慢性根尖周炎
慢性根尖周炎（chronic periapical periodontitis）包括慢性根尖周脓肿、根尖肉芽肿及根尖囊肿。慢性根尖周炎是由牙髓炎、牙髓坏死或急性根尖周炎未得到治疗发展而成，也可由某些不完善或不合理的治疗演变而来。有的有反复疼痛、肿胀史；但也可无急性根尖周炎史。临床上一般无明显症状，有的因肌体抵抗力下降而出现咬合痛，有的因发现窦道而就诊。患牙多为末期龋的残冠残根，或有其他感染途径存在，大多数患牙需要摄X线片才能获得正确诊断。
一、慢性根尖周脓肿
（一）发病机理
慢性根尖周脓肿（chronic periapical abscess）多由急性牙槽脓肿未获治疗或治疗不当演变而来，亦可由根尖肉芽肿或根尖囊肿转化而成。
慢性根尖周脓肿可分为窦道型及无窦道型。窦道型可发生在急性牙槽脓肿溃破或切开引流形成的窦口，但更多的是没有典型的急性牙槽脓肿史，而是在牙髓感染坏死后，病原微生物及坏死组织刺激根尖周组织，局部液化形成脓液，并逐渐向牙槽骨及颌面部软组织潜行，最终在口腔或颌面部形成窦道口。
牙源性窦道过去亦称瘘管，因在未开髓之前大多数只有一个出口而改称窦道；而瘘管的定义为脏器中有两个口相通的管道。
同急性根尖周脓肿一样，慢性根尖周脓肿根据牙齿的位置不同，可在以下几个部位穿破排脓并形成窦口：①向唇（颊）侧牙龈或口腔前庭近根尖处粘膜排脓；②向舌腭侧牙龈粘膜排脓；③向颌面部皮肤排脓；④经牙周膜在龈沟或龈缘处排脓；⑤向邻近器官或组织排脓，如上颌窦、鼻腔等；⑥向骨髓腔扩散，导致颌骨慢性骨髓炎。
在机体免疫力增强时，细菌活动相对静止，无明显脓液排出时窦道口封闭，但在粘膜表面仍可见各种形状由上皮组织覆盖的窦口；在机体免疫力低下时，细菌繁殖活跃，根尖周脓液增多则向窦口排出。
无窦道型慢性根尖周脓肿，可能是患者机体免疫力强或化脓病变较小，脓腔被周围纤维组织包绕，因而未出现窦道。
慢性根尖周脓肿组织学检查可见以下改变：脓肿区细胞坏死液化，脓腔周围有大量的中性粒细胞和巨噬细胞存在，外围有淋巴细胞及浆细胞浸润，窦道壁为复层鳞状上皮组织。
（二）临床表现
本病有两种临床表现：一种是无窦道型，一般无症状，大都在要求修复牙体缺损或急性发作时就诊，经摄X线片而确诊。另一种为窦道型，患者多因发现窦道口或窦道口溢脓而就诊。窦道多出现在患牙近龈缘3～4㎜处的粘膜上，少数也可出现在近龈缘或牙龈上，唇颊侧多见，舌腭侧少见。个别还可出现在相应的颌面部，称皮肤窦口。如上尖牙引起的出现在鼻唇沟；下前牙引起的出现在颏部或颏下；上后牙引起的出现在颧骨下方；下后牙引起的出现在颌骨外表或颌下区。此外，上前牙引起的还可出现在鼻前庭粘膜上；上第二前磨牙或第一磨牙引起的还可出现在上颌窦。极个别的牙源性窦道甚至出现在远离口颌面部的身体其它部位。
图5-6 窦道与窦道口形态 A：慢性根尖脓肿形成窦道B、C：结节状窦口 D：疱状窦口 E：鸡舌状窦口 F：脓性针眼状窦口 G：红晕状窦口 H：瘢痕状窦口
1 .结节状 为最常见的一种，窦口大都呈小圆形状隆起，稍大者亦有呈磨菇状或不规则的赘生物状，颜色多为紫红或花斑色，直径在1.～3㎜不等，挑破多数无脓液，或仅有少量脓血液，少数有少量白色脓液。
3 .小红晕状 较少见，多位于牙龈上，中心呈针帽状，突起不明显，周围有环状充血点。
4 .小疱状 为稍突起的疱状，直径多在3㎜以上，压之较松软，挑破有脓血液。
5.脓性针眼状 亦较少见，窦口较小，周围不突起也无充血，压之有一定量的白色脓液溢出，若无脓液溢出较难发现。
6 .瘢痕状 多为原有窦道口经治疗后获得愈合的瘢痕，或因部分感染源经排除后窦口呈假性愈合状态，较坚韧而不易挑破。
从窦道口的形状大致可以判断根尖周病变严重程度及治疗的预后。一般情况下，结节状、鸡舌状窦口在完善的根管治疗后均可在1周前后消失；小红晕状窦口多发生在感染较轻的患牙，最容易治愈；小疱状多为慢性基础上的急性感染，且感染程度较轻，多见于牙周牙髓联合病变从牙周排脓，亦可见于乳牙的急性牙槽脓肿，其位置多在近龈缘处；脓性针眼状窦口提示根尖周感染严重且病因复杂，多为根管外原因，单纯的根管治疗难以治愈。例如，根尖上附有长期化脓形成的钙化物、根尖周异物、根尖折裂、牙骨质坏死吸收、慢性骨髓炎有死骨存在等，属于真正的难治性慢性根尖周炎。
二、根尖肉芽肿
(一)发病机理
根尖肉芽肿（periapical granuloma）多见于破坏严重的残冠残根，这可能与髓腔开放引流相对通畅有关。根尖脓肿初始,牙槽骨破坏，病灶中炎性细胞浸润；随着牙体的逐渐龋坏，髓腔完全开放，脓液可以向髓腔中引流；但由于根管内感染源未能消除，对根尖周组织仍可造成刺激，在机体免疫力强的情况下，炎性细胞与纤维细胞一起形成肉芽组织及包膜，包膜的上皮来自马拉塞氏上皮或窦道的上皮长入。
根尖肉芽肿的组织学观察为炎性肉芽组织，新生的毛细血管及炎性渗出物，周围有吞噬细胞、浆细胞、淋巴细胞及中性粒细胞等。
（二）临床表现
根尖肉芽肿是由根管中的感染物质刺激产生的炎性肉芽组织，多发生在根尖处，磨牙也可发生在根分岐处。临床上一般无症状，牙冠缺损不严重者有时有咀嚼不适、咬合无力等症状。因其与根尖牙骨质附着紧密，与牙槽骨有上皮相隔，故大多在拔牙时随牙根拔出，少数可因形态的原因被嵌塞在牙槽骨中，需在拔牙后搔刮方能取出。
根尖肉芽肿主要依靠Ｘ线片诊断，片上可见围绕根尖处有一圆形或椭圆形的透射区，范围较小，一般仅数毫米，边界清楚而无白线，此点可与小囊肿鉴别。透射区周围骨质正常或稍致密，此一特征可与慢性根尖周脓肿鉴别。
三、根尖囊肿
（一）发病机理
根尖囊肿(periapical cyst)是慢性根尖周炎中较少见的一种特殊病变，可由根尖肉芽肿或根尖脓肿演变而来，病程长而无自觉症状。
组织学检查可见囊腔中的囊液为棕黄色的透明液体，内含胆固醇结晶、变性坏死的上皮细胞及蛋白质等。囊壁为三层的组织结构，内层为上皮组织，外层为致密的结缔组织，中间为淋巴细胞、浆细胞、泡沫细胞等慢性炎性细胞构成的结缔组织。
（二）临床表现
根尖囊肿生长缓慢，多无自觉症状。囊肿大小不等，小囊肿有时不易与肉芽肿鉴别，较大的囊肿在骨质被基本破坏时，可扪及乒乓球样感觉；有的囊肿增大可压迫邻牙，导致邻牙移位或根尖吸收。根尖囊肿的诊断主要靠Ｘ线片。
Ｘ线片可见患牙根尖周有较大的圆形透射区，边界清楚，周围有白线围绕。这是由于囊肿周围的骨壁受炎症刺激，骨小梁增生形成致密的硬骨板在X线片上的表现，此一征象可与根尖脓肿及颌骨肿瘤鉴别(图5-8)。
的情况下脓液被吸收，取而代之的是肉芽组织，成纤维细胞形成纤维被膜，成为根尖肉芽肿。根尖脓肿也可转化成根尖囊肿，即上皮细胞沿脓腔周围生长，形成囊肿的衬里，脓液则转化成为囊液。根尖肉芽肿及根尖囊肿（较小的）除可相互转化外，亦可因感染加重成为脓肿急性发作。
一、慢性根尖周脓肿
（一）发病机理
慢性根尖周脓肿（chronic periapical abscess）多由急性牙槽脓肿未获治疗或治疗不当演变而来，亦可由根尖肉芽肿或根尖囊肿转化而成。
慢性根尖周脓肿可分为窦道型及无窦道型。窦道型可发生在急性牙槽脓肿溃破或切开引流形成的窦口，但更多的是没有典型的急性牙槽脓肿史，而是在牙髓感染坏死后，病原微生物及坏死组织刺激根尖周组织，局部液化形成脓液，并逐渐向牙槽骨及颌面部软组织潜行，最终在口腔或颌面部形成窦道口。
牙源性窦道过去亦称瘘管，因在未开髓之前大多数只有一个出口而改称窦道；而瘘管的定义为脏器中有两个口相通的管道。
同急性根尖周脓肿一样，慢性根尖周脓肿根据牙齿的位置不同，可在以下几个部位穿破排脓并形成窦口：①向唇（颊）侧牙龈或口腔前庭近根尖处粘膜排脓；②向舌腭侧牙龈粘膜排脓；③向颌面部皮肤排脓；④经牙周膜在龈沟或龈缘处排脓；⑤向邻近器官或组织排脓，如上颌窦、鼻腔等；⑥向骨髓腔扩散，导致颌骨慢性骨髓炎。
在机体免疫力增强时，细菌活动相对静止，无明显脓液排出时窦道口封闭，但在粘膜表面仍可见各种形状由上皮组织覆盖的窦口；在机体免疫力低下时，细菌繁殖活跃，根尖周脓液增多则向窦口排出。
无窦道型慢性根尖周脓肿，可能是患者机体免疫力强或化脓病变较小，脓腔被周围纤维组织包绕，因而未出现窦道。
慢性根尖周脓肿组织学检查可见以下改变：脓肿区细胞坏死液化，脓腔周围有大量的中性粒细胞和巨噬细胞存在，外围有淋巴细胞及浆细胞浸润，窦道壁为复层鳞状上皮组织。
（二）临床表现
本病有两种临床表现：一种是无窦道型，一般无症状，大都在要求修复牙体缺损或急性发作时就诊，经摄X线片而确诊。另一种为窦道型，患者多因发现窦道口或窦道口溢脓而就诊。窦道多出现在患牙近龈缘3～4㎜处的粘膜上，少数也可出现在近龈缘或牙龈上，唇颊侧多见，舌腭侧少见。个别还可出现在相应的颌面部，称皮肤窦口。如上尖牙引起的出现在鼻唇沟；下前牙引起的出现在颏部或颏下；上后牙引起的出现在颧骨下方；下后牙引起的出现在颌骨外表或颌下区。此外，上前牙引起的还可出现在鼻前庭粘膜上；上第二前磨牙或第一磨牙引起的还可出现在上颌窦。极个别的牙源性窦道甚至出现在远离口颌面部的身体其它部位。
窦道口一般在患牙相应的根尖处粘膜上，有的窦口可移行在两牙之间或邻牙近根尖处粘膜，个别窦口甚至在远离患牙数个牙位的粘膜上（5-5）。因此，对有多个牙均有缺损时应注意检查窦道的来源，可采用牙胶尖作示踪摄片，或采用通瘘术确定。
大多数窦道口都有上皮复盖，挑破后才能使窦道与口腔相通。口内窦道口的形状可因根尖脓肿大小及牙根的不同情况而异，临床上有下列几种类型（图5-6）：
图5-6 窦道与窦道口形态 A：慢性根尖脓肿形成窦道B、C：结节状窦口 D：疱状窦口 E：鸡舌状窦口 F：脓性针眼状窦口 G：红晕状窦口 H：瘢痕状窦口
1 .结节状 为最常见的一种，窦口大都呈小圆形状隆起，稍大者亦有呈磨菇状或不规则的赘生物状，颜色多为紫红或花斑色，直径在1.～3㎜不等，挑破多数无脓液，或仅有少量脓血液，少数有少量白色脓液。
2 .鸡舌状 窦口上皮增生，呈红色鸡舌状的赘生物，挑破无脓液(图5-7)。
3 .小红晕状 较少见，多位于牙龈上，中心呈针帽状，突起不明显，周围有环状充血点。
4 .小疱状 为稍突起的疱状，直径多在3㎜以上，压之较松软，挑破有脓血液。
5.脓性针眼状 亦较少见，窦口较小，周围不突起也无充血，压之有一定量的白色脓液溢出，若无脓液溢出较难发现。
6 .瘢痕状 多为原有窦道口经治疗后获得愈合的瘢痕，或因部分感染源经排除后窦口呈假性愈合状态，较坚韧而不易挑破。
从窦道口的形状大致可以判断根尖周病变严重程度及治疗的预后。一般情况下，结节状、鸡舌状窦口在完善的根管治疗后均可在1周前后消失；小红晕状窦口多发生在感染较轻的患牙，最容易治愈；小疱状多为慢性基础上的急性感染，且感染程度较轻，多见于牙周牙髓联合病变从牙周排脓，亦可见于乳牙的急性牙槽脓肿，其位置多在近龈缘处；脓性针眼状窦口提示根尖周感染严重且病因复杂，多为根管外原因，单纯的根管治疗难以治愈。例如，根尖上附有长期化脓形成的钙化物、根尖周异物、根尖折裂、牙骨质坏死吸收、慢性骨髓炎有死骨存在等，属于真正的难治性慢性根尖周炎。
颌面部皮肤窦口挑破多有脓液，有的附有黑褐色结痂，长期误诊未获治疗者可因反复排脓及愈合使周围瘢痕组织形成，外观呈凹陷状，中间有粉红色的肉芽突起。窦口可发生在相应牙根的颌面皮肤，有的可在远距离的皮肤出现，如上前牙的出现在鼻腔，下前牙的出现在颏部或颏下（图5-7）；下后牙的出现在颊面部或颌下。牙髓源性的皮肤窦道应与口腔其它原因所致的窦道鉴别，如下阻生智齿引起的皮肤窦道，后者有智齿冠周炎史，口内检查可见智齿有龈瓣覆盖。
二、根尖肉芽肿
(一)发病机理
根尖肉芽肿（periapical granuloma）多见于破坏严重的残冠残根，这可能与髓腔开放引流相对通畅有关。根尖脓肿初始,牙槽骨破坏，病灶中炎性细胞浸润；随着牙体的逐渐龋坏，髓腔完全开放，脓液可以向髓腔中引流；但由于根管内感染源未能消除，对根尖周组织仍可造成刺激，在机体免疫力强的情况下，炎性细胞与纤维细胞一起形成肉芽组织及包膜，包膜的上皮来自马拉塞氏上皮或窦道的上皮长入。
根尖肉芽肿的组织学观察为炎性肉芽组织，新生的毛细血管及炎性渗出物，周围有吞噬细胞、浆细胞、淋巴细胞及中性粒细胞等。
（二）临床表现
根尖肉芽肿是由根管中的感染物质刺激产生的炎性肉芽组织，多发生在根尖处，磨牙也可发生在根分岐处。临床上一般无症状，牙冠缺损不严重者有时有咀嚼不适、咬合无力等症状。因其与根尖牙骨质附着紧密，与牙槽骨有上皮相隔，故大多在拔牙时随牙根拔出，少数可因形态的原因被嵌塞在牙槽骨中，需在拔牙后搔刮方能取出。
根尖肉芽肿主要依靠Ｘ线片诊断，片上可见围绕根尖处有一圆形或椭圆形的透射区，范围较小，一般仅数毫米，边界清楚而无白线，此点可与小囊肿鉴别。透射区周围骨质正常或稍致密，此一特征可与慢性根尖周脓肿鉴别。
三、根尖囊肿
（一）发病机理
根尖囊肿(periapical cyst)是慢性根尖周炎中较少见的一种特殊病变，可由根尖肉芽肿或根尖脓肿演变而来，病程长而无自觉症状。
组织学检查可见囊腔中的囊液为棕黄色的透明液体，内含胆固醇结晶、变性坏死的上皮细胞及蛋白质等。囊壁为三层的组织结构，内层为上皮组织，外层为致密的结缔组织，中间为淋巴细胞、浆细胞、泡沫细胞等慢性炎性细胞构成的结缔组织。
（二）临床表现
根尖囊肿生长缓慢，多无自觉症状。囊肿大小不等，小囊肿有时不易与肉芽肿鉴别，较大的囊肿在骨质被基本破坏时，可扪及乒乓球样感觉；有的囊肿增大可压迫邻牙，导致邻牙移位或根尖吸收。根尖囊肿的诊断主要靠Ｘ线片。
Ｘ线片可见患牙根尖周有较大的圆形透射区，边界清楚，周围有白线围绕。这是由于囊肿周围的骨壁受炎症刺激，骨小梁增生形成致密的硬骨板在X线片上的表现，此一征象可与根尖脓肿及颌骨肿瘤鉴别(图5-8)。
各型慢性根尖周炎在一定条件下也可互相转化，如慢性根尖脓肿除可以急性发作外，在机体免疫力强
的情况下脓液被吸收，取而代之的是肉芽组织，成纤维细胞形成纤维被膜，成为根尖肉芽肿。根尖脓肿也可转化成根尖囊肿，即上皮细胞沿脓腔周围生长，形成囊肿的衬里，脓液则转化成为囊液。根尖肉芽肿及根尖囊肿（较小的）除可相互转化外，亦可因感染加重成为脓肿急性发作。