牙髓源性颌面部肌肉间隙感染
牙齿生长于口腔之中，颌骨之上，牙齿与颌骨及周围肌肉等组织器官关系密切。
牙齿从牙体缺损到出现牙髓及根尖周病变，绝大多数都表现为局部症状和体征，少数病例可因感染严重、局部解剖因素、患者的体质及医疗条件差等原因，炎症可扩散到邻近组织器官及至远离口腔的其它部位。有的因感染较重，机体出现较强烈的反应，如畏冷、发热等全身中毒症状，极个别患者尚可危及生命。
随着国民身体素质的提高及医疗保健条件的改善，牙髓病引起严重并发症的病例已较少见，但因其对患者的健康危害较大，故仍需高度重视。
在口腔周围的颌面部组织结构中，各组肌肉之间；肌肉与皮肤、粘膜之间；肌肉与颌骨之间；是由脂肪、筋膜等疏松结缔组织充满，形成潜在的间隙，其中还有神经、血管、淋巴、涎腺等组织通过。牙源性感染扩散至上述组织后，随着脂肪等疏松结缔组织被破坏及脓液的积聚，便形成间隙，故又称肌肉间隙感染。颌面部弥漫性感染又称蜂窝组织炎（cellulitis），局限性感染则称脓肿（abscess）。
发生于颌面部肌肉间隙感染，大部分为牙源性，小部分为腺源性。牙源性感染有两种情况，一种是由牙周组织感染引起的，如智齿冠周炎所致；另一种为牙槽脓肿所致的肌肉间隙感染，即牙髓源性肌肉间隙感染。本节仅就牙髓源性所致颌面部肌肉间隙感染进行讨论，对智齿冠周炎等其它病源所致的间隙感染不在此列。
典型的牙槽脓肿，一般都经过根尖脓肿、骨膜下脓肿、粘膜下脓肿等三个阶段，脓液积聚在相应的口腔粘膜下，而后自行破溃或切开排除。根尖脓肿形成后，脓肿在穿破骨膜一般都向根尖的上外侧方向扩散，但在个别病例，脓肿则在水平方向或在根尖前外侧排出，其结果导致颌面部肌肉间隙感染。
一、颌面部肌肉间隙感染的临床表现
（一）眶下间隙感染
眶下间隙位于眼眶下方，上颌骨前壁与面部各表情肌之间。其中除了有眶下神经穿行其间，更重要的是面部的一些重要静脉也分布于此，如内眦静脉及面前静脉。此两组静脉与眼静脉、眶下静脉及面深静脉相交通。
前牙牙槽脓肿易并发眶下间隙感染，可出现鼻旁侧、内眦、颧部及眼睑皮下组织水肿，鼻唇沟消失，眼裂明显变小。感染的中心区有明显触痛。如果化脓灶趋向表面则可触及波动感。
眶下间隙的內眦静脉有交通支经眼上静脉入海绵窦，眶下间隙感染如处理不当或患者抵抗力低下，很容易扩散至颅内，导致海绵窦血栓性静脉炎。此外，还可能导致上颌骨骨髓炎或化脓性上颌窦炎的可能。
（二）颊间隙感染
颊间隙位于颊部皮肤与粘膜之间，颊肌与颧弓下缘嚼肌的始端至下颌骨下缘、嚼肌及下颌支前缘之间的范围，其间有颌外动脉、面前静脉、腮腺导管及面神经颊支等重要组织通过。并与眶下间隙、嚼肌间隙、翼颌间隙、颞下间隙等相连或毗邻，化脓性感染容易彼此扩散。
上下颌磨牙及前磨牙的牙槽脓肿可直接扩散进入颊间隙。临床可见颊部肿胀明显，表面皮肤光亮，抓之无皱折，此点可与单纯的牙槽脓肿相鉴别。后期脓肿形成可依其所在的中心位置不同，触及皮下或粘膜下的波动感。
（三）嚼肌间隙感染
嚼肌间隙位于嚼肌与下颌支外侧骨壁之间。除了下第三磨牙冠周炎导致该间隙感染外，下颌磨牙牙槽脓肿也是引起该间隙感染的主要原因。
临床上可见以下颌角上前方为中心的肿胀，根据病变程度不同，肿胀的范围也不同，严重者可波及整个腮腺嚼肌区，因嚼肌受到炎症的刺激可引起显著的张口困难，但无吞咽疼痛。后期局部压痛明显而无波动感，这是因为脓肿被表面坚实的嚼肌所覆盖。脓肿是否形成？可借助穿刺检查以证实。
嚼肌下间隙感染如治疗不及时，脓肿积聚于嚼肌与下颌升支之间，容易并发下颌支或下颌角边缘性骨髓炎，在切开引流后，脓液仍持续不消者，应考虑骨髓炎的可能。
嚼肌下间隙感染应同腮腺炎鉴别，后者仅有单纯的肿大，无压痛及牙痛史。
（四）颌下间隙感染
颌下间隙为颌下腺所在的颌下三角区后部分。
下颌磨牙牙槽脓肿向舌侧骨板穿破，可扩散至颌下间隙。临床上可见颌下区明显的肿胀，皮肤皱纹消失。如脓肿形成，除局部压痛外并可触及波动感。如感染波及翼颌间隙，患者可有吞咽困难等症状。
颌下间隙感染应同颌下淋巴结炎鉴别，后者可触及圆形的且质地较硬的肿块。
（五）舌下间隙感染
舌下间隙位于舌体及口底粘膜与下颌舌骨肌及舌骨舌肌之间。下颌磨牙牙槽脓肿可穿破舌侧骨板进入该间隙。尤其是第三磨牙，其舌侧骨板较薄而颊侧相对较厚，牙槽脓肿穿破舌侧骨板的机会较颊侧容易。
临床上可见一侧舌下区粘膜隆起充血，舌体被推向健侧或抬高，舌运动受限，说话发音不清，可有不同程度的吞咽疼痛及张口受限。触诊有明显压痛，穿刺可抽出脓液。
二、颌面部肌肉间隙感染的治疗方法
颌面部肌肉间隙感染是牙髓病的严重并发症之一，若处理不及时或处理不当使感染进一步扩散。可引发更加严重的全身器官感染，如面部广泛性蜂窝组织炎、化脓性上颌窦炎、颌骨骨髓炎（osteomylitis of the jaws）、海绵窦血栓性静脉炎、脓毒血症(sepsis)等。虽然上述病症已较少见，但一旦发生对患者的健康危害大，治疗难度亦较大。因此，在确诊颌面部肌肉间隙感染之后，应结合检查结果，采取积极有效的措施，尽快控制感染，消除症状，使患者尽早康复。
颌面部肌肉间隙感染的治疗措施包括以下几个方面。
（一）切开引流
颌面部肌肉间隙感染大都有较多的脓液。由于各间隙所处位置不同，因此，在切开引流的位置、切口大小、切开方法等亦不同。
眶下间隙感染一般应将切口选择在口内，在波动感或压痛最明显处沿口腔前庭作横行切口（图5-1）。
颊间隙感染可选择在口内沿腮腺导管下方作平行切口，如脓肿位于颊部皮下，亦可选择口外切口，可在下颌骨下缘1～2㎝处作平行切口，再用血管钳分离皮下组织，并使血管钳向上潜行至脓腔（图5-2）。
嚼肌下间隙感染须在口外切开，切口选择在下颌角下缘1～2㎝处，与下颌角平行切开约4～5㎝。在切开皮肤及皮下组织后，用血管钳向上作钝性分离暴露嚼肌，并在下颌角附着处切断部分嚼肌与骨膜，然后再用大弯钳向上分离直至脓腔。
颌下间隙感染的切口可选在下颌骨后部下缘2㎝处，切口与下颌骨平行，约3～5㎝长，切开皮肤及皮下组织后，显露出部分颈阔肌，用血管钳分离至下颌骨内侧即可引出脓液。注意勿损及颌外动脉及面神经下颌缘分支。
舌下间隙感染如选择口内引流，切口可选在肿胀最明显处沿下颌体内侧作平行的切口，但应避开舌下皱襞，以防损伤舌下腺小管、舌神经及舌动脉，在切开粘膜及粘膜下组织，用血管钳分离直至脓腔。
各间隙切开引流的方法步骤如下：
1.在术区以2％碘酊或碘伏消毒，75％酒精脱碘。
2.在切口处注射2％普鲁卡因或2％利多卡因2 ～3ml，注射的深度包括皮下组织及肌肉层，但应注意避开脓腔。
3.切开皮肤（粘膜）及皮下组织，压迫或钳夹止血，显露肌肉后用血管钳作钝性分离，进入脓腔引出脓液，用含0.2％庆大霉素的生理盐水冲洗脓腔。
4.放置引流条，可用油纱条或碘仿纱条填入脓腔，纱条的一端露出切口，再覆盖敷料并用胶布固定。
5.根据情况每日或隔日换引流条。
对于较小的脓肿或患者不愿作颌面部皮肤切口者，尚可考虑用穿刺抽脓的方法，并结合抗生素治疗。此法对减轻患者恐惧心理，避免损伤颌面部血管、神经及涎腺组织，避免颌面部遗留疤痕等都有一定的意义。
穿刺抽脓的方法是：在脓肿表面软组织注射麻醉剂后，换用大号针头抽取脓液，直至抽干净或有血性液体抽出为止。此后可视情况每日抽一次，直至穿刺抽不出脓液为止。但若抽取2 ～3次后脓液不见减少，则应考虑作切开引流，或找出其它原因，如是否有骨髓炎存在的可能等。
脓肿切开后的2～3天内，为防止感染扩散，脓腔周围可用冰袋等冷敷。在恢复期，亦可用超短波、红外线等帮助杀菌消炎，促进局部血液循环，加快创口愈合。
（二）药物治疗
颌面部肌肉间隙感染在切开引流之后，虽然在一定程度上减轻了症状，但作为感染源的患牙髓腔内及脓腔中仍有大量细菌。因此，应使用一定量的抗生素治疗，以消灭细菌或抑制细菌的繁殖。
导致颌面部化脓性感染的细菌主要有葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、奈氏球菌等革兰氏阳性菌；有大肠杆菌、绿脓杆核和变形杆菌等革兰氏阴性菌；此外，还有厌氧的各种类杆菌、梭形杆菌、消化球菌和消化链球菌等菌属。在多数情况下，颌面部牙源性化脓性感染是由上述菌属的混合感染。因此，临床上在药敏试验结果未出来之前，或无条件做药敏试验的情况下，应联合使用2 ～3种抗菌作用不同的抗生素。如常用的抗革兰氏阳性菌的青霉素类、头孢类及林可霉素等抗生素。主要用于抗革兰氏阴性菌的氯霉素、链霉素、丁胺卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、多粘菌素等。亦可用广谱抗生素，如四环素、红霉素等。并使用有抗厌氧菌作用的的甲硝唑、替硝唑等药物。
对于高烧不退，全身中毒症状明显的病例，可适当的应用肾上腺皮质激素，如氢化可的松或地塞米松等。以减少炎症反应，减轻毒素对机体的影响。在症状得到缓解后立即撤除，以避免激素对创口愈合的影响。
此外应注意水电解质的平衡，适当补充维生素类药物，以提高机体的免疫力，促进炎症消退，使患者尽早康复。
颌面部炎症可影响患者口腔卫生，加快口腔细菌的生长繁殖，对切口存在于口腔者还有再感染的可能。可使用1～2％过氧化氢或0.1％利凡诺液、0.05％洗必泰等含漱，每日数次。
（三）清除感染源
在切开引流之后，虽然脓液得到排除，症状有所缓解。但作为感染源的患牙根管内腐质及细菌仍存在，患牙开髓清腐对阻断病情发展有一定的作用，应使用锋利的钻头，以轻柔的动作完成开髓、清除腐质、贯通根管及冲洗等步骤（详见第11章）。
在急性炎症期过后，为避免病情复发，可根据情况进一步治疗或拔除患牙。
牙齿从牙体缺损到出现牙髓及根尖周病变，绝大多数都表现为局部症状和体征，少数病例可因感染严重、局部解剖因素、患者的体质及医疗条件差等原因，炎症可扩散到邻近组织器官及至远离口腔的其它部位。有的因感染较重，机体出现较强烈的反应，如畏冷、发热等全身中毒症状，极个别患者尚可危及生命。
随着国民身体素质的提高及医疗保健条件的改善，牙髓病引起严重并发症的病例已较少见，但因其对患者的健康危害较大，故仍需高度重视。
在口腔周围的颌面部组织结构中，各组肌肉之间；肌肉与皮肤、粘膜之间；肌肉与颌骨之间；是由脂肪、筋膜等疏松结缔组织充满，形成潜在的间隙，其中还有神经、血管、淋巴、涎腺等组织通过。牙源性感染扩散至上述组织后，随着脂肪等疏松结缔组织被破坏及脓液的积聚，便形成间隙，故又称肌肉间隙感染。颌面部弥漫性感染又称蜂窝组织炎（cellulitis），局限性感染则称脓肿（abscess）。
发生于颌面部肌肉间隙感染，大部分为牙源性，小部分为腺源性。牙源性感染有两种情况，一种是由牙周组织感染引起的，如智齿冠周炎所致；另一种为牙槽脓肿所致的肌肉间隙感染，即牙髓源性肌肉间隙感染。本节仅就牙髓源性所致颌面部肌肉间隙感染进行讨论，对智齿冠周炎等其它病源所致的间隙感染不在此列。
典型的牙槽脓肿，一般都经过根尖脓肿、骨膜下脓肿、粘膜下脓肿等三个阶段，脓液积聚在相应的口腔粘膜下，而后自行破溃或切开排除。根尖脓肿形成后，脓肿在穿破骨膜一般都向根尖的上外侧方向扩散，但在个别病例，脓肿则在水平方向或在根尖前外侧排出，其结果导致颌面部肌肉间隙感染。
一、颌面部肌肉间隙感染的临床表现
（一）眶下间隙感染
眶下间隙位于眼眶下方，上颌骨前壁与面部各表情肌之间。其中除了有眶下神经穿行其间，更重要的是面部的一些重要静脉也分布于此，如内眦静脉及面前静脉。此两组静脉与眼静脉、眶下静脉及面深静脉相交通。
前牙牙槽脓肿易并发眶下间隙感染，可出现鼻旁侧、内眦、颧部及眼睑皮下组织水肿，鼻唇沟消失，眼裂明显变小。感染的中心区有明显触痛。如果化脓灶趋向表面则可触及波动感。
眶下间隙的內眦静脉有交通支经眼上静脉入海绵窦，眶下间隙感染如处理不当或患者抵抗力低下，很容易扩散至颅内，导致海绵窦血栓性静脉炎。此外，还可能导致上颌骨骨髓炎或化脓性上颌窦炎的可能。
（二）颊间隙感染
颊间隙位于颊部皮肤与粘膜之间，颊肌与颧弓下缘嚼肌的始端至下颌骨下缘、嚼肌及下颌支前缘之间的范围，其间有颌外动脉、面前静脉、腮腺导管及面神经颊支等重要组织通过。并与眶下间隙、嚼肌间隙、翼颌间隙、颞下间隙等相连或毗邻，化脓性感染容易彼此扩散。
上下颌磨牙及前磨牙的牙槽脓肿可直接扩散进入颊间隙。临床可见颊部肿胀明显，表面皮肤光亮，抓之无皱折，此点可与单纯的牙槽脓肿相鉴别。后期脓肿形成可依其所在的中心位置不同，触及皮下或粘膜下的波动感。
（三）嚼肌间隙感染
嚼肌间隙位于嚼肌与下颌支外侧骨壁之间。除了下第三磨牙冠周炎导致该间隙感染外，下颌磨牙牙槽脓肿也是引起该间隙感染的主要原因。
临床上可见以下颌角上前方为中心的肿胀，根据病变程度不同，肿胀的范围也不同，严重者可波及整个腮腺嚼肌区，因嚼肌受到炎症的刺激可引起显著的张口困难，但无吞咽疼痛。后期局部压痛明显而无波动感，这是因为脓肿被表面坚实的嚼肌所覆盖。脓肿是否形成？可借助穿刺检查以证实。
嚼肌下间隙感染如治疗不及时，脓肿积聚于嚼肌与下颌升支之间，容易并发下颌支或下颌角边缘性骨髓炎，在切开引流后，脓液仍持续不消者，应考虑骨髓炎的可能。
嚼肌下间隙感染应同腮腺炎鉴别，后者仅有单纯的肿大，无压痛及牙痛史。
（四）颌下间隙感染
颌下间隙为颌下腺所在的颌下三角区后部分。
下颌磨牙牙槽脓肿向舌侧骨板穿破，可扩散至颌下间隙。临床上可见颌下区明显的肿胀，皮肤皱纹消失。如脓肿形成，除局部压痛外并可触及波动感。如感染波及翼颌间隙，患者可有吞咽困难等症状。
颌下间隙感染应同颌下淋巴结炎鉴别，后者可触及圆形的且质地较硬的肿块。
（五）舌下间隙感染
舌下间隙位于舌体及口底粘膜与下颌舌骨肌及舌骨舌肌之间。下颌磨牙牙槽脓肿可穿破舌侧骨板进入该间隙。尤其是第三磨牙，其舌侧骨板较薄而颊侧相对较厚，牙槽脓肿穿破舌侧骨板的机会较颊侧容易。
临床上可见一侧舌下区粘膜隆起充血，舌体被推向健侧或抬高，舌运动受限，说话发音不清，可有不同程度的吞咽疼痛及张口受限。触诊有明显压痛，穿刺可抽出脓液。
二、颌面部肌肉间隙感染的治疗方法
颌面部肌肉间隙感染是牙髓病的严重并发症之一，若处理不及时或处理不当使感染进一步扩散。可引发更加严重的全身器官感染，如面部广泛性蜂窝组织炎、化脓性上颌窦炎、颌骨骨髓炎（osteomylitis of the jaws）、海绵窦血栓性静脉炎、脓毒血症(sepsis)等。虽然上述病症已较少见，但一旦发生对患者的健康危害大，治疗难度亦较大。因此，在确诊颌面部肌肉间隙感染之后，应结合检查结果，采取积极有效的措施，尽快控制感染，消除症状，使患者尽早康复。
颌面部肌肉间隙感染的治疗措施包括以下几个方面。
（一）切开引流
颌面部肌肉间隙感染大都有较多的脓液。由于各间隙所处位置不同，因此，在切开引流的位置、切口大小、切开方法等亦不同。
眶下间隙感染一般应将切口选择在口内，在波动感或压痛最明显处沿口腔前庭作横行切口（图5-1）。
颊间隙感染可选择在口内沿腮腺导管下方作平行切口，如脓肿位于颊部皮下，亦可选择口外切口，可在下颌骨下缘1～2㎝处作平行切口，再用血管钳分离皮下组织，并使血管钳向上潜行至脓腔（图5-2）。
嚼肌下间隙感染须在口外切开，切口选择在下颌角下缘1～2㎝处，与下颌角平行切开约4～5㎝。在切开皮肤及皮下组织后，用血管钳向上作钝性分离暴露嚼肌，并在下颌角附着处切断部分嚼肌与骨膜，然后再用大弯钳向上分离直至脓腔。
颌下间隙感染的切口可选在下颌骨后部下缘2㎝处，切口与下颌骨平行，约3～5㎝长，切开皮肤及皮下组织后，显露出部分颈阔肌，用血管钳分离至下颌骨内侧即可引出脓液。注意勿损及颌外动脉及面神经下颌缘分支。
舌下间隙感染如选择口内引流，切口可选在肿胀最明显处沿下颌体内侧作平行的切口，但应避开舌下皱襞，以防损伤舌下腺小管、舌神经及舌动脉，在切开粘膜及粘膜下组织，用血管钳分离直至脓腔。
各间隙切开引流的方法步骤如下：
1.在术区以2％碘酊或碘伏消毒，75％酒精脱碘。
2.在切口处注射2％普鲁卡因或2％利多卡因2 ～3ml，注射的深度包括皮下组织及肌肉层，但应注意避开脓腔。
3.切开皮肤（粘膜）及皮下组织，压迫或钳夹止血，显露肌肉后用血管钳作钝性分离，进入脓腔引出脓液，用含0.2％庆大霉素的生理盐水冲洗脓腔。
4.放置引流条，可用油纱条或碘仿纱条填入脓腔，纱条的一端露出切口，再覆盖敷料并用胶布固定。
5.根据情况每日或隔日换引流条。
对于较小的脓肿或患者不愿作颌面部皮肤切口者，尚可考虑用穿刺抽脓的方法，并结合抗生素治疗。此法对减轻患者恐惧心理，避免损伤颌面部血管、神经及涎腺组织，避免颌面部遗留疤痕等都有一定的意义。
穿刺抽脓的方法是：在脓肿表面软组织注射麻醉剂后，换用大号针头抽取脓液，直至抽干净或有血性液体抽出为止。此后可视情况每日抽一次，直至穿刺抽不出脓液为止。但若抽取2 ～3次后脓液不见减少，则应考虑作切开引流，或找出其它原因，如是否有骨髓炎存在的可能等。
脓肿切开后的2～3天内，为防止感染扩散，脓腔周围可用冰袋等冷敷。在恢复期，亦可用超短波、红外线等帮助杀菌消炎，促进局部血液循环，加快创口愈合。
（二）药物治疗
颌面部肌肉间隙感染在切开引流之后，虽然在一定程度上减轻了症状，但作为感染源的患牙髓腔内及脓腔中仍有大量细菌。因此，应使用一定量的抗生素治疗，以消灭细菌或抑制细菌的繁殖。
导致颌面部化脓性感染的细菌主要有葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、奈氏球菌等革兰氏阳性菌；有大肠杆菌、绿脓杆核和变形杆菌等革兰氏阴性菌；此外，还有厌氧的各种类杆菌、梭形杆菌、消化球菌和消化链球菌等菌属。在多数情况下，颌面部牙源性化脓性感染是由上述菌属的混合感染。因此，临床上在药敏试验结果未出来之前，或无条件做药敏试验的情况下，应联合使用2 ～3种抗菌作用不同的抗生素。如常用的抗革兰氏阳性菌的青霉素类、头孢类及林可霉素等抗生素。主要用于抗革兰氏阴性菌的氯霉素、链霉素、丁胺卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、多粘菌素等。亦可用广谱抗生素，如四环素、红霉素等。并使用有抗厌氧菌作用的的甲硝唑、替硝唑等药物。
对于高烧不退，全身中毒症状明显的病例，可适当的应用肾上腺皮质激素，如氢化可的松或地塞米松等。以减少炎症反应，减轻毒素对机体的影响。在症状得到缓解后立即撤除，以避免激素对创口愈合的影响。
此外应注意水电解质的平衡，适当补充维生素类药物，以提高机体的免疫力，促进炎症消退，使患者尽早康复。
颌面部炎症可影响患者口腔卫生，加快口腔细菌的生长繁殖，对切口存在于口腔者还有再感染的可能。可使用1～2％过氧化氢或0.1％利凡诺液、0.05％洗必泰等含漱，每日数次。
（三）清除感染源
在切开引流之后，虽然脓液得到排除，症状有所缓解。但作为感染源的患牙根管内腐质及细菌仍存在，患牙开髓清腐对阻断病情发展有一定的作用，应使用锋利的钻头，以轻柔的动作完成开髓、清除腐质、贯通根管及冲洗等步骤（详见第11章）。
在急性炎症期过后，为避免病情复发，可根据情况进一步治疗或拔除患牙。