急性根尖周炎
一、急性根尖周炎发病机理
急性根尖周炎（acute apical periodontitis）常发生在牙髓炎症坏死而髓腔尚未开放的患牙，或有露髓孔但被食物残渣阻塞，髓腔中的细菌及炎症坏死组织分解产物从根尖孔进入根尖周组织，使其出现炎症反应从而出现一系列症状。急性根尖周炎也可由各型慢性根尖周炎转化而来，临床上大多数是由慢性根尖周炎急性发作，真正的急性根尖周炎临床上较少见。此外，根管治疗中某些步骤操作失误也可引发急性根尖周炎，如器械超出根尖孔创伤或将根管内感染物质推出；失活剂或刺激性较大的药物使用不当等亦可导致急性根尖周炎，后者又称化学性根尖周炎。
典型的急性根尖周炎有浆液性及化脓性病理改变，临床上又称浆液期及化脓期。
（一）浆液期
在急性根尖周炎的始发阶段，病原微生物在根尖周区大量积聚，牙周膜内血管扩张，血浆渗出，白细胞亦渗出并在局部组织中积聚，组织出现水肿。此时患牙出现自发性疼痛，并有浮起感及咬合痛，初始轻咬合疼痛，用力咬合反而使疼痛减轻，这可能是咬合时牙周膜中的血液被挤出，减轻炎症物质对痛觉神经的刺激有关。此后，随着病情的发展，重咬合不但不能使疼痛减轻，反而引发更严重的疼痛，此即急性浆液性根尖周炎（acute serous apical periodontitis）。
在急性浆液性根尖周炎阶段，如患者能及时就诊，开髓并贯通根管，根尖周血液即可通过根尖孔从根管排出。由于病原刺激物大部分随血液排出，从而阻断病情的发展，使根尖周的病变发生逆转，症状在短时间内得以改善乃至消失。
（二）化脓期
在急性根尖周炎的浆液期，患牙如得不到有效的治疗，根尖周组织可出现与机体其它组织感染同样的病理改变。白细胞在吞噬大量的病原菌之后，溶酶体破裂释放纤维蛋白溶解酶，白细胞在消灭细菌的过程中使自己也“同归于尽”；白细胞变性成脓细胞，并使周围组织溶解液化形成脓液，此时即为化脓性根尖周炎（acute suppurative apical periodontitis）。脓液形成后向邻近的骨髓腔扩散，产生局限性的牙槽骨骨髓炎，临床上称急性牙槽脓肿（acute alveolar abscess）。在脓肿的初期仅局限于根尖周的牙槽骨，故又称根尖周脓肿（apical abscess）。
根尖周脓肿形成后，由于感染程度及机体抵抗力等不同情况，脓肿有各种不同的转归：①转为各种慢性病变，如慢性根尖周脓肿、根尖肉芽肿、根尖囊肿等；②向组织薄弱处转移，但没有发展也没有消退；③在转移中继续发展，多为感染严重者，在转移过程中使转移处的组织破坏，形成更大的脓肿；④特殊形式转移，较少见，但对患者危害性较大。如脓肿向骨髓腔扩散，形成中央型颌骨骨髓炎。此外，脓肿中的细菌还可向血管内转移，形成败血症（septicemia）或脓毒血症、颅内海绵窦血栓性静脉炎等。上述第一、二种情况多为感染较轻且机体免疫力强者，或已进行不完善的治疗。
较重的感染，在脓肿形成后很快就向骨质薄弱处转移，绝大部分是向唇颊侧转移，小部分向舌腭侧转移。脓肿穿破骨皮质后积聚于骨膜下，由于骨膜为致密坚韧的结缔组织，神经分布丰富，且与牙槽骨附着紧密，张力大而不易穿破。因此，随着脓液积聚增多，局部压力亦增大，此时，局部肿胀虽不很严重，但患者疼痛剧烈，此一过程即临床上的骨膜下脓肿（subperiosteal abscess）阶段。患牙根尖周组织可出现红、肿、热、痛、功能障碍等典型的炎症特征。此外，由于细菌及毒素进入血液循环，机体产生严重的免疫反应，可引起不同程度的畏冷、发烧、头痛、全身疲乏等中毒症状；周围血液中的白细胞总数增多，中性粒细胞比例增大。
在炎症破坏骨膜之后，脓液向疏松的粘膜下组织扩散，即粘膜下脓肿（submucous abscess）阶段。此时局部肿胀更明显，但患者感觉疼痛缓解。如未切开排脓，在维持一定时间后脓液亦可自行破溃在口腔中排出，如患牙未作治疗则形成窦道，窦道口在牙龈或口腔粘膜长期存在，或时愈时发。
(三）急性牙槽脓肿的其它排脓通道
急性牙槽脓肿脓液还可从以下几个途径扩散或排出（图5-2）：
1.经根尖孔由髓腔排出 自然的从髓腔排出多见于根尖孔粗大、根管通畅、牙体缺损已破坏髓腔者，但具备这种条件较少；只有在根尖脓肿阶段患者就诊时打开髓腔，清除坏死物质并贯通根尖孔，脓液才能得以从髓腔排出。
2.从龈沟或牙周袋排出 多见于有牙周病的患牙，或牙周膜较宽而结构疏松者，脓液破坏牙周膜后向牙周袋排放，形成牙周窦道；亦可在龈缘形成小脓腔或窦道，临床上多见于乳牙，恒牙无牙周病而由牙周膜排脓者较少。
3.向邻近组织器官排脓 如上颌切牙根尖脓肿突破骨壁向鼻腔排脓，形成鼻前庭脓肿或窦口；上颌磨牙或前磨牙根尖脓肿，突破上颌窦壁向邻近的上颌窦排脓，可出现上颌窦炎的一系列症状。
图5-2 牙槽脓肿排出途径
二、急性根尖周炎临床表现
（一）急性浆液性根尖周炎
急性浆液性根尖周炎初期，患牙有轻度的钝痛，伴浮起感及咬合痛，轻触患牙疼痛明显，而用力咬紧反可使疼痛减轻。随着病变的发展，自发痛及咬合痛加重，浮起感亦渐明显，患者怕触及患牙而不敢用病侧咀嚼。
检查可见患牙有明显的叩痛及轻度松动，较重者根尖部可有压痛，但局部无肿胀，有的可伴有牙龈充血及水肿，开髓并贯通根管后可见血液自根管口溢出，但尚无脓液。
（二）急性化脓性根尖周炎
急性化脓性根尖周炎又称急性牙槽脓肿，多由浆液性根尖周炎发展而来，也可由慢性根尖周炎急性发作。
早期化脓性病变局限在根尖部牙周膜及部分牙槽骨，随着病情的发展，局部压力渐增大，脓液常沿阻力小的部位排出，形成骨膜下及粘膜下脓肿，少数病例则向其它部位排出。典型的化脓性根尖周炎病程可有三个阶段，分述如下：
1.根尖脓肿阶段 在浆液性根尖周炎发展为化脓性时，患牙除疼痛加重外，有的还可有持续性跳痛，浮起感及咬合痛更加明显，口腔软组织活动都会有加重的感受，因而影响患者的咀嚼功能，口腔活动的减少又能使细菌大量繁殖。因此，部分患者可伴有明显的口臭。
检查患牙情况基本上同浆液性根尖周炎，但叩痛及松动更明显。有的可见患牙区软组织轻度反应性水肿，但无明显的肿胀，根尖处有不同程度的压痛，开髓贯通根管后可见脓液或脓血液自根管口溢出。
2.骨膜下脓肿阶段 此阶段是急性根尖周炎症状最严重的时期。根尖脓肿形成之后，局部的压力使脓液向牙槽骨之外扩散，在穿过致密的骨皮质后进入骨膜下。由于骨膜为致密坚韧的结缔组织，与骨皮质附着紧密，脓血液的积聚使局部张力增大，从而产生剧烈的疼痛。同急性牙髓炎一样，剧烈的疼痛常使患者寝食难安。
重症病例在这一阶段症状最严重，部分患者可出现畏冷、发热、全身疲乏不适等毒血症状，体温可达38℃以上，血液常规检查可见白细胞总数增多，中性粒细胞比例升高。检查时可见患者表情痛苦，颜面部轻度或中度肿胀，患牙区前庭沟变平，粘膜充血，根尖区压痛，但无明显波动感，局部皮肤温度较高，所属颌下或颏下淋巴结肿大并触痛，肿胀处穿刺至骨膜下可抽出脓血液；如为上前牙还可出现唇部反应性水肿。痛严重肿轻是本阶段牙槽脓肿的主要特点。
3.粘膜下脓肿阶段 脓液在穿破骨膜后进入疏松的粘膜下组织，与骨膜下脓肿相反，此时局部肿胀更加明显，但患者自觉疼痛缓解或消失。检查时可见唇颊沟变平甚至隆起，触之有波动感，颜面部肿胀明显。粘膜下脓肿脓腔距粘膜较近，用手术刀尖很容易捅破排脓，有的甚至已破溃，轻触即有脓液溢出。与骨膜下脓肿相反，痛轻肿严重是本阶段牙槽脓肿的主要特点。
图5-3 急性牙槽脓肿X线片
急性根尖周炎的症状，可因感染程度及机体的反应不同而异。感染轻者患牙仅有轻度的钝痛及轻度的松动，根尖周组织无明显的肿胀。有的仅在牙龈上出现疱状脓肿（经牙周膜排脓）。重者初期即可出现较剧烈的疼痛，且病情发展迅速，此时若未能开髓引流，很快即发展成根尖周脓肿、骨膜下及粘膜下脓肿，有的甚至并发肌肉间隙脓肿等严重颅颌面部感染症状（详见第五章）。
三、牙槽脓肿的特殊转归 急性根尖周炎经过治疗后症状消失，患牙如经完善治疗则感染源被消灭，根尖周病灶也随之消失。如未经治疗或不正规治疗，多数患牙转为各种类型的慢性根尖周炎。值的一提的是：少数患牙在粘膜下脓肿期未行切开排脓，不适当的使用抗生素，患牙又未作治疗，有的脓液被周围组织吸收形成硬结；有的根尖脓肿未穿出牙槽骨，导致骨皮质低毒性骨髓炎，出现根尖处骨质隆起，并随机体免疫力状况长大或缩小。上述症状如经验不足很容易误诊为肿瘤。但是，患牙有牙髓病的感染途径，且近期有牙痛及肿胀史，可作为鉴别要点。
急性根尖周炎（acute apical periodontitis）常发生在牙髓炎症坏死而髓腔尚未开放的患牙，或有露髓孔但被食物残渣阻塞，髓腔中的细菌及炎症坏死组织分解产物从根尖孔进入根尖周组织，使其出现炎症反应从而出现一系列症状。急性根尖周炎也可由各型慢性根尖周炎转化而来，临床上大多数是由慢性根尖周炎急性发作，真正的急性根尖周炎临床上较少见。此外，根管治疗中某些步骤操作失误也可引发急性根尖周炎，如器械超出根尖孔创伤或将根管内感染物质推出；失活剂或刺激性较大的药物使用不当等亦可导致急性根尖周炎，后者又称化学性根尖周炎。
典型的急性根尖周炎有浆液性及化脓性病理改变，临床上又称浆液期及化脓期。
（一）浆液期
在急性根尖周炎的始发阶段，病原微生物在根尖周区大量积聚，牙周膜内血管扩张，血浆渗出，白细胞亦渗出并在局部组织中积聚，组织出现水肿。此时患牙出现自发性疼痛，并有浮起感及咬合痛，初始轻咬合疼痛，用力咬合反而使疼痛减轻，这可能是咬合时牙周膜中的血液被挤出，减轻炎症物质对痛觉神经的刺激有关。此后，随着病情的发展，重咬合不但不能使疼痛减轻，反而引发更严重的疼痛，此即急性浆液性根尖周炎（acute serous apical periodontitis）。
在急性浆液性根尖周炎阶段，如患者能及时就诊，开髓并贯通根管，根尖周血液即可通过根尖孔从根管排出。由于病原刺激物大部分随血液排出，从而阻断病情的发展，使根尖周的病变发生逆转，症状在短时间内得以改善乃至消失。
（二）化脓期
在急性根尖周炎的浆液期，患牙如得不到有效的治疗，根尖周组织可出现与机体其它组织感染同样的病理改变。白细胞在吞噬大量的病原菌之后，溶酶体破裂释放纤维蛋白溶解酶，白细胞在消灭细菌的过程中使自己也“同归于尽”；白细胞变性成脓细胞，并使周围组织溶解液化形成脓液，此时即为化脓性根尖周炎（acute suppurative apical periodontitis）。脓液形成后向邻近的骨髓腔扩散，产生局限性的牙槽骨骨髓炎，临床上称急性牙槽脓肿（acute alveolar abscess）。在脓肿的初期仅局限于根尖周的牙槽骨，故又称根尖周脓肿（apical abscess）。
根尖周脓肿形成后，由于感染程度及机体抵抗力等不同情况，脓肿有各种不同的转归：①转为各种慢性病变，如慢性根尖周脓肿、根尖肉芽肿、根尖囊肿等；②向组织薄弱处转移，但没有发展也没有消退；③在转移中继续发展，多为感染严重者，在转移过程中使转移处的组织破坏，形成更大的脓肿；④特殊形式转移，较少见，但对患者危害性较大。如脓肿向骨髓腔扩散，形成中央型颌骨骨髓炎。此外，脓肿中的细菌还可向血管内转移，形成败血症（septicemia）或脓毒血症、颅内海绵窦血栓性静脉炎等。上述第一、二种情况多为感染较轻且机体免疫力强者，或已进行不完善的治疗。
较重的感染，在脓肿形成后很快就向骨质薄弱处转移，绝大部分是向唇颊侧转移，小部分向舌腭侧转移。脓肿穿破骨皮质后积聚于骨膜下，由于骨膜为致密坚韧的结缔组织，神经分布丰富，且与牙槽骨附着紧密，张力大而不易穿破。因此，随着脓液积聚增多，局部压力亦增大，此时，局部肿胀虽不很严重，但患者疼痛剧烈，此一过程即临床上的骨膜下脓肿（subperiosteal abscess）阶段。患牙根尖周组织可出现红、肿、热、痛、功能障碍等典型的炎症特征。此外，由于细菌及毒素进入血液循环，机体产生严重的免疫反应，可引起不同程度的畏冷、发烧、头痛、全身疲乏等中毒症状；周围血液中的白细胞总数增多，中性粒细胞比例增大。
在炎症破坏骨膜之后，脓液向疏松的粘膜下组织扩散，即粘膜下脓肿（submucous abscess）阶段。此时局部肿胀更明显，但患者感觉疼痛缓解。如未切开排脓，在维持一定时间后脓液亦可自行破溃在口腔中排出，如患牙未作治疗则形成窦道，窦道口在牙龈或口腔粘膜长期存在，或时愈时发。
(三）急性牙槽脓肿的其它排脓通道
急性牙槽脓肿脓液还可从以下几个途径扩散或排出（图5-2）：
1.经根尖孔由髓腔排出 自然的从髓腔排出多见于根尖孔粗大、根管通畅、牙体缺损已破坏髓腔者，但具备这种条件较少；只有在根尖脓肿阶段患者就诊时打开髓腔，清除坏死物质并贯通根尖孔，脓液才能得以从髓腔排出。
2.从龈沟或牙周袋排出 多见于有牙周病的患牙，或牙周膜较宽而结构疏松者，脓液破坏牙周膜后向牙周袋排放，形成牙周窦道；亦可在龈缘形成小脓腔或窦道，临床上多见于乳牙，恒牙无牙周病而由牙周膜排脓者较少。
3.向邻近组织器官排脓 如上颌切牙根尖脓肿突破骨壁向鼻腔排脓，形成鼻前庭脓肿或窦口；上颌磨牙或前磨牙根尖脓肿，突破上颌窦壁向邻近的上颌窦排脓，可出现上颌窦炎的一系列症状。
4.穿过临近组织从皮肤排脓 有时脓液不在骨质薄弱的根尖处排出，而是向邻近的肌肉间隙扩散，导致肌肉间隙感染形成脓肿(详见第五章)，破溃或切开后从皮肤排出，如患牙得不到治疗，可形成颌面部皮肤窦道。
图5-2 牙槽脓肿排出途径
二、急性根尖周炎临床表现
（一）急性浆液性根尖周炎
急性浆液性根尖周炎初期，患牙有轻度的钝痛，伴浮起感及咬合痛，轻触患牙疼痛明显，而用力咬紧反可使疼痛减轻。随着病变的发展，自发痛及咬合痛加重，浮起感亦渐明显，患者怕触及患牙而不敢用病侧咀嚼。
检查可见患牙有明显的叩痛及轻度松动，较重者根尖部可有压痛，但局部无肿胀，有的可伴有牙龈充血及水肿，开髓并贯通根管后可见血液自根管口溢出，但尚无脓液。
（二）急性化脓性根尖周炎
急性化脓性根尖周炎又称急性牙槽脓肿，多由浆液性根尖周炎发展而来，也可由慢性根尖周炎急性发作。
早期化脓性病变局限在根尖部牙周膜及部分牙槽骨，随着病情的发展，局部压力渐增大，脓液常沿阻力小的部位排出，形成骨膜下及粘膜下脓肿，少数病例则向其它部位排出。典型的化脓性根尖周炎病程可有三个阶段，分述如下：
1.根尖脓肿阶段 在浆液性根尖周炎发展为化脓性时，患牙除疼痛加重外，有的还可有持续性跳痛，浮起感及咬合痛更加明显，口腔软组织活动都会有加重的感受，因而影响患者的咀嚼功能，口腔活动的减少又能使细菌大量繁殖。因此，部分患者可伴有明显的口臭。
检查患牙情况基本上同浆液性根尖周炎，但叩痛及松动更明显。有的可见患牙区软组织轻度反应性水肿，但无明显的肿胀，根尖处有不同程度的压痛，开髓贯通根管后可见脓液或脓血液自根管口溢出。
2.骨膜下脓肿阶段 此阶段是急性根尖周炎症状最严重的时期。根尖脓肿形成之后，局部的压力使脓液向牙槽骨之外扩散，在穿过致密的骨皮质后进入骨膜下。由于骨膜为致密坚韧的结缔组织，与骨皮质附着紧密，脓血液的积聚使局部张力增大，从而产生剧烈的疼痛。同急性牙髓炎一样，剧烈的疼痛常使患者寝食难安。
重症病例在这一阶段症状最严重，部分患者可出现畏冷、发热、全身疲乏不适等毒血症状，体温可达38℃以上，血液常规检查可见白细胞总数增多，中性粒细胞比例升高。检查时可见患者表情痛苦，颜面部轻度或中度肿胀，患牙区前庭沟变平，粘膜充血，根尖区压痛，但无明显波动感，局部皮肤温度较高，所属颌下或颏下淋巴结肿大并触痛，肿胀处穿刺至骨膜下可抽出脓血液；如为上前牙还可出现唇部反应性水肿。痛严重肿轻是本阶段牙槽脓肿的主要特点。
3.粘膜下脓肿阶段 脓液在穿破骨膜后进入疏松的粘膜下组织，与骨膜下脓肿相反，此时局部肿胀更加明显，但患者自觉疼痛缓解或消失。检查时可见唇颊沟变平甚至隆起，触之有波动感，颜面部肿胀明显。粘膜下脓肿脓腔距粘膜较近，用手术刀尖很容易捅破排脓，有的甚至已破溃，轻触即有脓液溢出。与骨膜下脓肿相反，痛轻肿严重是本阶段牙槽脓肿的主要特点。
原发性急性化脓性根尖周炎X线检查可见局部有较广泛的淡稀疏影，但骨小梁仍存在(图5-3)，牙周膜可增宽；若为慢性根尖周炎急性发作，则可见根尖区有骨质破坏的稀疏影。
图5-3 急性牙槽脓肿X线片
急性根尖周炎的症状，可因感染程度及机体的反应不同而异。感染轻者患牙仅有轻度的钝痛及轻度的松动，根尖周组织无明显的肿胀。有的仅在牙龈上出现疱状脓肿（经牙周膜排脓）。重者初期即可出现较剧烈的疼痛，且病情发展迅速，此时若未能开髓引流，很快即发展成根尖周脓肿、骨膜下及粘膜下脓肿，有的甚至并发肌肉间隙脓肿等严重颅颌面部感染症状（详见第五章）。
三、牙槽脓肿的特殊转归 急性根尖周炎经过治疗后症状消失，患牙如经完善治疗则感染源被消灭，根尖周病灶也随之消失。如未经治疗或不正规治疗，多数患牙转为各种类型的慢性根尖周炎。值的一提的是：少数患牙在粘膜下脓肿期未行切开排脓，不适当的使用抗生素，患牙又未作治疗，有的脓液被周围组织吸收形成硬结；有的根尖脓肿未穿出牙槽骨，导致骨皮质低毒性骨髓炎，出现根尖处骨质隆起，并随机体免疫力状况长大或缩小。上述症状如经验不足很容易误诊为肿瘤。但是，患牙有牙髓病的感染途径，且近期有牙痛及肿胀史，可作为鉴别要点。