牙髓及根尖周病的临床诊断典型病例分析
列举临床上诊断的典型病例，根据牙髓及根尖周病的检查与诊断方法，对误漏诊原因进行分析，供临床医生学习借鉴。并根据误漏诊原因，归纳为以下几个方面：
一、病史分析失误
病例1：女性，36岁。
主诉：拔牙后创口剧烈疼痛3天。
现病史：缘于三天前在当地牙医拔除38，术程1小时多，麻药退后疼痛剧烈，经服去痛片及到当地卫生院处理均未奏效。
检查：全口牙完好无龋，38拔牙创有食物残渣积存，去除后见拔牙创空虚，可探及牙槽骨，但无腐臭味。初诊：38干槽症。
经双氧水、生理盐水清洗后，碘仿置牙槽窝，可吸收明胶海绵填塞，患者自觉疼痛缓解。但次日患者复诊仍诉拔牙创疼痛，放射至前牙及耳颞部，并觉左侧头痛。再次对左侧上下牙作较详细的检查，未发现感染途径，冷水试验（－）。同上处理及口服安定、去痛片等药。第三天再次就诊，诉昨晚疼痛时间更长，也更剧烈。经详细检查发现37远中颈部深龋，被食物残渣填塞，探痛，热试验反应敏感。修正诊断：37慢性牙 髓炎急性发作。
处理：局麻下去髓，并即时根充。三天后复诊，患者诉疼痛未再发作。
病例分析：造成本例误诊的原因主要有以下几点：①对病史了解不够详细。如疼痛的性质是否与拔牙前相同，没有作全面的了解；②对症状及检查结果分析错误。片面考虑拔牙创的主诉和处理后的结果；③检查不够详细。虽然对其它牙也做了检查，但只作冷试验没有采用热试验，对急性牙髓炎晚期冷刺激不敏感认识不足，因而造成误诊误治。尤其是与拔牙创相邻的37没有作认真的检查，把牙髓炎反射痛误认为干槽症。干槽症虽然也会有反射痛，但一般为持续性的，不会出现阵发性疼痛，更不会出现夜间痛加重。拔牙后也可出现反应性疼痛，尤其是复杂阻生牙抜除后疼痛较重，但一般多在拔牙后第1天，第2、3天大都可缓解。干槽症多出现在拔牙1周之后，而本例拔牙后即有剧烈疼痛，显然与干槽症疼痛出现的时期不符。本例虽然在拔牙创处理后疼痛有缓解，但可能为牙髓炎疼痛的间歇期。忽视了38倾斜阻生有发生37颈部龋的可能，更因没有认真探查导致误诊误治。
病例2：女性，64岁。
主诉：右下牙槽嵴牙龈疼痛反复发作20余天。
现病史：缘于20多天前始出现右下牙槽脊牙龈疼痛，呈阵发性发作，每次痛数分钟至数十分钟不等，刷牙及进食时可激发痛，但洗脸说话无明显影响；有时夜间亦有较重的疼痛，并觉右侧头痛，曾在某医院就诊，诊断为“三叉神经痛”，予以卡马西平等药口服2周无显效而转诊本科。
检查：右下5-8缺失，牙槽脊未见异常，轻触缺牙区牙龈及颊、舌侧粘膜，未发现“扳机点”； 44楔形缺损已穿髓，但无探痛，叩诊（±），冷、热试验患者诉缺牙区牙槽脊有痛感，刺激移去后疼痛立即消失；余牙未及缺损，叩诊及冷热试验亦无异常反应。
初诊：44牙髓部分坏死。予以开髓，无疼痛反应，但扩大针伸入根管2/3处有较明显的痛感。为防止误诊，征得患者同意，在无麻醉下用扩大针快速捻转拔髓，再用冷、热水试验无疼痛反应。FC处理根管后立即作根充，术后3天电话复诊未再出现疼痛。`
病例分析：本例主诉为阵发性的牙龈粘膜疼痛及进食和刷牙诱发痛，且病史已20余天，冷热试验亦无牙痛反应，容易臆断为三叉神经痛。但认真分析病史及详细检查，不支持三叉神经痛的诊断：①三叉神经痛一般仅持续数秒至数十秒，最长亦不超过数分钟，本例每次疼痛在数分钟至数十分钟不等；②三叉神经痛虽在进食时可诱发，但在说话、洗脸等面部肌肉活动时亦可诱发，本例在进食及刷牙时诱发痛，可能与温度刺激及牙刷触及穿髓孔有关；③三叉神经痛温度试验应无疼痛反应，本例在冷热试验时虽觉牙龈痛，但具有对温度刺激敏感的反应；④本例有明显的牙髓病感染途径及轻度叩痛。因而仍支持牙髓病的诊断，最后经开髓探查得以证实。
一些个体牙医常有将三叉神经痛误诊为牙痛，错误的拔除牙齿；而将牙髓病误诊为三叉神经痛者亦不少见，其主要原因是对三叉神经痛的临床表现认识不足，或对病史的了解分析不够，检查时亦不够仔细，因而造成误诊误治。
病例3：女性，54岁。
主诉：左下磨牙冷热刺激痛月余。
现病史：患者诉近一个多月来每于进冷热饮食就出现左下磨牙疼痛，每次痛数秒钟即缓解；有时夜间亦觉疼痛，张口吸气时尤甚，因此自觉心烦、不爱进食、睡眠也差。曾到某医院就诊，诊断为慢性牙髓炎，拟行局麻去髓术，但因患者惧怕注射拒绝治疗，转诊本科。
检查：左侧上下牙无龋坏，46中度磨损，牙龈萎缩，近中根暴露少许，表面牙骨质稍缺损，探针轻划即有较强烈酸痛；冷热试验敏感，但刺激移去后疼痛立即消失；叩诊患者有痛感，但叩击邻牙疼痛程度相同。
初诊：牙本质敏感症。予以脱敏治疗2次症状消失，随访1年未再复发，牙髓活力检测正常。
病例分析：本例因冷热刺激痛月余而就诊，检查后纠正慢性牙髓炎的诊断，经脱敏治疗后症状消失。本例在他院误诊原因主要为病史分析失误，对患者夜间因吸进冷空气刺激痛误为自发痛（时值冬令时节）；对温度试验敏感判断亦失误，46 温度试验虽很敏感，但仍为可复性牙髓炎的结果；叩诊虽有疼痛反应，但与邻牙对比无明显差别，没有诊断的意义；中度磨损及近中根稍暴露，也构不成牙髓病的感染途径；对患者在更年期出现的反应过敏现象缺乏应有的认识，因而导致误诊。
病例4，男性，24岁。
主诉：左下牙阵发性疼痛2天，持续性疼痛6小时。
现病史：患者自诉于2天前出现左下后牙疼痛，呈阵发性发作，每次十多分钟至数十分钟不等。今凌晨起呈持续性剧痛，曾在某医院就诊拟为：“龈乳头炎”，予以冲洗及口服消炎药物等处理无显效，转诊我科。
检查：左侧上下牙无明显龋坏及缺损，左下磨牙区轻度龈炎，无松动及叩诊痛，冷热试验（—）。25中央沟似有浅龋，探针末端可探入约1㎜，叩诊（±），冷试验（—），热试验（+）。予以扩大窝沟，发现为深潜蚀性龋，已穿髓，探诊（—），开髓后扩大针深入根髓有痛感。予以骨膜下麻醉拔髓，FC处理后髓室置放小棉球暂封，两天后复诊未再出现疼痛。
病例分析：本例为潜蚀性龋所致的牙髓炎，有明显的牙髓炎症状，初诊医师可能检查不细，未能发现感染途径及阳性体征，误诊为“龈乳头炎”。虽然有的教科书把龈乳头炎列为急性牙髓炎的鉴别诊断之一，但龈乳头炎多为持续性隐痛。本例就诊时虽为持续性疼痛，但在此前有阵发性疼痛史，为典型的急性牙髓炎症状。阵发性疼痛之后出现持续性疼痛为牙髓炎的末期症状，此时牙髓组织多已坏死或部分坏死，血管舒缩功能差，因此冷热刺激不很敏感，容易导致误诊。潜蚀性龋多发生在青少年的后牙，因洞口狭小，很容易误认为初期龋，仔细探查探针可嵌入较深，必要时应先行开扩，以探明龋蚀程度。
二、对牙髓病发展规律认识不足
病例5：女性 ， 42岁。
主诉：右下后牙阵发性疼痛反复发作已两周。
现病史：缘于两周前自觉右下后牙疼痛，呈阵发性发作，尤以夜间疼痛较剧，有时觉上后牙亦痛并向颞部放射，冷热饮食可诱发疼痛，曾在私人诊所就诊及口服消炎止痛药无显效。昨下午始疼痛持续时间较长，现自觉为47痛，今前来就诊。
检查：47 残根，松动不明显，叩痛（-）；46 颌面深 龋，探诊酸痛，但未及穿髓孔，牙周萎缩明显，颊侧根分歧暴露，松动Ⅰ-Ⅱo，叩痛（-），冷热刺激痛，但刺激移去后痛即消失，余牙未及异常。
因诊断不明确，请高年资医生会诊，结果发现15远中颈部深龋，可探及穿髓孔，但无探痛，叩痛（±），冷热试（－），诊断为15牙髓坏死。
经予开髓、拔髓，于近根尖1/3处探痛明显，行局麻去髓，FC处理根管，牙胶暂封，隔日复诊症状已消失。
病例分析：本病例患者自觉为46疼痛，经初步检查发现46有深龋，且根分歧已暴露。深龋未露髓虽构不成感染途径，但根分歧病变则有导致逆行性牙髓炎的可能。此病例病程已持续半月，符合逆行性牙髓炎的病情演变规律，但叩痛（—），冷热刺激移去后疼痛立即消失，因而不能支持46 逆行性牙髓炎的诊断。最后经详细检查发现5|有颈部深龋，并有较大的穿髓孔，叩诊（+），结合昨下午疼痛持续较长时间的特点，考虑为慢性牙髓炎急性发作，并发展为牙髓坏死或部分坏死的可能。且15穿髓孔大，引流良好，因而病程迁延较长时间才出现牙髓部分坏死。
本例误诊的原因有两个方面，一是对牙髓病发展过程认识不足，对症状与检查结果不符未能作出正确的分析；二是检查不细，对隐蔽的感染途径未能发现，且对可疑牙以外的牙齿未作全面的叩诊，因而产生漏诊。
病例6：男性，35岁。
主诉：左上后牙阵发性疼痛3天。
现病史：缘于3天前自觉左上磨牙疼痛，呈阵发性发作，尤以夜间为甚，并放射到左侧头部，昨晚有持续性疼痛，自服去痛片无显效，经某个体诊所就诊未发现患牙，转诊本科。
检查：|7近中龋洞，已行银汞合金充填（为半个月前充填），叩诊（—），冷热试验（+）；26未见龋洞，合面无磨损，牙周组织正常，叩诊（±），冷热试验（—），对颌牙未见异常，经用碘酒涂于合面，可见贯穿近远中的隐裂线。
诊断：26隐裂并牙髓坏死
病例分析：本例头两天有阵发性疼痛史，到第3天晚上有持续性痛，为典型的牙髓炎症状，且有发展到牙髓坏死的可能；27虽有近期充填史，冷热刺激有反应，很容易误认为病变牙，但无不可复性牙髓炎的检查结果及叩痛，故诊断难以成立。26虽冷热刺激无反应，但有轻度叩诊痛，结合昨晚有持续性疼痛，应考虑到牙髓炎晚期牙髓已坏死的可能。本例诊断难处在于面无磨损，牙折初发生裂隙小，无明显的痕迹，故视诊未发现，又未能找到其它感染途径。后经碘酒染色试验才得以发现，为牙髓坏死的诊断提供了依据。
本例开髓后可及坏死的残髓，且有腐臭味，扩大针进入远中颊根近根尖处尚有痛感，验证了牙髓坏死的诊断。
病例7，女性，43岁。
主诉：左上磨牙阵发性疼痛2天。
现病史：缘于前天下午始出现左上磨牙疼痛，呈阵发性发作，并觉左侧头痛，至昨晚入睡后无疼痛，今晨起疼痛再次复发，在他院诊疗未奏效，故前来求诊。
检查：左侧上下牙排列正常，25合面洞已开髓，稳固，叩诊（±），冷热试验有轻度疼痛，刺激移去后疼痛立即消失，摄X线片示：25根管充填物部分残留，根尖周无稀疏影，牙周膜稍增宽。26中度磨损，颊侧牙龈轻度萎缩，冷热试验（＋），但较轻而迟钝。追问病史：25半年前曾在他院治疗过，治疗时有剧痛，后注射麻药，治疗后未再疼痛过。
诊断：25残髓炎。
处理：予以去除残留根充剂，扩大针探无疼痛反应，根管有偏舌侧现象，再详细探查，颊侧根管探痛明显。予以浸润麻醉下拔髓， FC处理后棉球置髓室暂封，2天后复诊患者诉未再疼痛过。
病例分析：本例在治疗后半年出现阵发性疼痛，虽不很剧烈，但放射至磨牙及左侧头部，痛与饮食及体位改变无明显关系，轻度叩痛，为牙髓炎的亚急性症状。
本例摄X线片有根充剂残留，可能为他院已行去除根充物并探查根管。去除根充剂后根管内无探痛，容易产生拔髓彻底的印象。但半年前有拔髓治疗史，温度试验有轻度激发痛，说明有根管遗漏的可能。尤其是上第一前磨牙，双根管占近1/2，初学者如不认真探查很容易遗漏根管。因根髓无明显炎症，在治疗后的相当一段时间内可不出现症状。但如残髓未干化坏死，在经过一定时间后，尤其是机体免疫力低下时，细菌容易繁殖而发生残髓炎，临床上出现慢性或亚急性牙髓炎的症状。又因窝洞有充填体存在，故温度试验时反应并不敏感，有的热刺激反应较迟钝，冷刺激可能无反应，诊断时应结合病史，并在排除其它牙病变后，去除充填物并探查即可确诊。
病例8：男性，32岁。
主诉：左下第二磨牙阵发性疼痛3天。
现病史：患者自述左下第二磨牙因龋坏曾于5年前在他院行去髓术，此后未发生过疼痛，咀嚼功能亦正常，3天前始出现疼痛，呈阵发性发作，夜间疼痛加重，自服芬必得可缓解。因昨晚剧痛故来科就诊，经进修医生检查未能确定病牙。
检查：37远中窝洞已行玻璃离子充填，充填体部分磨损残缺，但无继发龋，冷热试验（—），叩诊（—），X线片示远中根管欠填1/3，根尖周无稀疏影，去除充填体及根充物未有探痛。|1远中切缘缺1/3，|3近切缘1/3缺损，热刺激有痛感，但刺激移去后疼痛立即消失，冷刺激微痛，叩痛（±）。追问病史，1个月前有外伤史。拟诊：23急性牙髓炎，牙髓部分坏死。
开髓时患者无痛感，但髓腔穿通后有剧痛，且有脓血液溢出。改为骨膜下麻醉去髓，FC处理后暂封，术后2天复诊无疼痛，予以根管充填。
病例分析：本例有典型的急性牙髓炎的主诉，但患者错觉为37疼痛。37有去髓术史，可能存在残髓炎，但残髓炎一般多发生在去髓术后数月之内，本例37去髓术已5年，且冷热刺激无反应，亦无叩诊痛。本例21、23近期有外伤牙折史，且23牙冠缺损较多，应该考虑为急性牙髓炎，但由于冷热刺激较迟钝，叩诊痛亦不明显，开髓时又无痛感，似为牙髓部分坏死或可复性牙髓炎；而在穿髓后才有剧痛，又有脓血液溢出，检查结果与最后开髓情况不相符，其原因可能与外伤后牙髓的反应能力差有关。
三、检查方法不当
男性，61岁，主诉：右上前磨牙阵发性疼痛5天。
现病史：患者因16缺失，17、18牙周病，一周前牙体预备做冠桥修复。备牙后因故未做临时冠，次日晚吹电扇时诱发隐痛，至第3天出现15阵发性剧痛，吹风及冷热水激发痛，并放射到前牙及颞部，经局麻去髓木榴油暂封症状消失。但于次日又出现疼痛，经两家医疗单位多名医生检查，拟15根管过度扩大致牙周膜炎，予以封氢氧化钙、开放并口服消炎药等治疗症状未能消失。昨晚疼痛持续三个多小时才缓解，后于就寝时又出现疼痛，经口服芬必得半小时后缓解。
检查：16缺失，15、17、18牙体预备后状态，但未做临时冠， 15开髓后状态，取出棉捻根管无探痛，仅吸出少量血性渗出液，冷热试（—）；17根管已充填，冷热试（—）；18未见露髓孔，叩诊（±），冷水试(+)，热水试（++）。诊断：18急性牙髓炎，处理：局麻去髓，术后症状消失，根充后2个月随访未出现症状。
病例分析：本例烤瓷备牙后两天出现阵发性疼痛，先为15疼痛，经局麻去髓症状消失，证明首次诊断正确。但在2天后患者仍自觉15疼痛，接诊医生仅用凉水测试，就认为是15扩根过度致根尖周创伤，对自发性、阵发性痛的病史未作分析，更未注意到18牙髓炎可引起错位痛的可能，最后经热水测试才作出正确诊断。
本例备牙后在短时间出现两牙自发性疼痛，检查未发现露髓孔，可能与备牙时手机喷水不足导致物理性牙髓炎有关，如为感染不会在短期内两牙均出现牙髓炎症状，且无露髓孔。初诊在局麻后1分钟内疼痛即消失，且去髓后2天无症状，因此，可以排除首次为18的错位痛。
本例18最后检查冷试仅有轻度疼痛反应，热试才出现不可复性牙髓炎的结果，证明牙髓炎晚期热痛冷缓解的规律。因此，对有牙髓炎主诉的病例，无论急慢性，热水测试应作为诊断的常规检查手段。
病例9：女性，32岁。
主诉：右下牙阵发性疼痛2天。
现病史：自述于前天晚上始，无明显诱因出现右侧下牙疼痛，呈阵发性发作，并放射到耳颞部，每次痛数分钟至十多分钟不等。服止痛片无显效，今上午前来求治。
检查：右上颌牙未见各种缺损及畸形，牙周情况良好，43远中邻面深龋并探痛，但未及穿髓点；叩诊（±），冷热水试验（++）。初诊：43慢性牙髓炎急性发作。经根尖浸润麻醉后行去髓术，即时根管充填。术毕患者即将离开诊室时又出现剧痛，但指不出患牙。经详细检查，发现43（应为44）近中颈部有一深龋已被牙龈覆盖，探痛明显，且可探及穿髓孔，冷热试验为不可复性牙髓炎的反应，修正诊断：44慢性牙髓炎急性发作。经下齿槽神经麻醉后疼痛消失，予以开髓、拔髓，即时根管充填，术后随访未再疼痛。
病例分析：本例出现右下牙疼痛症状，患者虽指不出患牙，但检查发现43有深龋洞，且冷热试验（++），牙髓炎的诊断似乎很明确。但经去髓术后仍出现疼痛，说明已误诊。导致本例误诊的最主要原因是未采用固体温度试验，混淆两牙间的试验结果。另一原因是检查不够细致，对44的颈部深龋未能发现，因此造成误诊。此外，本例在浸润麻醉后，未再对其他牙作温度试验，这也是造成误诊的主要原因。本例43虽有深龋及冷热试验敏感，但也有明显不符之处，如去龋后未见穿髓孔。龋源性牙髓炎经去除软化牙本质后均有大小不等的穿髓孔，本例未见穿髓孔，即作牙髓炎诊断，显然是错误的。
病例10：女性，52岁。
主诉：左上前磨牙深龋要求治疗修复。
现病史：患者左上前磨牙有一深龋，常因食物嵌塞影响咀嚼，要求治疗修复。无自发痛及冷热刺激痛史。
检查：25面深龋但洞口较小，探痛（+）、叩诊（±）、冷热试验（—）。
诊断：25慢性牙髓炎。
处理：浸润麻醉后去龋开髓，并用扩大针拔髓，但未见有残髓，出血较多，且扩大针上似有腐质。后经详细探查发现远中颈部龋，并有牙龈息肉突入龋洞。X线片示：根尖周有0.5㎝大小稀疏影，边界模糊。
修正诊断：25慢性根尖周炎、牙龈息肉。
处理：将龋洞扩成邻面洞，切除牙龈息肉，清洗根管，CP碘仿棉捻置入，窝洞置棉球开放。
次日，患者复诊诉疼痛剧烈，检查见颜面部轻度肿胀，25叩痛（++），松动Ⅰ°，牙龈充血，根尖处肿胀明显。诊断：25诊疗间炎症反应。
病例分析：本例为面龋与邻面颈部龋并存，当探针从面洞探入时，因患者对疼痛高度敏感，将牙龈息肉所致的探痛误为慢性牙髓炎。又因根管较细，在用扩大针拔髓并扩大根管时，可能超出根尖孔，将感染物质带出，引发诊间较严重的炎症反应。面及邻面颈部龋并存的情况虽不多见，但若详细检查不难诊断。本例冷热试验（—），应有所怀疑，虽然在某些穿髓孔大的溃疡性牙髓炎，或牙髓已部分坏死，对温度试验不敏感，但在探痛敏感的患牙，温度试验都会有不同程度的反应。此外，本例在扩大针伸入到根管深处已发现有腐质，并纠正诊断后，应预防性使用抗生素，抗厌氧菌类药物及皮质激素，可有效的预防诊间炎症反应，至少可以减轻反应程度。但本例未使用，从而导致较严重的炎症反应，应引以为戒。
四、感染途径隐蔽
病例11：女性，42岁。
主诉：右上后牙阵发性疼痛2天。
现病史：缘于前天晚上入睡时，突然出现右上后牙疼痛，此后曾发作多次，自用“正露丸”填塞龋洞，稍好转。但昨晚疼痛剧烈，且持续时间较长，今求诊本科。
检查：16合面深龋，探痛，叩痛（±），冷热水试验（+），余牙未见缺损及叩痛。初诊：6|慢性牙髓炎急性发作。处理：后上齿槽神经麻醉后拟行去髓术，但在去除软龋后未见穿髓孔，此时患者仍觉上牙疼痛。经详细检查发现5|远中颈部龋，已行玻璃离子水门汀充填（2年前），充填体与牙齿颜色相近，冷热试验（+），叩痛（±）。修正诊断：5|牙髓部分坏死。开髓无痛感，扩大针探入根管近根管口有痛感。行浸润麻醉拔髓，FC处理后干棉球置髓室暂封，2天后复诊未再出现疼痛过。
病例分析：本例15因微渗漏导致牙髓炎，初始出现阵发性疼痛，后发展为持续时间较长的剧痛，检查时由于16有深龋洞，且冷热试验（+），误认6|为病变牙欲行去髓术。对于5|颈部已充填的窝洞，因充填体颜色相近未能发现。16|深龋虽然也有牙髓病变的可能，但在去龋后应有穿髓孔，本例没有穿髓孔，且冷热试验为可复性牙髓炎反应；若考虑为牙髓部分坏死，探诊应不敏感，但本例探诊较敏感。因此，即使在其它牙还未发现感染途径的情况下，也应先行安抚治疗观察。此外，上后齿槽神经麻醉麻效较可靠，注射数分钟后如能对其它牙行温度试验，就不会造成误诊。本例5|颈部洞行玻璃离子水门汀充填，很容易发生微渗漏或继发龋，从而导致牙髓病变。
病例12：男性，48岁。
主诉：左下磨牙阵发性疼痛3天。
现病史：缘于3天前始自觉左下磨牙阵发性疼痛，并放射到上牙，前往某医院口腔科检查并拍片，疑为36根分叉病变，但因诊断依据不够充分而未治疗。昨晚疼痛加重今转诊本科。
检查：左侧前、后牙均未见明显缺损，36轻度磨损，牙龈轻度萎缩，叩诊（—），冷热诊（±）。X线示：36根分叉有范围较小的稀疏影。进一步检查，发现33楔形缺损，部分被牙龈覆盖，可探及穿髓孔，叩诊（+），冷热诊（++）。
诊断：33慢性牙髓炎急性发作
处理：予以局麻去髓术，术后3天复诊，症状已消失。
病例分析：本例为早期牙髓炎症状，因放射痛，患者对疼痛定位不准确，首诊医生检查不详细，对隐蔽的感染途径未发现，因而出现漏诊。从检查结果来看，36根分岐病变虽然也可引起牙髓炎，但X线检查病变应较明显，临床检查也应有明显的阳性体征，如叩诊痛，冷热刺激痛，但本例没有上述检查结果。本例因楔形缺损被增生的龈缘所遮盖，检查不详细未能发现，导致漏诊。另一方面，检查时如能用冷热水上下颌逐牙检查或叩诊，诊断并不困难。
病例13：男性，65岁。
主诉：左下后牙阵发性疼痛2周。
现病史：缘于2周前始自觉左下磨牙疼痛，呈阵发性发作，进冷热食时及夜间疼痛加重，经多家医院、私人诊所检查未能确诊。疑为三叉神经痛，口服卡马西平等药无显效，每晚需注射度冷丁方能入睡，今前来求诊。
检查：全口牙无明显缺损，但磨牙磨损较严重，牙周组织萎缩，部分牙有松动，36根分歧暴露，松动Ⅱ°，颊、舌侧均有3～5mm不等的牙周袋。垂直叩诊（＋），冷热试验（＋＋）。
诊断：36 牙周牙髓联合病变（逆行性牙髓炎）。
处理：局麻下开髓、拔髓，CP棉捻暂封。术后2天复诊，症状消失。
病例分析：本例36为严重牙周病引起的逆行性牙髓炎，虽经多家医疗单位检查，未能明确诊断，患者遭受较大的痛苦，分析其原因可能为：①对牙周病所致的逆行性牙髓炎认识不足；②患者多数牙有牙周病，如不详细检查难以确定患牙。
逆行性牙髓炎多发生在有牙周病的磨牙，以40岁以上年龄组多见，可出现急性牙髓炎的症状；也可仅表现为冷热刺激痛；如发展到牙髓坏死还可表现为持续性疼痛或咬痛。认真检查患牙可出现不可复性牙髓炎或牙髓坏死的结果，疼痛较轻者应注意与牙周脓肿早期的症状鉴别。后者一开始即为持续性疼痛，冷热试验（－），或有可复性牙髓炎的结果。此外，本例无牙体缺损，故还应注意与牙根折裂相鉴别，摄X线片有助确诊。
五、感染途径特殊
病例14，女性，16岁。
主诉：左上牙阵发性疼痛2天，持续性疼痛3小时。
现病史：缘于前天下午始出现左上牙阵发性疼痛，每次疼痛数分钟至十多分钟不等，进热食可诱发痛。昨晚疼痛加重，难以入眠，自服“芬必得”一粒稍好转。今晨起出现持续性疼痛，上午前来就诊。
检查：全口牙完好无龋，24颊尖中央嵴中点可见一直径约1.5㎜的环形痕迹，中心有一针眼大小黑点，擦之不去，叩痛（±），冷试验（—），热试验（±），余牙未及异常。拟诊：24畸形中央尖并牙髓部分坏死。予以开髓，冠髓无痛觉亦无出血，拔髓针伸至舌根管1/2处有痛感，改为局麻拔髓，牙髓呈灰褐色且不成形，常规冲洗根管，FC处理后小棉球置髓室暂封。2天后复诊症状消失，予以根充。
病例15，女性，23岁。
主诉：右上磨牙阵发性疼痛1天。
现病史：患者自述近一周来右上磨牙进冷热食时疼痛，刺激除去后疼痛立即消失；昨晚11点许睡眠中痛醒，此后阵发性发作，每次痛十多分钟，自服“去痛片”一片无显效，今上午前来就诊。
检查：6|颌面洞已行银汞充填，叩痛（—），冷热试验（—），右侧余牙未见缺损，17颊面龈缘处可见一米粒大小突起，叩痛（±），冷热试验（+），因感染途径不明显，予以消炎止痛药物口服，嘱患者继续观察。2天后患者再次就诊，诉有浮起感及咬合痛，检查：17松动Ⅰ°，叩痛（++）。诊断：7|畸形尖并牙髓坏死、尖周炎。
病例分析：病例15、16为少见的畸形尖导致牙髓感染，按照常规的感染途径很难解释牙髓炎的症状，诊断除了根据病史外，主要应注重患牙的检查结果，如冷热试验及叩痛。此外，还应注意排除其它牙痛的可能，尤其是邻牙，使用固体冷热试验较为准确。此外，这两例均为上颌牙，诊断思路除了牙髓病外，还要注意有无上颌窦病变的可能，必要时应行CT、X线摄片检查，或请相关科室会诊。
六、多牙多种感染途径并存
病例16：女性，38岁。
主诉：左上磨牙阵发性疼痛10小时。
现病史：因左上磨牙深龋于1周前在私人诊所就诊，2天前行第三次根管治疗，诊疗期间无疼痛。但于昨晚约12点左右突然痛醒，此后又疼痛2次，均较剧烈，今晨前来求治。
检查：26面深龋已开髓封药，舌侧根管可及棉捻，叩诊（—），根管探查无痛感。24近中合面洞已行磷酸锌水门汀充填，冷热水试验（++），去除充填物后，见干髓剂充填，进一步探查根管无痛感。详细检查见|3远中颈部有玻璃离子充填体，热牙胶试验呈（++），叩痛（+），追问病史，23因龋于一个多月前曾在私人诊所修复。
诊断：23急性牙髓炎
病例分析：本例患者自觉疼痛在26，且26有近期根管治疗史，很象治疗期间根尖周炎症反应性疼痛。但患者为夜间剧痛、痛醒，且其后有阵发性发作，与炎症反应的持续性疼痛显然不符，应考虑到是急性牙髓炎的症状，24冷热试验（++），且有深窝洞充填史，容易怀疑病变在|4，但在去除充填物后发现为死髓牙。经详细检查才发现|3有感染途径，且有近期牙体修复史，固体热试验有不可复性牙髓炎的反应，符合急性牙髓炎的诊断。本例为多牙存在感染途径，起初根据病史分析诊断为牙髓炎是正确的，但问题是对|4的冷热试验采用可流动的液体，导致判断错误，经开髓证实非|4的病变，最后详细检查才发现23有感染途径，并用固体热试验得以证实，这说明在多牙多种感然途径并存的情况下，如有诊断上的疑问，应采用液体与固体相结合的试验方法，才能避免因液体流动造成的误诊。
七、远距离窦道口
病例17：女性，32岁。
主诉：下前牙区粘膜出现结节状突起已十余天。
现病史：缘于十多天前发现下前牙区唇侧粘膜长一小结节，自行挑破后仍未消失。曾在个体诊所就诊，疑为41 慢性根尖周炎出现的窦口，予以开髓，但在钻磨时出现酸痛感而转诊本科。
检查：31、32、41、42切缘轻度磨损，41舌侧有一浅开髓口，已行银汞合金充填，叩诊（－），牙冠无变色，亦无松动。唇侧粘膜皱折上缘有一小结节状窦口，挑破无脓液，余牙未见龋及明显缺损。X线片示：41、42、43根尖侧有模糊的骨质稀疏影，再摄右前磨牙牙片，见44根尖周有0.5×0.5㎝稀疏影。再次口内检查，发现4 4面隐约可见畸形中央尖折断痕迹，叩诊（±），追问病史，患者否认有牙痛及肿胀史。诊断：44慢性根尖周炎予以开髓作根管治疗，1周后复诊窦口已消失；半年后复诊，根尖稀疏影已消失。
病例分析：牙源性窦口一般位于唇（颊）侧根尖处粘膜皱折上方，少数在舌侧或邻近颌面部皮肤。但有的窦口可位于两牙之间的牙龈上，极少数可出现在远离患牙一至数个牙位。由畸形尖折断导致的慢性根尖周炎窦口，大多位于患牙的颊侧根尖处，远距离窦口较少发现。本例窦口出现41的唇侧根尖处，很容易误为 41慢性根尖周炎的窦口。年轻人下切牙切缘轻度磨损虽也可构成感染途径，但该牙没有变色及松动，X线示稀疏影不在根尖下方，而在根尖远中侧。畸形尖折断导致的牙髓病变大多呈渐进性发展，患者可能没有自发痛史，因而容易疏忽。有的畸形尖折断痕迹不明显，如不认真检查很难辨认，也容易漏诊，X线片有助确诊。本例初诊于个体诊所，因条件所限未能行X线及电活力试验，但如能行热器械试验当有所反应，就不会造成误诊。
病例18：男性，23岁。
主诉：右下磨牙颊侧牙龈发现赘生物已2个月。
现病史：患者自诉于两个月前发现右下磨牙颊侧牙龈有一赘生物，挑破有少量脓血液溢出，时愈时发。三天前在某个体诊所就诊，疑为右下第一磨牙龋坏所致，拟行开髓治疗，但钻磨时出现酸痛感，怀疑诊断有误，今转诊本科。
检查：46合面深龋已穿髓，探痛敏感，叩痛（－），温度试验（＋）；48垂直阻生，冠周牙龈红肿，压之有少量脓性分泌物，46颊侧远中根尖处有结节状窦口，挑破有少量脓血液，探针探之窦道向远中走行，牙胶尖示踪摄片指向48冠部。追问病史：48一年前曾有肿痛两次。
诊断：48冠周炎并窦道。
处理：局麻下拔除。术后10天随访窦口已消失。
病例分析：本例46远中颊侧出现结节状窦口，因有深龋存在，如不注意检查很容易想到46慢性根尖周炎所致，但本例46为活髓牙，根尖周无稀疏影，因而不支持慢性根尖周炎所致。下第三磨牙冠周炎多发于垂直阻生，如反复发作，有的可引起颌骨骨髓炎，出现颌面部皮肤窦道；本例慢性冠周炎虽未发现有骨髓炎症状，但可能因冠周慢性炎症存在，导致颊侧口腔前庭远距离窦道口，如不注意检查很容易同牙髓源性窦道混淆。本例48有肿痛史，后出现结节状窦口，符合冠周炎诊断。
八、口腔颌面部疼痛为主诉的错位痛
病例19，男性，72岁，
主诉：三叉神经痛复发两天。
现病史：自述患三叉神经痛4年多，在多家医院治疗时愈时发；去年6月份在本科采用链霉素加利多卡因注射等治疗症状消失。但于两天前复发，自觉痛与过去无异，均为右颊部阵发性剧痛，前天痛约半小时，昨晚痛40多分钟，今前来求治。
检查：右颊部粘膜无异常，未触及扳机点，46牙冠颜色与邻牙对比略显晦暗，远中合面重度磨损，叩痛（—），冷热试（—），研磨试验无反应。47缺失，同侧余牙未见异常体征。
追问病史：此前曾有右下磨牙冷热刺激痛，但未诊疗过，洗脸不会激发痛。
诊断：46牙髓坏死
处理及结果：根管治疗。开髓无痛感，远中根管扩根至近根尖处有轻度痛感，其余根管拔髓均无痛感。术后一周复诊症状消失。
病例分析：本例四年前始出现右颊部阵发性疼痛，经多家医院检查确诊为三叉神经痛，后在本科治疗后症状消失已一年。本次症状复发患者自觉疼痛如前，自认为三叉神经痛复发求诊。经详细询问病史发现疼痛持续时间与原来不同，且洗脸时无激发痛，也无扳机点，不符合三叉神经痛的规律。
本例检查46虽无叩痛及冷热刺激痛，但远中合面重度磨损，符合牙髓病的感染途径，此前有冷热刺激痛病史，且发作时自发痛持续超过半个小时，综合分析作出牙髓坏死或部分坏死的诊断。后开髓扩根仅有远中近根尖处有轻度痛感，牙髓组织已不成形，证实牙髓坏死的诊断正确。
患者主诉口颌面部组织疼痛，无论在那个部位（三叉神经支配区），只要疼痛规律符合牙髓病，就要认真检查同侧牙齿，如有感染途径、叩痛及温度测试有不可复性牙髓炎的结果，三项中的1-2项相符即可作出牙髓病的诊断。
病例20：女性，43岁
主诉：左下颌骨阵发性疼痛2个月。
现病史：自述于两个月前始出现左下颌骨疼痛，呈阵发性痛，尤以夜间为甚，每次痛数分钟至十数分钟，近十多天夜间疼痛加重，严重影响睡眠，曾在县市多家医院五官科就诊，均拟为三叉神经痛，予以卡马西平等药口服无效，且有较重的副作用（头晕，全身无力），故前来本科三叉神经痛专病专科就诊。
检查：颜面部对称无畸形，左颌骨未扪及肿块及压痛，亦未触及扳机点。左侧上下牙未及龋病，25舌尖缺损已近髓，未探及露髓孔，叩诊（±），冷试（±），热试（＋），研磨试验有痛觉。
追问病史：患牙于四个月前咬硬物斜折，此后有轻度冷热刺激痛，洗脸无激发痛。
诊断：25急性牙髓炎
处理及结果：局麻去髓术，术后症状消失，1个月后复诊未再复发。
病例分析：本例患者自觉颌骨阵发性疼痛，曾在县市多家医院五官科就诊，均拟为三叉神经痛，经口服卡马西平疼痛未能缓解，后期又出现以夜间为甚的阵发性剧痛。虽然三叉神经痛也有夜间痛，但以白天为甚，且大多数患者口服卡马西平可缓解。三叉神经痛每次仅持续数秒至数分钟，洗脸可激发，本例痛数分钟至十多分钟，洗脸无激发痛，显然与三叉神经痛的规律不符，而更符合牙髓病疼痛的规律。本例始终未觉牙痛，属于典型的错位痛。检查仅25舌尖缺损且未露髓，冷热试又是可复性牙髓炎的表现，叩痛亦轻微。经追问病史，患牙于四个月前咬硬物斜折，此后有轻度冷热刺激痛，可作为牙髓炎诊断的重要依据。因为，该患牙合创伤折裂，短期内难以产生牙本质小管硬化及反应性牙本质形成等防御机制，细菌及其代谢产物可通过暴露的牙本质小管进入牙髓。可能是感染较轻，病程反复迁延较长时间牙髓仍未坏死，温度测试虽类似可复性，但感染较轻的也会有此结果，综合分析得以确诊。
九、温度测试错位反应
病例21：女性，46岁
主诉：左下磨牙阵发性疼痛2天。
现病史：自述左下磨牙缺失于4年前在本科行铸造合金桥修复，前天晚上出现修复体基牙疼痛，呈阵发性痛，每次痛数分钟，昨天到某三甲医院口腔科就诊，经拍片等检查疑为34牙髓炎，予以局麻去髓、封药。但昨晚疼痛反加重，今转诊本科。
检查：35-37固定桥无松动，叩诊（—），X线片示基牙根尖周正常。34合面已开髓，叩诊（±），去除暂封物扩大针探无痛感，下牙及上后牙冷热试（—）。11、21金属烤瓷冠修复，21叩诊（±），热试片刻患者自诉左下磨牙剧痛，且持续十多秒钟。21行根尖浸润麻醉试验，5分钟后再行热试已无痛感。追问病史：患牙因龋坏于四个月前在他院行烤瓷冠修复。
诊断：21急性牙髓炎
处理及结果：去髓术，FC双导、棉球空封。术后2天、1周复诊症状已消失。
病例分析：本例为典型的急性牙髓炎，因患者自觉错位痛误导他院医生误诊误治。本例最特殊的是温度测试也出现错位反应，且病变牙为烤瓷冠覆盖下隐蔽的感染途径，这需要检查者具备丰富的临床经验及细致的工作作风。本例反复温度测试患者有迟缓但较剧烈的刺激痛，虽然自觉为左下磨牙，但温度测试在21，证明21对温度刺激有应答关系，发生牙髓病变的可能性较大，追问病史又有近期修复史，最后用麻醉试验得以进一步验证。
本例误诊的原因是主观臆断，因患者对疼痛敏感，34可能存在轻度叩痛，但没有感染途径，温度测试也不可能有阳性的结果，因而轻度叩痛是过度敏感引起的，没有诊断意义，只要与邻牙叩诊对比就可否定，这已在后来检查时得到证实。
病例22：男性，56岁，主诉：左耳前骨痛5天。自述于5天前出现左侧耳前骨组织疼痛，呈阵发性痛，白天晚上均有发作，每次痛2-3分钟，经当地医生诊治无显效，就诊我科。查：左侧牙齿完好无缺，36颊侧牙龈稍退缩，根分歧探诊探入4mm，冷热水刺激痛，热水痛更甚，且患者仍诉耳前区痛，刺激除去后痛仍持续十余秒钟，叩（±），X线片示：36根分岐稀疏影。
诊断：36急性牙髓炎（根分歧病变逆行感染）。
处理及结果：局麻去髓。开髓至髓腔患者仍诉耳前轻微痛，去髓后可见较多血液溢出。FC双导空封，隔日复诊症状消失，予以根管充填。术后两周电话随访未再疼痛。
病例分析：本例又是一例典型的颌面部疼痛为主诉的牙髓炎错位痛，且左侧牙齿无缺损，若不采用温度测试很难发现病变牙。本例感染途径为根分歧病变，临床上不多见，但只要认真分析病史及对同侧牙列作全面检查，就能作出正确的诊断。与前述错位痛一样，以口腔颌面部疼痛为主诉的牙髓炎并非少见，而出现错位反应则较少，但只要认识到温度测试结果与牙髓病的关系，就不会被错位反应所迷惑。
病例23：女性，57岁。
主诉：右上磨牙阵发性疼痛1天。
现病史：自述于昨下午始出现右上第一磨牙阵发性疼痛，初始痛不很重，至就寝时剧痛，经用某品牌中药酊剂涂在患牙缺损窝洞中缓解。此前进食冷热食物觉上下磨牙均有短暂疼痛。
检查：13-15烤瓷冠桥，46金属烤瓷冠修复，叩诊（—），下颌牙冷热试（—），16深楔状缺损未露髓，中度磨损，叩（±），冷热诊（++），余牙未及异常。
初诊：16急性牙髓炎，局麻去髓。
术后当晚又出现患牙剧痛，遂于次日复诊。检查：患牙根管内无探痛，热器械试（—）；46热水试片刻患者又诉16剧痛，拍X线片示：46近中根牙周膜增宽。建议患者拆除烤瓷冠获得同意，见远中合深窝洞磷酸锌水门汀修复体，去除后见龈壁继发龋已露髓。修正诊断：46急性牙髓炎。经局麻去髓后症状消失。
病例分析：本例为典型的错位痛及温度测试错位反应，因46有非导电修复体及烤瓷冠双重封闭，温度测试出现迟缓反应，待移到上颌牙才有痛的反应，且患者感觉错位，因而误诊误治。本例除了错位痛及温度测试错位反应外，检查者还存在三个方面的错误：一是错在感染途径界定方面，没有坚持楔状缺损未露髓不构成感染途径这一慨念，在没有找到别的感染途径时，迁就患者主诉及温度测试的错位觉；二是测试时水移动过快，当下牙出现痛的应答反应时上牙正在测试，下牙引起的错位反应误认为是上牙；三是主观臆断，对46冠修复未作详细检查，如首诊拍片能发现近中尖牙周膜增宽，就会及时建议拆冠检查，也就不会误诊误治。
十、非牙髓源性牙痛
病例24：男性，61岁。
主诉：右上牙阵发性疼痛20余天。
现病史：自述于20余天前出现右上牙疼痛，呈阵发性发作，每次疼痛10多分钟至数十分钟不等，向颞部放射，有时觉右侧头痛，尤以午睡及夜间疼痛较甚，自服去痛片或芬必得疼痛可缓解，痛与进食及温度无明显关系。曾在当地医院就诊，疑为15牙髓病变，予以开髓治疗多次未奏效而于2周前拔除，但术后症状反加剧。
检查：患者一般情况良好，右侧大部分后牙牙周组织轻度退缩，15呈术后缺失状态，拔牙创已基本闭合；上磨牙无龋坏缺损及叩痛，冷热诊亦无反应。16 根分叉暴露，远中根外露1/3，冷热诊轻度酸痛感，叩痛（—）。47 远中邻合面洞已行银汞合金充填，叩诊（±），去除充填物见有干尸剂置髓室，探查根管无痛感，余牙叩诊及冷热诊（—）。右面颊部稍肿胀，鼻旁轻度压痛。追问病史：患者诉1个多月前曾有鼻衄数次，且有鼻塞及张口受限，经就诊服用中西药后好转；否认有流脓鼻涕史及近期发烧史。疑为上颌窦病变，行CT检查报告为上颌窦癌，后转某上级医院手术并经病理检查证实。
病例分析：上齿槽神经穿行于上颌窦后壁及前外壁的牙槽管，发出分支分布于上颌各牙的牙髓中。上颌窦炎可刺激上齿槽神经引发牙痛，但多为持续性胀痛，相邻的上后牙可有叩痛，此种情况并非罕见，有的教科书亦提及应与急性牙髓炎鉴别诊断。本例有阵发性牙痛，午睡及夜间加重等急性牙髓炎症状，且5|术前可能有一定的叩痛，因找不到其它牙的感染途径及其它检查结果，故诊断5|为牙髓病变并误治，最后被拔除（离体牙为开髓后的轻度楔形缺损牙）。
本例误诊误治的原因有三个：一是病史询问不详细，对鼻塞、鼻衄、张口受限的病史未了解；二是对颌面部疾病的知识欠缺，对上颌窦病变可引起上后牙疼痛未能认识；三是对牙髓病的诊断知识亦欠缺，如患者虽有急性牙髓炎的症状，但无明显的感染途径。上颌窦癌除上述症状外，有的还可有上后牙松动叩痛，上颌骨肿胀膨隆等表现，头颅X线片或CT检查一般较易确诊。
病例25，女性，67岁。
主诉：右下牙阵发性疼痛2个月。
现病史：缘于2个月前始出现右下牙疼痛，每次疼痛10多秒钟至数分钟不等，洗脸、刷牙、进食均可诱发痛，但夜间睡后较少疼痛。在当地私人诊所就诊多次，疑为44、45牙痛，经治疗及服药无明显疗效，于2周前拔除。但术后疼痛未减轻，今前来就诊。
检查：全口牙龋缺较多，15-17固定桥修复，叩诊（－），冷热试验（—）。44-48缺失，43远中颈部Ⅱ°龋，探诊（—），叩诊（＋＋），但轻触亦有较剧烈疼痛，温度试验（—）；对颌牙未见龋及缺损，冷热试验（—）。诊断：三叉神经痛（右Ⅲ），经用链霉素加2%利多卡因作神经干注射，一个疗程后症状逐渐消失。随访1年未再发作。
病例分析：本例为典型的原发性三叉神经痛，因个体牙医缺乏三叉神经痛诊疗知识，将其误诊为牙痛。本例虽自觉牙痛，但有与牙髓病明显不符之处。如患者虽在刷牙、进食时激发痛，但洗脸时也痛，激发疼痛显然与面部软组织活动有关。牙髓病激发痛主要是与温度刺激或食物掉入龋洞有关。急性牙髓炎疼痛多在夜间加重，白天减轻，本例则与之相反；急性牙髓炎疼痛发作每次一般在数分钟到数十分钟不等，晚期甚至是持续性疼痛，本例病史已较长时间，但仅有较短时间的阵发痛。
本例误诊误治的另一原因可能为“扳机点”出现在牙齿上，把“扳机点”出现类似的叩痛，误认为根尖周炎。但根尖周炎叩痛明显的病例当有咬合痛及松动。若没有上述症状，可轻轻触及患牙，如患者仍觉剧痛，即为三叉神经痛的“扳机点”。
一、病史分析失误
病例1：女性，36岁。
主诉：拔牙后创口剧烈疼痛3天。
现病史：缘于三天前在当地牙医拔除38，术程1小时多，麻药退后疼痛剧烈，经服去痛片及到当地卫生院处理均未奏效。
检查：全口牙完好无龋，38拔牙创有食物残渣积存，去除后见拔牙创空虚，可探及牙槽骨，但无腐臭味。初诊：38干槽症。
经双氧水、生理盐水清洗后，碘仿置牙槽窝，可吸收明胶海绵填塞，患者自觉疼痛缓解。但次日患者复诊仍诉拔牙创疼痛，放射至前牙及耳颞部，并觉左侧头痛。再次对左侧上下牙作较详细的检查，未发现感染途径，冷水试验（－）。同上处理及口服安定、去痛片等药。第三天再次就诊，诉昨晚疼痛时间更长，也更剧烈。经详细检查发现37远中颈部深龋，被食物残渣填塞，探痛，热试验反应敏感。修正诊断：37慢性牙 髓炎急性发作。
处理：局麻下去髓，并即时根充。三天后复诊，患者诉疼痛未再发作。
病例分析：造成本例误诊的原因主要有以下几点：①对病史了解不够详细。如疼痛的性质是否与拔牙前相同，没有作全面的了解；②对症状及检查结果分析错误。片面考虑拔牙创的主诉和处理后的结果；③检查不够详细。虽然对其它牙也做了检查，但只作冷试验没有采用热试验，对急性牙髓炎晚期冷刺激不敏感认识不足，因而造成误诊误治。尤其是与拔牙创相邻的37没有作认真的检查，把牙髓炎反射痛误认为干槽症。干槽症虽然也会有反射痛，但一般为持续性的，不会出现阵发性疼痛，更不会出现夜间痛加重。拔牙后也可出现反应性疼痛，尤其是复杂阻生牙抜除后疼痛较重，但一般多在拔牙后第1天，第2、3天大都可缓解。干槽症多出现在拔牙1周之后，而本例拔牙后即有剧烈疼痛，显然与干槽症疼痛出现的时期不符。本例虽然在拔牙创处理后疼痛有缓解，但可能为牙髓炎疼痛的间歇期。忽视了38倾斜阻生有发生37颈部龋的可能，更因没有认真探查导致误诊误治。
病例2：女性，64岁。
主诉：右下牙槽嵴牙龈疼痛反复发作20余天。
现病史：缘于20多天前始出现右下牙槽脊牙龈疼痛，呈阵发性发作，每次痛数分钟至数十分钟不等，刷牙及进食时可激发痛，但洗脸说话无明显影响；有时夜间亦有较重的疼痛，并觉右侧头痛，曾在某医院就诊，诊断为“三叉神经痛”，予以卡马西平等药口服2周无显效而转诊本科。
检查：右下5-8缺失，牙槽脊未见异常，轻触缺牙区牙龈及颊、舌侧粘膜，未发现“扳机点”； 44楔形缺损已穿髓，但无探痛，叩诊（±），冷、热试验患者诉缺牙区牙槽脊有痛感，刺激移去后疼痛立即消失；余牙未及缺损，叩诊及冷热试验亦无异常反应。
初诊：44牙髓部分坏死。予以开髓，无疼痛反应，但扩大针伸入根管2/3处有较明显的痛感。为防止误诊，征得患者同意，在无麻醉下用扩大针快速捻转拔髓，再用冷、热水试验无疼痛反应。FC处理根管后立即作根充，术后3天电话复诊未再出现疼痛。`
病例分析：本例主诉为阵发性的牙龈粘膜疼痛及进食和刷牙诱发痛，且病史已20余天，冷热试验亦无牙痛反应，容易臆断为三叉神经痛。但认真分析病史及详细检查，不支持三叉神经痛的诊断：①三叉神经痛一般仅持续数秒至数十秒，最长亦不超过数分钟，本例每次疼痛在数分钟至数十分钟不等；②三叉神经痛虽在进食时可诱发，但在说话、洗脸等面部肌肉活动时亦可诱发，本例在进食及刷牙时诱发痛，可能与温度刺激及牙刷触及穿髓孔有关；③三叉神经痛温度试验应无疼痛反应，本例在冷热试验时虽觉牙龈痛，但具有对温度刺激敏感的反应；④本例有明显的牙髓病感染途径及轻度叩痛。因而仍支持牙髓病的诊断，最后经开髓探查得以证实。
一些个体牙医常有将三叉神经痛误诊为牙痛，错误的拔除牙齿；而将牙髓病误诊为三叉神经痛者亦不少见，其主要原因是对三叉神经痛的临床表现认识不足，或对病史的了解分析不够，检查时亦不够仔细，因而造成误诊误治。
病例3：女性，54岁。
主诉：左下磨牙冷热刺激痛月余。
现病史：患者诉近一个多月来每于进冷热饮食就出现左下磨牙疼痛，每次痛数秒钟即缓解；有时夜间亦觉疼痛，张口吸气时尤甚，因此自觉心烦、不爱进食、睡眠也差。曾到某医院就诊，诊断为慢性牙髓炎，拟行局麻去髓术，但因患者惧怕注射拒绝治疗，转诊本科。
检查：左侧上下牙无龋坏，46中度磨损，牙龈萎缩，近中根暴露少许，表面牙骨质稍缺损，探针轻划即有较强烈酸痛；冷热试验敏感，但刺激移去后疼痛立即消失；叩诊患者有痛感，但叩击邻牙疼痛程度相同。
初诊：牙本质敏感症。予以脱敏治疗2次症状消失，随访1年未再复发，牙髓活力检测正常。
病例分析：本例因冷热刺激痛月余而就诊，检查后纠正慢性牙髓炎的诊断，经脱敏治疗后症状消失。本例在他院误诊原因主要为病史分析失误，对患者夜间因吸进冷空气刺激痛误为自发痛（时值冬令时节）；对温度试验敏感判断亦失误，46 温度试验虽很敏感，但仍为可复性牙髓炎的结果；叩诊虽有疼痛反应，但与邻牙对比无明显差别，没有诊断的意义；中度磨损及近中根稍暴露，也构不成牙髓病的感染途径；对患者在更年期出现的反应过敏现象缺乏应有的认识，因而导致误诊。
病例4，男性，24岁。
主诉：左下牙阵发性疼痛2天，持续性疼痛6小时。
现病史：患者自诉于2天前出现左下后牙疼痛，呈阵发性发作，每次十多分钟至数十分钟不等。今凌晨起呈持续性剧痛，曾在某医院就诊拟为：“龈乳头炎”，予以冲洗及口服消炎药物等处理无显效，转诊我科。
检查：左侧上下牙无明显龋坏及缺损，左下磨牙区轻度龈炎，无松动及叩诊痛，冷热试验（—）。25中央沟似有浅龋，探针末端可探入约1㎜，叩诊（±），冷试验（—），热试验（+）。予以扩大窝沟，发现为深潜蚀性龋，已穿髓，探诊（—），开髓后扩大针深入根髓有痛感。予以骨膜下麻醉拔髓，FC处理后髓室置放小棉球暂封，两天后复诊未再出现疼痛。
病例分析：本例为潜蚀性龋所致的牙髓炎，有明显的牙髓炎症状，初诊医师可能检查不细，未能发现感染途径及阳性体征，误诊为“龈乳头炎”。虽然有的教科书把龈乳头炎列为急性牙髓炎的鉴别诊断之一，但龈乳头炎多为持续性隐痛。本例就诊时虽为持续性疼痛，但在此前有阵发性疼痛史，为典型的急性牙髓炎症状。阵发性疼痛之后出现持续性疼痛为牙髓炎的末期症状，此时牙髓组织多已坏死或部分坏死，血管舒缩功能差，因此冷热刺激不很敏感，容易导致误诊。潜蚀性龋多发生在青少年的后牙，因洞口狭小，很容易误认为初期龋，仔细探查探针可嵌入较深，必要时应先行开扩，以探明龋蚀程度。
二、对牙髓病发展规律认识不足
病例5：女性 ， 42岁。
主诉：右下后牙阵发性疼痛反复发作已两周。
现病史：缘于两周前自觉右下后牙疼痛，呈阵发性发作，尤以夜间疼痛较剧，有时觉上后牙亦痛并向颞部放射，冷热饮食可诱发疼痛，曾在私人诊所就诊及口服消炎止痛药无显效。昨下午始疼痛持续时间较长，现自觉为47痛，今前来就诊。
检查：47 残根，松动不明显，叩痛（-）；46 颌面深 龋，探诊酸痛，但未及穿髓孔，牙周萎缩明显，颊侧根分歧暴露，松动Ⅰ-Ⅱo，叩痛（-），冷热刺激痛，但刺激移去后痛即消失，余牙未及异常。
因诊断不明确，请高年资医生会诊，结果发现15远中颈部深龋，可探及穿髓孔，但无探痛，叩痛（±），冷热试（－），诊断为15牙髓坏死。
经予开髓、拔髓，于近根尖1/3处探痛明显，行局麻去髓，FC处理根管，牙胶暂封，隔日复诊症状已消失。
病例分析：本病例患者自觉为46疼痛，经初步检查发现46有深龋，且根分歧已暴露。深龋未露髓虽构不成感染途径，但根分歧病变则有导致逆行性牙髓炎的可能。此病例病程已持续半月，符合逆行性牙髓炎的病情演变规律，但叩痛（—），冷热刺激移去后疼痛立即消失，因而不能支持46 逆行性牙髓炎的诊断。最后经详细检查发现5|有颈部深龋，并有较大的穿髓孔，叩诊（+），结合昨下午疼痛持续较长时间的特点，考虑为慢性牙髓炎急性发作，并发展为牙髓坏死或部分坏死的可能。且15穿髓孔大，引流良好，因而病程迁延较长时间才出现牙髓部分坏死。
本例误诊的原因有两个方面，一是对牙髓病发展过程认识不足，对症状与检查结果不符未能作出正确的分析；二是检查不细，对隐蔽的感染途径未能发现，且对可疑牙以外的牙齿未作全面的叩诊，因而产生漏诊。
病例6：男性，35岁。
主诉：左上后牙阵发性疼痛3天。
现病史：缘于3天前自觉左上磨牙疼痛，呈阵发性发作，尤以夜间为甚，并放射到左侧头部，昨晚有持续性疼痛，自服去痛片无显效，经某个体诊所就诊未发现患牙，转诊本科。
检查：|7近中龋洞，已行银汞合金充填（为半个月前充填），叩诊（—），冷热试验（+）；26未见龋洞，合面无磨损，牙周组织正常，叩诊（±），冷热试验（—），对颌牙未见异常，经用碘酒涂于合面，可见贯穿近远中的隐裂线。
诊断：26隐裂并牙髓坏死
病例分析：本例头两天有阵发性疼痛史，到第3天晚上有持续性痛，为典型的牙髓炎症状，且有发展到牙髓坏死的可能；27虽有近期充填史，冷热刺激有反应，很容易误认为病变牙，但无不可复性牙髓炎的检查结果及叩痛，故诊断难以成立。26虽冷热刺激无反应，但有轻度叩诊痛，结合昨晚有持续性疼痛，应考虑到牙髓炎晚期牙髓已坏死的可能。本例诊断难处在于面无磨损，牙折初发生裂隙小，无明显的痕迹，故视诊未发现，又未能找到其它感染途径。后经碘酒染色试验才得以发现，为牙髓坏死的诊断提供了依据。
本例开髓后可及坏死的残髓，且有腐臭味，扩大针进入远中颊根近根尖处尚有痛感，验证了牙髓坏死的诊断。
病例7，女性，43岁。
主诉：左上磨牙阵发性疼痛2天。
现病史：缘于前天下午始出现左上磨牙疼痛，呈阵发性发作，并觉左侧头痛，至昨晚入睡后无疼痛，今晨起疼痛再次复发，在他院诊疗未奏效，故前来求诊。
检查：左侧上下牙排列正常，25合面洞已开髓，稳固，叩诊（±），冷热试验有轻度疼痛，刺激移去后疼痛立即消失，摄X线片示：25根管充填物部分残留，根尖周无稀疏影，牙周膜稍增宽。26中度磨损，颊侧牙龈轻度萎缩，冷热试验（＋），但较轻而迟钝。追问病史：25半年前曾在他院治疗过，治疗时有剧痛，后注射麻药，治疗后未再疼痛过。
诊断：25残髓炎。
处理：予以去除残留根充剂，扩大针探无疼痛反应，根管有偏舌侧现象，再详细探查，颊侧根管探痛明显。予以浸润麻醉下拔髓， FC处理后棉球置髓室暂封，2天后复诊患者诉未再疼痛过。
病例分析：本例在治疗后半年出现阵发性疼痛，虽不很剧烈，但放射至磨牙及左侧头部，痛与饮食及体位改变无明显关系，轻度叩痛，为牙髓炎的亚急性症状。
本例摄X线片有根充剂残留，可能为他院已行去除根充物并探查根管。去除根充剂后根管内无探痛，容易产生拔髓彻底的印象。但半年前有拔髓治疗史，温度试验有轻度激发痛，说明有根管遗漏的可能。尤其是上第一前磨牙，双根管占近1/2，初学者如不认真探查很容易遗漏根管。因根髓无明显炎症，在治疗后的相当一段时间内可不出现症状。但如残髓未干化坏死，在经过一定时间后，尤其是机体免疫力低下时，细菌容易繁殖而发生残髓炎，临床上出现慢性或亚急性牙髓炎的症状。又因窝洞有充填体存在，故温度试验时反应并不敏感，有的热刺激反应较迟钝，冷刺激可能无反应，诊断时应结合病史，并在排除其它牙病变后，去除充填物并探查即可确诊。
病例8：男性，32岁。
主诉：左下第二磨牙阵发性疼痛3天。
现病史：患者自述左下第二磨牙因龋坏曾于5年前在他院行去髓术，此后未发生过疼痛，咀嚼功能亦正常，3天前始出现疼痛，呈阵发性发作，夜间疼痛加重，自服芬必得可缓解。因昨晚剧痛故来科就诊，经进修医生检查未能确定病牙。
检查：37远中窝洞已行玻璃离子充填，充填体部分磨损残缺，但无继发龋，冷热试验（—），叩诊（—），X线片示远中根管欠填1/3，根尖周无稀疏影，去除充填体及根充物未有探痛。|1远中切缘缺1/3，|3近切缘1/3缺损，热刺激有痛感，但刺激移去后疼痛立即消失，冷刺激微痛，叩痛（±）。追问病史，1个月前有外伤史。拟诊：23急性牙髓炎，牙髓部分坏死。
开髓时患者无痛感，但髓腔穿通后有剧痛，且有脓血液溢出。改为骨膜下麻醉去髓，FC处理后暂封，术后2天复诊无疼痛，予以根管充填。
病例分析：本例有典型的急性牙髓炎的主诉，但患者错觉为37疼痛。37有去髓术史，可能存在残髓炎，但残髓炎一般多发生在去髓术后数月之内，本例37去髓术已5年，且冷热刺激无反应，亦无叩诊痛。本例21、23近期有外伤牙折史，且23牙冠缺损较多，应该考虑为急性牙髓炎，但由于冷热刺激较迟钝，叩诊痛亦不明显，开髓时又无痛感，似为牙髓部分坏死或可复性牙髓炎；而在穿髓后才有剧痛，又有脓血液溢出，检查结果与最后开髓情况不相符，其原因可能与外伤后牙髓的反应能力差有关。
三、检查方法不当
男性，61岁，主诉：右上前磨牙阵发性疼痛5天。
现病史：患者因16缺失，17、18牙周病，一周前牙体预备做冠桥修复。备牙后因故未做临时冠，次日晚吹电扇时诱发隐痛，至第3天出现15阵发性剧痛，吹风及冷热水激发痛，并放射到前牙及颞部，经局麻去髓木榴油暂封症状消失。但于次日又出现疼痛，经两家医疗单位多名医生检查，拟15根管过度扩大致牙周膜炎，予以封氢氧化钙、开放并口服消炎药等治疗症状未能消失。昨晚疼痛持续三个多小时才缓解，后于就寝时又出现疼痛，经口服芬必得半小时后缓解。
检查：16缺失，15、17、18牙体预备后状态，但未做临时冠， 15开髓后状态，取出棉捻根管无探痛，仅吸出少量血性渗出液，冷热试（—）；17根管已充填，冷热试（—）；18未见露髓孔，叩诊（±），冷水试(+)，热水试（++）。诊断：18急性牙髓炎，处理：局麻去髓，术后症状消失，根充后2个月随访未出现症状。
病例分析：本例烤瓷备牙后两天出现阵发性疼痛，先为15疼痛，经局麻去髓症状消失，证明首次诊断正确。但在2天后患者仍自觉15疼痛，接诊医生仅用凉水测试，就认为是15扩根过度致根尖周创伤，对自发性、阵发性痛的病史未作分析，更未注意到18牙髓炎可引起错位痛的可能，最后经热水测试才作出正确诊断。
本例备牙后在短时间出现两牙自发性疼痛，检查未发现露髓孔，可能与备牙时手机喷水不足导致物理性牙髓炎有关，如为感染不会在短期内两牙均出现牙髓炎症状，且无露髓孔。初诊在局麻后1分钟内疼痛即消失，且去髓后2天无症状，因此，可以排除首次为18的错位痛。
本例18最后检查冷试仅有轻度疼痛反应，热试才出现不可复性牙髓炎的结果，证明牙髓炎晚期热痛冷缓解的规律。因此，对有牙髓炎主诉的病例，无论急慢性，热水测试应作为诊断的常规检查手段。
病例9：女性，32岁。
主诉：右下牙阵发性疼痛2天。
现病史：自述于前天晚上始，无明显诱因出现右侧下牙疼痛，呈阵发性发作，并放射到耳颞部，每次痛数分钟至十多分钟不等。服止痛片无显效，今上午前来求治。
检查：右上颌牙未见各种缺损及畸形，牙周情况良好，43远中邻面深龋并探痛，但未及穿髓点；叩诊（±），冷热水试验（++）。初诊：43慢性牙髓炎急性发作。经根尖浸润麻醉后行去髓术，即时根管充填。术毕患者即将离开诊室时又出现剧痛，但指不出患牙。经详细检查，发现43（应为44）近中颈部有一深龋已被牙龈覆盖，探痛明显，且可探及穿髓孔，冷热试验为不可复性牙髓炎的反应，修正诊断：44慢性牙髓炎急性发作。经下齿槽神经麻醉后疼痛消失，予以开髓、拔髓，即时根管充填，术后随访未再疼痛。
病例分析：本例出现右下牙疼痛症状，患者虽指不出患牙，但检查发现43有深龋洞，且冷热试验（++），牙髓炎的诊断似乎很明确。但经去髓术后仍出现疼痛，说明已误诊。导致本例误诊的最主要原因是未采用固体温度试验，混淆两牙间的试验结果。另一原因是检查不够细致，对44的颈部深龋未能发现，因此造成误诊。此外，本例在浸润麻醉后，未再对其他牙作温度试验，这也是造成误诊的主要原因。本例43虽有深龋及冷热试验敏感，但也有明显不符之处，如去龋后未见穿髓孔。龋源性牙髓炎经去除软化牙本质后均有大小不等的穿髓孔，本例未见穿髓孔，即作牙髓炎诊断，显然是错误的。
病例10：女性，52岁。
主诉：左上前磨牙深龋要求治疗修复。
现病史：患者左上前磨牙有一深龋，常因食物嵌塞影响咀嚼，要求治疗修复。无自发痛及冷热刺激痛史。
检查：25面深龋但洞口较小，探痛（+）、叩诊（±）、冷热试验（—）。
诊断：25慢性牙髓炎。
处理：浸润麻醉后去龋开髓，并用扩大针拔髓，但未见有残髓，出血较多，且扩大针上似有腐质。后经详细探查发现远中颈部龋，并有牙龈息肉突入龋洞。X线片示：根尖周有0.5㎝大小稀疏影，边界模糊。
修正诊断：25慢性根尖周炎、牙龈息肉。
处理：将龋洞扩成邻面洞，切除牙龈息肉，清洗根管，CP碘仿棉捻置入，窝洞置棉球开放。
次日，患者复诊诉疼痛剧烈，检查见颜面部轻度肿胀，25叩痛（++），松动Ⅰ°，牙龈充血，根尖处肿胀明显。诊断：25诊疗间炎症反应。
病例分析：本例为面龋与邻面颈部龋并存，当探针从面洞探入时，因患者对疼痛高度敏感，将牙龈息肉所致的探痛误为慢性牙髓炎。又因根管较细，在用扩大针拔髓并扩大根管时，可能超出根尖孔，将感染物质带出，引发诊间较严重的炎症反应。面及邻面颈部龋并存的情况虽不多见，但若详细检查不难诊断。本例冷热试验（—），应有所怀疑，虽然在某些穿髓孔大的溃疡性牙髓炎，或牙髓已部分坏死，对温度试验不敏感，但在探痛敏感的患牙，温度试验都会有不同程度的反应。此外，本例在扩大针伸入到根管深处已发现有腐质，并纠正诊断后，应预防性使用抗生素，抗厌氧菌类药物及皮质激素，可有效的预防诊间炎症反应，至少可以减轻反应程度。但本例未使用，从而导致较严重的炎症反应，应引以为戒。
四、感染途径隐蔽
病例11：女性，42岁。
主诉：右上后牙阵发性疼痛2天。
现病史：缘于前天晚上入睡时，突然出现右上后牙疼痛，此后曾发作多次，自用“正露丸”填塞龋洞，稍好转。但昨晚疼痛剧烈，且持续时间较长，今求诊本科。
检查：16合面深龋，探痛，叩痛（±），冷热水试验（+），余牙未见缺损及叩痛。初诊：6|慢性牙髓炎急性发作。处理：后上齿槽神经麻醉后拟行去髓术，但在去除软龋后未见穿髓孔，此时患者仍觉上牙疼痛。经详细检查发现5|远中颈部龋，已行玻璃离子水门汀充填（2年前），充填体与牙齿颜色相近，冷热试验（+），叩痛（±）。修正诊断：5|牙髓部分坏死。开髓无痛感，扩大针探入根管近根管口有痛感。行浸润麻醉拔髓，FC处理后干棉球置髓室暂封，2天后复诊未再出现疼痛过。
病例分析：本例15因微渗漏导致牙髓炎，初始出现阵发性疼痛，后发展为持续时间较长的剧痛，检查时由于16有深龋洞，且冷热试验（+），误认6|为病变牙欲行去髓术。对于5|颈部已充填的窝洞，因充填体颜色相近未能发现。16|深龋虽然也有牙髓病变的可能，但在去龋后应有穿髓孔，本例没有穿髓孔，且冷热试验为可复性牙髓炎反应；若考虑为牙髓部分坏死，探诊应不敏感，但本例探诊较敏感。因此，即使在其它牙还未发现感染途径的情况下，也应先行安抚治疗观察。此外，上后齿槽神经麻醉麻效较可靠，注射数分钟后如能对其它牙行温度试验，就不会造成误诊。本例5|颈部洞行玻璃离子水门汀充填，很容易发生微渗漏或继发龋，从而导致牙髓病变。
病例12：男性，48岁。
主诉：左下磨牙阵发性疼痛3天。
现病史：缘于3天前始自觉左下磨牙阵发性疼痛，并放射到上牙，前往某医院口腔科检查并拍片，疑为36根分叉病变，但因诊断依据不够充分而未治疗。昨晚疼痛加重今转诊本科。
检查：左侧前、后牙均未见明显缺损，36轻度磨损，牙龈轻度萎缩，叩诊（—），冷热诊（±）。X线示：36根分叉有范围较小的稀疏影。进一步检查，发现33楔形缺损，部分被牙龈覆盖，可探及穿髓孔，叩诊（+），冷热诊（++）。
诊断：33慢性牙髓炎急性发作
处理：予以局麻去髓术，术后3天复诊，症状已消失。
病例分析：本例为早期牙髓炎症状，因放射痛，患者对疼痛定位不准确，首诊医生检查不详细，对隐蔽的感染途径未发现，因而出现漏诊。从检查结果来看，36根分岐病变虽然也可引起牙髓炎，但X线检查病变应较明显，临床检查也应有明显的阳性体征，如叩诊痛，冷热刺激痛，但本例没有上述检查结果。本例因楔形缺损被增生的龈缘所遮盖，检查不详细未能发现，导致漏诊。另一方面，检查时如能用冷热水上下颌逐牙检查或叩诊，诊断并不困难。
病例13：男性，65岁。
主诉：左下后牙阵发性疼痛2周。
现病史：缘于2周前始自觉左下磨牙疼痛，呈阵发性发作，进冷热食时及夜间疼痛加重，经多家医院、私人诊所检查未能确诊。疑为三叉神经痛，口服卡马西平等药无显效，每晚需注射度冷丁方能入睡，今前来求诊。
检查：全口牙无明显缺损，但磨牙磨损较严重，牙周组织萎缩，部分牙有松动，36根分歧暴露，松动Ⅱ°，颊、舌侧均有3～5mm不等的牙周袋。垂直叩诊（＋），冷热试验（＋＋）。
诊断：36 牙周牙髓联合病变（逆行性牙髓炎）。
处理：局麻下开髓、拔髓，CP棉捻暂封。术后2天复诊，症状消失。
病例分析：本例36为严重牙周病引起的逆行性牙髓炎，虽经多家医疗单位检查，未能明确诊断，患者遭受较大的痛苦，分析其原因可能为：①对牙周病所致的逆行性牙髓炎认识不足；②患者多数牙有牙周病，如不详细检查难以确定患牙。
逆行性牙髓炎多发生在有牙周病的磨牙，以40岁以上年龄组多见，可出现急性牙髓炎的症状；也可仅表现为冷热刺激痛；如发展到牙髓坏死还可表现为持续性疼痛或咬痛。认真检查患牙可出现不可复性牙髓炎或牙髓坏死的结果，疼痛较轻者应注意与牙周脓肿早期的症状鉴别。后者一开始即为持续性疼痛，冷热试验（－），或有可复性牙髓炎的结果。此外，本例无牙体缺损，故还应注意与牙根折裂相鉴别，摄X线片有助确诊。
五、感染途径特殊
病例14，女性，16岁。
主诉：左上牙阵发性疼痛2天，持续性疼痛3小时。
现病史：缘于前天下午始出现左上牙阵发性疼痛，每次疼痛数分钟至十多分钟不等，进热食可诱发痛。昨晚疼痛加重，难以入眠，自服“芬必得”一粒稍好转。今晨起出现持续性疼痛，上午前来就诊。
检查：全口牙完好无龋，24颊尖中央嵴中点可见一直径约1.5㎜的环形痕迹，中心有一针眼大小黑点，擦之不去，叩痛（±），冷试验（—），热试验（±），余牙未及异常。拟诊：24畸形中央尖并牙髓部分坏死。予以开髓，冠髓无痛觉亦无出血，拔髓针伸至舌根管1/2处有痛感，改为局麻拔髓，牙髓呈灰褐色且不成形，常规冲洗根管，FC处理后小棉球置髓室暂封。2天后复诊症状消失，予以根充。
病例15，女性，23岁。
主诉：右上磨牙阵发性疼痛1天。
现病史：患者自述近一周来右上磨牙进冷热食时疼痛，刺激除去后疼痛立即消失；昨晚11点许睡眠中痛醒，此后阵发性发作，每次痛十多分钟，自服“去痛片”一片无显效，今上午前来就诊。
检查：6|颌面洞已行银汞充填，叩痛（—），冷热试验（—），右侧余牙未见缺损，17颊面龈缘处可见一米粒大小突起，叩痛（±），冷热试验（+），因感染途径不明显，予以消炎止痛药物口服，嘱患者继续观察。2天后患者再次就诊，诉有浮起感及咬合痛，检查：17松动Ⅰ°，叩痛（++）。诊断：7|畸形尖并牙髓坏死、尖周炎。
病例分析：病例15、16为少见的畸形尖导致牙髓感染，按照常规的感染途径很难解释牙髓炎的症状，诊断除了根据病史外，主要应注重患牙的检查结果，如冷热试验及叩痛。此外，还应注意排除其它牙痛的可能，尤其是邻牙，使用固体冷热试验较为准确。此外，这两例均为上颌牙，诊断思路除了牙髓病外，还要注意有无上颌窦病变的可能，必要时应行CT、X线摄片检查，或请相关科室会诊。
六、多牙多种感染途径并存
病例16：女性，38岁。
主诉：左上磨牙阵发性疼痛10小时。
现病史：因左上磨牙深龋于1周前在私人诊所就诊，2天前行第三次根管治疗，诊疗期间无疼痛。但于昨晚约12点左右突然痛醒，此后又疼痛2次，均较剧烈，今晨前来求治。
检查：26面深龋已开髓封药，舌侧根管可及棉捻，叩诊（—），根管探查无痛感。24近中合面洞已行磷酸锌水门汀充填，冷热水试验（++），去除充填物后，见干髓剂充填，进一步探查根管无痛感。详细检查见|3远中颈部有玻璃离子充填体，热牙胶试验呈（++），叩痛（+），追问病史，23因龋于一个多月前曾在私人诊所修复。
诊断：23急性牙髓炎
病例分析：本例患者自觉疼痛在26，且26有近期根管治疗史，很象治疗期间根尖周炎症反应性疼痛。但患者为夜间剧痛、痛醒，且其后有阵发性发作，与炎症反应的持续性疼痛显然不符，应考虑到是急性牙髓炎的症状，24冷热试验（++），且有深窝洞充填史，容易怀疑病变在|4，但在去除充填物后发现为死髓牙。经详细检查才发现|3有感染途径，且有近期牙体修复史，固体热试验有不可复性牙髓炎的反应，符合急性牙髓炎的诊断。本例为多牙存在感染途径，起初根据病史分析诊断为牙髓炎是正确的，但问题是对|4的冷热试验采用可流动的液体，导致判断错误，经开髓证实非|4的病变，最后详细检查才发现23有感染途径，并用固体热试验得以证实，这说明在多牙多种感然途径并存的情况下，如有诊断上的疑问，应采用液体与固体相结合的试验方法，才能避免因液体流动造成的误诊。
七、远距离窦道口
病例17：女性，32岁。
主诉：下前牙区粘膜出现结节状突起已十余天。
现病史：缘于十多天前发现下前牙区唇侧粘膜长一小结节，自行挑破后仍未消失。曾在个体诊所就诊，疑为41 慢性根尖周炎出现的窦口，予以开髓，但在钻磨时出现酸痛感而转诊本科。
检查：31、32、41、42切缘轻度磨损，41舌侧有一浅开髓口，已行银汞合金充填，叩诊（－），牙冠无变色，亦无松动。唇侧粘膜皱折上缘有一小结节状窦口，挑破无脓液，余牙未见龋及明显缺损。X线片示：41、42、43根尖侧有模糊的骨质稀疏影，再摄右前磨牙牙片，见44根尖周有0.5×0.5㎝稀疏影。再次口内检查，发现4 4面隐约可见畸形中央尖折断痕迹，叩诊（±），追问病史，患者否认有牙痛及肿胀史。诊断：44慢性根尖周炎予以开髓作根管治疗，1周后复诊窦口已消失；半年后复诊，根尖稀疏影已消失。
病例分析：牙源性窦口一般位于唇（颊）侧根尖处粘膜皱折上方，少数在舌侧或邻近颌面部皮肤。但有的窦口可位于两牙之间的牙龈上，极少数可出现在远离患牙一至数个牙位。由畸形尖折断导致的慢性根尖周炎窦口，大多位于患牙的颊侧根尖处，远距离窦口较少发现。本例窦口出现41的唇侧根尖处，很容易误为 41慢性根尖周炎的窦口。年轻人下切牙切缘轻度磨损虽也可构成感染途径，但该牙没有变色及松动，X线示稀疏影不在根尖下方，而在根尖远中侧。畸形尖折断导致的牙髓病变大多呈渐进性发展，患者可能没有自发痛史，因而容易疏忽。有的畸形尖折断痕迹不明显，如不认真检查很难辨认，也容易漏诊，X线片有助确诊。本例初诊于个体诊所，因条件所限未能行X线及电活力试验，但如能行热器械试验当有所反应，就不会造成误诊。
病例18：男性，23岁。
主诉：右下磨牙颊侧牙龈发现赘生物已2个月。
现病史：患者自诉于两个月前发现右下磨牙颊侧牙龈有一赘生物，挑破有少量脓血液溢出，时愈时发。三天前在某个体诊所就诊，疑为右下第一磨牙龋坏所致，拟行开髓治疗，但钻磨时出现酸痛感，怀疑诊断有误，今转诊本科。
检查：46合面深龋已穿髓，探痛敏感，叩痛（－），温度试验（＋）；48垂直阻生，冠周牙龈红肿，压之有少量脓性分泌物，46颊侧远中根尖处有结节状窦口，挑破有少量脓血液，探针探之窦道向远中走行，牙胶尖示踪摄片指向48冠部。追问病史：48一年前曾有肿痛两次。
诊断：48冠周炎并窦道。
处理：局麻下拔除。术后10天随访窦口已消失。
病例分析：本例46远中颊侧出现结节状窦口，因有深龋存在，如不注意检查很容易想到46慢性根尖周炎所致，但本例46为活髓牙，根尖周无稀疏影，因而不支持慢性根尖周炎所致。下第三磨牙冠周炎多发于垂直阻生，如反复发作，有的可引起颌骨骨髓炎，出现颌面部皮肤窦道；本例慢性冠周炎虽未发现有骨髓炎症状，但可能因冠周慢性炎症存在，导致颊侧口腔前庭远距离窦道口，如不注意检查很容易同牙髓源性窦道混淆。本例48有肿痛史，后出现结节状窦口，符合冠周炎诊断。
八、口腔颌面部疼痛为主诉的错位痛
病例19，男性，72岁，
主诉：三叉神经痛复发两天。
现病史：自述患三叉神经痛4年多，在多家医院治疗时愈时发；去年6月份在本科采用链霉素加利多卡因注射等治疗症状消失。但于两天前复发，自觉痛与过去无异，均为右颊部阵发性剧痛，前天痛约半小时，昨晚痛40多分钟，今前来求治。
检查：右颊部粘膜无异常，未触及扳机点，46牙冠颜色与邻牙对比略显晦暗，远中合面重度磨损，叩痛（—），冷热试（—），研磨试验无反应。47缺失，同侧余牙未见异常体征。
追问病史：此前曾有右下磨牙冷热刺激痛，但未诊疗过，洗脸不会激发痛。
诊断：46牙髓坏死
处理及结果：根管治疗。开髓无痛感，远中根管扩根至近根尖处有轻度痛感，其余根管拔髓均无痛感。术后一周复诊症状消失。
病例分析：本例四年前始出现右颊部阵发性疼痛，经多家医院检查确诊为三叉神经痛，后在本科治疗后症状消失已一年。本次症状复发患者自觉疼痛如前，自认为三叉神经痛复发求诊。经详细询问病史发现疼痛持续时间与原来不同，且洗脸时无激发痛，也无扳机点，不符合三叉神经痛的规律。
本例检查46虽无叩痛及冷热刺激痛，但远中合面重度磨损，符合牙髓病的感染途径，此前有冷热刺激痛病史，且发作时自发痛持续超过半个小时，综合分析作出牙髓坏死或部分坏死的诊断。后开髓扩根仅有远中近根尖处有轻度痛感，牙髓组织已不成形，证实牙髓坏死的诊断正确。
患者主诉口颌面部组织疼痛，无论在那个部位（三叉神经支配区），只要疼痛规律符合牙髓病，就要认真检查同侧牙齿，如有感染途径、叩痛及温度测试有不可复性牙髓炎的结果，三项中的1-2项相符即可作出牙髓病的诊断。
病例20：女性，43岁
主诉：左下颌骨阵发性疼痛2个月。
现病史：自述于两个月前始出现左下颌骨疼痛，呈阵发性痛，尤以夜间为甚，每次痛数分钟至十数分钟，近十多天夜间疼痛加重，严重影响睡眠，曾在县市多家医院五官科就诊，均拟为三叉神经痛，予以卡马西平等药口服无效，且有较重的副作用（头晕，全身无力），故前来本科三叉神经痛专病专科就诊。
检查：颜面部对称无畸形，左颌骨未扪及肿块及压痛，亦未触及扳机点。左侧上下牙未及龋病，25舌尖缺损已近髓，未探及露髓孔，叩诊（±），冷试（±），热试（＋），研磨试验有痛觉。
追问病史：患牙于四个月前咬硬物斜折，此后有轻度冷热刺激痛，洗脸无激发痛。
诊断：25急性牙髓炎
处理及结果：局麻去髓术，术后症状消失，1个月后复诊未再复发。
病例分析：本例患者自觉颌骨阵发性疼痛，曾在县市多家医院五官科就诊，均拟为三叉神经痛，经口服卡马西平疼痛未能缓解，后期又出现以夜间为甚的阵发性剧痛。虽然三叉神经痛也有夜间痛，但以白天为甚，且大多数患者口服卡马西平可缓解。三叉神经痛每次仅持续数秒至数分钟，洗脸可激发，本例痛数分钟至十多分钟，洗脸无激发痛，显然与三叉神经痛的规律不符，而更符合牙髓病疼痛的规律。本例始终未觉牙痛，属于典型的错位痛。检查仅25舌尖缺损且未露髓，冷热试又是可复性牙髓炎的表现，叩痛亦轻微。经追问病史，患牙于四个月前咬硬物斜折，此后有轻度冷热刺激痛，可作为牙髓炎诊断的重要依据。因为，该患牙合创伤折裂，短期内难以产生牙本质小管硬化及反应性牙本质形成等防御机制，细菌及其代谢产物可通过暴露的牙本质小管进入牙髓。可能是感染较轻，病程反复迁延较长时间牙髓仍未坏死，温度测试虽类似可复性，但感染较轻的也会有此结果，综合分析得以确诊。
九、温度测试错位反应
病例21：女性，46岁
主诉：左下磨牙阵发性疼痛2天。
现病史：自述左下磨牙缺失于4年前在本科行铸造合金桥修复，前天晚上出现修复体基牙疼痛，呈阵发性痛，每次痛数分钟，昨天到某三甲医院口腔科就诊，经拍片等检查疑为34牙髓炎，予以局麻去髓、封药。但昨晚疼痛反加重，今转诊本科。
检查：35-37固定桥无松动，叩诊（—），X线片示基牙根尖周正常。34合面已开髓，叩诊（±），去除暂封物扩大针探无痛感，下牙及上后牙冷热试（—）。11、21金属烤瓷冠修复，21叩诊（±），热试片刻患者自诉左下磨牙剧痛，且持续十多秒钟。21行根尖浸润麻醉试验，5分钟后再行热试已无痛感。追问病史：患牙因龋坏于四个月前在他院行烤瓷冠修复。
诊断：21急性牙髓炎
处理及结果：去髓术，FC双导、棉球空封。术后2天、1周复诊症状已消失。
病例分析：本例为典型的急性牙髓炎，因患者自觉错位痛误导他院医生误诊误治。本例最特殊的是温度测试也出现错位反应，且病变牙为烤瓷冠覆盖下隐蔽的感染途径，这需要检查者具备丰富的临床经验及细致的工作作风。本例反复温度测试患者有迟缓但较剧烈的刺激痛，虽然自觉为左下磨牙，但温度测试在21，证明21对温度刺激有应答关系，发生牙髓病变的可能性较大，追问病史又有近期修复史，最后用麻醉试验得以进一步验证。
本例误诊的原因是主观臆断，因患者对疼痛敏感，34可能存在轻度叩痛，但没有感染途径，温度测试也不可能有阳性的结果，因而轻度叩痛是过度敏感引起的，没有诊断意义，只要与邻牙叩诊对比就可否定，这已在后来检查时得到证实。
病例22：男性，56岁，主诉：左耳前骨痛5天。自述于5天前出现左侧耳前骨组织疼痛，呈阵发性痛，白天晚上均有发作，每次痛2-3分钟，经当地医生诊治无显效，就诊我科。查：左侧牙齿完好无缺，36颊侧牙龈稍退缩，根分歧探诊探入4mm，冷热水刺激痛，热水痛更甚，且患者仍诉耳前区痛，刺激除去后痛仍持续十余秒钟，叩（±），X线片示：36根分岐稀疏影。
诊断：36急性牙髓炎（根分歧病变逆行感染）。
处理及结果：局麻去髓。开髓至髓腔患者仍诉耳前轻微痛，去髓后可见较多血液溢出。FC双导空封，隔日复诊症状消失，予以根管充填。术后两周电话随访未再疼痛。
病例分析：本例又是一例典型的颌面部疼痛为主诉的牙髓炎错位痛，且左侧牙齿无缺损，若不采用温度测试很难发现病变牙。本例感染途径为根分歧病变，临床上不多见，但只要认真分析病史及对同侧牙列作全面检查，就能作出正确的诊断。与前述错位痛一样，以口腔颌面部疼痛为主诉的牙髓炎并非少见，而出现错位反应则较少，但只要认识到温度测试结果与牙髓病的关系，就不会被错位反应所迷惑。
病例23：女性，57岁。
主诉：右上磨牙阵发性疼痛1天。
现病史：自述于昨下午始出现右上第一磨牙阵发性疼痛，初始痛不很重，至就寝时剧痛，经用某品牌中药酊剂涂在患牙缺损窝洞中缓解。此前进食冷热食物觉上下磨牙均有短暂疼痛。
检查：13-15烤瓷冠桥，46金属烤瓷冠修复，叩诊（—），下颌牙冷热试（—），16深楔状缺损未露髓，中度磨损，叩（±），冷热诊（++），余牙未及异常。
初诊：16急性牙髓炎，局麻去髓。
术后当晚又出现患牙剧痛，遂于次日复诊。检查：患牙根管内无探痛，热器械试（—）；46热水试片刻患者又诉16剧痛，拍X线片示：46近中根牙周膜增宽。建议患者拆除烤瓷冠获得同意，见远中合深窝洞磷酸锌水门汀修复体，去除后见龈壁继发龋已露髓。修正诊断：46急性牙髓炎。经局麻去髓后症状消失。
病例分析：本例为典型的错位痛及温度测试错位反应，因46有非导电修复体及烤瓷冠双重封闭，温度测试出现迟缓反应，待移到上颌牙才有痛的反应，且患者感觉错位，因而误诊误治。本例除了错位痛及温度测试错位反应外，检查者还存在三个方面的错误：一是错在感染途径界定方面，没有坚持楔状缺损未露髓不构成感染途径这一慨念，在没有找到别的感染途径时，迁就患者主诉及温度测试的错位觉；二是测试时水移动过快，当下牙出现痛的应答反应时上牙正在测试，下牙引起的错位反应误认为是上牙；三是主观臆断，对46冠修复未作详细检查，如首诊拍片能发现近中尖牙周膜增宽，就会及时建议拆冠检查，也就不会误诊误治。
十、非牙髓源性牙痛
病例24：男性，61岁。
主诉：右上牙阵发性疼痛20余天。
现病史：自述于20余天前出现右上牙疼痛，呈阵发性发作，每次疼痛10多分钟至数十分钟不等，向颞部放射，有时觉右侧头痛，尤以午睡及夜间疼痛较甚，自服去痛片或芬必得疼痛可缓解，痛与进食及温度无明显关系。曾在当地医院就诊，疑为15牙髓病变，予以开髓治疗多次未奏效而于2周前拔除，但术后症状反加剧。
检查：患者一般情况良好，右侧大部分后牙牙周组织轻度退缩，15呈术后缺失状态，拔牙创已基本闭合；上磨牙无龋坏缺损及叩痛，冷热诊亦无反应。16 根分叉暴露，远中根外露1/3，冷热诊轻度酸痛感，叩痛（—）。47 远中邻合面洞已行银汞合金充填，叩诊（±），去除充填物见有干尸剂置髓室，探查根管无痛感，余牙叩诊及冷热诊（—）。右面颊部稍肿胀，鼻旁轻度压痛。追问病史：患者诉1个多月前曾有鼻衄数次，且有鼻塞及张口受限，经就诊服用中西药后好转；否认有流脓鼻涕史及近期发烧史。疑为上颌窦病变，行CT检查报告为上颌窦癌，后转某上级医院手术并经病理检查证实。
病例分析：上齿槽神经穿行于上颌窦后壁及前外壁的牙槽管，发出分支分布于上颌各牙的牙髓中。上颌窦炎可刺激上齿槽神经引发牙痛，但多为持续性胀痛，相邻的上后牙可有叩痛，此种情况并非罕见，有的教科书亦提及应与急性牙髓炎鉴别诊断。本例有阵发性牙痛，午睡及夜间加重等急性牙髓炎症状，且5|术前可能有一定的叩痛，因找不到其它牙的感染途径及其它检查结果，故诊断5|为牙髓病变并误治，最后被拔除（离体牙为开髓后的轻度楔形缺损牙）。
本例误诊误治的原因有三个：一是病史询问不详细，对鼻塞、鼻衄、张口受限的病史未了解；二是对颌面部疾病的知识欠缺，对上颌窦病变可引起上后牙疼痛未能认识；三是对牙髓病的诊断知识亦欠缺，如患者虽有急性牙髓炎的症状，但无明显的感染途径。上颌窦癌除上述症状外，有的还可有上后牙松动叩痛，上颌骨肿胀膨隆等表现，头颅X线片或CT检查一般较易确诊。
病例25，女性，67岁。
主诉：右下牙阵发性疼痛2个月。
现病史：缘于2个月前始出现右下牙疼痛，每次疼痛10多秒钟至数分钟不等，洗脸、刷牙、进食均可诱发痛，但夜间睡后较少疼痛。在当地私人诊所就诊多次，疑为44、45牙痛，经治疗及服药无明显疗效，于2周前拔除。但术后疼痛未减轻，今前来就诊。
检查：全口牙龋缺较多，15-17固定桥修复，叩诊（－），冷热试验（—）。44-48缺失，43远中颈部Ⅱ°龋，探诊（—），叩诊（＋＋），但轻触亦有较剧烈疼痛，温度试验（—）；对颌牙未见龋及缺损，冷热试验（—）。诊断：三叉神经痛（右Ⅲ），经用链霉素加2%利多卡因作神经干注射，一个疗程后症状逐渐消失。随访1年未再发作。
病例分析：本例为典型的原发性三叉神经痛，因个体牙医缺乏三叉神经痛诊疗知识，将其误诊为牙痛。本例虽自觉牙痛，但有与牙髓病明显不符之处。如患者虽在刷牙、进食时激发痛，但洗脸时也痛，激发疼痛显然与面部软组织活动有关。牙髓病激发痛主要是与温度刺激或食物掉入龋洞有关。急性牙髓炎疼痛多在夜间加重，白天减轻，本例则与之相反；急性牙髓炎疼痛发作每次一般在数分钟到数十分钟不等，晚期甚至是持续性疼痛，本例病史已较长时间，但仅有较短时间的阵发痛。
本例误诊误治的另一原因可能为“扳机点”出现在牙齿上，把“扳机点”出现类似的叩痛，误认为根尖周炎。但根尖周炎叩痛明显的病例当有咬合痛及松动。若没有上述症状，可轻轻触及患牙，如患者仍觉剧痛，即为三叉神经痛的“扳机点”。