关于底穿
“髓底穿孔”对于牙体科医生来说，应该算是比较棘手的问题了。棘手不仅在于具体的临床操作方面，更是在对于预后难以预测方面。髓底穿孔的原因大致可分为两类：龋源性和医源性。有学者对一些临床资料进行统计后得出，医源性操作不当而导致的穿孔在髓底穿孔病例中占有很大的比例。
最近就见到这样一位由同事接诊的髓底穿孔的患者：
患者 女 46岁
主诉：右下后牙反复肿胀半年余，要求拔除
现病史：半年前因咬物痛于外院行根管治疗后充填，后颊侧牙龈反复肿痛不适，遂于该医院复诊，告知口服消炎药，后无效。近半年肿胀反复发作，影响工作和生活，现就诊要求拔除。
图：术前照片：
查：46合面大面积银汞充填 叩诊（+） 松动Ⅱ度 深牙周袋 颊侧瘘管（对应根分叉处）与牙周袋相通
X线示：不完善根管治疗，根尖周及根分叉处大面积暗影(很遗憾，原始影像欠清晰）
诊断：46慢性根尖周炎（底穿）
方案：
1 去除原充填物后重新根管治疗，并探查穿孔位置及大小后决定是穿孔修补还是牙周手术以尝试保留患牙，预后不确定，需要长期随访观察。
2 拔除。
看似只有简单的两个方案，其实对于这颗患牙而言面临的却是去与留的重大抉择。
从以往拔牙的适应症角度来说，其牙周破坏程度已经达到了拔除的条件，拔除似乎也无可厚非。但作为医生，尤其是口腔内科医生，给出拔除的建议还是很艰难和慎重的。接诊的医生反复给患者讲解了试保留的方法，但患者因为之前外院的治疗失败而对保存治疗这一方案毫无信心，仍然坚持拔除的要求。
其实从我们作为医生的角度来说也是希望能尝试这样一个很有挑战性的病例，能积累一些处理类似病例方面的感受和体会，验证一下从理论角度上得出的一些结论。但对于此类穿孔较大，牙周破坏较重的病例，预后的不可预测性也让我在这两个方案之间不断权衡和徘徊。虽然接诊医生也非常愿意进行尝试，但很遗憾的是患者无法接受我们的建议。内心总是觉得很可惜。
今天拿出这个病例，其实并不是想就事论事。因为再多的再详尽的资料都无法全面地反映患牙的真实状况，只有其接诊的医生在经过了细致的检查后才最具有发言权。但与此相关的一些知识点却是很值得我们去回顾与思考。患牙已经拔除，在我的说服下患者将患牙留给了我们，也使我们有机会拍到了下面的图片：
其实在看到最终拔除后的患牙时，我之前的担心和疑虑变得更重了，因为根分叉处和近中根尖周的状况比我们术前的判断更加糟糕：纤维肉芽组织明显，牙胶超填明显，根分叉处穿孔很大。
去除了旧充填体和肉芽组织后的照片则能更加直观地显示穿孔处的状况：
可见，穿孔处的最大直径已经达到了3.3mm
影响髓底穿孔患牙的预后的因素：简单说是穿孔区炎症的范围、详细说则涉及到穿孔的位置、原因、大小、穿孔的时间等等。换言之，患牙的牙周支持组织的破坏程度是决定其是否能被长远保存下来的一个重要依据。
有很多研究中就穿孔的大小都提到了这样一个数据:：2mm。我在一篇文献中看到过这样一段话：穿孔直径大于2mm，穿孔时间较长，牙周组织不可逆性炎症性缺损范围较大，牙周支持组织丧失明显的情况下患牙保留希望不大。似乎描述的已经是很明确了，但如果我们再较真一点：多长时间算是较长时间？多大范围算是较大范围？如何判断缺损是可逆还是不可逆？其实面对这样的状况时，去还是留，是没有一个明确的答案的。也许，这才是科学吧。
写到这里，突然让我想起了余秋雨先生一本书中在谈到“两难结构”时的一句话：如果没有两难结构，人类就会因为缺少深刻的选择而变得浅薄。可能就是这样，正是因为有了艰难的抉择，才会让我们有更深层面的思考吧。
面对这样的难题，有人就做了很多的尝试，非常值得我们借鉴。
下面这个病例来自由Enrico G. Bartolucci编著 的《Periodontology》一书：
牙周手术其实在我们的日常工作中应用并不是很多，原因除了患者的接受程度较低外，更重要的是我们自身对牙周专业认知的匮乏所致。（通常情况下我们是作为专科医生的角色出现的，比如牙体医生，修复医生，正畸医生等。在一些高等院校即使有牙周专科医生，有时也会因为专业认识侧重不同而在交流过程中产生一些分歧。）近些年，随着美学修复的兴起和保存治疗理念的深入人心，曾经一度被冷落的牙周专业开始逐渐得到重视。牙周基础治疗相对比较普遍，但像冠延长术、根尖切除术、分根术等牙周手术似乎仍蒙有一层神秘的面纱，总令人有一种雾里看花之感。在与几位非牙周专业出身的同行的交流过程中，发现其实很多医生都在通过很多途径来丰富自己的牙周专业知识，但真正能在临床开展的医生并不多。看来，对于于牙周知识的学习，道路还很漫长……
以下几个问题是我们门诊本周业务学习主要讨论的内容，拿出来和大家一起进行思考和交流：
1. 如何理解“完善的牙髓治疗（根管治疗）是髓底穿孔患牙保留的基础”这句话的重要含义？（牙髓治疗是髓底穿孔患牙试保留的第一步）
2. 牙周基础治疗（洁治、刮治等）在髓底穿孔患牙保存治疗中的意义？
3. 能应用于髓底穿孔患牙保存治疗的牙周手术有哪些类型？（各种牙周手术的适应症）
4. 目前常被推荐使用的穿孔修补材料MTA（三氧化矿物聚合体）在修补中等大小的髓底穿孔时，如何提高边缘密合性？（这是一个具体病例具体分析的问题，但也有一些需共同注意的操作细节）
5. 分根术时穿孔部位的断面如何处理?（这涉及到根分叉处肉芽组织的刮除，骨组织的降低，软组织的重建等，甚至与未来修复体类型的选择、肩台的设计等有关）
6. 髓底穿孔病例的预后影响因素有哪些？（这是最复杂的一个问题，也是一个没有明确答案的问题）
最近就见到这样一位由同事接诊的髓底穿孔的患者：
患者 女 46岁
主诉：右下后牙反复肿胀半年余，要求拔除
现病史：半年前因咬物痛于外院行根管治疗后充填，后颊侧牙龈反复肿痛不适，遂于该医院复诊，告知口服消炎药，后无效。近半年肿胀反复发作，影响工作和生活，现就诊要求拔除。
图：术前照片：
查：46合面大面积银汞充填 叩诊（+） 松动Ⅱ度 深牙周袋 颊侧瘘管（对应根分叉处）与牙周袋相通
X线示：不完善根管治疗，根尖周及根分叉处大面积暗影(很遗憾，原始影像欠清晰）
诊断：46慢性根尖周炎（底穿）
方案：
1 去除原充填物后重新根管治疗，并探查穿孔位置及大小后决定是穿孔修补还是牙周手术以尝试保留患牙，预后不确定，需要长期随访观察。
2 拔除。
看似只有简单的两个方案，其实对于这颗患牙而言面临的却是去与留的重大抉择。
从以往拔牙的适应症角度来说，其牙周破坏程度已经达到了拔除的条件，拔除似乎也无可厚非。但作为医生，尤其是口腔内科医生，给出拔除的建议还是很艰难和慎重的。接诊的医生反复给患者讲解了试保留的方法，但患者因为之前外院的治疗失败而对保存治疗这一方案毫无信心，仍然坚持拔除的要求。
其实从我们作为医生的角度来说也是希望能尝试这样一个很有挑战性的病例，能积累一些处理类似病例方面的感受和体会，验证一下从理论角度上得出的一些结论。但对于此类穿孔较大，牙周破坏较重的病例，预后的不可预测性也让我在这两个方案之间不断权衡和徘徊。虽然接诊医生也非常愿意进行尝试，但很遗憾的是患者无法接受我们的建议。内心总是觉得很可惜。
今天拿出这个病例，其实并不是想就事论事。因为再多的再详尽的资料都无法全面地反映患牙的真实状况，只有其接诊的医生在经过了细致的检查后才最具有发言权。但与此相关的一些知识点却是很值得我们去回顾与思考。患牙已经拔除，在我的说服下患者将患牙留给了我们，也使我们有机会拍到了下面的图片：
其实在看到最终拔除后的患牙时，我之前的担心和疑虑变得更重了，因为根分叉处和近中根尖周的状况比我们术前的判断更加糟糕：纤维肉芽组织明显，牙胶超填明显，根分叉处穿孔很大。
去除了旧充填体和肉芽组织后的照片则能更加直观地显示穿孔处的状况：
可见，穿孔处的最大直径已经达到了3.3mm
影响髓底穿孔患牙的预后的因素：简单说是穿孔区炎症的范围、详细说则涉及到穿孔的位置、原因、大小、穿孔的时间等等。换言之，患牙的牙周支持组织的破坏程度是决定其是否能被长远保存下来的一个重要依据。
有很多研究中就穿孔的大小都提到了这样一个数据:：2mm。我在一篇文献中看到过这样一段话：穿孔直径大于2mm，穿孔时间较长，牙周组织不可逆性炎症性缺损范围较大，牙周支持组织丧失明显的情况下患牙保留希望不大。似乎描述的已经是很明确了，但如果我们再较真一点：多长时间算是较长时间？多大范围算是较大范围？如何判断缺损是可逆还是不可逆？其实面对这样的状况时，去还是留，是没有一个明确的答案的。也许，这才是科学吧。
写到这里，突然让我想起了余秋雨先生一本书中在谈到“两难结构”时的一句话：如果没有两难结构，人类就会因为缺少深刻的选择而变得浅薄。可能就是这样，正是因为有了艰难的抉择，才会让我们有更深层面的思考吧。
面对这样的难题，有人就做了很多的尝试，非常值得我们借鉴。
下面这个病例来自由Enrico G. Bartolucci编著 的《Periodontology》一书：
牙周手术其实在我们的日常工作中应用并不是很多，原因除了患者的接受程度较低外，更重要的是我们自身对牙周专业认知的匮乏所致。（通常情况下我们是作为专科医生的角色出现的，比如牙体医生，修复医生，正畸医生等。在一些高等院校即使有牙周专科医生，有时也会因为专业认识侧重不同而在交流过程中产生一些分歧。）近些年，随着美学修复的兴起和保存治疗理念的深入人心，曾经一度被冷落的牙周专业开始逐渐得到重视。牙周基础治疗相对比较普遍，但像冠延长术、根尖切除术、分根术等牙周手术似乎仍蒙有一层神秘的面纱，总令人有一种雾里看花之感。在与几位非牙周专业出身的同行的交流过程中，发现其实很多医生都在通过很多途径来丰富自己的牙周专业知识，但真正能在临床开展的医生并不多。看来，对于于牙周知识的学习，道路还很漫长……
以下几个问题是我们门诊本周业务学习主要讨论的内容，拿出来和大家一起进行思考和交流：
1. 如何理解“完善的牙髓治疗（根管治疗）是髓底穿孔患牙保留的基础”这句话的重要含义？（牙髓治疗是髓底穿孔患牙试保留的第一步）
2. 牙周基础治疗（洁治、刮治等）在髓底穿孔患牙保存治疗中的意义？
3. 能应用于髓底穿孔患牙保存治疗的牙周手术有哪些类型？（各种牙周手术的适应症）
4. 目前常被推荐使用的穿孔修补材料MTA（三氧化矿物聚合体）在修补中等大小的髓底穿孔时，如何提高边缘密合性？（这是一个具体病例具体分析的问题，但也有一些需共同注意的操作细节）
5. 分根术时穿孔部位的断面如何处理?（这涉及到根分叉处肉芽组织的刮除，骨组织的降低，软组织的重建等，甚至与未来修复体类型的选择、肩台的设计等有关）
6. 髓底穿孔病例的预后影响因素有哪些？（这是最复杂的一个问题，也是一个没有明确答案的问题）