牙髓及根尖周病防治的基本原则
牙髓病及根尖周病有许多不同的诊断及分类，在病情发展过程中又有许多不同的临床表现。就目前的医疗水平来说，其治疗也有多种方法可供选择。全面掌握各种治疗方法的特点及适应证，并在正确诊断的基础上，针对不同的个体拟定不同的治疗计划，才能使治疗达到良好的效果。
对于与牙髓病相关的牙体疾病的诊疗，本章亦作适当的叙述，姑且作为牙髓病预防性治疗的一部分。
牙髓病就诊的患者，大体上都是为了两个目的而来：一是为了消除牙髓病的症状，其主要的症状是疼痛、肿胀或发现有窦道存在（严格来讲有窦道存在就不是牙髓病而是尖周病）等；二是为了修复牙体缺损以恢复牙齿的功能，其大都是无症状的慢性牙髓炎，或是有慢性根尖周病变的残冠残根。
通过倾听患者对病情的叙述，进行认真的检查，对患牙做出正确的诊断之后，在尊重患者意愿的基础上选择某种治疗方法，然后再拟定并实施治疗计划。为了使治疗能达到良好的效果，在选择方法及拟定治疗计划时应遵循以下基本原则。
一、尽可能的保留活髓
牙髓组织中的细胞具有为牙本质提供营养及修复牙本质的功能，并能对外来的刺激因素产生防御作用。对年轻恒牙来说，牙髓又是根尖生长发育的源泉，一旦去除牙髓或牙髓坏死，根尖发育则停止，根管及根尖孔难以形成，患牙也难以长期保留。例如，年轻恒前牙外伤折断，如立即去髓，其髓腔粗大根尖尚未形成，难以行桩冠修复，如能保留活髓则使根尖继续形成。因此，对年轻患牙在牙髓病治疗方法选择上，首先要考虑能否保留活髓？不能全部保留的，能否保留根髓？总之，对牙根尚未发育完整的年轻恒牙，应尽可能采取措施保留活髓。对成年人的牙齿来说，活髓可以为牙体提供营养成份，使牙齿能行使良好的咀嚼功能，一旦牙髓坏死或去除，牙体组织失水变脆,合力的作用容易发生牙折，修复起来也较困难。因此，对于深龋导致的可复性牙髓炎，无论患者年龄大小，均应采用各种与牙髓有亲和性的材料作间接盖髓术，从而避免病情进一步发展，使牙髓得到有效的保存，以维护患牙的营养及代谢功能。临床上应克服急功近利的思想，不要把有冷热刺激痛的深龋一概作去髓术等破坏性治疗，这些方法一次就诊虽然能使患牙消除症状，但今后带给患者的麻烦可能会更多。
由于牙髓是处于坚硬组织包裹的特殊环境中，其血液循环及代谢要通过狭小的根尖孔，牙髓血管又是终末血管且缺少侧支循环，牙髓一旦产生炎症便很难恢复到正常状态。然而，导致牙髓感染的龋及其它牙体缺损，大都发生在牙根发育完整之后的成年人，因而在不可复性牙髓炎治疗上，保留活髓的适应证较少。目前，尽管有用某种药物盖髓治疗成年人牙髓炎获得成功的报道，但尚缺乏远期观察及病理学检查的依据。因此，在活髓保留上，尤其是直接盖髓术仍应严格掌握年龄及适应证，否则将会徒劳无益，并会给患者带来不应有的损失。
二、有利于牙齿功能的恢复
牙齿的主要功能是咀嚼食物、协调面容美观及辅助发音。尤其是恢复咀嚼功能，这是患者就诊时的普遍要求。而咀嚼功能的恢复，需要有完整的牙体形态及健康的牙周组织支持。因此，应本着有利于牙齿功能的恢复，维护牙周组织健康的前提下选择治疗方法，制定治疗计划。
随着医学科技的进步，近年来种植牙技术已日渐成熟，无疑为许多缺牙患者带来福音，但任何人工义齿都比不上自体牙好。因此，对有条件保留的残冠残根，应尽最大努力予以治疗修复，以维护牙列的完整性，避免拔牙给患者带来的诸多问题。尤其是上前牙区，残根的保留修复对维持牙槽嵴的形态是非常重要的；一旦拔除，牙槽脊萎缩造成的缺陷，即使有良好的义齿修复技术，也难以恢复到原有水平，况且各种义齿都存在一些无法满足患者需求的缺点。对于牙列大部分缺失所剩少数残冠残根，也应尽量保留，治疗后可作为可摘义齿、套筒冠义齿、精密附着体义齿及磁性附着体义齿等基牙，避免全部拔除总义齿修复，这对提高义齿咀嚼功能具有十分重要的意义。
患牙的保留与拔除，除了要考虑牙髓病本身是否能治愈外，还要考虑破坏的牙冠能否修复，以及患牙是否有保留利用的价值。例如，在牙痛急诊时，无论是急性牙髓炎还是急性根尖周炎，如果仅仅为了解除症状，只要不是严重的化脓性感染，立即拔除患牙可以收到比开髓引流更快、更好的止痛效果。然而，拔牙后的义齿修复则是更重要、更复杂的问题，这是医患双方都必须认真考虑并相互沟通的重要问题。另一方面，保留残冠残根可避免拔牙的痛苦及等待伤口愈合、牙槽骨吸收改造所需要的时间；而对一些因故需要在短时间内完成修复的患者，以及某些有拔牙禁忌证的患者也更具有重要的意义。
但是，也不是所有残冠残根都能保留利用，保留修复有一个大体的界限。首先要考虑牙体缺损的程度，目前虽然还没有一个统一的标准，但从临床经验教训来看，除个别根长的尖牙，单根牙缺损在牙颈部以下超过根长1/5的残根；多根牙缺损达牙颈部以下，或髓底穿通直径大于1mm者一般不予保留。对于牙列大部分缺损的病例，或有拔牙禁忌症者，部分较短的残根仍可考虑保留作为覆盖义齿（详见第18章）。
对某些合并有牙周病的患牙，有的经根管治疗后可使松动度得到改善，患牙得以保存；但有的虽能解除症状，却无法行使咀嚼功能，若拔除后行义齿修复有利于咀嚼功能的恢复，则应选择拔牙。从临床实践来看，对于牙槽嵴水平吸收不超过近根尖1/3，且松动度不超过Ⅱ°的牙，可予以治疗修复。也有主张将吸收超过近根尖1/3、松动度＞Ⅱ°的牙去髓后行根管—－骨内植桩术，可增强患牙的稳固性，治疗后效果良好。此外，还可采用综合性治疗措施：如牙周翻瓣术、牙槽骨增高术、各种夹板或联冠外固定等，以提高治疗效果，扩大保留范围（详见第13章）。
对于磨牙冠根纵折的保存治疗，国内已有许多成功的报道，但在适应证方面则少有探讨。临床实践表明：对于牙折线在接近两牙根间，折裂时间较短，牙周组织未发生明显炎症的病例，经过冲洗折裂缝，复位并结扎固定牙冠，在根管治疗后行全冠修复确有较好的疗效，可以挽救许多原本应当拔除的患牙（详见第19章）。但是，如果无原则的保存治疗，不但不利于患牙功能的恢复，反而会给患者造成某些不必要的麻烦。例如，某些折裂线斜向一侧牙根中段，如勉强复位治疗，日后在合力作用下也难免再次出现折裂，或无法行使咀嚼功能而不得不拔除；而对于折裂时间长，已并发严重根尖及牙周联合病变，或折裂片松动移位明显的患牙，亦不能勉强保留，否则预后较差。
三、有利于牙列及口腔健康
对牙列严重缺损者，余留牙对义齿的修复有举足轻重的作用，有的牙即使龋坏严重，只要没有明显的牙周病，都要予以积极的治疗使其成为基牙(abutment)。但对牙列大部分缺损两缺隙间的孤立牙，或个别倾斜移位无功能的牙，对可摘义齿的固位无影响者，也可选择拔牙或切除残冠作覆盖义齿修复。
对于牙列外的错位牙，既影响美观又不利于口腔卫生，长久还可能造成邻牙龋，即使缺损不严重亦可放弃治疗。对颊向错位的第三磨牙，无功能又常造成颊粘膜的刺激；而近中倾斜阻生的下第三磨牙，其近中尖与第二磨牙远中颈部接触不良，中年之后绝大多数会造成第二磨牙远中颈部龋，在尚未龋坏之前即可动员患者作预防性拔除。如有龋坏及牙髓病变，除非有拔牙禁忌证，否则更应动员患者作拔牙选择，以避免第二磨牙远中颈部龋的可能。但如倾斜不很严重，且第二磨牙已缺失或龋坏到难以修复的程度，则应尽力治疗以供日后修复作基牙。
对于患牙需要行桩冠、冠套或成为固定桥(fixed bridge)基牙者，在治疗方法上应选择疗效高的去髓术或根管治疗而不选用其它疗法，以避免疗效不高重新治疗所带来的麻烦。
四、以操作性治疗为主
细菌感染及理化因素的刺激是牙髓病的病因，而各种牙体缺损、发育畸形、牙周慢性炎症等则是导致牙髓病的感染途径，其最终结果是导致牙髓坏死。坏死的牙髓组织存在于根管中，成为细菌滋生繁殖的场所，并成为导致根尖周组织炎症的感染源。因此，牙髓病防治的各种方法，基本上是围绕着修复缺损以保护牙髓，阻断感染途径或消灭感染源。
在各种方法的治疗中，药物的应用固然是不可或缺的，有时甚至是很重要的，如重症急性根尖周炎的治疗，需采用各种途径用药及多种药物联合应用；根管治疗也需要杀菌消毒用药。但从牙髓病治疗的整体来说，应把重点放在根管及牙体的各种操作性治疗上，并以此为基础开展对各种方法步骤的研究和总结，这也是牙髓病治疗的基本原则之一。临床上除非是急重症，应尽量减少全身性给药治疗，以避免药物对患者的毒副作用，并减少药物的浪费及减轻患者的负担。
在非保留活髓的各种治疗中，应着重于感染源的清除，并使髓腔长期保持无菌状态，以维持根尖周组织的健康。为此，需要临床医师不断提高治疗中各种操作的技巧，合理应用治疗中的各种方法，将操作性治疗与药物应用有机的结合，才能使牙髓病治疗达到良效、高效、长效的目的。对根管治疗中的疑难病例，应把重点放在病因探查上，而不是单纯的换药，否则难以取得良好的疗效。
五、治疗与修复并重
牙髓病治疗的目标是：消除患牙的症状及消除感染源，维持根尖周组织健康，恢复患牙的各种功能。牙髓病治疗的各种方法都是围绕着这些目标而进行的。
只有对根管中感染源的消除，才能消除牙髓病的各种症状，维护根尖周组织的健康，最终使患牙恢复功能。但患牙功能的恢复，尤其是咀嚼功能的恢复，除了要有健康的牙周组织支持外，还需要具备良好的牙冠外形。牙髓病的患牙大都有龋、外伤折断、磨损等牙体严重缺损，如果没有良好的修复，患牙的功能也就不可能完全恢复。
良好的修复还可以起到对根管内充填物的双重封闭作用，使根管能在治疗后始终维持无菌状态。否则，即使根管进行较严密的充填，但如修复体不良或残冠破坏产生微渗漏，细菌还可通过根管口再次进入根管，导致根尖周组织炎症，即冠向微渗漏导致根尖周二次感染。国外有文献报道，根管治疗后失败的病例，由冠修复不良导致的失败要比根管充填不良的失败率高。因此，根管治疗和牙体修复都是牙髓病治疗中的重要步骤，是一个问题的两个方面，相互依存而不可偏颇，只有完善的根管治疗和良好的牙体修复相结合，才是一个完整的治疗。
对于与牙髓病相关的牙体疾病的诊疗，本章亦作适当的叙述，姑且作为牙髓病预防性治疗的一部分。
牙髓病就诊的患者，大体上都是为了两个目的而来：一是为了消除牙髓病的症状，其主要的症状是疼痛、肿胀或发现有窦道存在（严格来讲有窦道存在就不是牙髓病而是尖周病）等；二是为了修复牙体缺损以恢复牙齿的功能，其大都是无症状的慢性牙髓炎，或是有慢性根尖周病变的残冠残根。
通过倾听患者对病情的叙述，进行认真的检查，对患牙做出正确的诊断之后，在尊重患者意愿的基础上选择某种治疗方法，然后再拟定并实施治疗计划。为了使治疗能达到良好的效果，在选择方法及拟定治疗计划时应遵循以下基本原则。
一、尽可能的保留活髓
牙髓组织中的细胞具有为牙本质提供营养及修复牙本质的功能，并能对外来的刺激因素产生防御作用。对年轻恒牙来说，牙髓又是根尖生长发育的源泉，一旦去除牙髓或牙髓坏死，根尖发育则停止，根管及根尖孔难以形成，患牙也难以长期保留。例如，年轻恒前牙外伤折断，如立即去髓，其髓腔粗大根尖尚未形成，难以行桩冠修复，如能保留活髓则使根尖继续形成。因此，对年轻患牙在牙髓病治疗方法选择上，首先要考虑能否保留活髓？不能全部保留的，能否保留根髓？总之，对牙根尚未发育完整的年轻恒牙，应尽可能采取措施保留活髓。对成年人的牙齿来说，活髓可以为牙体提供营养成份，使牙齿能行使良好的咀嚼功能，一旦牙髓坏死或去除，牙体组织失水变脆,合力的作用容易发生牙折，修复起来也较困难。因此，对于深龋导致的可复性牙髓炎，无论患者年龄大小，均应采用各种与牙髓有亲和性的材料作间接盖髓术，从而避免病情进一步发展，使牙髓得到有效的保存，以维护患牙的营养及代谢功能。临床上应克服急功近利的思想，不要把有冷热刺激痛的深龋一概作去髓术等破坏性治疗，这些方法一次就诊虽然能使患牙消除症状，但今后带给患者的麻烦可能会更多。
由于牙髓是处于坚硬组织包裹的特殊环境中，其血液循环及代谢要通过狭小的根尖孔，牙髓血管又是终末血管且缺少侧支循环，牙髓一旦产生炎症便很难恢复到正常状态。然而，导致牙髓感染的龋及其它牙体缺损，大都发生在牙根发育完整之后的成年人，因而在不可复性牙髓炎治疗上，保留活髓的适应证较少。目前，尽管有用某种药物盖髓治疗成年人牙髓炎获得成功的报道，但尚缺乏远期观察及病理学检查的依据。因此，在活髓保留上，尤其是直接盖髓术仍应严格掌握年龄及适应证，否则将会徒劳无益，并会给患者带来不应有的损失。
二、有利于牙齿功能的恢复
牙齿的主要功能是咀嚼食物、协调面容美观及辅助发音。尤其是恢复咀嚼功能，这是患者就诊时的普遍要求。而咀嚼功能的恢复，需要有完整的牙体形态及健康的牙周组织支持。因此，应本着有利于牙齿功能的恢复，维护牙周组织健康的前提下选择治疗方法，制定治疗计划。
随着医学科技的进步，近年来种植牙技术已日渐成熟，无疑为许多缺牙患者带来福音，但任何人工义齿都比不上自体牙好。因此，对有条件保留的残冠残根，应尽最大努力予以治疗修复，以维护牙列的完整性，避免拔牙给患者带来的诸多问题。尤其是上前牙区，残根的保留修复对维持牙槽嵴的形态是非常重要的；一旦拔除，牙槽脊萎缩造成的缺陷，即使有良好的义齿修复技术，也难以恢复到原有水平，况且各种义齿都存在一些无法满足患者需求的缺点。对于牙列大部分缺失所剩少数残冠残根，也应尽量保留，治疗后可作为可摘义齿、套筒冠义齿、精密附着体义齿及磁性附着体义齿等基牙，避免全部拔除总义齿修复，这对提高义齿咀嚼功能具有十分重要的意义。
患牙的保留与拔除，除了要考虑牙髓病本身是否能治愈外，还要考虑破坏的牙冠能否修复，以及患牙是否有保留利用的价值。例如，在牙痛急诊时，无论是急性牙髓炎还是急性根尖周炎，如果仅仅为了解除症状，只要不是严重的化脓性感染，立即拔除患牙可以收到比开髓引流更快、更好的止痛效果。然而，拔牙后的义齿修复则是更重要、更复杂的问题，这是医患双方都必须认真考虑并相互沟通的重要问题。另一方面，保留残冠残根可避免拔牙的痛苦及等待伤口愈合、牙槽骨吸收改造所需要的时间；而对一些因故需要在短时间内完成修复的患者，以及某些有拔牙禁忌证的患者也更具有重要的意义。
但是，也不是所有残冠残根都能保留利用，保留修复有一个大体的界限。首先要考虑牙体缺损的程度，目前虽然还没有一个统一的标准，但从临床经验教训来看，除个别根长的尖牙，单根牙缺损在牙颈部以下超过根长1/5的残根；多根牙缺损达牙颈部以下，或髓底穿通直径大于1mm者一般不予保留。对于牙列大部分缺损的病例，或有拔牙禁忌症者，部分较短的残根仍可考虑保留作为覆盖义齿（详见第18章）。
对某些合并有牙周病的患牙，有的经根管治疗后可使松动度得到改善，患牙得以保存；但有的虽能解除症状，却无法行使咀嚼功能，若拔除后行义齿修复有利于咀嚼功能的恢复，则应选择拔牙。从临床实践来看，对于牙槽嵴水平吸收不超过近根尖1/3，且松动度不超过Ⅱ°的牙，可予以治疗修复。也有主张将吸收超过近根尖1/3、松动度＞Ⅱ°的牙去髓后行根管—－骨内植桩术，可增强患牙的稳固性，治疗后效果良好。此外，还可采用综合性治疗措施：如牙周翻瓣术、牙槽骨增高术、各种夹板或联冠外固定等，以提高治疗效果，扩大保留范围（详见第13章）。
对于磨牙冠根纵折的保存治疗，国内已有许多成功的报道，但在适应证方面则少有探讨。临床实践表明：对于牙折线在接近两牙根间，折裂时间较短，牙周组织未发生明显炎症的病例，经过冲洗折裂缝，复位并结扎固定牙冠，在根管治疗后行全冠修复确有较好的疗效，可以挽救许多原本应当拔除的患牙（详见第19章）。但是，如果无原则的保存治疗，不但不利于患牙功能的恢复，反而会给患者造成某些不必要的麻烦。例如，某些折裂线斜向一侧牙根中段，如勉强复位治疗，日后在合力作用下也难免再次出现折裂，或无法行使咀嚼功能而不得不拔除；而对于折裂时间长，已并发严重根尖及牙周联合病变，或折裂片松动移位明显的患牙，亦不能勉强保留，否则预后较差。
三、有利于牙列及口腔健康
对牙列严重缺损者，余留牙对义齿的修复有举足轻重的作用，有的牙即使龋坏严重，只要没有明显的牙周病，都要予以积极的治疗使其成为基牙(abutment)。但对牙列大部分缺损两缺隙间的孤立牙，或个别倾斜移位无功能的牙，对可摘义齿的固位无影响者，也可选择拔牙或切除残冠作覆盖义齿修复。
对于牙列外的错位牙，既影响美观又不利于口腔卫生，长久还可能造成邻牙龋，即使缺损不严重亦可放弃治疗。对颊向错位的第三磨牙，无功能又常造成颊粘膜的刺激；而近中倾斜阻生的下第三磨牙，其近中尖与第二磨牙远中颈部接触不良，中年之后绝大多数会造成第二磨牙远中颈部龋，在尚未龋坏之前即可动员患者作预防性拔除。如有龋坏及牙髓病变，除非有拔牙禁忌证，否则更应动员患者作拔牙选择，以避免第二磨牙远中颈部龋的可能。但如倾斜不很严重，且第二磨牙已缺失或龋坏到难以修复的程度，则应尽力治疗以供日后修复作基牙。
对于患牙需要行桩冠、冠套或成为固定桥(fixed bridge)基牙者，在治疗方法上应选择疗效高的去髓术或根管治疗而不选用其它疗法，以避免疗效不高重新治疗所带来的麻烦。
四、以操作性治疗为主
细菌感染及理化因素的刺激是牙髓病的病因，而各种牙体缺损、发育畸形、牙周慢性炎症等则是导致牙髓病的感染途径，其最终结果是导致牙髓坏死。坏死的牙髓组织存在于根管中，成为细菌滋生繁殖的场所，并成为导致根尖周组织炎症的感染源。因此，牙髓病防治的各种方法，基本上是围绕着修复缺损以保护牙髓，阻断感染途径或消灭感染源。
在各种方法的治疗中，药物的应用固然是不可或缺的，有时甚至是很重要的，如重症急性根尖周炎的治疗，需采用各种途径用药及多种药物联合应用；根管治疗也需要杀菌消毒用药。但从牙髓病治疗的整体来说，应把重点放在根管及牙体的各种操作性治疗上，并以此为基础开展对各种方法步骤的研究和总结，这也是牙髓病治疗的基本原则之一。临床上除非是急重症，应尽量减少全身性给药治疗，以避免药物对患者的毒副作用，并减少药物的浪费及减轻患者的负担。
在非保留活髓的各种治疗中，应着重于感染源的清除，并使髓腔长期保持无菌状态，以维持根尖周组织的健康。为此，需要临床医师不断提高治疗中各种操作的技巧，合理应用治疗中的各种方法，将操作性治疗与药物应用有机的结合，才能使牙髓病治疗达到良效、高效、长效的目的。对根管治疗中的疑难病例，应把重点放在病因探查上，而不是单纯的换药，否则难以取得良好的疗效。
五、治疗与修复并重
牙髓病治疗的目标是：消除患牙的症状及消除感染源，维持根尖周组织健康，恢复患牙的各种功能。牙髓病治疗的各种方法都是围绕着这些目标而进行的。
只有对根管中感染源的消除，才能消除牙髓病的各种症状，维护根尖周组织的健康，最终使患牙恢复功能。但患牙功能的恢复，尤其是咀嚼功能的恢复，除了要有健康的牙周组织支持外，还需要具备良好的牙冠外形。牙髓病的患牙大都有龋、外伤折断、磨损等牙体严重缺损，如果没有良好的修复，患牙的功能也就不可能完全恢复。
良好的修复还可以起到对根管内充填物的双重封闭作用，使根管能在治疗后始终维持无菌状态。否则，即使根管进行较严密的充填，但如修复体不良或残冠破坏产生微渗漏，细菌还可通过根管口再次进入根管，导致根尖周组织炎症，即冠向微渗漏导致根尖周二次感染。国外有文献报道，根管治疗后失败的病例，由冠修复不良导致的失败要比根管充填不良的失败率高。因此，根管治疗和牙体修复都是牙髓病治疗中的重要步骤，是一个问题的两个方面，相互依存而不可偏颇，只有完善的根管治疗和良好的牙体修复相结合，才是一个完整的治疗。