牙髓及根尖周病的选择性检查
大部分牙髓及根尖周病通过了解病史和检查都能作出正确诊断，但在某些情况下，需采用特殊检查方法及借助医疗仪器检查，以获得肉眼无法识别的诊断资料，提供一般检查不能获取的信息，有的甚至可作为诊断的主要依据。
一、温度敏感测试
采用明显高于或低于体温的水、化学品、加热的器械材料等接触牙冠以刺激牙髓神经，根据患者的反应判断牙髓所处的状态称温度敏感测试，温度敏感测试包括冷诊法和热诊法。
(一) 冷诊法(cold test)
冷诊法采用无水酒精、氯乙烷、冰晶等测试，但临床上最常用的是冷水或冰水(夏天用)。冷诊的最佳水温应为10～20℃左右。在室温与体温相差悬殊时，用水枪或注射器注水即可获得检查结果。夏天的水温与体温相差不大，可带气喷注以增强对牙髓的刺激。亦可用小冰棒或冰块测试，即固体冷试验。
(二) 热诊法(heat test)
可采用注射器装钝针头抽取热水，水温在50～60℃左右，不可过高，以防烫伤粘膜。亦可用热牙胶或烤热的器械测试，即固体热试验。固体热试验应置放在患牙唇颊侧近颈1/3处，以提高测试的敏感性。固体试验对照性强，对相邻两牙均有感染途径时最适用。但热器械对炎症不明显的患牙大都出现延时反应，且由于难以控制温度，对其出现的刺激痛判断并不准确，因而只能用于鉴别活髓或死髓牙，对判断可复性与不可复性牙髓炎意义不大，有时甚至会误导。热牙胶在气温低的环境下散温快，热度不够对炎症轻或牙髓部分坏死的患牙反应不灵敏；烤得太热又容易流失，因而适用性也受到一定的限制。
冷、热水测试简便易行，可在短时间内对一侧牙列逐个测试，对人体无损害，测试有炎症的牙髓反应的灵敏度比固体测试高，是临床上使用最多也最准确的方法。但由于水的流动性大，对照性差一些，应注意测试方法。测试时牙列应有一定的倾斜度，并注意测试程序，即先试下颌牙，后试上颌牙；先从最低的牙齿开始，逐牙逐渐移向高处的牙。此外，还应根据不同牙位变换患者头部位置。例如，取坐位前倾、卧位后仰或歪向一侧，这样就可防止水的流动造成反应不准确。
在测试中，当患者有疼痛反应，可嘱其立即吐去液体，此后问其是否还有疼痛（此过程约8秒钟），若无疼痛即可视为“刺激移去后疼痛立即消失”；若仍有疼痛，无论轻重都应视为 “刺激移去后疼痛仍持续一段时间”。部分患者对疼痛耐受性强，对轻微疼痛不以为然，在回答不痛时还要再问其有无轻微痛，若有即可肯定。
被试牙在接触冷热水后，患者马上有疼痛反应，称即时反应。如在接触冷热水数秒钟之后才出现疼痛，则为延时反应。延时反应应考虑病变在邻牙或远离的其它牙，水流动到该牙才发生刺激痛。此外，窝洞有非导电充填体或患牙有冠修复体，也会产生延时反应，且随修复体的厚度而延长时间，即修复体越厚出现刺激痛越慢。
极少数患者对温度刺激还会出现错位反应，即用冷热水刺激后，患者感觉不是被试牙疼痛，而是其它牙或其它组织痛。但根据被试牙有痛的应答反应，就可否定其它牙或其它组织病变。当然，还要根据被试牙及反应部位的全面检查结果作综合分析，最后才能作出诊断。
(三)测试记录
为省略用语，温度测试结果也可记录为：（－）、（±）、（+）、（++ ）。
（－）温度刺激无反应。
（±）温度刺激仅有轻微的痛感，且很快消失。
（+）温度刺激有一定程度的疼痛，但刺激移去后疼痛立即消失。
（++ ）温度刺激有较重的疼痛，且刺激移去后疼痛仍持续数秒钟以上。
(四) 测试原理及临床意义
一般情况下，如临床冠正常牙髓无炎症，即使受到明显高于或低于体温的温度刺激，牙髓在牙本质及牙釉质的保护下，可无明显的反应。当牙体出现较重缺损或牙周组织萎缩使牙根部分暴露时，对刺激可出现不同程度的疼痛反应。这是因为缺损或牙根暴露使温度容易传导到牙髓，牙髓因充血压迫神经而出现疼痛。刺激除去后(移去试验物体或吐出温度悬殊的水)，或时间稍长，牙髓适应了温度之后疼痛即消失。但牙髓若有炎症刺激除去后疼痛仍可持续一段时间，这可能同炎症使血管舒缩功能降低及炎性渗出物刺激神经有关。
牙髓炎症的不同阶段对冷或热刺激反应也不同，牙髓炎初期对冷热刺激均敏感，且冷比热更敏感；到牙髓炎晚期则对热刺激敏感，冷刺激有的反可使疼痛缓解。因此，对冷诊不敏感的病例，应改为热水测试，这样才能避免误、漏诊的发生。
刺激移去后疼痛仍持续一段时间，对诊断急慢性牙髓炎都具有重要意义，尤其是感染途径不易界定的患牙，可作为诊断的一项主要指标。
刺激移去后疼痛立即消失，提示牙髓仅有充血反应，临床上称可复性牙髓炎。但这不是可复性牙髓炎的特有反应，下列情况亦可出现与上述类似的结果：①露髓孔大的慢性溃疡性牙髓炎；②牙髓部分坏死(冠髓坏死根髓仍存活或小部分坏死)；③感染较轻的牙髓炎；④根尖孔未形成的患牙发生不可复性牙髓炎；⑤近期外伤牙震荡导致的“牙髓休克”。故温度试验应结合病史及其它检查结果，才能判断牙髓所处的状态。
对温度刺激反应较轻，可见于牙体中度缺损或牙根暴露者，亦可见于牙髓已部分坏死的病例。
牙髓坏死、老年人髓腔钙化或牙髓变性，牙体即使有严重缺损，对温度刺激也可无反应。
二、牙髓电活力测试
牙髓电活力测试（electric pulp test）是利用测试仪上产生的电流刺激被试牙神经，并观察患者对电流的反应，以协助判断患牙牙髓的状态。
（一）测试方法
1.将测试牙隔湿并吹干牙面，测试区选在唇（颊）面近龈1/2～1/3处，可先涂上少许牙膏等不流动的导电介质。
2.将电流开关调到最低位置，让患者握住连接测量仪上的电极棒，嘱其有麻刺感时举手示意。
3.将探头放到测试区，从小到大调节电流，并观察患者的反应；亦可采用间断放置探头，询问患者对测试的反应。
4.测试时如有疑问，可测试对侧同名牙作对比。
5.多根牙有时需同时测试舌面，以判断不同根髓的活力状态。
（二）注意事项
1.有冠修复体的患牙不适宜测试，也不能将探头放置在各种修复体上。
2.根尖未形成的牙及近期有外伤的牙测试结果不准确，可能出现假阴性。例如：儿童根尖孔未发育完全，根管呈喇叭状或平行状，对电测试可无反应或反应较弱，不要误认为牙髓坏死或部分坏死。
3.隔湿应彻底，导电介质不能接触牙龈，否则易出现假阳性。
4.带有心脏起博器的患者禁止测试，防止电干扰危及心脏。
（三）临床意义
电活力测试可作为判断牙髓是否存活的一种手段，但无法判断牙髓病变的程度。一般来说，电流读数越大牙髓的活力越差，但其准确性受多种因素影响，可出现假阳性或假阴性。因此，对测试结果应结合病史及其它检查作综合分析，才能作出正确的诊断。
三、麻醉试验
急性牙痛一般情况下诊断并不难，但在少数情况下患者同侧存在两个以上可疑牙，或多种感染途径并存，可因检查结果相同或分析判断上有矛盾难以鉴别，采用麻醉试验可获得诊断的重要依据。
麻醉试验可根据情况选择阻滞麻醉、浸润麻醉及牙周韧带麻醉(参见第10章)。各种麻醉方法可因操作者的技术、麻药性能及解剖的差异出现不同的结果。因此，选择此方法必须是有一定经验的操作者，且应注意以下几个问题：
1.浸润麻醉试验必须是相隔一个以上的可疑牙最有鉴别意义，如为两牙相邻可因麻药的扩散而受影响；但如严格掌握麻醉剂量及注射后1～2分钟内（麻药未扩散前）立即测试，也可有鉴别意义。对反映阳性应注意麻药是否起作用，例如，麻药未注射到骨膜下或阻滞麻醉不准确，阻滞区牙髓神经尚未麻醉。
2.行阻滞麻醉应考虑到牙髓炎阵发性疼痛和反射性疼痛的规律，不能因麻醉后患者自发性痛消失就认为是阻滞区患牙的可能，必须在确定麻醉效果后，将阻滞区外的可疑牙再行温度测试，确定无激发痛才能确诊。
3.有的支配患牙的神经可出现变异。例如，有的上后牙槽神经可延伸分布至前磨牙乃至尖牙区，上牙槽前神经可延伸至前磨牙或第一磨牙区。上述情况若行麻醉试验可能发生判断失误，反会造成误诊。
四、制洞（研磨）试验
制洞试验（cavity test）是用牙钻磨除牙本质，通过产热刺激牙神经的方法，以判断牙髓是否有活力。本试验需破坏健康牙体，故临床上较少用，只有在基本上确定患牙无活力，或其它检查试验均无法判断牙髓是否坏死时才采用。
制洞试验钻磨到牙本质层时应采用低速不喷水的方法，以增加对牙本质的热刺激；同时也可避免快速穿髓造成误诊。对于部分年龄较大的患者，有的可因牙髓退行性变对钻磨刺激敏感度降低，在钻磨至近髓腔时可用热器械或小冰棒直接置于窝洞，以观察其反应。
五、染色试验（stain test）
主要用于确定隐裂牙。可用碘酊等深色、无毒、无腐蚀性药液涂于牙面，再用酒精棉球将其擦拭，如有隐裂可见染色痕迹。酒精棉球应略干，否则会把裂沟中的碘液一并清除，影响试验的准确性。
六、X线检查(radiographic examination)
X线检查是利用仪器发出的X射线，穿透人体不同密度的组织，反应在感光的胶片上，从而了解人体某些组织器官结构及病变，提供肉眼及一般检查所无法发现的资料。
X线检查是现代牙髓病诊断治疗的重要手段之一，一张投照准确、清晰度好的照片，可获得与解剖学形态基本相同的二维影像，对协助诊断和评判治疗效果有重要的意义。随着现代科学技术的发展，X线用于牙髓病诊断的方法也越来越多，由过去常用的牙科X线机，发展到现在的口腔曲面断层X线机、数字化口内成像系统等。本节仅介绍牙髓病诊断常用的牙科X线机摄片及读片方法。
（一）X线检查在牙髓病诊疗中的作用
1.了解临床冠以外牙体的概貌 包括埋藏在牙周组织的部分牙冠、牙颈部、牙根的形态。观察某些视、探诊难以发现的缺损(透射影)，如邻面接触点龋、洞口狭小的潜蚀性龋及其与牙髓腔的关系；观察牙根的数目、形态、位置及有无折裂线；根尖有无吸收及与邻近组织的关系；多根牙还可观察根分歧情况及各牙根的分布方向。
2.了解髓腔的形态 包括根管的数目、形态、弯曲度，根尖是否形成？有无喇叭状根管或内吸收？有无钙化物或充填物（可显影的）、有无根折裂等。
3.了解牙周情况 包括以下几个方面：
(1) 了解牙周间隙是否增宽或消失 牙髓炎晚期、外伤牙震荡、早期合创伤等可出现牙周膜增宽；根管治疗或某些原因刺激可使牙骨质及牙槽骨增生，根骨粘连，X线可观察到牙周间隙消失，并可见骨小梁消失的致密性骨炎征象。
(2) 了解牙槽骨吸收情况 可借助X线片上显示的硬骨板与骨小梁的状况，判断牙周是否健康。硬骨板是牙槽骨表面的皮质在X线片的反映，因其钙化度高，呈阻射的白色不规则线条状，其完整存在是牙槽骨健康的标志。骨小梁则是牙槽骨的骨髓质，X线片呈网状结构。慢性创伤合可导致硬骨板消失，牙槽骨呈垂直吸收；牙槽骨水平吸收提示患牙有牙周病变；严重的牙周病可能存在水平与垂直吸收并存的混合型。
（3）了解根分岐处牙槽骨吸收情况 磨牙根分歧病变X线片可见不同大小的透射影，骨小梁消失。
4.了解根尖周是否有病变 慢性根尖周炎X线片可出现围绕根尖周的不同透射影(亦称稀疏影或阴影)，从而协助确定病变的性质。例如，慢性根尖周脓肿可见围绕根尖周的边缘较模糊的透射影，其形状大小不一，透射区周围有骨小梁较疏松，呈云雾状。根尖肉芽肿透射区呈圆形或椭圆形，面积较小，边缘清晰。根尖囊肿在X线片上可见有较大的圆形透射区，且边缘清晰，其最重要的特征为透射区周围有一道白线围绕，可与根尖脓肿及颌骨肿瘤鉴别。
6.帮助确定牙根工作长度 借助X线片确定根管的工作长度，是去髓术及根管治疗前的重要准备工作。但有的也可在治疗时插入根管扩大针带针摄片，根据扩大针在根管中的深度，能更准确的确定工作长度。
7.协助判断是否存在髓底穿通或根管侧穿 对髓腔解剖不熟悉的初学者，开髓时容易发生髓底穿通；对根管弯曲细小的多根牙，根管预备时容易出现根管壁侧穿，带针摄片可协助判断。
8.协助判断窦道产生的根源 一般的窦道起源不难诊断，个别远离病源牙的窦道，或由于患牙感染途径不明显难以确定，用牙胶尖（亦称诊断丝）插入作示踪摄片可协助诊断。
9.协助了解根管内异物情况 治疗中扩大针、根管锉、拔髓针等器械折断，借助X线片可明确折断器械的深度及位置，为进一步治疗提供依据。
10.评判牙髓病治疗的质量及效果 如盖髓术观察髓腔内是否有牙本质桥形成；根尖诱导成形术观察根尖是否形成；去髓术及根管治疗术观察根充后的状况(适填、欠填或超填)；各种治疗后若干时间的复查，以了解根尖周病变愈合情况或是否发生新的病变。
11.观察患牙与邻牙的关系 了解患牙周围是否有埋伏牙、阻生牙、尚未萌出的牙，及其所处的位置、形态、与邻牙的关系等情况。
（二）X线检查的方法步骤
1.胶片预备 成人选用3×4cm胶片，儿童选用2×3cm胶片。
2.X线机预备 打开电源开关通电，检查电流是否在220Vm，过高或不足应作调整。根据上下颌不同的牙位，调整好嚗光时间及球管的倾斜度。儿童的嚗光时间应比成人少1～2秒（表3）。目前生产的牙科X机嚗光时间都已设定好，只需根据不同牙位按压显示按钮即可。
表3 X线倾斜角度及曝光时间
（三）X线片阅读方法
牙科X线片是对牙体内部及牙周结构比较客观的记录，拍摄准确清晰的胶片，能使肉眼无法看到的内部结构得以显现。但X线片也有一定的局限性，且在不同的医生，或在不同的阶段对一张照片都可能有不同的认识。因此，应对X线片阅读的方法有一个基本的概念，才能正确的理解X线片上所反映的影像。
1、顺序读片 读片必须掌握方式方法，才能防止遗漏重要问题的诊断。看片前首先应判断X线片显示的影像是否符合要求，然后按片上显示每个牙的牙冠、牙根、髓腔、牙周膜、硬骨板及骨小梁等顺序察看，应避免首先即把注意力集中在病变或异常影像上，而忽视了对其它结构的阅读。当发现某一部位有异常影像时，除了解其性质外，还需注意观察其与周边组织结构的关系。
2、正确理解二维结构的图像 X线片显示的是物体的二维图像，被投照直线方向的物体容易产生重叠现象。例如，颊向投照的X线片能准确反映近、远中根的分布情况，但不能显示同一方向颊舌根分布情况；同理，当某一牙根有颊、舌两个根管时，X线片上只能反映出一个，另一个则容易被重叠。因此，如需要了解两个不同的牙根或根管时，应改变X线片投照的角度，否则，这种重叠现象就会造成错误的诊断。
3、了解某些解剖结构在X线片上的位置 某些正常的解剖结构在不同角度拍摄的X线片亦有不同的反映，如不加以认识，很容易误认为病理性改变。如与上颌牙相邻的门齿孔、鼻腭管、上颌窦、鼻腔等；与下颌前磨牙相邻的颏孔等。这些结构若与牙根重叠，很容易误认为根尖脓肿或囊肿。有些如不易鉴别，可通过改变投照角度的方法加以区别。
4、对物体阻、透射显示影像的认识 X线片是通过对物体透射或阻射的差别来显示物体的概貌，空气和炎症组织可显示出强的透射影，薄的软组织及一些折射率低的物体在X线片上可以毫无反应，如充填修复体中的玻璃离子水门汀、各类树脂；根管治疗用的棉捻、纸尖、氢氧化钙及某些液体、药物等。而金属类器械材料、碘制剂、钡剂、磷酸锌粘固剂、氧化锌粘固剂及聚羧酸粘固剂等则有很强的阻射能力，在影像上与正常组织区别明显。早期生产的纤维树脂根管桩X线片不显影，近年来某些品牌已加入显影剂，可在X线片上显影。
5、影像失真的原因及鉴别 影像失真反映在X线片主要表现为体积大小的改变，以及出现不应有的透、阻射征象，前者主要是投照距离与角度上的失误；后者多见于胶片质量问题，如划痕、刮伤及接触某些化学物质等。如在某一牙根上的划痕显示的阴影，很容易误诊为折断线；投照角度过大或过小显示的影像，则不能客观的反应牙的长度和体积。
6、注意区别正反面片 后牙区X线片根据牙位形态不难区分正反面。但在前牙区，若患牙没有缺损及阻射的充填修复体等特征，或两侧同名牙齿缺损程度相同（磨损），有时则难以区分正反面。摄片前最好在可疑牙上放置一个阻射的物体，以作为标记。例如：下颌两中切牙之间检查有一窦道口，切缘磨损程度相当，为区分左右牙病变而摄片，可在一侧牙的舌侧置一小块暂封条（烫软），然后再摄片，就不会因无法区分正反面而误诊。
一、温度敏感测试
采用明显高于或低于体温的水、化学品、加热的器械材料等接触牙冠以刺激牙髓神经，根据患者的反应判断牙髓所处的状态称温度敏感测试，温度敏感测试包括冷诊法和热诊法。
(一) 冷诊法(cold test)
冷诊法采用无水酒精、氯乙烷、冰晶等测试，但临床上最常用的是冷水或冰水(夏天用)。冷诊的最佳水温应为10～20℃左右。在室温与体温相差悬殊时，用水枪或注射器注水即可获得检查结果。夏天的水温与体温相差不大，可带气喷注以增强对牙髓的刺激。亦可用小冰棒或冰块测试，即固体冷试验。
(二) 热诊法(heat test)
可采用注射器装钝针头抽取热水，水温在50～60℃左右，不可过高，以防烫伤粘膜。亦可用热牙胶或烤热的器械测试，即固体热试验。固体热试验应置放在患牙唇颊侧近颈1/3处，以提高测试的敏感性。固体试验对照性强，对相邻两牙均有感染途径时最适用。但热器械对炎症不明显的患牙大都出现延时反应，且由于难以控制温度，对其出现的刺激痛判断并不准确，因而只能用于鉴别活髓或死髓牙，对判断可复性与不可复性牙髓炎意义不大，有时甚至会误导。热牙胶在气温低的环境下散温快，热度不够对炎症轻或牙髓部分坏死的患牙反应不灵敏；烤得太热又容易流失，因而适用性也受到一定的限制。
冷、热水测试简便易行，可在短时间内对一侧牙列逐个测试，对人体无损害，测试有炎症的牙髓反应的灵敏度比固体测试高，是临床上使用最多也最准确的方法。但由于水的流动性大，对照性差一些，应注意测试方法。测试时牙列应有一定的倾斜度，并注意测试程序，即先试下颌牙，后试上颌牙；先从最低的牙齿开始，逐牙逐渐移向高处的牙。此外，还应根据不同牙位变换患者头部位置。例如，取坐位前倾、卧位后仰或歪向一侧，这样就可防止水的流动造成反应不准确。
在测试中，当患者有疼痛反应，可嘱其立即吐去液体，此后问其是否还有疼痛（此过程约8秒钟），若无疼痛即可视为“刺激移去后疼痛立即消失”；若仍有疼痛，无论轻重都应视为 “刺激移去后疼痛仍持续一段时间”。部分患者对疼痛耐受性强，对轻微疼痛不以为然，在回答不痛时还要再问其有无轻微痛，若有即可肯定。
被试牙在接触冷热水后，患者马上有疼痛反应，称即时反应。如在接触冷热水数秒钟之后才出现疼痛，则为延时反应。延时反应应考虑病变在邻牙或远离的其它牙，水流动到该牙才发生刺激痛。此外，窝洞有非导电充填体或患牙有冠修复体，也会产生延时反应，且随修复体的厚度而延长时间，即修复体越厚出现刺激痛越慢。
极少数患者对温度刺激还会出现错位反应，即用冷热水刺激后，患者感觉不是被试牙疼痛，而是其它牙或其它组织痛。但根据被试牙有痛的应答反应，就可否定其它牙或其它组织病变。当然，还要根据被试牙及反应部位的全面检查结果作综合分析，最后才能作出诊断。
(三)测试记录
为省略用语，温度测试结果也可记录为：（－）、（±）、（+）、（++ ）。
（－）温度刺激无反应。
（±）温度刺激仅有轻微的痛感，且很快消失。
（+）温度刺激有一定程度的疼痛，但刺激移去后疼痛立即消失。
（++ ）温度刺激有较重的疼痛，且刺激移去后疼痛仍持续数秒钟以上。
(四) 测试原理及临床意义
一般情况下，如临床冠正常牙髓无炎症，即使受到明显高于或低于体温的温度刺激，牙髓在牙本质及牙釉质的保护下，可无明显的反应。当牙体出现较重缺损或牙周组织萎缩使牙根部分暴露时，对刺激可出现不同程度的疼痛反应。这是因为缺损或牙根暴露使温度容易传导到牙髓，牙髓因充血压迫神经而出现疼痛。刺激除去后(移去试验物体或吐出温度悬殊的水)，或时间稍长，牙髓适应了温度之后疼痛即消失。但牙髓若有炎症刺激除去后疼痛仍可持续一段时间，这可能同炎症使血管舒缩功能降低及炎性渗出物刺激神经有关。
牙髓炎症的不同阶段对冷或热刺激反应也不同，牙髓炎初期对冷热刺激均敏感，且冷比热更敏感；到牙髓炎晚期则对热刺激敏感，冷刺激有的反可使疼痛缓解。因此，对冷诊不敏感的病例，应改为热水测试，这样才能避免误、漏诊的发生。
刺激移去后疼痛仍持续一段时间，对诊断急慢性牙髓炎都具有重要意义，尤其是感染途径不易界定的患牙，可作为诊断的一项主要指标。
刺激移去后疼痛立即消失，提示牙髓仅有充血反应，临床上称可复性牙髓炎。但这不是可复性牙髓炎的特有反应，下列情况亦可出现与上述类似的结果：①露髓孔大的慢性溃疡性牙髓炎；②牙髓部分坏死(冠髓坏死根髓仍存活或小部分坏死)；③感染较轻的牙髓炎；④根尖孔未形成的患牙发生不可复性牙髓炎；⑤近期外伤牙震荡导致的“牙髓休克”。故温度试验应结合病史及其它检查结果，才能判断牙髓所处的状态。
对温度刺激反应较轻，可见于牙体中度缺损或牙根暴露者，亦可见于牙髓已部分坏死的病例。
牙髓坏死、老年人髓腔钙化或牙髓变性，牙体即使有严重缺损，对温度刺激也可无反应。
二、牙髓电活力测试
牙髓电活力测试（electric pulp test）是利用测试仪上产生的电流刺激被试牙神经，并观察患者对电流的反应，以协助判断患牙牙髓的状态。
（一）测试方法
1.将测试牙隔湿并吹干牙面，测试区选在唇（颊）面近龈1/2～1/3处，可先涂上少许牙膏等不流动的导电介质。
2.将电流开关调到最低位置，让患者握住连接测量仪上的电极棒，嘱其有麻刺感时举手示意。
3.将探头放到测试区，从小到大调节电流，并观察患者的反应；亦可采用间断放置探头，询问患者对测试的反应。
4.测试时如有疑问，可测试对侧同名牙作对比。
5.多根牙有时需同时测试舌面，以判断不同根髓的活力状态。
（二）注意事项
1.有冠修复体的患牙不适宜测试，也不能将探头放置在各种修复体上。
2.根尖未形成的牙及近期有外伤的牙测试结果不准确，可能出现假阴性。例如：儿童根尖孔未发育完全，根管呈喇叭状或平行状，对电测试可无反应或反应较弱，不要误认为牙髓坏死或部分坏死。
3.隔湿应彻底，导电介质不能接触牙龈，否则易出现假阳性。
4.带有心脏起博器的患者禁止测试，防止电干扰危及心脏。
（三）临床意义
电活力测试可作为判断牙髓是否存活的一种手段，但无法判断牙髓病变的程度。一般来说，电流读数越大牙髓的活力越差，但其准确性受多种因素影响，可出现假阳性或假阴性。因此，对测试结果应结合病史及其它检查作综合分析，才能作出正确的诊断。
三、麻醉试验
急性牙痛一般情况下诊断并不难，但在少数情况下患者同侧存在两个以上可疑牙，或多种感染途径并存，可因检查结果相同或分析判断上有矛盾难以鉴别，采用麻醉试验可获得诊断的重要依据。
麻醉试验可根据情况选择阻滞麻醉、浸润麻醉及牙周韧带麻醉(参见第10章)。各种麻醉方法可因操作者的技术、麻药性能及解剖的差异出现不同的结果。因此，选择此方法必须是有一定经验的操作者，且应注意以下几个问题：
1.浸润麻醉试验必须是相隔一个以上的可疑牙最有鉴别意义，如为两牙相邻可因麻药的扩散而受影响；但如严格掌握麻醉剂量及注射后1～2分钟内（麻药未扩散前）立即测试，也可有鉴别意义。对反映阳性应注意麻药是否起作用，例如，麻药未注射到骨膜下或阻滞麻醉不准确，阻滞区牙髓神经尚未麻醉。
2.行阻滞麻醉应考虑到牙髓炎阵发性疼痛和反射性疼痛的规律，不能因麻醉后患者自发性痛消失就认为是阻滞区患牙的可能，必须在确定麻醉效果后，将阻滞区外的可疑牙再行温度测试，确定无激发痛才能确诊。
3.有的支配患牙的神经可出现变异。例如，有的上后牙槽神经可延伸分布至前磨牙乃至尖牙区，上牙槽前神经可延伸至前磨牙或第一磨牙区。上述情况若行麻醉试验可能发生判断失误，反会造成误诊。
四、制洞（研磨）试验
制洞试验（cavity test）是用牙钻磨除牙本质，通过产热刺激牙神经的方法，以判断牙髓是否有活力。本试验需破坏健康牙体，故临床上较少用，只有在基本上确定患牙无活力，或其它检查试验均无法判断牙髓是否坏死时才采用。
制洞试验钻磨到牙本质层时应采用低速不喷水的方法，以增加对牙本质的热刺激；同时也可避免快速穿髓造成误诊。对于部分年龄较大的患者，有的可因牙髓退行性变对钻磨刺激敏感度降低，在钻磨至近髓腔时可用热器械或小冰棒直接置于窝洞，以观察其反应。
五、染色试验（stain test）
主要用于确定隐裂牙。可用碘酊等深色、无毒、无腐蚀性药液涂于牙面，再用酒精棉球将其擦拭，如有隐裂可见染色痕迹。酒精棉球应略干，否则会把裂沟中的碘液一并清除，影响试验的准确性。
六、X线检查(radiographic examination)
X线检查是利用仪器发出的X射线，穿透人体不同密度的组织，反应在感光的胶片上，从而了解人体某些组织器官结构及病变，提供肉眼及一般检查所无法发现的资料。
X线检查是现代牙髓病诊断治疗的重要手段之一，一张投照准确、清晰度好的照片，可获得与解剖学形态基本相同的二维影像，对协助诊断和评判治疗效果有重要的意义。随着现代科学技术的发展，X线用于牙髓病诊断的方法也越来越多，由过去常用的牙科X线机，发展到现在的口腔曲面断层X线机、数字化口内成像系统等。本节仅介绍牙髓病诊断常用的牙科X线机摄片及读片方法。
（一）X线检查在牙髓病诊疗中的作用
1.了解临床冠以外牙体的概貌 包括埋藏在牙周组织的部分牙冠、牙颈部、牙根的形态。观察某些视、探诊难以发现的缺损(透射影)，如邻面接触点龋、洞口狭小的潜蚀性龋及其与牙髓腔的关系；观察牙根的数目、形态、位置及有无折裂线；根尖有无吸收及与邻近组织的关系；多根牙还可观察根分歧情况及各牙根的分布方向。
2.了解髓腔的形态 包括根管的数目、形态、弯曲度，根尖是否形成？有无喇叭状根管或内吸收？有无钙化物或充填物（可显影的）、有无根折裂等。
3.了解牙周情况 包括以下几个方面：
(1) 了解牙周间隙是否增宽或消失 牙髓炎晚期、外伤牙震荡、早期合创伤等可出现牙周膜增宽；根管治疗或某些原因刺激可使牙骨质及牙槽骨增生，根骨粘连，X线可观察到牙周间隙消失，并可见骨小梁消失的致密性骨炎征象。
(2) 了解牙槽骨吸收情况 可借助X线片上显示的硬骨板与骨小梁的状况，判断牙周是否健康。硬骨板是牙槽骨表面的皮质在X线片的反映，因其钙化度高，呈阻射的白色不规则线条状，其完整存在是牙槽骨健康的标志。骨小梁则是牙槽骨的骨髓质，X线片呈网状结构。慢性创伤合可导致硬骨板消失，牙槽骨呈垂直吸收；牙槽骨水平吸收提示患牙有牙周病变；严重的牙周病可能存在水平与垂直吸收并存的混合型。
（3）了解根分岐处牙槽骨吸收情况 磨牙根分歧病变X线片可见不同大小的透射影，骨小梁消失。
4.了解根尖周是否有病变 慢性根尖周炎X线片可出现围绕根尖周的不同透射影(亦称稀疏影或阴影)，从而协助确定病变的性质。例如，慢性根尖周脓肿可见围绕根尖周的边缘较模糊的透射影，其形状大小不一，透射区周围有骨小梁较疏松，呈云雾状。根尖肉芽肿透射区呈圆形或椭圆形，面积较小，边缘清晰。根尖囊肿在X线片上可见有较大的圆形透射区，且边缘清晰，其最重要的特征为透射区周围有一道白线围绕，可与根尖脓肿及颌骨肿瘤鉴别。
根管侧穿亦可导致慢性根侧周围炎症，常见于前牙桩冠修复钉道偏离根管造成，X线透射影位于根侧，但没有环绕根尖周（图7-1）。
6.帮助确定牙根工作长度 借助X线片确定根管的工作长度，是去髓术及根管治疗前的重要准备工作。但有的也可在治疗时插入根管扩大针带针摄片，根据扩大针在根管中的深度，能更准确的确定工作长度。
7.协助判断是否存在髓底穿通或根管侧穿 对髓腔解剖不熟悉的初学者，开髓时容易发生髓底穿通；对根管弯曲细小的多根牙，根管预备时容易出现根管壁侧穿，带针摄片可协助判断。
8.协助判断窦道产生的根源 一般的窦道起源不难诊断，个别远离病源牙的窦道，或由于患牙感染途径不明显难以确定，用牙胶尖（亦称诊断丝）插入作示踪摄片可协助诊断。
9.协助了解根管内异物情况 治疗中扩大针、根管锉、拔髓针等器械折断，借助X线片可明确折断器械的深度及位置，为进一步治疗提供依据。
10.评判牙髓病治疗的质量及效果 如盖髓术观察髓腔内是否有牙本质桥形成；根尖诱导成形术观察根尖是否形成；去髓术及根管治疗术观察根充后的状况(适填、欠填或超填)；各种治疗后若干时间的复查，以了解根尖周病变愈合情况或是否发生新的病变。
11.观察患牙与邻牙的关系 了解患牙周围是否有埋伏牙、阻生牙、尚未萌出的牙，及其所处的位置、形态、与邻牙的关系等情况。
（二）X线检查的方法步骤
1.胶片预备 成人选用3×4cm胶片，儿童选用2×3cm胶片。
2.X线机预备 打开电源开关通电，检查电流是否在220Vm，过高或不足应作调整。根据上下颌不同的牙位，调整好嚗光时间及球管的倾斜度。儿童的嚗光时间应比成人少1～2秒（表3）。目前生产的牙科X机嚗光时间都已设定好，只需根据不同牙位按压显示按钮即可。
时头稍往前低，使牙列唇面与地面呈垂直关系；投照上后牙时取外耳道与鼻翼连线与地面平行；投照下前牙时头稍后仰，张口时使唇面与地面呈垂直关系；投照下后牙，张大口时取外耳道与口裂连线与地面平行，调整后嘱患者固定头位（图7－2）。
4.按放胶片 将胶片放入口内相应牙位，胶片的凸面应朝着被检查牙的舌面。投照前牙胶片直放，一端露出切缘7㎜左右；投照后牙胶片横放，侧面露出牙面10㎜左右。胶片的中心点可根据牙位不同作相应的调整，除切牙应在两侧牙之间外，其余牙位应尽可能以患牙为中心。位置调整合适后，嘱患者用手指贴紧牙的舌面并固定好。上前牙用拇指将胶片压紧，其余四指伸出靠在面颊部，其它牙均可用对侧食指压胶片上，拇指靠在颏部，以增强固定作用，其余三指握紧并摆向非检查侧（图7－3）。
表3 X线倾斜角度及曝光时间
（1）X线中心射线必须与牙长轴和胶片之间的分角线呈垂直关系。X线中心射线是由球管射出的，一般情况下，如胶片与牙长轴平行，X线投照即可取得与真实牙齿一样长度的照片。但由于口腔内的解剖关系及各牙在牙槽骨上的倾斜扭转角度不同，除下颌部分后牙基本上可以获得平行外，其余牙长轴与胶片之间都存在较大的差距。因此，要根据不同的情况调节X线中心射线与牙长轴及胶片的角度：首先设一条牙长轴与胶片之间的虚线，称其为分角线，X线中心射线与分角线必须呈垂直关系，投照的照片才能与真实牙齿一样的长度。这种方法摄像，又称其为“分角投照技术（bisecting angle technigue）”。分角线与X线中心射线的夹角过大，将使牙齿影像变长；夹角过小则变短（图7-4）。
表3 所列角度仅在牙齿长轴正常情况下参考，只有掌握了分角线的原理，才能对不同的口腔解剖和牙长轴调整好X线管的角度，否则将会使拍摄的影像失真。
（2）X线中心射线与牙齿的邻面必须呈平行关系 投照前除了注意调整中心射线与牙长轴和胶片的分角线外，还要注意中心射线与牙邻面保持平行的方向，即球管的水平方向，否则投照的牙齿将会与邻牙重叠，更重要的是还会影响某些诊断。例如，将本已侧穿的扩大针拍摄成在根管内。但在某些情况下，为了解某一牙根颊舌两个根管的情况，可有意的调整方向，使其能分别显示，否则将会重叠在一起（图7-5）。
（三）X线片阅读方法
牙科X线片是对牙体内部及牙周结构比较客观的记录，拍摄准确清晰的胶片，能使肉眼无法看到的内部结构得以显现。但X线片也有一定的局限性，且在不同的医生，或在不同的阶段对一张照片都可能有不同的认识。因此，应对X线片阅读的方法有一个基本的概念，才能正确的理解X线片上所反映的影像。
1、顺序读片 读片必须掌握方式方法，才能防止遗漏重要问题的诊断。看片前首先应判断X线片显示的影像是否符合要求，然后按片上显示每个牙的牙冠、牙根、髓腔、牙周膜、硬骨板及骨小梁等顺序察看，应避免首先即把注意力集中在病变或异常影像上，而忽视了对其它结构的阅读。当发现某一部位有异常影像时，除了解其性质外，还需注意观察其与周边组织结构的关系。
2、正确理解二维结构的图像 X线片显示的是物体的二维图像，被投照直线方向的物体容易产生重叠现象。例如，颊向投照的X线片能准确反映近、远中根的分布情况，但不能显示同一方向颊舌根分布情况；同理，当某一牙根有颊、舌两个根管时，X线片上只能反映出一个，另一个则容易被重叠。因此，如需要了解两个不同的牙根或根管时，应改变X线片投照的角度，否则，这种重叠现象就会造成错误的诊断。
3、了解某些解剖结构在X线片上的位置 某些正常的解剖结构在不同角度拍摄的X线片亦有不同的反映，如不加以认识，很容易误认为病理性改变。如与上颌牙相邻的门齿孔、鼻腭管、上颌窦、鼻腔等；与下颌前磨牙相邻的颏孔等。这些结构若与牙根重叠，很容易误认为根尖脓肿或囊肿。有些如不易鉴别，可通过改变投照角度的方法加以区别。
4、对物体阻、透射显示影像的认识 X线片是通过对物体透射或阻射的差别来显示物体的概貌，空气和炎症组织可显示出强的透射影，薄的软组织及一些折射率低的物体在X线片上可以毫无反应，如充填修复体中的玻璃离子水门汀、各类树脂；根管治疗用的棉捻、纸尖、氢氧化钙及某些液体、药物等。而金属类器械材料、碘制剂、钡剂、磷酸锌粘固剂、氧化锌粘固剂及聚羧酸粘固剂等则有很强的阻射能力，在影像上与正常组织区别明显。早期生产的纤维树脂根管桩X线片不显影，近年来某些品牌已加入显影剂，可在X线片上显影。
5、影像失真的原因及鉴别 影像失真反映在X线片主要表现为体积大小的改变，以及出现不应有的透、阻射征象，前者主要是投照距离与角度上的失误；后者多见于胶片质量问题，如划痕、刮伤及接触某些化学物质等。如在某一牙根上的划痕显示的阴影，很容易误诊为折断线；投照角度过大或过小显示的影像，则不能客观的反应牙的长度和体积。
6、注意区别正反面片 后牙区X线片根据牙位形态不难区分正反面。但在前牙区，若患牙没有缺损及阻射的充填修复体等特征，或两侧同名牙齿缺损程度相同（磨损），有时则难以区分正反面。摄片前最好在可疑牙上放置一个阻射的物体，以作为标记。例如：下颌两中切牙之间检查有一窦道口，切缘磨损程度相当，为区分左右牙病变而摄片，可在一侧牙的舌侧置一小块暂封条（烫软），然后再摄片，就不会因无法区分正反面而误诊。