牙髓及根尖周病的病因
牙髓存在于牙本质及牙釉质双层包裹的髓腔中，正常情况下，它为牙本质提供营养代谢，并形成继发性牙本质。
健康的牙体能使牙髓维持自己的机能而不受外界的影响，当牙体硬组织缺损使髓腔暴露或接近暴露时，牙髓就会受到细菌感染或理化因素的刺激，从而产生各种病理变化。在牙髓发生炎症（inflammation）或坏死之后，细菌又会通过根尖孔进入根尖周组织，使根尖周组织产生急、慢性炎症的病理改变。
导致牙髓病及根尖周病的病因有细菌感染、物理化学刺激及创伤等。其中以细菌感染占绝大多数，物理化学刺激多为医源性因素所致。自然的理化因素，包括摄食等口腔活动对牙髓的影响较轻，仅有牙髓受刺激的短暂过程，造成牙髓病理性损害的可能性较小。
一、细菌感染
口腔内存在着多达数百种细菌，正常情况下这些细菌对口腔组织并不造成威胁，许多细菌相互制约，可以维持菌群的平衡。但当机体的防御系统遭受破坏时，有些细菌便会乘机而入，导致相关组织发生炎症乃至坏死。
牙髓病大多为多种细菌的混合感染。过去普遍认为，导致牙髓病的细菌主要为葡萄球菌、梭形杆菌及其它微生物。20世纪70年代以来，随着医学研究技术水平的提高，一些学者先后发现：厌氧菌（anaerobic bacteria）和兼性厌氧菌(facultative anaerobic bacteria)才是导致牙髓感染的优势菌。其主要有牙髓卟啉菌（porphyromonas endodontalis）、牙龈卟啉菌（porphyromonas gingiralis）、产黑色素的中间普氏菌（prevotalla intermedills）、小韦荣氏球菌（V·parula）、梭形杆菌（fasobacterium）等革兰氏染色阴性厌氧菌；还有消化链球菌（peptococci）、链球菌（streptococcus）、乳酸杆菌（lactobacilli）、真杆菌（eubacterium）、放线菌（actinomyces）等革兰氏染色阳性厌氧菌。
牙髓病的病情严重程度除了机体的反应能力外，还与感染细菌的种类及数量有关，混合细菌感染比单一细菌感染症状严重。牙髓病大都由混合菌群感染，较少由单一种类细菌感染。
有人研究认为：卟啉菌属是牙髓感染的特有病原菌，而卟啉菌和普氏菌、消化链球菌、真杆菌等与根尖部出现的疼痛、肿胀、叩痛及窦道形成等有关，其中产黑色素普氏菌、牙髓卟啉菌和牙龈卟啉菌，与急性根尖周炎的症状和根管内恶臭关系最密切；而顽固性根尖周病变和窦道经久不愈可能与放线菌感染有关。
在大多数情况下，细菌直接通过暴露的牙髓或通过暴露的牙本质小管感染；少数情况下细菌可从牙周感染灶经根尖周的侧副根管或根尖孔逆行感染。细菌的代谢产物，如内毒素及各种酶类可作为免疫源引起机体的免疫反应，其结果除产生对机体有益的抗体外，更重要的是造成组织的损害，如临床上出现的疼痛、肿胀及化脓性病变等。因此，可以这样认为：细菌的代谢产物是炎症反应的重要物质，牙髓炎和根尖周炎都是机体免疫反应的结果。
二、化学刺激
某些牙体充填修复材料对牙髓有一定的刺激作用，原因是材料成份中的某些物质对牙髓的毒性作用，或由于凝固时化学反应产生较高的温度有关。
在目前使用的牙科充填修复材料中，刺激性最大的是硅粘固剂（silicate cement），以下依次为光固化树脂（light fix resin）及化学固化树脂（chemistry fix resin）、银汞合金（dental amalgam）、玻璃离子粘固剂（glass ionomer cement GIC）磷酸锌粘固剂（zinc phosphate cement）、。而聚羧酸锌粘固剂（zinc polycarboxylate cement）、氧化锌丁香油粘固剂（zinc oxide eugenol cement）、氢氧化钙（calcium hydroxide）等对牙髓有较好的兼容性（亲和性），后两种材料还有一定的抑菌作用。因此，在深龋洞或可复性牙髓炎的治疗时，应根据情况选择无刺激性或刺激性小的材料衬底（mat bottom），以保护尚未发生病变的牙髓。
充填材料对牙髓造成的刺激，可依刺激性大小及窝洞深浅，在充填后的不同时间发生牙髓病变，少则数小时或数天后出现症状，多则数月乃至数年时间。充填后数小时至数天出现症状可能为穿髓未发现，或牙髓已有炎症漏诊所致；充填后数周至数月引起牙髓病变，多为充填料的化学刺激，但也不能排除原有牙髓慢性炎症的可能；而更长时间引发牙髓或根尖周病变，则可能为各种原因导致的微渗漏或继发龋（secondary caries）。
充填材料对牙髓造成的刺激，除了窝洞深浅因素外，患者的年龄大小也有一定的关系。临床上所见：年轻患者前牙中龋备洞后采用复合树脂修复，导致牙髓病变者不在少数；而年龄大者则相对较少引起牙髓病变，这可能同年轻患牙继发性牙本质形成少，牙髓腔距窝洞较近有关，也可能与牙本质小管较粗渗透性大有关。因此，对年轻患者前牙中龋，应使用无刺激性材料垫底后才能行复合树脂修复，以避免刺激牙髓。
使用高浓度磷酸酸蚀洞缘，如不严格掌握酸蚀范围，酸蚀剂渗入牙本质小管并进入牙髓，也可导致牙髓充血、水肿、炎症直至坏死。
某些窝洞消毒剂如应用不当也可刺激牙髓，尤其是具有渗透作用的酚类消毒剂，可通过牙本质小管进入牙髓，这些药物具有细胞毒性，如进入牙髓组织的量较多即可致牙髓坏死。
此外，封失活剂（砷性）超过期限或封FC方法不当引起的化学性根尖周炎，亦属化学刺激之列。
三、医源性损伤
严格来说，口腔中一般的物理因素不会引起牙髓病变，许多物理性发生的牙髓病变都与牙医操作不当有关，其原因主要是缺乏经验或工作粗疏，可见于下列情况：
1.备牙时损伤 烤瓷冠桥修复需磨除较多的牙体组织，如对牙体解剖不熟悉或工作粗疏，备牙时某一牙面磨除过多，就可能导致牙髓暴露或接近暴露，在冠桥粘固后即可引起牙髓病变，其症状多出现在粘固后至数月之内。备牙时手机喷水不足，产生高温也可对牙髓造成损害，术后很快就会发生急性牙髓炎症状。
2.正畸治疗（orthodontic treatment）加力不当 多见于不正规的矫治方法或活动矫治器加力过大。例如，使用橡皮筋矫治加力过大使牙齿移动过快，极易导致牙髓缺血坏死；采用外科正畸也可导致牙髓缺血坏死，在此基础上细菌感染，即可产生牙髓或根尖周急慢性炎症。
3.深龋备洞方法不当 使用无喷水冷却装置的慢速机备洞，如持续钻磨可产生较高的温度，严重者可造成牙髓损伤；过度去龋造成意外穿髓未能发现，充填后亦难免会出现牙髓病变。
4.根管治疗操作不当 无窦道的慢性根尖周炎根管治疗时，如过度扩大根管可将腐质推出根尖孔；冲洗方法不当，冲洗液及其污染物亦可刺激根尖周组织；根充时垂直加压过度，牙胶尖及根管糊剂如严重超充等，均可导致根尖周急性炎症反应。
5.其它治疗方法不当 不正确的牙周刮治，使根面牙骨质损伤牙本质暴露；使用激光治疗牙体病等，如操作方法不当亦可引起牙髓病变。
四、创伤性因素
牙齿遭意外创伤，可因根尖移位压迫血管或血管破裂出血，造成牙髓血供障碍，在较短时间内使牙髓坏死；不完全脱位的外伤牙，固定治疗时如过度挤压；完全脱位牙行意向再植术，部分病例亦可出现牙髓坏死。
此外，牙周病患牙长期创伤（trauma from occlusion）未消除，亦可导致牙髓坏死。
各种理化因素及创伤因素造成的牙髓无菌性坏死，不会引起根尖周化脓性病变，在此基础上如继发细菌感染就会出现化脓性病变。
健康的牙体能使牙髓维持自己的机能而不受外界的影响，当牙体硬组织缺损使髓腔暴露或接近暴露时，牙髓就会受到细菌感染或理化因素的刺激，从而产生各种病理变化。在牙髓发生炎症（inflammation）或坏死之后，细菌又会通过根尖孔进入根尖周组织，使根尖周组织产生急、慢性炎症的病理改变。
导致牙髓病及根尖周病的病因有细菌感染、物理化学刺激及创伤等。其中以细菌感染占绝大多数，物理化学刺激多为医源性因素所致。自然的理化因素，包括摄食等口腔活动对牙髓的影响较轻，仅有牙髓受刺激的短暂过程，造成牙髓病理性损害的可能性较小。
一、细菌感染
口腔内存在着多达数百种细菌，正常情况下这些细菌对口腔组织并不造成威胁，许多细菌相互制约，可以维持菌群的平衡。但当机体的防御系统遭受破坏时，有些细菌便会乘机而入，导致相关组织发生炎症乃至坏死。
牙髓病大多为多种细菌的混合感染。过去普遍认为，导致牙髓病的细菌主要为葡萄球菌、梭形杆菌及其它微生物。20世纪70年代以来，随着医学研究技术水平的提高，一些学者先后发现：厌氧菌（anaerobic bacteria）和兼性厌氧菌(facultative anaerobic bacteria)才是导致牙髓感染的优势菌。其主要有牙髓卟啉菌（porphyromonas endodontalis）、牙龈卟啉菌（porphyromonas gingiralis）、产黑色素的中间普氏菌（prevotalla intermedills）、小韦荣氏球菌（V·parula）、梭形杆菌（fasobacterium）等革兰氏染色阴性厌氧菌；还有消化链球菌（peptococci）、链球菌（streptococcus）、乳酸杆菌（lactobacilli）、真杆菌（eubacterium）、放线菌（actinomyces）等革兰氏染色阳性厌氧菌。
牙髓病的病情严重程度除了机体的反应能力外，还与感染细菌的种类及数量有关，混合细菌感染比单一细菌感染症状严重。牙髓病大都由混合菌群感染，较少由单一种类细菌感染。
有人研究认为：卟啉菌属是牙髓感染的特有病原菌，而卟啉菌和普氏菌、消化链球菌、真杆菌等与根尖部出现的疼痛、肿胀、叩痛及窦道形成等有关，其中产黑色素普氏菌、牙髓卟啉菌和牙龈卟啉菌，与急性根尖周炎的症状和根管内恶臭关系最密切；而顽固性根尖周病变和窦道经久不愈可能与放线菌感染有关。
在大多数情况下，细菌直接通过暴露的牙髓或通过暴露的牙本质小管感染；少数情况下细菌可从牙周感染灶经根尖周的侧副根管或根尖孔逆行感染。细菌的代谢产物，如内毒素及各种酶类可作为免疫源引起机体的免疫反应，其结果除产生对机体有益的抗体外，更重要的是造成组织的损害，如临床上出现的疼痛、肿胀及化脓性病变等。因此，可以这样认为：细菌的代谢产物是炎症反应的重要物质，牙髓炎和根尖周炎都是机体免疫反应的结果。
二、化学刺激
某些牙体充填修复材料对牙髓有一定的刺激作用，原因是材料成份中的某些物质对牙髓的毒性作用，或由于凝固时化学反应产生较高的温度有关。
在目前使用的牙科充填修复材料中，刺激性最大的是硅粘固剂（silicate cement），以下依次为光固化树脂（light fix resin）及化学固化树脂（chemistry fix resin）、银汞合金（dental amalgam）、玻璃离子粘固剂（glass ionomer cement GIC）磷酸锌粘固剂（zinc phosphate cement）、。而聚羧酸锌粘固剂（zinc polycarboxylate cement）、氧化锌丁香油粘固剂（zinc oxide eugenol cement）、氢氧化钙（calcium hydroxide）等对牙髓有较好的兼容性（亲和性），后两种材料还有一定的抑菌作用。因此，在深龋洞或可复性牙髓炎的治疗时，应根据情况选择无刺激性或刺激性小的材料衬底（mat bottom），以保护尚未发生病变的牙髓。
充填材料对牙髓造成的刺激，可依刺激性大小及窝洞深浅，在充填后的不同时间发生牙髓病变，少则数小时或数天后出现症状，多则数月乃至数年时间。充填后数小时至数天出现症状可能为穿髓未发现，或牙髓已有炎症漏诊所致；充填后数周至数月引起牙髓病变，多为充填料的化学刺激，但也不能排除原有牙髓慢性炎症的可能；而更长时间引发牙髓或根尖周病变，则可能为各种原因导致的微渗漏或继发龋（secondary caries）。
充填材料对牙髓造成的刺激，除了窝洞深浅因素外，患者的年龄大小也有一定的关系。临床上所见：年轻患者前牙中龋备洞后采用复合树脂修复，导致牙髓病变者不在少数；而年龄大者则相对较少引起牙髓病变，这可能同年轻患牙继发性牙本质形成少，牙髓腔距窝洞较近有关，也可能与牙本质小管较粗渗透性大有关。因此，对年轻患者前牙中龋，应使用无刺激性材料垫底后才能行复合树脂修复，以避免刺激牙髓。
使用高浓度磷酸酸蚀洞缘，如不严格掌握酸蚀范围，酸蚀剂渗入牙本质小管并进入牙髓，也可导致牙髓充血、水肿、炎症直至坏死。
某些窝洞消毒剂如应用不当也可刺激牙髓，尤其是具有渗透作用的酚类消毒剂，可通过牙本质小管进入牙髓，这些药物具有细胞毒性，如进入牙髓组织的量较多即可致牙髓坏死。
此外，封失活剂（砷性）超过期限或封FC方法不当引起的化学性根尖周炎，亦属化学刺激之列。
三、医源性损伤
严格来说，口腔中一般的物理因素不会引起牙髓病变，许多物理性发生的牙髓病变都与牙医操作不当有关，其原因主要是缺乏经验或工作粗疏，可见于下列情况：
1.备牙时损伤 烤瓷冠桥修复需磨除较多的牙体组织，如对牙体解剖不熟悉或工作粗疏，备牙时某一牙面磨除过多，就可能导致牙髓暴露或接近暴露，在冠桥粘固后即可引起牙髓病变，其症状多出现在粘固后至数月之内。备牙时手机喷水不足，产生高温也可对牙髓造成损害，术后很快就会发生急性牙髓炎症状。
2.正畸治疗（orthodontic treatment）加力不当 多见于不正规的矫治方法或活动矫治器加力过大。例如，使用橡皮筋矫治加力过大使牙齿移动过快，极易导致牙髓缺血坏死；采用外科正畸也可导致牙髓缺血坏死，在此基础上细菌感染，即可产生牙髓或根尖周急慢性炎症。
3.深龋备洞方法不当 使用无喷水冷却装置的慢速机备洞，如持续钻磨可产生较高的温度，严重者可造成牙髓损伤；过度去龋造成意外穿髓未能发现，充填后亦难免会出现牙髓病变。
4.根管治疗操作不当 无窦道的慢性根尖周炎根管治疗时，如过度扩大根管可将腐质推出根尖孔；冲洗方法不当，冲洗液及其污染物亦可刺激根尖周组织；根充时垂直加压过度，牙胶尖及根管糊剂如严重超充等，均可导致根尖周急性炎症反应。
5.其它治疗方法不当 不正确的牙周刮治，使根面牙骨质损伤牙本质暴露；使用激光治疗牙体病等，如操作方法不当亦可引起牙髓病变。
四、创伤性因素
牙齿遭意外创伤，可因根尖移位压迫血管或血管破裂出血，造成牙髓血供障碍，在较短时间内使牙髓坏死；不完全脱位的外伤牙，固定治疗时如过度挤压；完全脱位牙行意向再植术，部分病例亦可出现牙髓坏死。
此外，牙周病患牙长期创伤（trauma from occlusion）未消除，亦可导致牙髓坏死。
各种理化因素及创伤因素造成的牙髓无菌性坏死，不会引起根尖周化脓性病变，在此基础上如继发细菌感染就会出现化脓性病变。