牙髓及根尖周病的一般检查
牙髓及根尖周病在治疗前应详细询问病史，认真的进行各项检查，并根据病史和检查结果进行综合分析，才能作出正确的诊断，选择合理的治疗方法。为此，需要临床医师掌握检查和诊断的基本知识，以便在实践中不断积累经验，提高检查和诊断水平，避免误诊、漏诊给病人造成不必要的痛苦和损失。
牙髓及根尖周病的一般检查包括问（病史采集）、视、探、叩、触诊等方面内容。
一、问诊（interrogation）
通过询问的方式了解患者发病的时间、牙位、有无治疗及治疗效果如何，本次就诊的目的等方面内容。问诊应力求简明扼要，有的问题可结合检查时的情况再行追问，以求能节约时间。问诊用语应通俗易懂，避免使用医学术语。
对于以牙痛为主诉的患者，主要应询问发病时间、牙位、痛的频率、持续时间、痛的性质（锐痛、钝痛、刺痛、胀痛）、痛的程度（轻、中、重）、自发痛或激发痛；哪些因素能诱发疼痛或使原有的疼痛加重；有无放射痛及咬合痛；有无使用药物或其它治疗；效果如何等。对患牙有牙体、牙髓病治疗或义齿修复史，应追问何时进行上述治疗或修复，并了解术后情况，必要时应向患者索取病历资料。
对疼痛伴有颌面肿胀的病例，还应询问是否有畏冷、发热等全身中毒症状。
对于近期无疼痛的要了解就诊的主要目的，同时要了解既往是否有疼痛、肿胀或溢脓等病史。
对主诉为上颌牙痛者，必要时还应详细询问有无出现与鼻腔、上颌窦病变有关的症状，如鼻塞、鼻衄、流脓鼻涕史等。
中老年患者应重点询问有无高血压（hypertension）、各种心脏病、糖尿病等病史，成年女性患者必要时应询问有无妊娠、哺乳等情况。
此外，某些病例还应了解患者的系统疾病史，如传染性疾病、心血管疾病、甲状腺机能亢进、血液病、风湿病、癌症、癫痫及有无药物过敏史等。
上述问诊内容对正确诊断及制定治疗方案，防止医疗纠纷等都具有重要的意义。
二、视诊(inspection)
可在直接视线或借助口镜反光下进行。
视诊应特别注意与主诉有关的一侧上下颌牙齿的情况，注意观察牙齿的形状、色泽及缺损情况，如龋、楔形缺损、磨损、隐裂、畸形尖折断、外伤(包括合力创伤)折断等；有无充填修复体及修复情况；牙齿的排列及咬合关系；牙龈、粘膜及邻近组织器官的情况；特别要注意有无窦道、溃疡、溢脓等。有窦道者还应注意窦道口的形状，并观察溢出液体的性质及数量。
对有变色的牙应注意与邻牙对比。牙髓坏死或使用砷性失活剂后，牙冠变暗色或灰褐色，多为单颗牙变色；重度四环素牙或食物着色牙亦呈灰褐色；但多为一组乃至全口多数牙变色。故应重视结合病史及感染途径的验证，尤其是有无外伤、牙痛史及牙髓病治疗史。
视诊还应注意患者的口腔卫生情况，包括有无牙垢牙石及食物残渣等，必要时应予清除冲洗，以免影响检查。对有唾液影响检查的窝洞或修复体，应予擦拭或用气枪吹干，以便获得更清晰的视野。
患者口腔内有活动义齿、活动矫治器等应暂予取下，以免影响诊疗。对于需要去除才能准确诊察的固定修复体，应取得患者同意之后方能去除。
对需要治疗的患牙，还要注意检查患者的张口度及合间距离是否便于器械操作。
视诊应在光线充足的条件下进行，必要时可与探诊相结合，以获得最佳的效果。
三、探诊(exploration)
探诊是用探针对被检查的牙齿、牙龈、龈沟（或牙周袋），以及粘膜上出现的异常改变进行探查，以协助诊断。
对牙齿缺损主要探查其深度、范围、质地、有无露髓孔等，并观察患者的表情反应。此外，还要注意探查有无牙周袋及其深度，有窦道者应探明深度及方向。
在牙体检查中尤其要注意邻面牙颈部龋的探查，可使用探针三弯的小曲端，并注意探的方法，可根据不同情况选择唇（颊）或舌侧探入，在被探区域反复滑动，如有龋洞，探针末端可被钩住而不易滑动，但应注意与牙颈部生理凹陷及牙结石鉴别。
对合面潜蚀性龋，必要时可先将洞口扩大，然后再检查其深度及有无露髓孔。
对活髓牙探查时动作应轻巧，并注意患者的表情反应，防止探针突然插入穿髓点产生剧痛；但也不能把患者对探痛的反应都视为已露髓，要注意部分患者有过度敏感的反应，必要时可反复进行，以获得准确的探查结果。
对近龈缘及拔牙创邻面牙颈部的探查，应注意有无血凝块或食物残渣遮盖洞口；对唇颊侧还应注意有无增生的牙龈遮盖洞口，以避免缺损被遗漏。
对龋洞内的息肉样组织应注意探明其来源，以判明其性质。个别病例可能存在邻面颈部龋与合面龋并存的情况，不要把从邻面洞突入的牙龈息肉误认为牙髓息肉；也不要把从磨牙髓底缺损突入的牙周膜息肉误认为牙髓息肉。息肉探查容易出血，必要时可先注射含肾上腺素的麻药，待止血后再行探查。
牙周袋探查应使用牙周探针，每个牙都应探查唇（颊）、舌、近中、远中4个点，磨牙如有根分岐暴露还应探查其下方的颊舌侧深度。
四、叩诊(percussion)
利用镊子或口镜柄末端叩击牙冠某一部位，根据患者的表情反应或询问患者对叩击的感受，以判断患牙的根尖周及牙周的健康状况。
（一）叩诊的方法
叩诊分垂直叩诊和水平叩诊两种方法。垂直叩诊是指叩击方向与牙长轴一致，通过叩击牙切缘或合面，根据患者的反应判断根尖周充血或炎症的程度；水平叩诊是叩击牙齿的侧面，以判断患牙是否有牙周膜创伤或炎症。
叩诊时对各牙施力应均匀，个体对叩诊的反应不同，施力大小应有所差别，宜从最轻的力量开始，如无疼痛反应再逐渐加力。对诊疗有恐惧心理者的表情反应，叩痛结果可能与客观情况不符，应采用各种方式缓解紧张心理，然后再作叩诊检查，以获得准确的诊断依据。
对于叩痛不明显的牙应与邻牙的叩诊结果对比，必要时应反复进行，以确定叩诊结果是否具有临床意义。有的多根牙还要分别叩击各牙尖，因为，有的牙髓炎症在各个根髓感染程度可能不同，各牙尖也可出现不同的叩痛反应。对叩痛不明显的患牙，悬殊的温度刺激后再叩诊，亦可出现不同的反应，这对某些牙髓病的诊断有一定的帮助作用。
(二)叩诊的判定与记录
叩诊可记录为（—）、（±）、（+）、（++）。
（一）：叩诊时患者无疼痛不适感。
（±）：叩诊时患者有微痛或不适感，或用较重的叩诊力患者才有痛感，但无痛苦的表情反应。
（+）：叩诊时患者有较明显的疼痛，并有轻微的表情反应。
（++）：叩诊时患者有很明显的疼痛，并有明显的表情反应。
（三）叩诊的临床意义
某一牙叩痛，说明该牙牙周组织的某一部位可能存在炎症或充血，牙齿有急性根尖周炎或牙周膜创伤时可出现明显的垂直叩痛。但在牙髓炎、牙髓坏死病例绝大部分亦可出现垂直叩痛或叩诊不适，这可能同牙髓充血波及到根尖周组织有关。牙髓病是否有叩痛与病程处于早期或晚期关系不大，关系更大的是病变的范围（局部或全部）、感染的程度以及患者的反应程度等。牙髓有病变而无叩痛的，多见于无松动度的多根牙且对疼痛耐受性较强的患者。
牙周脓肿、龈乳头炎等可有侧向叩痛，有的也可合并有轻度的垂直叩痛。牙周牙髓联合病变部分病例也可出现双向叩痛。
健康的牙齿或牙髓病治疗成功的病例叩诊为（—）；大多数慢性根尖周炎病例叩诊亦可为（—）。叩诊（±）可见于急、慢性牙髓炎及部分慢性根尖周炎患牙；也可见于食物嵌塞及龈乳头炎患牙。叩诊（+）—（++）多见于急性根尖周炎、牙挫伤或感染较重的牙髓炎病例。但要排除个别对疼痛特别敏感及牙科畏惧症患者对叩诊的假阳性反应。
在某些情况下叩诊还可作为先行的检查手段，在视诊未发现明显的牙体缺损者，可先采用逐牙叩诊，以获得初步的印象，然后对叩诊异常的牙进行重点探查及其它试验，这样可以节约检查时间，也容易作出正确的诊断。
叩诊对诊断根尖周炎、牙髓炎、牙周病、牙挫伤等都具有重要的意义。
五、触诊(palpation)
用手指（带手套或指套）或用镊子夹棉花按压患者口颌面部的某一部位，根据检查者指感及患者的反应，判断有无病变及病变的性质。
对肿胀的软组织，可触及其范围大小、有无波动感、皮肤紧张度、有无浸润块，还可触摸相应区域淋巴结是否肿大及压痛，活动度如何等。
对某些病例还应触摸是否有颌骨异常隆起。
急性化脓性根尖周炎根尖脓肿期，患牙唇颊侧根尖处可有压痛，发展至粘膜下脓肿时可触及波动感；个别病例在使用抗生素后脓液被吸收，局部软组织触诊呈较硬的浸润块；有的可在相应根尖处触及骨质突起，易被误诊为其它病变，应注意病史和牙体检查情况作综合分析。根尖处触摸有乒乓球样感觉，提示患牙有根尖囊肿的可能。
轻触口腔颌面部（包括牙齿）的某一部位，可引起相应神经支配（innervation）区域的剧烈疼痛，称三叉神经痛的 “扳机点”，对三叉神经痛与牙髓炎的鉴别诊断有重要意义。通常用棉签或镊子夹小棉球轻轻触压粘膜或牙齿，如引发疼痛即为“扳机点”。
用镊子夹住牙齿摇动，是观察牙齿松动度(tooth mobility)的主要方法。牙齿的松动度可分成Ⅰ°～Ⅲ°。
Ⅰ°松动：仅有唇（颊）舌向松动，松动度在1 ㎜之内。
Ⅱ°松动：不但有唇（颊）舌向松动，且有近远中向松动，松动度在1～2㎜之间。
Ⅲ°松动：唇（颊）舌向松动度大于2㎜，且有垂直向松动。
牙齿急性松动常见于外伤或急性根尖周炎，慢性松动多见于牙周病、颌骨慢性骨髓炎或肿瘤。近期有疼痛肿胀史，此后出现相邻数牙松动，肿胀消失后松动度仍无改变者，应考虑有骨髓炎的可能。
牙髓及根尖周病的一般检查包括问（病史采集）、视、探、叩、触诊等方面内容。
一、问诊（interrogation）
通过询问的方式了解患者发病的时间、牙位、有无治疗及治疗效果如何，本次就诊的目的等方面内容。问诊应力求简明扼要，有的问题可结合检查时的情况再行追问，以求能节约时间。问诊用语应通俗易懂，避免使用医学术语。
对于以牙痛为主诉的患者，主要应询问发病时间、牙位、痛的频率、持续时间、痛的性质（锐痛、钝痛、刺痛、胀痛）、痛的程度（轻、中、重）、自发痛或激发痛；哪些因素能诱发疼痛或使原有的疼痛加重；有无放射痛及咬合痛；有无使用药物或其它治疗；效果如何等。对患牙有牙体、牙髓病治疗或义齿修复史，应追问何时进行上述治疗或修复，并了解术后情况，必要时应向患者索取病历资料。
对疼痛伴有颌面肿胀的病例，还应询问是否有畏冷、发热等全身中毒症状。
对于近期无疼痛的要了解就诊的主要目的，同时要了解既往是否有疼痛、肿胀或溢脓等病史。
对主诉为上颌牙痛者，必要时还应详细询问有无出现与鼻腔、上颌窦病变有关的症状，如鼻塞、鼻衄、流脓鼻涕史等。
中老年患者应重点询问有无高血压（hypertension）、各种心脏病、糖尿病等病史，成年女性患者必要时应询问有无妊娠、哺乳等情况。
此外，某些病例还应了解患者的系统疾病史，如传染性疾病、心血管疾病、甲状腺机能亢进、血液病、风湿病、癌症、癫痫及有无药物过敏史等。
上述问诊内容对正确诊断及制定治疗方案，防止医疗纠纷等都具有重要的意义。
二、视诊(inspection)
可在直接视线或借助口镜反光下进行。
视诊应特别注意与主诉有关的一侧上下颌牙齿的情况，注意观察牙齿的形状、色泽及缺损情况，如龋、楔形缺损、磨损、隐裂、畸形尖折断、外伤(包括合力创伤)折断等；有无充填修复体及修复情况；牙齿的排列及咬合关系；牙龈、粘膜及邻近组织器官的情况；特别要注意有无窦道、溃疡、溢脓等。有窦道者还应注意窦道口的形状，并观察溢出液体的性质及数量。
对有变色的牙应注意与邻牙对比。牙髓坏死或使用砷性失活剂后，牙冠变暗色或灰褐色，多为单颗牙变色；重度四环素牙或食物着色牙亦呈灰褐色；但多为一组乃至全口多数牙变色。故应重视结合病史及感染途径的验证，尤其是有无外伤、牙痛史及牙髓病治疗史。
视诊还应注意患者的口腔卫生情况，包括有无牙垢牙石及食物残渣等，必要时应予清除冲洗，以免影响检查。对有唾液影响检查的窝洞或修复体，应予擦拭或用气枪吹干，以便获得更清晰的视野。
患者口腔内有活动义齿、活动矫治器等应暂予取下，以免影响诊疗。对于需要去除才能准确诊察的固定修复体，应取得患者同意之后方能去除。
对需要治疗的患牙，还要注意检查患者的张口度及合间距离是否便于器械操作。
视诊应在光线充足的条件下进行，必要时可与探诊相结合，以获得最佳的效果。
三、探诊(exploration)
探诊是用探针对被检查的牙齿、牙龈、龈沟（或牙周袋），以及粘膜上出现的异常改变进行探查，以协助诊断。
对牙齿缺损主要探查其深度、范围、质地、有无露髓孔等，并观察患者的表情反应。此外，还要注意探查有无牙周袋及其深度，有窦道者应探明深度及方向。
在牙体检查中尤其要注意邻面牙颈部龋的探查，可使用探针三弯的小曲端，并注意探的方法，可根据不同情况选择唇（颊）或舌侧探入，在被探区域反复滑动，如有龋洞，探针末端可被钩住而不易滑动，但应注意与牙颈部生理凹陷及牙结石鉴别。
对合面潜蚀性龋，必要时可先将洞口扩大，然后再检查其深度及有无露髓孔。
对活髓牙探查时动作应轻巧，并注意患者的表情反应，防止探针突然插入穿髓点产生剧痛；但也不能把患者对探痛的反应都视为已露髓，要注意部分患者有过度敏感的反应，必要时可反复进行，以获得准确的探查结果。
对近龈缘及拔牙创邻面牙颈部的探查，应注意有无血凝块或食物残渣遮盖洞口；对唇颊侧还应注意有无增生的牙龈遮盖洞口，以避免缺损被遗漏。
对龋洞内的息肉样组织应注意探明其来源，以判明其性质。个别病例可能存在邻面颈部龋与合面龋并存的情况，不要把从邻面洞突入的牙龈息肉误认为牙髓息肉；也不要把从磨牙髓底缺损突入的牙周膜息肉误认为牙髓息肉。息肉探查容易出血，必要时可先注射含肾上腺素的麻药，待止血后再行探查。
牙周袋探查应使用牙周探针，每个牙都应探查唇（颊）、舌、近中、远中4个点，磨牙如有根分岐暴露还应探查其下方的颊舌侧深度。
四、叩诊(percussion)
利用镊子或口镜柄末端叩击牙冠某一部位，根据患者的表情反应或询问患者对叩击的感受，以判断患牙的根尖周及牙周的健康状况。
（一）叩诊的方法
叩诊分垂直叩诊和水平叩诊两种方法。垂直叩诊是指叩击方向与牙长轴一致，通过叩击牙切缘或合面，根据患者的反应判断根尖周充血或炎症的程度；水平叩诊是叩击牙齿的侧面，以判断患牙是否有牙周膜创伤或炎症。
叩诊时对各牙施力应均匀，个体对叩诊的反应不同，施力大小应有所差别，宜从最轻的力量开始，如无疼痛反应再逐渐加力。对诊疗有恐惧心理者的表情反应，叩痛结果可能与客观情况不符，应采用各种方式缓解紧张心理，然后再作叩诊检查，以获得准确的诊断依据。
对于叩痛不明显的牙应与邻牙的叩诊结果对比，必要时应反复进行，以确定叩诊结果是否具有临床意义。有的多根牙还要分别叩击各牙尖，因为，有的牙髓炎症在各个根髓感染程度可能不同，各牙尖也可出现不同的叩痛反应。对叩痛不明显的患牙，悬殊的温度刺激后再叩诊，亦可出现不同的反应，这对某些牙髓病的诊断有一定的帮助作用。
(二)叩诊的判定与记录
叩诊可记录为（—）、（±）、（+）、（++）。
（一）：叩诊时患者无疼痛不适感。
（±）：叩诊时患者有微痛或不适感，或用较重的叩诊力患者才有痛感，但无痛苦的表情反应。
（+）：叩诊时患者有较明显的疼痛，并有轻微的表情反应。
（++）：叩诊时患者有很明显的疼痛，并有明显的表情反应。
（三）叩诊的临床意义
某一牙叩痛，说明该牙牙周组织的某一部位可能存在炎症或充血，牙齿有急性根尖周炎或牙周膜创伤时可出现明显的垂直叩痛。但在牙髓炎、牙髓坏死病例绝大部分亦可出现垂直叩痛或叩诊不适，这可能同牙髓充血波及到根尖周组织有关。牙髓病是否有叩痛与病程处于早期或晚期关系不大，关系更大的是病变的范围（局部或全部）、感染的程度以及患者的反应程度等。牙髓有病变而无叩痛的，多见于无松动度的多根牙且对疼痛耐受性较强的患者。
牙周脓肿、龈乳头炎等可有侧向叩痛，有的也可合并有轻度的垂直叩痛。牙周牙髓联合病变部分病例也可出现双向叩痛。
健康的牙齿或牙髓病治疗成功的病例叩诊为（—）；大多数慢性根尖周炎病例叩诊亦可为（—）。叩诊（±）可见于急、慢性牙髓炎及部分慢性根尖周炎患牙；也可见于食物嵌塞及龈乳头炎患牙。叩诊（+）—（++）多见于急性根尖周炎、牙挫伤或感染较重的牙髓炎病例。但要排除个别对疼痛特别敏感及牙科畏惧症患者对叩诊的假阳性反应。
在某些情况下叩诊还可作为先行的检查手段，在视诊未发现明显的牙体缺损者，可先采用逐牙叩诊，以获得初步的印象，然后对叩诊异常的牙进行重点探查及其它试验，这样可以节约检查时间，也容易作出正确的诊断。
叩诊对诊断根尖周炎、牙髓炎、牙周病、牙挫伤等都具有重要的意义。
五、触诊(palpation)
用手指（带手套或指套）或用镊子夹棉花按压患者口颌面部的某一部位，根据检查者指感及患者的反应，判断有无病变及病变的性质。
对肿胀的软组织，可触及其范围大小、有无波动感、皮肤紧张度、有无浸润块，还可触摸相应区域淋巴结是否肿大及压痛，活动度如何等。
对某些病例还应触摸是否有颌骨异常隆起。
急性化脓性根尖周炎根尖脓肿期，患牙唇颊侧根尖处可有压痛，发展至粘膜下脓肿时可触及波动感；个别病例在使用抗生素后脓液被吸收，局部软组织触诊呈较硬的浸润块；有的可在相应根尖处触及骨质突起，易被误诊为其它病变，应注意病史和牙体检查情况作综合分析。根尖处触摸有乒乓球样感觉，提示患牙有根尖囊肿的可能。
轻触口腔颌面部（包括牙齿）的某一部位，可引起相应神经支配（innervation）区域的剧烈疼痛，称三叉神经痛的 “扳机点”，对三叉神经痛与牙髓炎的鉴别诊断有重要意义。通常用棉签或镊子夹小棉球轻轻触压粘膜或牙齿，如引发疼痛即为“扳机点”。
用镊子夹住牙齿摇动，是观察牙齿松动度(tooth mobility)的主要方法。牙齿的松动度可分成Ⅰ°～Ⅲ°。
Ⅰ°松动：仅有唇（颊）舌向松动，松动度在1 ㎜之内。
Ⅱ°松动：不但有唇（颊）舌向松动，且有近远中向松动，松动度在1～2㎜之间。
Ⅲ°松动：唇（颊）舌向松动度大于2㎜，且有垂直向松动。
牙齿急性松动常见于外伤或急性根尖周炎，慢性松动多见于牙周病、颌骨慢性骨髓炎或肿瘤。近期有疼痛肿胀史，此后出现相邻数牙松动，肿胀消失后松动度仍无改变者，应考虑有骨髓炎的可能。