牙髓及根尖周病的感染途径
绝大多数牙髓病是由细菌感染所致，那么，细菌是通过什么途径感染牙髓？深入了解能构成感染途径的牙体牙周疾病，对掌握牙髓病的发病机制、检查及诊断都具有重要意义。
牙髓是存在于髓腔中的结缔组织，除根尖孔与牙周组织相通外，髓腔的四周有坚固的牙本质、牙釉质或牙骨质的双重保护，使其不受外界的影响。当牙体硬组织由某些原因产生缺损或牙周组织有严重病变，细菌就会通过暴露在口腔中的牙本质小管、露髓孔及接近根尖孔或侧副根管的牙周袋感染牙髓。
一、通过暴露于口腔环境的露髓孔感染
当牙体缺损缓慢时，口腔中理化因素的刺激使牙本质产生硬化，或第三期牙本质形成，以抵御病原刺激物的损害。当牙体缺损速度较快，即使牙髓有形成第三期牙本质的能力也难以避免髓腔暴露，细菌可直接从暴露的髓腔进入牙髓，使牙髓组织产生炎症、坏死；感染进一步发展可扩散到根尖周组织，导致急慢性根尖周炎。
导致牙髓腔暴露成为感染途径的主要原因有下列几种。
（一）龋病（dental caries）
龋病是一种常见病多发病，据有关资料介绍，在我国平均患龋率在40%以上，个别地区高达90%。龋病是以细菌侵害为主的多因素影响的牙体疾病，牙齿硬组织呈慢性进行性破坏。龋病也是导致牙体缺损、牙列缺损及缺失的主要原因之一。但在龋的初、中期，由于没有症状，患者往往疏于就诊治疗，发展至末期龋则成为牙髓病的感染途径。
龋病在青少年好发于合面或颊舌面的窝沟点隙；中老年人由于牙龈退缩，牙颈部暴露，其邻间隙容易积存食物残渣，因而也容易形成菌斑产生龋；又由于位置隐蔽而不易发现，大多在出现症状时方就诊，此时多已并发牙髓病。
牙体缺损采用各种材料充填修复，若操作技术失误可导致继发性龋，严重者亦可并发牙髓病。
各种冠桥修复体若与牙体不密合、固位不良、唾液污染等使粘固剂溶解脱落，可导致基牙龋坏继发牙髓感染。此外，冠固位体久用破裂后亦可导致基牙龋坏，尤其是各种较薄的锤造冠最容易发生。
根据临床观察表明：几乎所有龋源性不可复性牙髓炎髓腔均已暴露，只是露髓孔大小不同而已。有一部分在检查时可能未探到露髓点，但实际上穿露孔已暴露在软化的牙本质下方，或就在软化牙本质中，因较小不易探到；真正无露髓孔的一般是深龋所致的可复性牙髓炎。
（二）楔形缺损（wedge-shaped defect）
楔形缺损是由长期不良刷牙习惯所致，多发生在牙齿唇（颊）面的颈部，尤以前磨牙及尖牙好发；城市居民比农村居民多发；刷牙次数多及横刷法多发；中老年比年轻者多发。患牙大都伴有牙龈退缩牙颈部暴露。
牙齿近颈部之所以容易发生楔形缺损，有两个因素影响较大，一是唇（颊）面近颈部牙体表面形态与牙龈形态构成凹陷，横刷形成的惯性作用使力容易集中在该处；二是近颈部牙釉质薄弱，易于被突破，一旦牙本质暴露就容易被磨损而形成缺损。
楔形缺损是一个长期的过程，对牙髓的刺激也有与龋病同样的机理。楔形缺损在牙髓腔未暴露时，虽然对冷热刺激较敏感，但牙髓仍未发生病变，只有在有露髓孔时才会成为感染途径。在某些洞底狭小（V形洞）的患牙，充填前如不注意检查，穿孔小未能发现，又未作叩诊及温度试验，充填后就会出现牙髓病变的症状。
（三）牙隐裂（cracked tooth）
又称牙微裂或不全牙裂。系发生在牙体的不完全性断裂，治疗不及时可发展成牙纵折或牙冠纵斜折。
隐裂多发生在多尖的后牙，尤以上下第一、二磨牙多见。也可见于对刃合的前牙，因经常咬甁盖等硬物导致隐裂。磨牙的裂纹多呈近远中走向，颊舌走向少见，裂纹亦可仅环绕某一牙尖。
隐裂牙的裂隙深度不同，决定其是否对牙髓造成影响。早期的牙本质浅层裂隙一般无症状，当裂隙延伸至近牙髓时可出现冷热刺激痛；一旦细菌通过裂隙进入牙髓，即可出现急、慢性牙髓炎的症状，并伴有咬合不适或咬合痛。如症状较轻未获治疗，则进一步发展为牙髓坏死乃至根尖周病变。
（四）外伤牙折
意外的外力撞击或咀嚼时意外咬到硬物，使牙冠横折或斜折，严重者可使牙髓腔暴露，细菌直接感染使牙髓出现炎症或坏死。
（五）医源性露髓
现代烤瓷冠修复技术，为严重牙体缺损或牙列缺损的修复提供了良好的条件，可以使修复后的假牙与天然牙相媲美。但也存在着磨除牙体组织过多，容易损伤牙髓等问题。修复后若干时间出现牙髓炎或根尖周炎症状，大都由于磨除牙体过多致髓角暴露，在套冠或固定桥粘固前未发现穿髓。也可因粘固剂粉液比例不当产生体积收缩，或由于粘固时唾液污染、冠固位不良等原因导致松脱，如未及时拆除使牙体龋坏，从而产生牙髓或根尖周病变。
此外，深龋备洞方法不当亦可导致穿髓，充填后材料刺激或细菌感染，均可使牙髓发生病变。
二、通过牙本质小管感染
在某些特定的条件下，细菌及其毒素可通过牙本质小管进入牙髓，这些条件也就成为病因基础并构成感染途径。
牙本质是由无数的牙本质小管和基质构成。牙本质小管近釉质处细，有的仅1um，近髓腔处较粗，约2.5～4um。有学者研究认为：当牙体缺损离髓腔〈0.1㎜，细菌及其产生的毒素才能通过牙本质小管进入牙髓。
（一）外伤（包括合力）牙折 前已述及，已露髓的外伤牙细菌可以直接感染；但有些外伤牙折虽未露髓也会发生牙髓病，这是由于近牙髓腔的牙本质小管突然暴露，牙髓在短期内难以形成防御机制，在外伤后的若干时间，细菌通过牙本质小管感染牙髓。此外，某些牙除了牙体缺损外，还可能并发有外伤性隐裂，也可成为细菌的感染途径。
合力导致的牙尖折裂髓腔虽未暴露，但细菌及其毒素也可从牙本质小管侵入，使牙髓出现炎症或渐进性坏死，最终发展为急慢性根尖周炎。
（二）磨损 多见于中老年人，前后牙均可发生，重度磨损常成为牙髓病的感染途径之一，临床上所见仅次于龋病及楔形缺损。此外，青年人磨牙合面釉质发育缺陷，亦可发生不均匀磨损，并导致牙髓感染，常见于下第一磨牙。有的年轻患者的下前牙切缘不太严重的磨损也可产生牙髓病变，这可能与其髓腔大、髓角高及牙本质小管粗等有关。
（三）畸形中央尖（abnormal central cusp） 好发于下第一、二前磨牙，亦可发生在上前磨牙，但较下颌前磨牙少。此类牙因髓腔形态与牙尖外形一致甚至更尖锐，有的因折断导致牙髓感染，有的仅为磨损使牙本质暴露即会导致牙髓感染。畸形中央尖导致的牙髓感染，常在根尖尚未形成时发生（13岁左右），此时根管呈喇叭口或平行状，是临床上行根尖诱导成形术的主要对象。畸形中央尖导致的牙髓病亦可发生在成年人，多为窦道型的慢性根尖周炎或因急性发作而就诊。
畸形舌侧沟
（四）畸形舌侧窝(lingual fossa deformity沟），因发育缺陷致牙本质直接暴露在窝或沟中，细菌也可通过这一途径使牙髓感染。畸形舌侧窝（沟）多发生在上侧切牙，中切牙偶见。因此，对上侧切牙或中切牙的牙髓病变症状，如找不到其它感染途径，应仔细检查是否存在上述情况。
（五）某些充填体下方的微渗漏 近年来一些学者注意到，除了充填材料的化学刺激外，充填材料与洞壁不密合形成的裂隙（亦称渗漏或微渗漏），也是导致牙髓病变的原因之一（3-8）。如银汞合金、复合树脂、玻璃离子等充填深窝洞，因修复体材料颗粒粗或老化收缩，在经过一定时间后，修复体与窝洞之间形成微缝隙，细菌趁虚而入，在无氧环境中生长繁殖，细菌及其代谢产物可通过牙本质小管进入牙髓组织，发生炎症坏死等病变。
微渗漏可由多种因素所致： 银汞合金充填4年7个月后出现急性牙髓炎症状
1.洞壁上的沾污层 备洞时产生的牙本质碎屑（dentin chip）、唾液、血液及食物残渣等粘附洞壁未发现或未清除，尤其是各轴面近颈部洞最容易污染。
2.充填料与洞壁不密合 可由充填料的颗粒及充填时的操作失误所致，包括调拌材料的失误。如银汞合金、玻璃离子颗粒较大，充填时密合性低于其它材料。各种水门汀调制太稠流动性差，充填时难以与洞壁密合；调制太稀凝固后体积收缩等。此外，粘性大的材料如不注意填压，也容易滞留空气，从而形成大的缝隙。
3.材料热膨胀系数大 材料热膨胀系数大可产生体积收缩，即老化现象。这在某些树脂类修复体较明显，未加有机填料的单一树脂比加有机填料的复合树脂更明显。聚羧酸及玻璃离子水门汀固化后的体积收缩较其它材料大，产生微渗漏（microleakage）的可能性亦较大。
4.合力对充填体的影响 有人研究认为：有功能合的充填体裂隙发生率比无功能合的充填体明显增多，尤其是固位差的充填体更多，说明合力对充填体的作用导致微渗漏的可能。
微渗漏致牙髓病短则数月，长的可在数年后才发生。为了克服充填体与洞壁间的微渗漏，除了提高充填材料的性能及操作技术外，近年来国外提倡使用有封闭牙本质小管作用的洞衬剂（cavity liner）或洞漆，以增强充填体与洞壁的密合性，减少微渗漏造成的牙髓感染。
三、通过根尖孔或侧枝根管逆行感染（retrograde infection）。
对牙周病引起的牙髓炎又称为逆行性牙髓炎（retrograde pulpitis）由于患牙存在着牙周及牙髓的双重病变，故又称之为牙周牙髓联合病变或牙周—牙髓综合征（详见第13章）。
磨牙根分歧部暴露也可导致牙周牙髓联合病变，有人认为是由于龈下菌斑作用于根分歧处暴露的牙本质所致，但更大可能是通过髓室底的副根管而感染的。
四、特殊形式的感染
有的外伤牙虽然没有缺损，但由于各种形式的移位，使根尖孔处血管挤压破裂，牙髓血供障碍而坏死，坏死分解产物的排出形成牙周袋，如有继发感染，则发生急慢性根尖周炎。
合力或外伤导致牙根折裂后，牙髓就会逐渐坏死，其产生的分解产物从裂隙侧牙周排除，形成狭窄的牙周袋，并成为细菌的感染途径，导致健侧根髓发生炎症。牙根折裂多见于磨牙或前磨牙，以某一根尖纵折为多，少数为横折或斜折。牙根折裂可见于活髓牙，亦可见于死髓牙（nonvital tooth）或已行根管治疗的牙。。
此外，细菌通过血液循环从根尖孔或侧支根管的血运逆行感染至牙髓，又称为血源性感染（hemotogenic infection）。血源性感染可由拔牙、牙周洁治或邻牙根尖周炎等原因所致，但此种情况临床罕见。因为上述原因引起的菌血症虽有少量细菌进入牙髓，但可被血液中的免疫细胞所消灭。