口腔扁平苔藓的诊断和治疗
口腔扁平苔藓（orallichen planus,OLP）是口腔黏膜病范畴中较常见的一种疾病，人群的患病率约为0.1%，在口腔黏膜病的专科门诊中，扁平苔藓的患者数量可达总人次数的20%左右。OLP是一种癌前状态，因其长期存在炎症和糜烂等临床损害，削弱了上皮组织对一些诱发癌变的刺激因素的防御能力，但总体而言，OLP的癌变率相对较低。
目前口腔扁平苔藓（oral lichen planus,OLP）的具体发病原因依然不明确，其组织病理学表现为上皮的异常增生和凋亡增加，伴固有层的带状T淋巴细胞浸润带。因此，当前普遍认为口腔扁平苔藓是一种由自身反应性T细胞介导的自身免疫性炎症性疾病，其主要依据是：①固有层中的淋巴细胞浸润带是OLP的特征性病理表现，淋巴细胞浸润带中尤其以CD4+Th1细胞和CD8+细胞毒性T淋巴细胞（cytotoxic T lymphocyte,CTL）细胞为主，另有明显的朗格汉斯细胞和树突状细胞浸润，仅有极少量的B淋巴细胞、巨噬细胞散在分布，符合细胞免疫的特征；②细胞免疫的靶细胞是患者口腔黏膜的上皮角质形成细胞，OLP中上皮细胞的凋亡增加；③临床治疗上多采用糖皮质激素、羟氯喹、雷公藤多甙等免疫抑制剂作为治疗OLP的一线药物，通过抑制淋巴细胞的活化增殖和细胞因子网络，治疗有效。
尽管组织病理学的证据间接支持这一论点，但诱发OLP损害的自身抗原依然未被发现，上皮组织被认为是可能的自身抗原来源部位。
OLP诊断主要依据临床表现和病理学表现。OLP可分为两大类型：斑纹型（也称非糜烂型，包括斑块状、水疱状、网状、环状）和萎缩糜烂型。其临床表现和病理表现密切相关，而发病部位不同其临床表现也不尽相同。此外，不同类型的OLP间也可相互转化，因此，从某种意义上来说，可能用“期（stage）”而非“型（type）”理解和解释OLP的损害表现更为恰当。
OLP的临床表现较为多样，其基本损害多为珠光白色条纹状或网纹状的丘疹，略高出黏膜表面，密集成片，常对称分布（图1）。在白纹的基础上可伴明显充血和糜烂，有些较为严重的病例甚至可以掩盖白色条纹损害而呈现类似天疱疮样的表现（图2）。
OLP损害常见于颊部、前庭沟、舌腹、舌背、牙龈和软腭等部位，在珠光白色斑纹的基础上，不同的部位的临床表现有所区别。①水疱状的OLP损害常见于软腭、磨牙后垫区和翼下颌韧带内侧，表现为白色条纹基础上的表浅的黏膜表面小水疱，内含清亮液体，一般成片分布，单个水疱的直径通常不超过5毫米，少数可融合，水疱破溃后可形成糜烂面，但尼氏征为阴性（图3）；②斑块状则多见于舌背、硬腭，偶也见于颊部等区域，发生于舌背部的斑块型OLP通常表现为不高出黏膜表面的珠光白色斑块，边界一般较清楚，损害部位的舌乳头结构消失（图4）。因舌乳头消失，OLP损害部位常比周边的正常舌背黏膜略显萎缩，但其组织病理学检查依然可以见到棘层增厚的表现。须注意的是，口腔白斑可以与OLP同时发生在同一解剖部位，特别是某些单个发生的斑块状OLP可能与口腔白斑难以鉴别，遇到此类情况，须依赖组织病理学检查来明确。③萎缩糜烂型OLP可累及口腔内的任何部位，附着龈和唇部较为多见（图5、6）。
牙龈部位的损害往往伴有较明显的充血，纯粹的白色条纹较为少见，或仅见于疾病的早期阶段。牙龈部位因容易受到摩擦，故而也是容易出现糜烂性损害的部位。极少数病例的牙龈部位糜烂也可出现类似于尼氏征阳性的表现，因天疱疮和（或）类天疱疮也易累及牙龈，因此须进行鉴别。单发唇部或颊部的损害往往与盘状红斑狼疮（discoid lupus erythromatosus,DLE，图7）难以区别。DLE的典型损害表现为大小不一的中央略凹陷萎缩的盘状充血面，多个盘状损害可以互相融合，常伴有明显的渗出和痂皮，损害的黏膜侧可见白色放射状的细短条纹，而皮肤侧可见色素沉着。OLP的唇部损害表现为较为杂乱无规则的白色条纹，可伴有充血、渗出，但糜烂相对少见。
此外，OLP也可同时发生于皮肤和指甲，表现为皮肤表面略隆起的具有蜡样光泽的暗红色斑片，斑块表面伴有条纹状的鳞屑样损害，称为Wickham纹（图8）。皮肤损害可累及全身各部位，多见于四肢屈侧，也可累及外阴和肛门部位的黏膜。指甲损害也较多见，可见指甲表面纵行的沟纹凹陷，也可伴有指甲缺损（图9）。
该病依据临床表现和病理学特点，诊断一般较为明确。须注意鉴别的疾病包括口腔白斑、口腔苔藓样变性、盘状红斑狼疮、过敏性龈口炎、天疱疮、类天疱疮等（见链接）。虽然口腔扁平苔藓通常容易诊断，但建议做组织病理学检查，一方面可明确诊断，另一方面可观察上皮异常增生程度，利于预后判断。
系统性诊断措施包括：①详细了解病史；②临床检查，包括口腔、皮肤和指甲；③组织病理学检查（舌腹部位如有长期存在的糜烂面时，应特别注意）；④实验室检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质、血糖，有条件者可同时检查外周血T细胞亚群（CD4+Th细胞，CD8+CTL细胞）。
免疫抑制
由于目前口腔扁平苔藓的发病机制依然不甚明确，因而缺乏特异性的药物和治疗措施。
鉴于当前对该病属于自身免疫性疾病的共识，且多数认为该病存在自身免疫性T细胞缺陷，因此首选的治疗方案以免疫抑制为主。治疗原则是抗炎、抗感染、减轻症状、预防癌变。
全身治疗
对于累及范围较为广泛，且症状相对较严重的患者，须以全身系统性治疗为主。可根据病情使用磷酸氯喹或羟基氯喹。须注意的是，该类药物存在潜在的骨髓抑制、肝肾毒性和不可逆的眼损伤等，用药期间应定期做血液学检查、视野检查，如有可疑，应当立即停药。此外，雷公藤多甙、昆明山海棠、白芍总苷等具有抑制或调节细胞免疫的药物也可使用。
糜烂型口腔扁平苔藓的治疗往往须全身或局部使用糖皮质激素。局限的糜烂型损害以局部使用为主。若遇到广泛充血、糜烂、萎缩的情况，可使用短期小剂量激素治疗方案，但使用前应注意患者的系统情况。
OLP常伴发口腔真菌病，可适时使用抗真菌药物如氟康唑、伊曲康唑等有助于病情缓解。
建议在OLP治疗期间，长期使用1%~2%的碳酸氢钠溶液含漱，以避免继发性的口腔真菌病。
局部治疗
针对口腔扁平苔藓的局部治疗原则以对症治疗为主，对持续存在的局限性萎缩糜烂损害，可使用曲安奈德、曲安缩松等混悬液，混合同比例的利多卡因溶液局部注射，每周1~2次。
生活和饮食建议及医嘱
口腔扁平苔藓的发病受个体的情绪状态和生活习惯影响很大，焦虑、工作压力等不良心理事件是诱发疾病的重要诱因。
因此，对口腔扁平苔藓患者而言，合理的生活作息，调节心理压力，清淡的饮食习惯，避免食用粗涩、麻、辣、酸、烫的食物，如猕猴桃、芒果、鲜笋、坚果、辣椒等，可能对防止本病反复发作有利，应引起患者在日常生活中的重视。
总之，口腔扁平苔藓作为一种慢性炎症性自身免疫疾病，有其特殊的临床表现和症状，通过系统的合理的治疗和生活调整，疾病的症状可控、可缓解，癌变可预防。
目前口腔扁平苔藓（oral lichen planus,OLP）的具体发病原因依然不明确，其组织病理学表现为上皮的异常增生和凋亡增加，伴固有层的带状T淋巴细胞浸润带。因此，当前普遍认为口腔扁平苔藓是一种由自身反应性T细胞介导的自身免疫性炎症性疾病，其主要依据是：①固有层中的淋巴细胞浸润带是OLP的特征性病理表现，淋巴细胞浸润带中尤其以CD4+Th1细胞和CD8+细胞毒性T淋巴细胞（cytotoxic T lymphocyte,CTL）细胞为主，另有明显的朗格汉斯细胞和树突状细胞浸润，仅有极少量的B淋巴细胞、巨噬细胞散在分布，符合细胞免疫的特征；②细胞免疫的靶细胞是患者口腔黏膜的上皮角质形成细胞，OLP中上皮细胞的凋亡增加；③临床治疗上多采用糖皮质激素、羟氯喹、雷公藤多甙等免疫抑制剂作为治疗OLP的一线药物，通过抑制淋巴细胞的活化增殖和细胞因子网络，治疗有效。
尽管组织病理学的证据间接支持这一论点，但诱发OLP损害的自身抗原依然未被发现，上皮组织被认为是可能的自身抗原来源部位。
OLP诊断主要依据临床表现和病理学表现。OLP可分为两大类型：斑纹型（也称非糜烂型，包括斑块状、水疱状、网状、环状）和萎缩糜烂型。其临床表现和病理表现密切相关，而发病部位不同其临床表现也不尽相同。此外，不同类型的OLP间也可相互转化，因此，从某种意义上来说，可能用“期（stage）”而非“型（type）”理解和解释OLP的损害表现更为恰当。
OLP的临床表现较为多样，其基本损害多为珠光白色条纹状或网纹状的丘疹，略高出黏膜表面，密集成片，常对称分布（图1）。在白纹的基础上可伴明显充血和糜烂，有些较为严重的病例甚至可以掩盖白色条纹损害而呈现类似天疱疮样的表现（图2）。
OLP损害常见于颊部、前庭沟、舌腹、舌背、牙龈和软腭等部位，在珠光白色斑纹的基础上，不同的部位的临床表现有所区别。①水疱状的OLP损害常见于软腭、磨牙后垫区和翼下颌韧带内侧，表现为白色条纹基础上的表浅的黏膜表面小水疱，内含清亮液体，一般成片分布，单个水疱的直径通常不超过5毫米，少数可融合，水疱破溃后可形成糜烂面，但尼氏征为阴性（图3）；②斑块状则多见于舌背、硬腭，偶也见于颊部等区域，发生于舌背部的斑块型OLP通常表现为不高出黏膜表面的珠光白色斑块，边界一般较清楚，损害部位的舌乳头结构消失（图4）。因舌乳头消失，OLP损害部位常比周边的正常舌背黏膜略显萎缩，但其组织病理学检查依然可以见到棘层增厚的表现。须注意的是，口腔白斑可以与OLP同时发生在同一解剖部位，特别是某些单个发生的斑块状OLP可能与口腔白斑难以鉴别，遇到此类情况，须依赖组织病理学检查来明确。③萎缩糜烂型OLP可累及口腔内的任何部位，附着龈和唇部较为多见（图5、6）。
牙龈部位的损害往往伴有较明显的充血，纯粹的白色条纹较为少见，或仅见于疾病的早期阶段。牙龈部位因容易受到摩擦，故而也是容易出现糜烂性损害的部位。极少数病例的牙龈部位糜烂也可出现类似于尼氏征阳性的表现，因天疱疮和（或）类天疱疮也易累及牙龈，因此须进行鉴别。单发唇部或颊部的损害往往与盘状红斑狼疮（discoid lupus erythromatosus,DLE，图7）难以区别。DLE的典型损害表现为大小不一的中央略凹陷萎缩的盘状充血面，多个盘状损害可以互相融合，常伴有明显的渗出和痂皮，损害的黏膜侧可见白色放射状的细短条纹，而皮肤侧可见色素沉着。OLP的唇部损害表现为较为杂乱无规则的白色条纹，可伴有充血、渗出，但糜烂相对少见。
此外，OLP也可同时发生于皮肤和指甲，表现为皮肤表面略隆起的具有蜡样光泽的暗红色斑片，斑块表面伴有条纹状的鳞屑样损害，称为Wickham纹（图8）。皮肤损害可累及全身各部位，多见于四肢屈侧，也可累及外阴和肛门部位的黏膜。指甲损害也较多见，可见指甲表面纵行的沟纹凹陷，也可伴有指甲缺损（图9）。
该病依据临床表现和病理学特点，诊断一般较为明确。须注意鉴别的疾病包括口腔白斑、口腔苔藓样变性、盘状红斑狼疮、过敏性龈口炎、天疱疮、类天疱疮等（见链接）。虽然口腔扁平苔藓通常容易诊断，但建议做组织病理学检查，一方面可明确诊断，另一方面可观察上皮异常增生程度，利于预后判断。
系统性诊断措施包括：①详细了解病史；②临床检查，包括口腔、皮肤和指甲；③组织病理学检查（舌腹部位如有长期存在的糜烂面时，应特别注意）；④实验室检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质、血糖，有条件者可同时检查外周血T细胞亚群（CD4+Th细胞，CD8+CTL细胞）。
免疫抑制
由于目前口腔扁平苔藓的发病机制依然不甚明确，因而缺乏特异性的药物和治疗措施。
鉴于当前对该病属于自身免疫性疾病的共识，且多数认为该病存在自身免疫性T细胞缺陷，因此首选的治疗方案以免疫抑制为主。治疗原则是抗炎、抗感染、减轻症状、预防癌变。
全身治疗
对于累及范围较为广泛，且症状相对较严重的患者，须以全身系统性治疗为主。可根据病情使用磷酸氯喹或羟基氯喹。须注意的是，该类药物存在潜在的骨髓抑制、肝肾毒性和不可逆的眼损伤等，用药期间应定期做血液学检查、视野检查，如有可疑，应当立即停药。此外，雷公藤多甙、昆明山海棠、白芍总苷等具有抑制或调节细胞免疫的药物也可使用。
糜烂型口腔扁平苔藓的治疗往往须全身或局部使用糖皮质激素。局限的糜烂型损害以局部使用为主。若遇到广泛充血、糜烂、萎缩的情况，可使用短期小剂量激素治疗方案，但使用前应注意患者的系统情况。
OLP常伴发口腔真菌病，可适时使用抗真菌药物如氟康唑、伊曲康唑等有助于病情缓解。
建议在OLP治疗期间，长期使用1%~2%的碳酸氢钠溶液含漱，以避免继发性的口腔真菌病。
局部治疗
针对口腔扁平苔藓的局部治疗原则以对症治疗为主，对持续存在的局限性萎缩糜烂损害，可使用曲安奈德、曲安缩松等混悬液，混合同比例的利多卡因溶液局部注射，每周1~2次。
生活和饮食建议及医嘱
口腔扁平苔藓的发病受个体的情绪状态和生活习惯影响很大，焦虑、工作压力等不良心理事件是诱发疾病的重要诱因。
因此，对口腔扁平苔藓患者而言，合理的生活作息，调节心理压力，清淡的饮食习惯，避免食用粗涩、麻、辣、酸、烫的食物，如猕猴桃、芒果、鲜笋、坚果、辣椒等，可能对防止本病反复发作有利，应引起患者在日常生活中的重视。
总之，口腔扁平苔藓作为一种慢性炎症性自身免疫疾病，有其特殊的临床表现和症状，通过系统的合理的治疗和生活调整，疾病的症状可控、可缓解，癌变可预防。