糖皮质激素与镇痛药
一、糖皮质激素
（一） 糖皮质激素及其作用
人体肾上腺皮质分泌两种激素，即醛固酮(treonism)与糖皮质激素，后者因结构与胆固醇相似，故又称皮质类固醇。其主要作用是调节糖和蛋白质的代谢，促进蛋白质分解并合成糖元，因此又称为糖皮质激素（简称皮质激素）。
人工合成的皮质激素有许多种，口腔科常用的有泼尼松（prednisonum），又称强的松或去氢可的松；氟美松（dexamethasone），又名地塞米松；氢化可的松（hydrocortisone），又名可的索或皮质醇。
皮质激素类药物具有以下作用：
1.抗炎症作用
抑制炎症受损细胞释放“炎症促进因子”，减轻充血并降低毛细血管通透性，因而减少渗出；抑制炎症细胞浸润，减轻炎症反应。但对感染性炎症的病原菌无抑制作用，因此，在抗感染中需与抗生素联合使用。
2.抗过敏作用 皮质激素有免疫抑制作用，能减少血管活性物质的合成和释放，如组织胺、5-羟色胺等，因而可减轻过敏反应的症状，如充血、水肿、渗出、皮疹等，但不能消除过敏原。
3.抗毒素作用 能增强机体对某些细菌产生内毒素的耐受性，减轻细胞损伤，改善症状。
4.抗休克作用 能增强小动脉壁对去甲肾上腺素等血管收缩药的敏感性，增强心肌收缩，从而使血压升高，微循环得到改善。
5.其它作用 糖皮质激素能增加肝糖元合成并使血糖升高；抑制结缔组织增生，因而减少瘢痕组织形成；同时也使受损组织修复延迟，影响伤口愈合。此外，长期使用还可使胸腺、淋巴结、脾内淋巴结萎缩，亦可使肾上腺皮质功能减退，甚至萎缩。
（二）皮质激素在口腔及牙髓病治疗中的使用
1.严重颅颌面部感染 牙源性海绵窦血栓性静脉炎多伴有严重的中毒症状，可利用皮质激素的抗炎、抗休克的药理作用。与抗生素联合使用可增强抗感染能力，改善症状，且对高热可起降温作用，治疗或预防感染性休克的发生。对伴有全身中毒症状的急性化脓性根尖周炎或颌面部肌肉间隙感染亦可应用。但对于无全身中毒症状或已形成的化脓性感染的治疗，则主要采取切开引流及抗生素治疗即可。
2.急性根尖周炎的应用 急性根尖周炎根据病原菌的毒力及机体免疫反应程度不同，临床上有轻重不同的症状。在浆液期或骨膜下脓肿前期症状差别较大，即疼痛与全身中毒症状不同。疼痛剧烈且伴有较重的畏冷发热，提示感染严重，此时如适当使用糖皮质激素，对减轻症状有较大的作用。但皮质激素对病原菌无抑制作用，且由于其对免疫机能的抑制，可降低机体防御能力。因此，应在有效足量的抗生素配合下使用。
对于无窦道慢性根尖周炎治疗期间出现的炎症反应也可使用。如治疗期间患者出现较剧烈的疼痛，提示感染较重，在开放根管的同时予以抗生素与皮质激素。一般口服给药即可，重症者亦可静脉滴注。
3.国外有报道用皮质激素预防根管治疗期间炎症反应。笔者认为，只要临床上操作精细，根管内用药合理，治疗期炎症反应较少，即使发生也较轻。因此，普遍采用预防性给药并无必要，除非是个别有特殊原因，需要一次疗程完成根管治疗的病例。例如，某些需要在短期内完成治疗并修复的病例，使用小剂量地塞米松与抗菌药物合用，以确保诊疗间不发生炎症反应，使下一步的修复不受影响。
4.牙髓病治疗药物过敏的应用 牙髓病治疗用药较少，且大都是非致敏药物。但对极少数具有过敏体质的患者仍难避免，严重的有使用局麻药导致的过敏性休克；以及根管内用药所致的过敏症状。在治疗上，皮质激素可作为辅助药物配合使用。
5.根管治疗及根尖诱导成形术用药 在根尖诱导成形术的前期，为减轻根尖周炎症的渗出，可使用抗生素加皮质激素作为根管中封药，因其无刺激性，对保护上皮根鞘及牙乳头有一定的意义。国内亦有报道用于空管药物疗法，与抗生素粉调成糊剂置根管口，以达到抑制细菌及炎性渗出的作用。
但是，作为根管封药，地塞米松需在根尖孔粗大且有渗出液的情况下才能发挥作用，否则就不符合药理。因为，抗生素与根管中的细菌接触固然可起到杀菌作用，但地塞米松抗炎需在根尖周组织才能发挥作用。
（三）皮质激素的使用方法及注意事项
1.对没有全身中毒症状的病例可选用口服片剂，如强的松10mg或地塞米松0.75mg，每日三次，预防或治疗炎症反应一般只需1-2天量即可。对有胃病史应避免使用强的松，以免造成刺激加重胃病。此外，强的松在肝脏代谢利用，肝功能不全者不宜使用。地塞米松对胃无刺激性，对肝功能无影响，故可选用。
2.皮质激素有影响胎儿发育及致畸的可能，非抢救危重症时孕妇应禁用，尤其是早期妊娠者。
3.各种手术后、胃十二指肠溃疡、角膜溃疡等不宜使用，对高血压、糖尿病等亦应避免使用。大剂量使用有致胃肠道应激性溃疡的可能，故在抢救危重症时若大剂量使用应酌情使用甲氰米胍（tagamet），以防止应激性溃疡造成大出血。
4.糖皮质激素如长期应用尚可致其它副作用，亦不能突然停用。但牙髓病治疗均为短时间使用，故不存在上述问题。
二、牙髓病镇痛药物
在牙髓病临床治疗中，除了去髓术术前使用麻醉法或失活法镇痛去髓外，对个别患者及个别情况下亦需适当用镇痛药物治疗。例如，急性根尖周炎骨内扩散或早期骨膜下脓肿，在开髓引流后效果不明显时，仍需辅以一定的镇痛剂。此外，对于急性牙髓炎因故不能即时作去髓术者，亦可给予镇痛治疗。
常用的镇痛药有以下几种：
（一）强镇痛剂
此类药物镇痛作用强，对于牙髓炎的剧烈疼痛有很好的止痛效果。
1.盐酸哌替啶(pethidini hydrochloridum)
又名度冷丁(dolantin) 、唛啶(meperidine)；地美露(demerol)、利多尔(lydol)。
药理作用：本品为人工合成的强效镇痛药，可作用于全身各组织器官。但作用较吗啡弱，也较短，可持续2～4小时。此外，本品还有镇静及解痉作用，因而常用于腹部空腔脏器痉挛及某些晚期癌症的止痛。牙髓病治疗上可用于急性化脓性牙髓炎剧痛，因故暂时无法行去髓术，或急性根尖周炎骨膜下脓肿所致剧痛，一般炎症性疼痛不用本品。
不良反应：注射后有的可有欣快感，因而长期使用易成瘾。大剂量可抑制呼吸中枢，并有外周血管扩张作用。常见的不良反应还有头昏、头痛、出汗、口干、恶心呕吐等。
剂型及用法：有针剂及片剂，针剂：每支50mg（1ml）、100mg(2ml)；片剂：每片25mg、50mg。口服每次50～100mg，极量每次200mg，每日600mg；肌注：每次25～100mg。
2.强痛定（butylcinnanylpyrazinum） 又名布桂嗪(bucinnazine)。
药理作用：为人工合成的短效镇痛药。一般在注射后10分钟生效；口服后10～30分钟生效，其作用较度冷丁弱。在牙髓病应用范围同度泠丁。
不良反应：偶有胃肠道反应及头晕、困倦等神经系统反应，停药后即消失。长期使用有一定的成瘾性。
剂型及用法：片剂：每片30mg、60mg。针剂：50mg（1ml）、100 mg（2 ml）。口服每次30～60mg，每日3～4次；皮下注射：每次50mg
上述两种药物为精神麻醉管理药物，非病情急需不可滥用。
（二）一般镇痛剂
此类药物镇痛作用较弱，但可作为牙髓病轻中度疼痛时应用，或治疗后未获完全止痛病例之用。此类药还有抗炎及解热作用，因而对急性根尖周炎初期较为适用。
1.布洛芬（ibuprofen） 又名异丁苯丙酸（brufen）。
药理作用：抗炎镇痛类药物，镇痛与抗炎作用与阿斯匹林相当，并有较好的解热作用。目前较常用的为布洛芬的缓释剂型，又称芬必得（fenbid）。
不良反应：约1/3患者口服后有胃肠道反应，可辅以维生素B6。
剂型：片剂，每片0.2g。口服：0.2g，每日3次。芬必得口服剂量为每12小时1粒（300mg）。
2.消炎痛（indocin） 又名吲哚美辛(indomethacin)。
药理作用：消炎痛为人工合成的吲哚衍生物，属强效前列腺素酶抑制剂，还可抑制炎症病灶中粒细胞的移动，减少其释放溶酶体酶。因此，可以减轻炎症反应，具有抗炎镇痛及解热的多种功能。其主要作用于风湿、类风湿病的治疗，近年来已有报道用于牙周病治疗，也可用于急性根尖周炎早期的消炎止痛。
不良反应：有胃肠道反应及其它副作用，但牙髓病治疗用量少，饭后口服一般无不良反应。
剂型及用法：片剂：每片25mg；胶囊：每个25mg。口服：每次50mg，每日三次。
3.去痛片（compound aminopyrine phenacetin tablets），又名索密痛，每片含氨基比林0.15g，非那西汀0.15g，咖啡因0.05g，苯巴比妥0.015。对神经肌肉有一定的止痛功效，常用于头痛及肌肉疼痛，对急性牙髓炎及根尖周炎出现的轻、中度疼痛也有一定的止痛作用。
剂型及用法：片剂：0.5g，口服：每次1～2片，6小时一次或每日三次。
此外，牙髓病治疗可以选用的镇痛药物还有阿斯匹林、安乃近、卡马西平、芬必得等。