牙髓及根尖周病的疑难复杂病例诊断方法
通过对病史的了解及检查结果的综合分析，多数牙髓及根尖周病是不难诊断的；但少数病例可因情况复杂，容易发生误诊漏诊，可视其为疑难复杂病例。常见的有以下几种情况：
1.主诉有急性或慢性牙髓炎症状，但检查未发现阳性体征，或发现的体征似是而非。例如，温度测试结果临界、叩痛不明显、牙体缺损及牙周病变是否构成感染途径难以界定等。
2..有较长的牙痛史，但未能作出明确的诊断，或按原有诊断进行治疗效果不佳，有误诊的可能。
3.有急性牙髓炎症状，检查多牙有感染途径，或多种感染途径并存，其它检查基本正常，难以确定那一个为病变牙。
4.发现窦道口，但附近的牙找不到感染途径，窦道是否为牙髓病所致难以确定。
. 5.主诉为口腔颌面部组织疼痛，但该部位找不到能引起疼痛的病变。
. 6.有类似牙髓病的疼痛，但诊断牙髓病的证据不足，且伴有与牙髓病无关的其他症状,有非牙髓病的可能。
7.发生在口、颌面部组织的肿胀或硬结，是否为牙髓源性难以鉴别。
8.错位痛及/或温度测试错位反应。即患者自觉疼痛的牙或组织检查无异常体征，或温度测试患者感觉疼痛不在被测牙。
疑难复杂病例的诊断需要检查者具备以下条件：①全面掌握牙髓病的发病规律；②详细了解病情；③准确实施各种检查手段；④正确判断检查的结果。此外，还需要熟悉某些与牙髓病相关的其它一些系统疾病的症状，以便于鉴别诊断。如上颌窦病变、三叉神经痛以及心血管的某些疾病等。
临床实践证明：大多数误诊漏诊都与工作粗疏或主观臆断有关。因此，在牙髓病疑难复杂病例诊断中应养成良好的工作习惯，按以下程序及方法做好诊断工作。
一、病史分析
现病史是第一手资料，通过问诊获取患者的病情，对可能患的某种疾病有一个初步的印象。在牙髓病及根尖周病诊断上，了解现病史中有无自发痛，可初步判断急症与非急症；分析疼痛的特点，可初步判断牙髓病与非牙髓病。然后再根据情况进一步了解相关问题，并作相应的检查。详细的询问并分析病史，对诊断与鉴别诊断都具有重要的意义。
牙髓病及根尖周病的急症主要是疼痛与肿胀两大症状。以疼痛为例：三叉神经分布区的阵发性疼痛，是口腔疾病中急性牙髓炎与三叉神经痛(trigeminal neuralgia)的共有症状，但两者在痛的时间、痛的性质、痛的频率、诱发因素等方面均有不同的特点。急性牙髓炎多在夜间疼痛频繁或加重，三叉神经痛白天比夜间更频繁；急性牙髓炎疼痛呈阵发性的锐痛或跳痛，发作时间可依炎症所处的阶段持续数分钟至十数分钟，至牙髓坏死前呈持续性疼痛；三叉神经痛则呈针刺样或烧灼样剧痛，一般仅持续数秒至数十秒，很少有超过数分钟的。冷热刺激或体位改变使疼痛加重是急性牙髓炎的主要特征；而洗脸、刷牙、张口等面部肌肉活动可诱发三叉神经痛发作。进食时激发痛是两者共有的特征，但急性牙髓炎是在进食冷热、酸甜食物或食物嵌入龋洞时激发痛的；而三叉神经痛则由张闭口动作激发的，说话与进食均会激发痛，若进食痛说话不痛，就要从牙髓病考虑。因此，在急性牙髓炎与三叉神经痛的鉴别诊断中，病史询问应抓住以下三个问题并进行分析：一是有无洗脸激发痛？二是每次痛持续时间多长？三是夜间睡眠时有无疼痛？通过了解并分析这三个问题，就能够对患者所患疾病初步得出结论。
自发痛与激发痛是两种不同慨念的症状。在牙髓病诊断中，不但是区分急、慢性牙髓炎的主要依据，有时甚至是鉴别可复性与不可复性牙髓炎的重要依据，在病史询问及分析中都要加以区分。例如，烤瓷冠桥修复基牙预备后，如未戴临时冠保护或临时冠脱落，在冬季气温较低的环境下，患者张口说话气流影响，都会出现短暂的痛感，有的患者还会描述成自发痛。故应详细询问疼痛发生的时机，并作相应的检查，以证实是否为不可复性牙髓炎。
急性牙髓炎疼痛的规律是：炎症初期痛的时间短间歇时间长，随着炎症加重，痛的时间渐长、间歇时间渐短，但一般都在半小时之内，超过半小时以上的持续痛，表明牙髓已开始坏死。但物理损伤性牙髓炎疼痛时间持续较长，有的每次持续痛一至数小时牙髓仍不会坏死。
有的牙髓炎患者会产生以口腔颌面部疼痛的错位感觉，包括三叉神经支配区的任何部位，如唇、颊、舌、咽部、牙龈、拔牙创、耳颞部、眶下区、颌骨等。这种情况多见于中老年人及少数幼儿乳牙牙髓炎，急慢性均可出现，以老年人急性牙髓炎居多。对此类病例的诊断，首先要分析其疼痛特点是否符合牙髓炎的规律，即是否为阵发性疼痛及夜间痛？或有冷热刺激痛、咬合不适史，然后对相应牙列进行检查，即可得出正确的诊断。
拔牙术后的反应性疼痛，最容易与原有牙髓炎误诊相混淆，尤其是下第三磨牙倾斜阻生拔除术，大都由于手术时间长、创伤重，在麻药消退后可出现较剧烈的疼痛。但是，反应性疼痛多呈持续性痛，且都发生在拔牙的当天，少数可持续2～3天。此外，持续性疼痛还可见于拔牙创感染的病例，多发生在拔牙数天后，可伴有畏冷、发烧及颌下淋巴结肿大、触痛等症状。如果拔除的是有一定松动的牙或容易挺拔的残根，术后出现较剧烈的夜间痛，拔牙创周围又没有明显炎症，就可能为其他牙牙髓炎误诊。
拔牙后发生的干槽症，也可出现与急性牙髓炎相同的阵发性放散痛。但干槽症多发生在术后一周左右，多见于下磨牙拔除，尤其是第三磨牙的拔除。检查可见拔牙窝空虚，用棉球擦拭多数可闻及腐臭味。应注意与邻牙急性牙髓炎误诊相鉴别，后者有冷热刺激痛等体征。
此外，对病史中有近期充填或冠修复史的患牙，产生牙髓病变的可能性较大，尤其是使用刺激性大的材料充填修复，或有不正规的修复史，更应注意作为诊断对象考虑，并进行详细的检查。
持续性胀痛是急性根尖周炎、牙周脓肿、龈乳头炎、智齿冠周炎等共有的症状，但急性根尖周炎多伴有明显的浮起感及咬合痛，此点可与牙周脓肿、龈乳头炎及智齿冠周炎鉴别。而张口受限及吞咽疼痛则是智齿冠周炎常见的伴随症状。当然，确切的诊断依据还需进行详细的检查。
夜间痛虽然是急性牙髓炎的一个特点，但口腔颌面部其它疾病也可出现夜间痛，应追问其是阵发性或持续性疼痛。如果先前没有阵发性疼痛，一开始就是持续性痛，就不应怀疑其为急性牙髓炎产生的疼痛；而夜间偶而出现的刺痛也不是急性牙髓炎的症状。
分析病史，还应注意伴随症状同主诉的关系，尤其是主诉为上颌牙痛者。上颌第一、二磨牙及第二前磨牙根尖距上颌窦壁较近，分布到上颌牙的神经穿行其间，上颌窦的急性炎症可波及到神经，出现类似牙痛的感觉，并可放射到头颞部。但是，上颌窦炎疼痛一开始即为持续性胀痛，无阵发性发作史，可伴有鼻塞、流脓鼻涕等症，而无冷热刺激痛的主诉。上颌窦癌亦可表现为阵发性的牙痛、放射痛（同侧颞部及头部），且在午睡及夜间体位改变时可使疼痛发作或加重。但上颌窦癌多有鼻腔出血史，有的还有张口受限及上颌牙松动等表现，检查鼻旁相应部位有轻度肿胀及压痛。
合并有呼吸急促及心律加快，应高度怀疑心绞痛或心肌梗塞的可能，尤其在寒冷气候及患者情绪激动、精神紧张、剧烈运动等情况下易诱发。必要时应行心电图检查或请有关科室会诊。
二、感染途径寻找与界定
牙髓病的病因有细菌感染、化学及物理刺激等。细菌感染是牙髓病变的主要病因，完整的牙体和健康的牙周组织细菌无法进入牙髓，只有牙体缺损及牙周病变等形成感染途径，细菌才有机会进入牙髓，使其发生炎症、坏死，并进一步发展为根尖周炎。化学毒性及物理刺激也是一样，只有牙体硬组织存在一定的缺损使牙本质暴露，牙髓才会受到影响而发生病变。
感染途径是牙髓病的病因基础，也是诊断牙髓病的重要依据。临床上寻找并确定患牙，该牙必须要有明确的感染途径存在，这在疑难复杂病例诊断尤为重要。感染途径的成因及细菌通过感染途径导致牙髓病变的机理已在第3章叙述，下面介绍感染途径的寻找与界定：
1.龋病 龋是牙髓病最多见的感染途径，大多数龋病容易发现，少数因发生部位隐蔽而不易发现，了解龋病的发病规律，有助于龋源性患牙的发现。例如，潜蚀性龋多见于青少年的磨牙及前磨牙（图7-6），中老年人少见；而邻面颈部龋则多见于中老年人，尤以上第一、二磨牙远中颈部龋居多，应作为寻找感染途径的重点牙位探查；青少年患者若牙龈无退缩，一般不会发生邻面颈部龋，因而也就没有必要探查每个牙的邻面牙颈部；中青年患者下第三磨牙倾斜阻生，容易导致第二磨牙远中颈部龋，有的被第三磨牙近中尖嵌入不易探查；重叠错位牙之间容易积存食物残渣，往往会出现相邻两个乃至三个牙同时患颈部龋，在探查时应予重视，并应根据龋洞深浅及其它检查结果确定患牙。
露髓孔是界定龋源性牙髓病的主要依据，无论急性或慢性牙髓炎，去除龋洞中软化牙本质后均可探到露髓孔，这一点在诊断中具有非常重要的意义。初诊为牙髓病的患牙去除软龋后未探到露髓孔，应重复检查有无其他感染途径存在，并详细检查其他牙有无隐蔽的感染途径存在。
2.楔形缺损 楔形缺损大都在暴露的唇颊面，因而容易发现。但少数由于洞缘锋利刺激牙龈增生而被遮盖，检查时应予注意。楔形缺损是牙齿的一种慢性损伤，长期刺激导致牙髓产生与龋病相同的病理机制，即缺损达到露髓才会感染牙髓。因此，检查时要注意有无露髓孔？从而确定是否构成感染途径。
3.磨损 多见于中老年人的后牙合面及下前牙切端重度磨损。由于个体不同，磨损程度与牙髓病变并不一定成正比。因此，对于磨损到什么程度才能构成感染途径没有明确的界限，只能根据温度测试及叩诊综合考虑。轻中度磨损，一般不会导致牙髓病，除非伴有隐裂或牙周病。但在青少年的下前牙，不大严重的磨损即可导致牙髓及根尖周病。
4.畸形中央尖与畸形舌侧窝（沟） 多在青少年时期折断或磨损，从而导致牙髓病。折断的大都有明显的痕迹，磨损者有的几乎看不到痕迹，需用碘酊等涂擦方能识别。上前磨牙畸形中央尖有的出现在颊尖的中段，且较细小，如有合面磨损者则不易发现。畸形舌侧窝呈沟状，多发生在上侧切牙，中切牙偶见。检查时可见舌侧窝近舌隆突处有一纵形沟（图），舌面磨损严重者则不易辨认，可结合其他检查结果作出诊断。
5.隐裂 多见于牙面有不同程度的磨损者，亦可见于牙面无磨损，但有较深的发育沟或陡峭的牙尖，中老年人多发。较长时间的隐裂有色素沉着容易发现，裂隙小且无色素沉着者不易发现，用小棉球蘸碘酊涂擦即可显现。隐裂在磨牙的表现有多种形式，有颊舌向的，也有近远中向的；还有环绕某一牙尖的。隐裂应注意与正常的发育沟鉴别，后者碘酊显色不会跨越发育沟，开髓时可见沟隙止于釉牙本质界。隐裂也可发生在对刃合的上前牙，以及常用前牙咬瓶盖等硬物者。前牙隐裂应与单纯的釉质裂鉴别，后者裂痕较细，一般无色素沉着。
6.外伤牙折(包括合创伤) 牙齿有遭受外力创伤史，由于创伤牙大都存在移位，根尖周血管挤压破裂，牙髓血供障碍坏死，死髓分解产物及继发感染都可导致根尖周炎症。因此，外伤牙无论有无折断或折断多少，都有发生牙髓及根尖周病变的可能。合创伤牙折不同于外伤，牙本质浅层暴露不会导致牙髓感染，只有折断面达到接近髓腔才会感染。与外伤一样，牙髓在短期内难以形成防御机制，细菌可通过牙本质小管感染。
7.牙根折裂 好发于40-60岁的中年人，以磨牙及上前磨牙多见，磨牙又好发于近中根，活髓牙及死髓牙均可发生。患牙有急慢性牙髓炎或尖周炎症状及检查结果，但无其他能导致牙髓病的感染途径（详见第19章）。
8.牙周病 多见于中老年人的磨牙或前磨牙，患牙多有Ⅱ°以上松动，某一侧有较深的牙周袋，牙槽骨垂直吸收。
10. 医源性因素 某些治疗修复史操作不当可导致细菌感染：①活髓牙烤瓷冠桥备牙不当髓角暴露；②牙体损伤过多未行临时冠保护，亦未采用其它保护措施；③深龋备洞意外露髓未发现；④去髓术拔髓不彻底、遗漏根管或干尸术不当；⑤正畸加力不当致牙髓坏死，可继发感染发生牙髓或根尖周病。
在寻找感染途径时还应注意到，少数患牙有两种感染途径并存的情况，视诊看到的缺损不足以构成感染途径，但该牙其他检查又有明确的阳性体征，这种情况应重复检查，尤其是隐蔽和可疑部位的检查，这样才能使诊断准确无误。例如，某一牙温度试验有不可复性牙髓炎的结果，但检查所见的缺损不足以构成感染途径，这种情况除了重复或改变试验方法外，还要详细检查该牙是否存在隐蔽的感染途径，如邻面颈部龋、牙龈覆盖的楔形缺损、不明显的隐裂、根折、牙色充填体、畸形尖（窝）、牙周病或根分歧病变等。因此，对不易界定的感染途径，有时需结合其他检查结果综合分析，必要时可摄X线片协助诊断。
寻找隐蔽的感染途径如果对每个牙都进行探查，势必要花费很多时间，简易的方法是：对患侧上下牙逐个作垂直叩诊，或用水枪先下颌后上颌、从低往高喷注冷水，以初步发现病变牙。如发现某一牙有叩痛或温度测试敏感，可作为重点检查。
在找到某一患牙有感染途径并经其它检查证实有牙髓病变之后，还不应匆忙的下结论，应对同侧所有可疑的牙作排除性检查，尤其是多牙有感染途径或多种感染途径并存的情况下，更应认真检查分析，只有排除其它牙存在对诊断有影响意义的检查结果，最后才能确定患牙。
某些缺损及牙周病是否构成感染途径难以界定，对诊断会造成一定的困难，例如，不很严重的磨损；冠折未近髓腔；不很深的牙周袋或不很明显的根分歧病变等，都可能对诊断构成一定的困难，需要结合病史、温度测试及叩诊等结果作综合分析。
三、选择性检查的应用
在某个牙检查有感染途径之后，就使牙髓病的诊断有了一定的依据，可初步确定。但这还不够，还应选择各种检查方法，根据检查结果进一步的验证，并判断病情所处的阶段，同时还要对其它牙进行排除性检查，对检查中出现的与诊断有关的结果，可与初步确定的患牙进行对比分析，必要时应反复检查，以防遗漏重要的诊断资料。
冷热水试验由于温度传导快，反应敏感，是临床上行温度试验最常用的方法，但其流动性也容易影响患者判断的准确性。因此，采用冷热水作温度试验，应注意改变患者头部位置及遵循自下而上的原则，否则就不能准确的反映患牙的位置。有的虽也采用自下而上逐牙喷注试验，但如移动过快或注水过多，也会影响患者的判断，尤其是相邻两牙均有感染途径者更易混淆。故在初步发现某一牙对温度测试敏感时，如没有明显的感染途径，可用固体温度试验加以验证。此外，合间距离小的患者卧位就诊，测试下牙时若水太多会淹没上后牙，如有牙髓病变就会出现激发痛，这样就会影响判断的准确性。
少数有错位痛的患者，对温度测试也可能存在错位反应。在向患牙喷注冷热水时，患者有刺激痛，但自觉不是在患牙，而是在主诉疼痛的某个牙或颌面部其他组织，尤其是主诉为口腔颌面部组织疼痛的病例较常出现这种情况。但是，根据其对温度刺激有应答的特点及病史中有牙髓病的疼痛规律，该牙如有感染途径及不同程度叩痛，即可初步确定为该牙病变。必要时还可采用麻醉试验及其他检查，以验证判断的准确性。
温度测试必要时应冷热交替，固体与液体并用，这样才能避免判断失误。因为，无论急性或慢性牙髓炎（包括残髓炎)晚期，部分患牙对冷刺激不敏感，热刺激较敏感。因此，对有自发痛或冷热刺激痛史的患牙，在冷水测试无反应时，一定要使用热水测试，才能避免误漏诊。
在有自发性疼痛的病例，大多数情况下温度测试敏感者为病变牙，但并非所有病例都是这样。例如：某一牙对温度试验较敏感，但刺激移去后疼痛立即消失，无叩痛或叩诊不适，又没有明确的感染途径；而另一牙虽对温度刺激不敏感，但有明确的感染途径，又有叩痛或叩诊不适，则更有可能为病变牙。因为，无论急性牙髓炎或慢性牙髓炎，都有发展成牙髓坏死或部分坏死的结果。因此，不能单凭刺激敏感程度判断牙髓是否有病变。
X线检查对诊断慢性根尖周炎、根管侧穿、根折裂、牙周病等都有重要意义，某些情况下甚至是诊断的主要依据。但对诊断急、慢性牙髓炎则仅有参考意义。
四、排除影响诊断的因素
在疑难复杂病例诊断中，如果对患者的某些主客观因素认识不足，若不加以排除，就会导致检查者的主观臆断，这也是临床上导致误诊漏诊最主要的原因之一，不但是初学者，甚至一些高年资的医师若掉以轻心也会犯此错误。
1、错位痛与错位反应 检查者若不认识牙髓炎有错位痛及错位反应的特点，容易将注意力放在患者主诉的牙或其他部位，尤其是该牙有龋及其他缺损，就容易被患者的主诉所误导。
2、多牙有不同程度缺损或多种感染途径并存 一侧上下颌有2颗以上的牙存在着相同或不同的感染途径，在温度试验及叩痛区别不明显时，难以确定哪一个为病变牙，需要排除某些影响诊断的主客观因素，才能避免盲目治疗。
3、感染途径隐蔽 患者主诉有明显的阵发性疼痛，检查时同侧未发现患牙，叩痛不明显、温度测试亦不敏感，这种情况就会给诊断造成困难，对病史的分析判断若能排除某些系统性疾病的可能，就要全力寻找隐蔽的感染途径。
4、患者对症状夸大其词或对各种刺激反应过敏 前者多见于说话喜爱夸张者，对所述症状的严重性不切实际；后者则多见于对疼痛高度敏感者，或拒绝接受治疗的儿童，以及个别处于更年期的女性患者。例如，对于疼痛高度敏感者，对某一牙用常规的叩诊力量即可产生明显的表情反应，如不改变叩诊力度并与邻牙对比，就会误判为该牙有病变。
5、言语表达不准确的患者 如精神病、中风失语、老年痴呆症、聋哑、弱智等，对症状的叙述及检查的反应不能用准确的语言表达，常会给诊断带来极大的困难，需要排除主诉及表情上某些非真实性的反应，并根据检查结果来判断病情的真实性。此外，个别文盲患者对时间的描述也可能不准确，在一定程度上也会影响诊断。
6、有各种修复体存在 修复体若未去除或患者不愿去除，将会影响检查的准确性，必要时在征得患者同意情况下予以拆除，以了解修复体覆盖下的牙体缺损情况及对各种选择性检查的反应。
五、综合分析
牙髓病的错误诊断往往发生于对病史了解不全面、检查不细及对掌握的情况作片面的臆断。绝大多数牙髓病通过感染途径界定、温度测试及叩诊就可作出正确的诊断，但少数病例由于存在着错位痛，甚至对温度测试有错位反应，有的在病情发展过程中也可出现不同的检查结果，即症状与检查结果相左。因此，对少数复杂病例，应将问、视、探、叩、触诊及选择性检查等获取的资料，结合所掌握的牙髓病知识作综合分析，才能作出正确诊断。
牙髓病从可复性牙髓炎发展到不可复性牙髓炎、牙髓坏死乃至根尖周炎，整个过程可由于病因、感染途径、感染程度、患者及患牙的个体差异、是否经过治疗（包括全身用药）等影响，其所表现的症状轻重、病程长短都有较大的差异。某些病例可在较短时间里从牙髓炎发展到牙髓坏死乃至急性根尖周炎；有的则可能病情反复迁延较长时间。上述特点可使部分病例主诉与检查结果有较大的差异。例如，某一患者主诉后牙疼痛月余，初步检查未获牙髓病的阳性体征，不能因为病程较长而否定牙髓病的可能，实际上有些慢性牙髓炎急性发作，因医疗条件或其它原因未获正确诊断及有效治疗，疼痛反复发作长达两周以上乃至数月亦不少见。当然，其间并不一定是每天都痛，有的有一至数天的间歇期，属于病情反复迁延；有的还会把激发痛与自发痛混合叙述；有的即使已经过正规治疗，但也还有治疗效果及诊断是否正确的问题，就目前急性牙髓炎的镇痛方法来说，还没有哪一种方法能达到百分百成功的疗效；有的原本就是误诊误治，复诊时若再按照患者主诉的牙治疗，就会错上加错。因此，应追问疼痛的详细情况并改变检查方法，避免把原有检查不细漏诊，或治疗效果不佳造成的病程长，臆断为三叉神经痛等非牙髓源性疾病；反之，也不要把病程短的非牙髓源性疾病导致的疼痛误诊为牙痛，尤其是“扳机点”出现在某一牙上的三叉神经痛，更应注意分析并加以鉴别。
叩诊痛是绝大部分急、慢性牙髓炎及根尖周炎患牙都可能存在的客观征象，但病变程度不同及患者对疼痛的敏感不同，因而会出现不同程度的叩痛，少数情况下还会受到龈乳头炎及牙周健康状况的影响。因此，对不很明显的叩痛，应结合其它检查结果作综合分析。例如，一颗根管治疗后2年的磨牙，主诉近期有咬合不适感，检查：远中邻面充填物折断，食物嵌塞，龈乳头轻度水肿，有轻度叩诊痛；X线片示远中根欠填2㎜，但根尖周无稀疏影。如果单凭主诉、叩诊痛及远中根欠填的现象，很容易误认为是根充不足导致的尖周炎。但患牙有食物嵌塞及龈乳头水肿，且X线未发现根尖周异常，故应诊断为龈乳突炎。
大多数情况下温度测试敏感者为病变牙，但有的时候不能仅凭温度测试结果判断，尤其是一侧有两颗以上牙有牙体缺损或牙周病，温度测试结果相同甚至相左，就要从病史及叩诊情况作综合分析，才能避免误诊。
实例1：某女，38岁，主诉右侧磨牙阵发性疼痛一周，昨晚持续疼痛近一小时，口服芬必得后缓解入睡。检查见47深龋已露髓，探诊（-），叩诊（±），冷试（-）、热试（+），且刺激痛较轻。18亦深龋露髓，探痛，叩（±），冷热试（++），且刺激痛较重。
如果单纯从检查结果来看18比47严重，但从病史及检查结果的综合分析，应是47急性牙髓炎发展成牙髓部分坏死；18为慢性牙髓炎。因为，病史中有超过半小时以上的持续疼痛史，检查又有部分坏死的征象，后经开髓探查结果得到证实，治疗后症状亦消失。
实例2：某男，47岁，主诉右侧磨牙冷热刺激痛月余，伴咬合不适一周，检查见16、17、18牙周萎缩严重，舌根外露3-4mm，16、17、18叩诊均为（-），冷热试均为（+），但17刺激痛更明显，16近中舌有深牙周袋，颊尖叩诊（-），舌尖叩诊（±）。
本例如果仅从刺激痛的程度来判断，很容易认为17慢性牙髓炎。但综合分析应为16慢性牙髓炎并牙髓部分坏死。因为，16虽然刺激痛不如17明显，但其近中舌有深牙周袋，舌尖叩诊（±）。牙周病晚期发生慢性逆行性牙髓炎，如未治疗就会逐渐坏死，该牙从舌
根髓逆行感染，舌根髓会首先坏死，而颊根为另一动脉血供，在感染不重的情况下仍可存活，因而温度刺激有类似可复性牙髓炎的结果。后经开髓证实16冠髓及舌根髓已坏死，两颊根髓探至根管口即有痛感。
对于发生在颌面部组织的慢性肿块或硬结，要了解发生时是否伴有疼痛及畏冷发热等
症状，肿块或硬结的大小是否随机体的健康状况变化而变化。例如，部分牙槽脓肿在使用抗生素后如未切开，脓肿吸收后成为硬结，呈类似骨突状隆起或较硬的肿块，应与颌骨肿瘤出现的肿块鉴别，前者多有牙痛及肿胀史或伴有畏冷发热史，出现硬结或肿块的时间较短，检查患牙有缺损及其他感染途径；后者多为无痛的渐进性肿大。
患者主诉有较重的牙痛史，但检查找不到感染途径，选择性检查又没有牙髓病的征象，疼痛特点也与牙髓病有异，这种情况就要从非牙髓源性疾病考虑，如三叉神经痛、上颌窦炎、颌骨及颅面部肿瘤、心源性牙痛等。必要时应行其它项目的辅助检查，或请有关专科会诊，以作出正确的诊断。
有明确的感染途径，温度试验有不可复性牙髓炎的表现，有一定程度的叩痛（近期无外伤史），这三个方面是诊断牙髓病的最主要也是最客观的依据，只要具备任何一条，牙髓病的诊断即可基本成立；两条以上则可确诊无疑。
以上五个诊断程序是针对牙髓及根尖周疑难复杂病例诊断的总体而言，临床上可根据不同情况选择应用，而对一般的牙髓或根尖周病诊断，前三个程序的应用是最基本的，也是非常重要的。
1.主诉有急性或慢性牙髓炎症状，但检查未发现阳性体征，或发现的体征似是而非。例如，温度测试结果临界、叩痛不明显、牙体缺损及牙周病变是否构成感染途径难以界定等。
2..有较长的牙痛史，但未能作出明确的诊断，或按原有诊断进行治疗效果不佳，有误诊的可能。
3.有急性牙髓炎症状，检查多牙有感染途径，或多种感染途径并存，其它检查基本正常，难以确定那一个为病变牙。
4.发现窦道口，但附近的牙找不到感染途径，窦道是否为牙髓病所致难以确定。
. 5.主诉为口腔颌面部组织疼痛，但该部位找不到能引起疼痛的病变。
. 6.有类似牙髓病的疼痛，但诊断牙髓病的证据不足，且伴有与牙髓病无关的其他症状,有非牙髓病的可能。
7.发生在口、颌面部组织的肿胀或硬结，是否为牙髓源性难以鉴别。
8.错位痛及/或温度测试错位反应。即患者自觉疼痛的牙或组织检查无异常体征，或温度测试患者感觉疼痛不在被测牙。
疑难复杂病例的诊断需要检查者具备以下条件：①全面掌握牙髓病的发病规律；②详细了解病情；③准确实施各种检查手段；④正确判断检查的结果。此外，还需要熟悉某些与牙髓病相关的其它一些系统疾病的症状，以便于鉴别诊断。如上颌窦病变、三叉神经痛以及心血管的某些疾病等。
临床实践证明：大多数误诊漏诊都与工作粗疏或主观臆断有关。因此，在牙髓病疑难复杂病例诊断中应养成良好的工作习惯，按以下程序及方法做好诊断工作。
一、病史分析
现病史是第一手资料，通过问诊获取患者的病情，对可能患的某种疾病有一个初步的印象。在牙髓病及根尖周病诊断上，了解现病史中有无自发痛，可初步判断急症与非急症；分析疼痛的特点，可初步判断牙髓病与非牙髓病。然后再根据情况进一步了解相关问题，并作相应的检查。详细的询问并分析病史，对诊断与鉴别诊断都具有重要的意义。
牙髓病及根尖周病的急症主要是疼痛与肿胀两大症状。以疼痛为例：三叉神经分布区的阵发性疼痛，是口腔疾病中急性牙髓炎与三叉神经痛(trigeminal neuralgia)的共有症状，但两者在痛的时间、痛的性质、痛的频率、诱发因素等方面均有不同的特点。急性牙髓炎多在夜间疼痛频繁或加重，三叉神经痛白天比夜间更频繁；急性牙髓炎疼痛呈阵发性的锐痛或跳痛，发作时间可依炎症所处的阶段持续数分钟至十数分钟，至牙髓坏死前呈持续性疼痛；三叉神经痛则呈针刺样或烧灼样剧痛，一般仅持续数秒至数十秒，很少有超过数分钟的。冷热刺激或体位改变使疼痛加重是急性牙髓炎的主要特征；而洗脸、刷牙、张口等面部肌肉活动可诱发三叉神经痛发作。进食时激发痛是两者共有的特征，但急性牙髓炎是在进食冷热、酸甜食物或食物嵌入龋洞时激发痛的；而三叉神经痛则由张闭口动作激发的，说话与进食均会激发痛，若进食痛说话不痛，就要从牙髓病考虑。因此，在急性牙髓炎与三叉神经痛的鉴别诊断中，病史询问应抓住以下三个问题并进行分析：一是有无洗脸激发痛？二是每次痛持续时间多长？三是夜间睡眠时有无疼痛？通过了解并分析这三个问题，就能够对患者所患疾病初步得出结论。
自发痛与激发痛是两种不同慨念的症状。在牙髓病诊断中，不但是区分急、慢性牙髓炎的主要依据，有时甚至是鉴别可复性与不可复性牙髓炎的重要依据，在病史询问及分析中都要加以区分。例如，烤瓷冠桥修复基牙预备后，如未戴临时冠保护或临时冠脱落，在冬季气温较低的环境下，患者张口说话气流影响，都会出现短暂的痛感，有的患者还会描述成自发痛。故应详细询问疼痛发生的时机，并作相应的检查，以证实是否为不可复性牙髓炎。
急性牙髓炎疼痛的规律是：炎症初期痛的时间短间歇时间长，随着炎症加重，痛的时间渐长、间歇时间渐短，但一般都在半小时之内，超过半小时以上的持续痛，表明牙髓已开始坏死。但物理损伤性牙髓炎疼痛时间持续较长，有的每次持续痛一至数小时牙髓仍不会坏死。
有的牙髓炎患者会产生以口腔颌面部疼痛的错位感觉，包括三叉神经支配区的任何部位，如唇、颊、舌、咽部、牙龈、拔牙创、耳颞部、眶下区、颌骨等。这种情况多见于中老年人及少数幼儿乳牙牙髓炎，急慢性均可出现，以老年人急性牙髓炎居多。对此类病例的诊断，首先要分析其疼痛特点是否符合牙髓炎的规律，即是否为阵发性疼痛及夜间痛？或有冷热刺激痛、咬合不适史，然后对相应牙列进行检查，即可得出正确的诊断。
拔牙术后的反应性疼痛，最容易与原有牙髓炎误诊相混淆，尤其是下第三磨牙倾斜阻生拔除术，大都由于手术时间长、创伤重，在麻药消退后可出现较剧烈的疼痛。但是，反应性疼痛多呈持续性痛，且都发生在拔牙的当天，少数可持续2～3天。此外，持续性疼痛还可见于拔牙创感染的病例，多发生在拔牙数天后，可伴有畏冷、发烧及颌下淋巴结肿大、触痛等症状。如果拔除的是有一定松动的牙或容易挺拔的残根，术后出现较剧烈的夜间痛，拔牙创周围又没有明显炎症，就可能为其他牙牙髓炎误诊。
拔牙后发生的干槽症，也可出现与急性牙髓炎相同的阵发性放散痛。但干槽症多发生在术后一周左右，多见于下磨牙拔除，尤其是第三磨牙的拔除。检查可见拔牙窝空虚，用棉球擦拭多数可闻及腐臭味。应注意与邻牙急性牙髓炎误诊相鉴别，后者有冷热刺激痛等体征。
此外，对病史中有近期充填或冠修复史的患牙，产生牙髓病变的可能性较大，尤其是使用刺激性大的材料充填修复，或有不正规的修复史，更应注意作为诊断对象考虑，并进行详细的检查。
持续性胀痛是急性根尖周炎、牙周脓肿、龈乳头炎、智齿冠周炎等共有的症状，但急性根尖周炎多伴有明显的浮起感及咬合痛，此点可与牙周脓肿、龈乳头炎及智齿冠周炎鉴别。而张口受限及吞咽疼痛则是智齿冠周炎常见的伴随症状。当然，确切的诊断依据还需进行详细的检查。
夜间痛虽然是急性牙髓炎的一个特点，但口腔颌面部其它疾病也可出现夜间痛，应追问其是阵发性或持续性疼痛。如果先前没有阵发性疼痛，一开始就是持续性痛，就不应怀疑其为急性牙髓炎产生的疼痛；而夜间偶而出现的刺痛也不是急性牙髓炎的症状。
分析病史，还应注意伴随症状同主诉的关系，尤其是主诉为上颌牙痛者。上颌第一、二磨牙及第二前磨牙根尖距上颌窦壁较近，分布到上颌牙的神经穿行其间，上颌窦的急性炎症可波及到神经，出现类似牙痛的感觉，并可放射到头颞部。但是，上颌窦炎疼痛一开始即为持续性胀痛，无阵发性发作史，可伴有鼻塞、流脓鼻涕等症，而无冷热刺激痛的主诉。上颌窦癌亦可表现为阵发性的牙痛、放射痛（同侧颞部及头部），且在午睡及夜间体位改变时可使疼痛发作或加重。但上颌窦癌多有鼻腔出血史，有的还有张口受限及上颌牙松动等表现，检查鼻旁相应部位有轻度肿胀及压痛。
合并有呼吸急促及心律加快，应高度怀疑心绞痛或心肌梗塞的可能，尤其在寒冷气候及患者情绪激动、精神紧张、剧烈运动等情况下易诱发。必要时应行心电图检查或请有关科室会诊。
二、感染途径寻找与界定
牙髓病的病因有细菌感染、化学及物理刺激等。细菌感染是牙髓病变的主要病因，完整的牙体和健康的牙周组织细菌无法进入牙髓，只有牙体缺损及牙周病变等形成感染途径，细菌才有机会进入牙髓，使其发生炎症、坏死，并进一步发展为根尖周炎。化学毒性及物理刺激也是一样，只有牙体硬组织存在一定的缺损使牙本质暴露，牙髓才会受到影响而发生病变。
感染途径是牙髓病的病因基础，也是诊断牙髓病的重要依据。临床上寻找并确定患牙，该牙必须要有明确的感染途径存在，这在疑难复杂病例诊断尤为重要。感染途径的成因及细菌通过感染途径导致牙髓病变的机理已在第3章叙述，下面介绍感染途径的寻找与界定：
1.龋病 龋是牙髓病最多见的感染途径，大多数龋病容易发现，少数因发生部位隐蔽而不易发现，了解龋病的发病规律，有助于龋源性患牙的发现。例如，潜蚀性龋多见于青少年的磨牙及前磨牙（图7-6），中老年人少见；而邻面颈部龋则多见于中老年人，尤以上第一、二磨牙远中颈部龋居多，应作为寻找感染途径的重点牙位探查；青少年患者若牙龈无退缩，一般不会发生邻面颈部龋，因而也就没有必要探查每个牙的邻面牙颈部；中青年患者下第三磨牙倾斜阻生，容易导致第二磨牙远中颈部龋，有的被第三磨牙近中尖嵌入不易探查；重叠错位牙之间容易积存食物残渣，往往会出现相邻两个乃至三个牙同时患颈部龋，在探查时应予重视，并应根据龋洞深浅及其它检查结果确定患牙。
露髓孔是界定龋源性牙髓病的主要依据，无论急性或慢性牙髓炎，去除龋洞中软化牙本质后均可探到露髓孔，这一点在诊断中具有非常重要的意义。初诊为牙髓病的患牙去除软龋后未探到露髓孔，应重复检查有无其他感染途径存在，并详细检查其他牙有无隐蔽的感染途径存在。
2.楔形缺损 楔形缺损大都在暴露的唇颊面，因而容易发现。但少数由于洞缘锋利刺激牙龈增生而被遮盖，检查时应予注意。楔形缺损是牙齿的一种慢性损伤，长期刺激导致牙髓产生与龋病相同的病理机制，即缺损达到露髓才会感染牙髓。因此，检查时要注意有无露髓孔？从而确定是否构成感染途径。
3.磨损 多见于中老年人的后牙合面及下前牙切端重度磨损。由于个体不同，磨损程度与牙髓病变并不一定成正比。因此，对于磨损到什么程度才能构成感染途径没有明确的界限，只能根据温度测试及叩诊综合考虑。轻中度磨损，一般不会导致牙髓病，除非伴有隐裂或牙周病。但在青少年的下前牙，不大严重的磨损即可导致牙髓及根尖周病。
4.畸形中央尖与畸形舌侧窝（沟） 多在青少年时期折断或磨损，从而导致牙髓病。折断的大都有明显的痕迹，磨损者有的几乎看不到痕迹，需用碘酊等涂擦方能识别。上前磨牙畸形中央尖有的出现在颊尖的中段，且较细小，如有合面磨损者则不易发现。畸形舌侧窝呈沟状，多发生在上侧切牙，中切牙偶见。检查时可见舌侧窝近舌隆突处有一纵形沟（图），舌面磨损严重者则不易辨认，可结合其他检查结果作出诊断。
5.隐裂 多见于牙面有不同程度的磨损者，亦可见于牙面无磨损，但有较深的发育沟或陡峭的牙尖，中老年人多发。较长时间的隐裂有色素沉着容易发现，裂隙小且无色素沉着者不易发现，用小棉球蘸碘酊涂擦即可显现。隐裂在磨牙的表现有多种形式，有颊舌向的，也有近远中向的；还有环绕某一牙尖的。隐裂应注意与正常的发育沟鉴别，后者碘酊显色不会跨越发育沟，开髓时可见沟隙止于釉牙本质界。隐裂也可发生在对刃合的上前牙，以及常用前牙咬瓶盖等硬物者。前牙隐裂应与单纯的釉质裂鉴别，后者裂痕较细，一般无色素沉着。
6.外伤牙折(包括合创伤) 牙齿有遭受外力创伤史，由于创伤牙大都存在移位，根尖周血管挤压破裂，牙髓血供障碍坏死，死髓分解产物及继发感染都可导致根尖周炎症。因此，外伤牙无论有无折断或折断多少，都有发生牙髓及根尖周病变的可能。合创伤牙折不同于外伤，牙本质浅层暴露不会导致牙髓感染，只有折断面达到接近髓腔才会感染。与外伤一样，牙髓在短期内难以形成防御机制，细菌可通过牙本质小管感染。
7.牙根折裂 好发于40-60岁的中年人，以磨牙及上前磨牙多见，磨牙又好发于近中根，活髓牙及死髓牙均可发生。患牙有急慢性牙髓炎或尖周炎症状及检查结果，但无其他能导致牙髓病的感染途径（详见第19章）。
8.牙周病 多见于中老年人的磨牙或前磨牙，患牙多有Ⅱ°以上松动，某一侧有较深的牙周袋，牙槽骨垂直吸收。
牙周病另一种能构成感染途径的是根分歧病变，好发于第一、二磨牙。除非已并发根尖周炎，患牙一般无松动或仅轻度松动，近颈部部分牙根暴露，探针从根分叉处可探入数毫米，或颊舌侧可完全贯通，X线片可见根分歧处稀疏影(图7-7)。
10. 医源性因素 某些治疗修复史操作不当可导致细菌感染：①活髓牙烤瓷冠桥备牙不当髓角暴露；②牙体损伤过多未行临时冠保护，亦未采用其它保护措施；③深龋备洞意外露髓未发现；④去髓术拔髓不彻底、遗漏根管或干尸术不当；⑤正畸加力不当致牙髓坏死，可继发感染发生牙髓或根尖周病。
在寻找感染途径时还应注意到，少数患牙有两种感染途径并存的情况，视诊看到的缺损不足以构成感染途径，但该牙其他检查又有明确的阳性体征，这种情况应重复检查，尤其是隐蔽和可疑部位的检查，这样才能使诊断准确无误。例如，某一牙温度试验有不可复性牙髓炎的结果，但检查所见的缺损不足以构成感染途径，这种情况除了重复或改变试验方法外，还要详细检查该牙是否存在隐蔽的感染途径，如邻面颈部龋、牙龈覆盖的楔形缺损、不明显的隐裂、根折、牙色充填体、畸形尖（窝）、牙周病或根分歧病变等。因此，对不易界定的感染途径，有时需结合其他检查结果综合分析，必要时可摄X线片协助诊断。
寻找隐蔽的感染途径如果对每个牙都进行探查，势必要花费很多时间，简易的方法是：对患侧上下牙逐个作垂直叩诊，或用水枪先下颌后上颌、从低往高喷注冷水，以初步发现病变牙。如发现某一牙有叩痛或温度测试敏感，可作为重点检查。
在找到某一患牙有感染途径并经其它检查证实有牙髓病变之后，还不应匆忙的下结论，应对同侧所有可疑的牙作排除性检查，尤其是多牙有感染途径或多种感染途径并存的情况下，更应认真检查分析，只有排除其它牙存在对诊断有影响意义的检查结果，最后才能确定患牙。
某些缺损及牙周病是否构成感染途径难以界定，对诊断会造成一定的困难，例如，不很严重的磨损；冠折未近髓腔；不很深的牙周袋或不很明显的根分歧病变等，都可能对诊断构成一定的困难，需要结合病史、温度测试及叩诊等结果作综合分析。
三、选择性检查的应用
在某个牙检查有感染途径之后，就使牙髓病的诊断有了一定的依据，可初步确定。但这还不够，还应选择各种检查方法，根据检查结果进一步的验证，并判断病情所处的阶段，同时还要对其它牙进行排除性检查，对检查中出现的与诊断有关的结果，可与初步确定的患牙进行对比分析，必要时应反复检查，以防遗漏重要的诊断资料。
冷热水试验由于温度传导快，反应敏感，是临床上行温度试验最常用的方法，但其流动性也容易影响患者判断的准确性。因此，采用冷热水作温度试验，应注意改变患者头部位置及遵循自下而上的原则，否则就不能准确的反映患牙的位置。有的虽也采用自下而上逐牙喷注试验，但如移动过快或注水过多，也会影响患者的判断，尤其是相邻两牙均有感染途径者更易混淆。故在初步发现某一牙对温度测试敏感时，如没有明显的感染途径，可用固体温度试验加以验证。此外，合间距离小的患者卧位就诊，测试下牙时若水太多会淹没上后牙，如有牙髓病变就会出现激发痛，这样就会影响判断的准确性。
少数有错位痛的患者，对温度测试也可能存在错位反应。在向患牙喷注冷热水时，患者有刺激痛，但自觉不是在患牙，而是在主诉疼痛的某个牙或颌面部其他组织，尤其是主诉为口腔颌面部组织疼痛的病例较常出现这种情况。但是，根据其对温度刺激有应答的特点及病史中有牙髓病的疼痛规律，该牙如有感染途径及不同程度叩痛，即可初步确定为该牙病变。必要时还可采用麻醉试验及其他检查，以验证判断的准确性。
温度测试必要时应冷热交替，固体与液体并用，这样才能避免判断失误。因为，无论急性或慢性牙髓炎（包括残髓炎)晚期，部分患牙对冷刺激不敏感，热刺激较敏感。因此，对有自发痛或冷热刺激痛史的患牙，在冷水测试无反应时，一定要使用热水测试，才能避免误漏诊。
在有自发性疼痛的病例，大多数情况下温度测试敏感者为病变牙，但并非所有病例都是这样。例如：某一牙对温度试验较敏感，但刺激移去后疼痛立即消失，无叩痛或叩诊不适，又没有明确的感染途径；而另一牙虽对温度刺激不敏感，但有明确的感染途径，又有叩痛或叩诊不适，则更有可能为病变牙。因为，无论急性牙髓炎或慢性牙髓炎，都有发展成牙髓坏死或部分坏死的结果。因此，不能单凭刺激敏感程度判断牙髓是否有病变。
X线检查对诊断慢性根尖周炎、根管侧穿、根折裂、牙周病等都有重要意义，某些情况下甚至是诊断的主要依据。但对诊断急、慢性牙髓炎则仅有参考意义。
四、排除影响诊断的因素
在疑难复杂病例诊断中，如果对患者的某些主客观因素认识不足，若不加以排除，就会导致检查者的主观臆断，这也是临床上导致误诊漏诊最主要的原因之一，不但是初学者，甚至一些高年资的医师若掉以轻心也会犯此错误。
1、错位痛与错位反应 检查者若不认识牙髓炎有错位痛及错位反应的特点，容易将注意力放在患者主诉的牙或其他部位，尤其是该牙有龋及其他缺损，就容易被患者的主诉所误导。
2、多牙有不同程度缺损或多种感染途径并存 一侧上下颌有2颗以上的牙存在着相同或不同的感染途径，在温度试验及叩痛区别不明显时，难以确定哪一个为病变牙，需要排除某些影响诊断的主客观因素，才能避免盲目治疗。
3、感染途径隐蔽 患者主诉有明显的阵发性疼痛，检查时同侧未发现患牙，叩痛不明显、温度测试亦不敏感，这种情况就会给诊断造成困难，对病史的分析判断若能排除某些系统性疾病的可能，就要全力寻找隐蔽的感染途径。
4、患者对症状夸大其词或对各种刺激反应过敏 前者多见于说话喜爱夸张者，对所述症状的严重性不切实际；后者则多见于对疼痛高度敏感者，或拒绝接受治疗的儿童，以及个别处于更年期的女性患者。例如，对于疼痛高度敏感者，对某一牙用常规的叩诊力量即可产生明显的表情反应，如不改变叩诊力度并与邻牙对比，就会误判为该牙有病变。
5、言语表达不准确的患者 如精神病、中风失语、老年痴呆症、聋哑、弱智等，对症状的叙述及检查的反应不能用准确的语言表达，常会给诊断带来极大的困难，需要排除主诉及表情上某些非真实性的反应，并根据检查结果来判断病情的真实性。此外，个别文盲患者对时间的描述也可能不准确，在一定程度上也会影响诊断。
6、有各种修复体存在 修复体若未去除或患者不愿去除，将会影响检查的准确性，必要时在征得患者同意情况下予以拆除，以了解修复体覆盖下的牙体缺损情况及对各种选择性检查的反应。
五、综合分析
牙髓病的错误诊断往往发生于对病史了解不全面、检查不细及对掌握的情况作片面的臆断。绝大多数牙髓病通过感染途径界定、温度测试及叩诊就可作出正确的诊断，但少数病例由于存在着错位痛，甚至对温度测试有错位反应，有的在病情发展过程中也可出现不同的检查结果，即症状与检查结果相左。因此，对少数复杂病例，应将问、视、探、叩、触诊及选择性检查等获取的资料，结合所掌握的牙髓病知识作综合分析，才能作出正确诊断。
牙髓病从可复性牙髓炎发展到不可复性牙髓炎、牙髓坏死乃至根尖周炎，整个过程可由于病因、感染途径、感染程度、患者及患牙的个体差异、是否经过治疗（包括全身用药）等影响，其所表现的症状轻重、病程长短都有较大的差异。某些病例可在较短时间里从牙髓炎发展到牙髓坏死乃至急性根尖周炎；有的则可能病情反复迁延较长时间。上述特点可使部分病例主诉与检查结果有较大的差异。例如，某一患者主诉后牙疼痛月余，初步检查未获牙髓病的阳性体征，不能因为病程较长而否定牙髓病的可能，实际上有些慢性牙髓炎急性发作，因医疗条件或其它原因未获正确诊断及有效治疗，疼痛反复发作长达两周以上乃至数月亦不少见。当然，其间并不一定是每天都痛，有的有一至数天的间歇期，属于病情反复迁延；有的还会把激发痛与自发痛混合叙述；有的即使已经过正规治疗，但也还有治疗效果及诊断是否正确的问题，就目前急性牙髓炎的镇痛方法来说，还没有哪一种方法能达到百分百成功的疗效；有的原本就是误诊误治，复诊时若再按照患者主诉的牙治疗，就会错上加错。因此，应追问疼痛的详细情况并改变检查方法，避免把原有检查不细漏诊，或治疗效果不佳造成的病程长，臆断为三叉神经痛等非牙髓源性疾病；反之，也不要把病程短的非牙髓源性疾病导致的疼痛误诊为牙痛，尤其是“扳机点”出现在某一牙上的三叉神经痛，更应注意分析并加以鉴别。
叩诊痛是绝大部分急、慢性牙髓炎及根尖周炎患牙都可能存在的客观征象，但病变程度不同及患者对疼痛的敏感不同，因而会出现不同程度的叩痛，少数情况下还会受到龈乳头炎及牙周健康状况的影响。因此，对不很明显的叩痛，应结合其它检查结果作综合分析。例如，一颗根管治疗后2年的磨牙，主诉近期有咬合不适感，检查：远中邻面充填物折断，食物嵌塞，龈乳头轻度水肿，有轻度叩诊痛；X线片示远中根欠填2㎜，但根尖周无稀疏影。如果单凭主诉、叩诊痛及远中根欠填的现象，很容易误认为是根充不足导致的尖周炎。但患牙有食物嵌塞及龈乳头水肿，且X线未发现根尖周异常，故应诊断为龈乳突炎。
大多数情况下温度测试敏感者为病变牙，但有的时候不能仅凭温度测试结果判断，尤其是一侧有两颗以上牙有牙体缺损或牙周病，温度测试结果相同甚至相左，就要从病史及叩诊情况作综合分析，才能避免误诊。
实例1：某女，38岁，主诉右侧磨牙阵发性疼痛一周，昨晚持续疼痛近一小时，口服芬必得后缓解入睡。检查见47深龋已露髓，探诊（-），叩诊（±），冷试（-）、热试（+），且刺激痛较轻。18亦深龋露髓，探痛，叩（±），冷热试（++），且刺激痛较重。
如果单纯从检查结果来看18比47严重，但从病史及检查结果的综合分析，应是47急性牙髓炎发展成牙髓部分坏死；18为慢性牙髓炎。因为，病史中有超过半小时以上的持续疼痛史，检查又有部分坏死的征象，后经开髓探查结果得到证实，治疗后症状亦消失。
实例2：某男，47岁，主诉右侧磨牙冷热刺激痛月余，伴咬合不适一周，检查见16、17、18牙周萎缩严重，舌根外露3-4mm，16、17、18叩诊均为（-），冷热试均为（+），但17刺激痛更明显，16近中舌有深牙周袋，颊尖叩诊（-），舌尖叩诊（±）。
本例如果仅从刺激痛的程度来判断，很容易认为17慢性牙髓炎。但综合分析应为16慢性牙髓炎并牙髓部分坏死。因为，16虽然刺激痛不如17明显，但其近中舌有深牙周袋，舌尖叩诊（±）。牙周病晚期发生慢性逆行性牙髓炎，如未治疗就会逐渐坏死，该牙从舌
根髓逆行感染，舌根髓会首先坏死，而颊根为另一动脉血供，在感染不重的情况下仍可存活，因而温度刺激有类似可复性牙髓炎的结果。后经开髓证实16冠髓及舌根髓已坏死，两颊根髓探至根管口即有痛感。
对于发生在颌面部组织的慢性肿块或硬结，要了解发生时是否伴有疼痛及畏冷发热等
症状，肿块或硬结的大小是否随机体的健康状况变化而变化。例如，部分牙槽脓肿在使用抗生素后如未切开，脓肿吸收后成为硬结，呈类似骨突状隆起或较硬的肿块，应与颌骨肿瘤出现的肿块鉴别，前者多有牙痛及肿胀史或伴有畏冷发热史，出现硬结或肿块的时间较短，检查患牙有缺损及其他感染途径；后者多为无痛的渐进性肿大。
患者主诉有较重的牙痛史，但检查找不到感染途径，选择性检查又没有牙髓病的征象，疼痛特点也与牙髓病有异，这种情况就要从非牙髓源性疾病考虑，如三叉神经痛、上颌窦炎、颌骨及颅面部肿瘤、心源性牙痛等。必要时应行其它项目的辅助检查，或请有关专科会诊，以作出正确的诊断。
有明确的感染途径，温度试验有不可复性牙髓炎的表现，有一定程度的叩痛（近期无外伤史），这三个方面是诊断牙髓病的最主要也是最客观的依据，只要具备任何一条，牙髓病的诊断即可基本成立；两条以上则可确诊无疑。
以上五个诊断程序是针对牙髓及根尖周疑难复杂病例诊断的总体而言，临床上可根据不同情况选择应用，而对一般的牙髓或根尖周病诊断，前三个程序的应用是最基本的，也是非常重要的。