产生某些失误，也会影响其封闭性能。因此，除了要重视垫底外，还要注意操作方法，才能真正起到良好的护髓作用。
二、某些材料刺激导致牙髓病变
银汞合金由于有导电及传导温度的物理性能，深窝洞（龋或楔状缺损）修复如未衬底，对牙髓可造成刺激作用，患牙在充填后出现冷热酸甜刺激痛，此后经较长时间才逐渐消失。经过一至数年的使用，可能出现两种情况，一是发生牙本质硬化和反应性牙本质形成，维持牙髓健康；二是在数月至数年后发生牙髓病变。发生病变的原因，可能由微渗漏导致细菌及其毒素感染牙髓；也可能是充填体锈蚀产生的氧化物对牙髓造成损害。
某些修复材料有较强的细胞毒性，充填后对牙髓有化学刺激作用，如各种复合树脂及硅水门汀等，后者现已不再使用。对于有刺激性的材料修复牙体缺损，用其他材料衬底是非常重要的，尤其是年轻患者，牙本质小管粗、髓角高，中龋或深楔状缺损不衬底就会发生牙髓病变。如常见的前牙中龋采用复合树脂充填修复，深楔状缺损采用复合树脂充填或玻璃离子水门汀充填修复；后牙中、深龋采用银汞合金修复等，都有可能在修复后若干时间出现牙髓病变。因此，对上述牙体缺损在用永久性材料修复之前，应尽可能使用洞漆或用与牙髓亲和性好的材料衬底，以防止材料刺激导致牙髓病变。
三、外伤牙的继发性牙髓病变
前牙遭受暴力折断，后牙咬硬物致某一牙尖斜折，虽未露髓，但已达牙本质深层，这种急性损伤，由于牙本质小管及牙髓在短期内无法形成防御机制，细菌及其毒素乘虚而入，导致牙髓病变的可能性较大。因损伤后无症状或症状不明显，患者往往不注意就诊，有的即使就诊亦未引起医生的注意，直到出现牙髓病变的症状才再次就诊，但为时已晚。因此，对于外伤牙折，估计已达接近髓腔1-2mm的距离，应建议患者做预防性修复。
四、预防性暂时修复的意义
某些较大的缺损因洞形特殊，充填时不便衬底，全部使用永久性材料又会造成刺激牙髓或产生微渗漏。例如，后牙颈部龋形成的邻合面洞或牙尖斜折，前牙颈部龋、横折或斜折，使用衬底再充填均较困难。
有研究认为：窝洞采用水门汀衬底必须大于1mm厚度，否则就失去衬底的意义。但在后牙邻面颈部，髓壁的厚度仅有2mm左右，若垫底料大于1mm，剩余的空间就很难容纳永久性材料的充填。为此，除了某些洞型可以用光固化氢氧化钙衬底外，有的还可以使用某些刺激性小的材料作暂时充填，如前牙采用玻璃离子水门汀，后牙采用磷酸锌水门汀充填，数月后再换用永久性修复，这样就能克服上述困难。这种暂时性修复，材料化学成分的轻度刺激加上外界的物理刺激，旨在促成牙本质硬化及反应性牙本质形成，日后换用永久性材料，既能保证修复效果，又能减少或避免发生牙髓病变的可能。