局麻并发症及防治
牙髓病及根尖周病的各种治疗方法，虽然并不十分复杂，但由于某些因素的影响或由于工作上的粗疏，有的治疗不但达不到预期的效果，甚至还会出现一些意想不到的并发症。这些并发症有的是可以预防和避免的；有的一旦出现，如采用适当的方法进行处理，也能使患者减轻或避免不必要的痛苦和损失。因此，要求术者除了具备丰富的解剖生理知识和良好的诊疗技术外，还必须要有很强的安全防范意识，对治疗中可能出现的问题要有充分的认识，严加防范，才能保证诊疗工作顺利的进行。
口腔局麻绝大多数是安全的，但个别病例也会发生某些并发症。为确保局麻的安全性，应充分认识和重视，以防患于未然。一旦发生，如能采用正确的处理措施，也可减轻患者的痛苦。口腔局麻常见的并发症有下列几种：
一、晕厥
本症是由于某种原因刺激引发机体交感神经（sympathetic nerve）过度兴奋，从而反射性兴奋迷走神经（vagus nerve）所致的一组综合征，亦称血管抑制性晕厥。患者于注射时或注射后有“难受感”，随之出现头昏、恶心、口唇发白、全身出汗、四肢冰凉等症状；少数患者还会出现呼吸困难、意识模糊或短暂的意识丧失。检查绝大部分病例呈缓脉，心音强、正常或稍弱，血压正常或稍下降。上述症状一般在1～2分钟内可自行恢复，少数患者可持续数分钟至数十分钟不等。
（一）晕厥的发病机理
局麻并发晕厥与恐惧心理、空腹、体质虚弱、疼痛刺激等有关。但根据笔者临床观察，发现同麻药中肾上腺素含量过高关系更大。使用1/4万的普鲁卡因肾上腺素同使用1/12万的普鲁卡因肾上腺素—利多卡因混合液局麻相比，前者晕厥发生率比后者高出十余倍。而注射部位则以下齿槽神经注射发生率最高，上齿槽神经注射次之，浸润麻醉最低。女性31～40岁年龄组显著高于男性及其他年龄组。将肾上腺素含量调至1/16—24万，晕厥发生率几乎为零。
肾上腺素是交感神经的传导介质（递质），内源性肾上腺素由肾上腺髓质分泌，交感神经兴奋可伴有肾上腺素分泌增加。有人研究认为：人体在恐惧、激动、欢乐、寒冷、剧烈运动、疼痛等状态下，可产生比平时大几十倍甚至上百倍的肾上腺素。部分牙病患者在治疗前就有恐惧心理，注射时疼痛刺激更加重心理紧张程度，此时若注入含肾上腺素较多的局麻剂，尤其是误注入血管，更提高交感神经的兴奋性，机体出现心跳加快、心肌收缩力增强、皮肤及内脏小血管收缩、周围阻力加大、收缩压急剧上升，从而刺激主动脉弓压力感受器，在中枢神经的调节下，反射性的兴奋迷走神经（减压反射），进而出现全身系统的一系列反应：① 抑制心脏传导系统—－心率减缓，心输出量骤减，血压下降；②脑供血不足－－出现头昏、头痛、意识模糊甚至意识不清；③ 胃肠平滑肌紧张性增强—－出现恶心呕吐；④胰岛素分泌增强—－糖元代谢加快而出现低血糖症状；⑤睫状肌收缩—－瞳孔缩小；⑥逼尿肌收缩—－出现尿急感。但由于皮肤血管及汗腺没有迷走神经支配，因此，患者此时仍表现为面色苍白，四肢冰凉，全身出汗等交感神经兴奋症状；而心脏的心室肌亦没有迷走神经或仅有少量纤维，因此，出现心率减缓而收缩力仍增强的不协调征象。据此可以推断：晕厥实际上是交感神经与迷走神经两者均过度兴奋的一种综合征。
根据笔者观察，一般的晕厥大多表现为缓脉，脉博较弱或正常，而注射肾上腺素所致则脉搏缓而强，此点易与过敏性休克鉴别。
有研究证明：动物经注入一定量的肾上腺素后出现心率加快、血压上升（主要是收缩压，舒张压不变或稍降）；随之心跳变慢，血压下降、正常或稍低。但如切断动物的迷走神经或预先给阿托品，这种心跳减慢的作用即不再出现，说明心跳减慢是由反射作用所致。
有人认为，下齿槽神经注射晕厥发生率高可能同药液注入静脉有关，用2%普鲁卡因肾上腺素麻醉，其发生机率在10%左右，因而主张以较慢的速度推药。正常人对肾上腺素的耐受量为32ug/ml的静脉输注率，即含肾上腺素1：80000的局麻液以1ml/20秒的速率推注，即使注入静脉也较安全。国产2%普鲁卡因肾上腺素每毫升含肾上腺素为4万单位，以此类推，使用普鲁卡因肾上腺素液应不少于1ml/40秒的速率注入，因为注射时尽管有回抽，但有的可因注射时针尖不自主的移动，或回抽时用力不当未能出现回血而注入静脉。
晕厥应与过敏性休克及麻药毒性反应等鉴别（见表5 ）。
表5 口腔局麻并发症常见症状鉴别诊断
（二）晕厥的防治
晕厥虽然对患者没有大的危险性，但对患者的心理及诊疗工作仍可造成影响，故应积极防治。
麻药中加入肾上腺素是为了延长麻醉时间及增强麻醉效果，但过高浓度的肾上腺素不但对心血管患者使用不安全，也会增加晕厥的发生率。此外，药液直接注入血管也是导致晕厥的一个诱因。因此，麻药中肾上腺素的含量应控制在1/12万以下，且在推药前应注意回抽，观察有无回血，推药的速度不应过快，在推至一定剂量后可再次回抽，以防止针头误入血管。患者如空腹就诊，应嘱其先进食或喝饮料后再行注射；精神紧张者要做好术前的思想工作，在检查及注射时动作应轻柔，以减少人为的刺激，必要时可先予以镇静剂治疗。
一旦出现晕厥反应症状，应将患者座椅放平，解开衣领保持呼吸道通畅，轻者给温热开水喝即可逐渐恢复，重者按压或针刺人中。若为低血糖所致可予50%葡萄糖静注，或予以糖水口服。缓脉持续时间较长者可皮下注射阿托品0.5mg，禁止使用儿茶酚胺类药物。过去对神志不清者主张用氨水闻，现已较少使用。
二、血肿
常见于上颌结节注射时，为注射针头刺破小血管所致，在上颌结节注射区的外上方分布有丰富的翼静脉丛，注射时如进针未靠近骨面或过于上后方，就容易刺破小静脉而发生血肿；针尖弯曲呈钩状，或注射时动作粗鲁也会损伤小静脉造成血肿。
血肿一般发生在推药时，可见相应颌面部有明显的肿胀，发展速度较快。此时应停止注射并拔出针头，术者可用手掌按压肿胀处数分钟，再用冰水冷敷以减少出血量。
血肿一般在1～2天后即可逐渐消退，此后在面颊部会出现皮下紫红色瘀斑，可用热敷促进吸收，一般情况下不需要药物治疗。但应向患者解释清楚，使患者打消不必要的疑虑。
三、注射部位感染
局麻2天后如注射部位仍出现疼痛、红肿及压痛等应视为感染。
注射部位感染多由于消毒不严或麻药中混进杂质，注射器未达到消毒效果等原因，亦可见于糖尿病患者。因此，在局麻前应注意询问病史，有糖尿病史或可疑糖尿病者应先作尿糖检查，一旦发生感染应作血常规检查，并酌情使用抗生素。
在行局麻前应严格消毒注射部位，使用的一次性注射器必须是由正规厂家生产的合格产品，抽取麻药时应防止安瓿碎末或其它异物混入，注射前避免针头接触未经消毒的部位或其它物品。在作传导麻醉时应将唇颊、舌等牵拉开或压住，以防止其触及针头将细菌带进注射部位。
四、过敏反应
临床上虽较少见，但仍应予以高度重视。对局麻药（普鲁卡因）的皮肤过敏试验，由于容易出现假阳性或假阴性，因而注射前是否做试验，各种教科书及各医疗单位都没有统一的意见，只能根据具体情况而定。但在临床上应注意询问患者是否有过敏体质及过敏史。
局麻过敏反应有迟缓型和速发型两种。迟缓型反应于注射后数小时至数日后出现，其症状有血管神经性水肿、荨麻疹、哮喘、过敏性紫癜等。
迟发型过敏的治疗可用苯海拉明25mg每日3次，强的松5～10mg或地塞米松0.75mg每日3次，10%葡萄糖酸钙10ml加50%葡萄糖40ml缓慢静脉注射，每日1次。
即刻反应多出现过敏性休克症状，患者在注射后出现喉头阻塞感、面色苍白、胸闷气促、阵发性皮肤骚痒等症状，继续发展则出现呼吸困难、神志淡漠或神志不清、肌肉抽搐、四肢冰凉；检查心率快、心音弱、血压下降甚至测不到。
对速发型过敏症状一旦出现，应分秒必争的抗过敏、抗休克治疗，并请内科医师协同抢救。首先应建立静脉通道，注入地塞米松10mg、苯海拉明50mg，10%葡萄糖酸钙10ml加50%葡萄糖40ml缓慢静脉推注；呼吸困难者予以吸氧，并注射尼可刹米（nikethamide）、山梗菜碱等；血压低可加入阿拉明（aramine）10mg、多巴胺（dopamine）20mg滴注。
五、神经损伤
多见于下齿槽神经麻醉，因注射针头刺伤神经或麻药中混入酒精等药。
下齿槽神经损伤的症状为：麻药退后仍出现口唇麻木、感觉异常等症。一般可在数天后自行恢复，但个别损伤严重者恢复较慢甚至不能恢复。
上述症状观察数日仍不能恢复者可给予神经营养药及扩血管药治疗，如维生素B1注射液100mg、B12注射液500ug肌注，每日1次，地巴唑10mg口服，每日3次，也可用红外线等物理疗法。
六、注射针折断
一般发生在针头与针帽交接处，可由下列原因所致：①进针过深，且有反复摆动等动作。②反复使用针头，连接处有断裂未能发现。③使用不合格的劣质针头。
针头折断如断端露在口内，可用镊子或持针器夹取，如断端在粘膜下则需采用外科手术取出。
七、其它并发症
局麻后个别患者尚可出现暂时性视力模糊（上颌结节注射）、暂时性面瘫（下齿槽神经注射）。主要原因为进针角度不正确，麻醉周围其它神经所致。此外，极个别患者还会出现一过性腰痛等症状。上述并发症一般不需要特殊处理，待麻药消退后即可恢复，但应向患者解释清楚以消除疑虑，使患者能继续配合治疗。
口腔局麻绝大多数是安全的，但个别病例也会发生某些并发症。为确保局麻的安全性，应充分认识和重视，以防患于未然。一旦发生，如能采用正确的处理措施，也可减轻患者的痛苦。口腔局麻常见的并发症有下列几种：
一、晕厥
本症是由于某种原因刺激引发机体交感神经（sympathetic nerve）过度兴奋，从而反射性兴奋迷走神经（vagus nerve）所致的一组综合征，亦称血管抑制性晕厥。患者于注射时或注射后有“难受感”，随之出现头昏、恶心、口唇发白、全身出汗、四肢冰凉等症状；少数患者还会出现呼吸困难、意识模糊或短暂的意识丧失。检查绝大部分病例呈缓脉，心音强、正常或稍弱，血压正常或稍下降。上述症状一般在1～2分钟内可自行恢复，少数患者可持续数分钟至数十分钟不等。
（一）晕厥的发病机理
局麻并发晕厥与恐惧心理、空腹、体质虚弱、疼痛刺激等有关。但根据笔者临床观察，发现同麻药中肾上腺素含量过高关系更大。使用1/4万的普鲁卡因肾上腺素同使用1/12万的普鲁卡因肾上腺素—利多卡因混合液局麻相比，前者晕厥发生率比后者高出十余倍。而注射部位则以下齿槽神经注射发生率最高，上齿槽神经注射次之，浸润麻醉最低。女性31～40岁年龄组显著高于男性及其他年龄组。将肾上腺素含量调至1/16—24万，晕厥发生率几乎为零。
肾上腺素是交感神经的传导介质（递质），内源性肾上腺素由肾上腺髓质分泌，交感神经兴奋可伴有肾上腺素分泌增加。有人研究认为：人体在恐惧、激动、欢乐、寒冷、剧烈运动、疼痛等状态下，可产生比平时大几十倍甚至上百倍的肾上腺素。部分牙病患者在治疗前就有恐惧心理，注射时疼痛刺激更加重心理紧张程度，此时若注入含肾上腺素较多的局麻剂，尤其是误注入血管，更提高交感神经的兴奋性，机体出现心跳加快、心肌收缩力增强、皮肤及内脏小血管收缩、周围阻力加大、收缩压急剧上升，从而刺激主动脉弓压力感受器，在中枢神经的调节下，反射性的兴奋迷走神经（减压反射），进而出现全身系统的一系列反应：① 抑制心脏传导系统—－心率减缓，心输出量骤减，血压下降；②脑供血不足－－出现头昏、头痛、意识模糊甚至意识不清；③ 胃肠平滑肌紧张性增强—－出现恶心呕吐；④胰岛素分泌增强—－糖元代谢加快而出现低血糖症状；⑤睫状肌收缩—－瞳孔缩小；⑥逼尿肌收缩—－出现尿急感。但由于皮肤血管及汗腺没有迷走神经支配，因此，患者此时仍表现为面色苍白，四肢冰凉，全身出汗等交感神经兴奋症状；而心脏的心室肌亦没有迷走神经或仅有少量纤维，因此，出现心率减缓而收缩力仍增强的不协调征象。据此可以推断：晕厥实际上是交感神经与迷走神经两者均过度兴奋的一种综合征。
根据笔者观察，一般的晕厥大多表现为缓脉，脉博较弱或正常，而注射肾上腺素所致则脉搏缓而强，此点易与过敏性休克鉴别。
有研究证明：动物经注入一定量的肾上腺素后出现心率加快、血压上升（主要是收缩压，舒张压不变或稍降）；随之心跳变慢，血压下降、正常或稍低。但如切断动物的迷走神经或预先给阿托品，这种心跳减慢的作用即不再出现，说明心跳减慢是由反射作用所致。
有人认为，下齿槽神经注射晕厥发生率高可能同药液注入静脉有关，用2%普鲁卡因肾上腺素麻醉，其发生机率在10%左右，因而主张以较慢的速度推药。正常人对肾上腺素的耐受量为32ug/ml的静脉输注率，即含肾上腺素1：80000的局麻液以1ml/20秒的速率推注，即使注入静脉也较安全。国产2%普鲁卡因肾上腺素每毫升含肾上腺素为4万单位，以此类推，使用普鲁卡因肾上腺素液应不少于1ml/40秒的速率注入，因为注射时尽管有回抽，但有的可因注射时针尖不自主的移动，或回抽时用力不当未能出现回血而注入静脉。
晕厥应与过敏性休克及麻药毒性反应等鉴别（见表5 ）。
表5 口腔局麻并发症常见症状鉴别诊断
（二）晕厥的防治
晕厥虽然对患者没有大的危险性，但对患者的心理及诊疗工作仍可造成影响，故应积极防治。
麻药中加入肾上腺素是为了延长麻醉时间及增强麻醉效果，但过高浓度的肾上腺素不但对心血管患者使用不安全，也会增加晕厥的发生率。此外，药液直接注入血管也是导致晕厥的一个诱因。因此，麻药中肾上腺素的含量应控制在1/12万以下，且在推药前应注意回抽，观察有无回血，推药的速度不应过快，在推至一定剂量后可再次回抽，以防止针头误入血管。患者如空腹就诊，应嘱其先进食或喝饮料后再行注射；精神紧张者要做好术前的思想工作，在检查及注射时动作应轻柔，以减少人为的刺激，必要时可先予以镇静剂治疗。
一旦出现晕厥反应症状，应将患者座椅放平，解开衣领保持呼吸道通畅，轻者给温热开水喝即可逐渐恢复，重者按压或针刺人中。若为低血糖所致可予50%葡萄糖静注，或予以糖水口服。缓脉持续时间较长者可皮下注射阿托品0.5mg，禁止使用儿茶酚胺类药物。过去对神志不清者主张用氨水闻，现已较少使用。
二、血肿
常见于上颌结节注射时，为注射针头刺破小血管所致，在上颌结节注射区的外上方分布有丰富的翼静脉丛，注射时如进针未靠近骨面或过于上后方，就容易刺破小静脉而发生血肿；针尖弯曲呈钩状，或注射时动作粗鲁也会损伤小静脉造成血肿。
血肿一般发生在推药时，可见相应颌面部有明显的肿胀，发展速度较快。此时应停止注射并拔出针头，术者可用手掌按压肿胀处数分钟，再用冰水冷敷以减少出血量。
血肿一般在1～2天后即可逐渐消退，此后在面颊部会出现皮下紫红色瘀斑，可用热敷促进吸收，一般情况下不需要药物治疗。但应向患者解释清楚，使患者打消不必要的疑虑。
三、注射部位感染
局麻2天后如注射部位仍出现疼痛、红肿及压痛等应视为感染。
注射部位感染多由于消毒不严或麻药中混进杂质，注射器未达到消毒效果等原因，亦可见于糖尿病患者。因此，在局麻前应注意询问病史，有糖尿病史或可疑糖尿病者应先作尿糖检查，一旦发生感染应作血常规检查，并酌情使用抗生素。
在行局麻前应严格消毒注射部位，使用的一次性注射器必须是由正规厂家生产的合格产品，抽取麻药时应防止安瓿碎末或其它异物混入，注射前避免针头接触未经消毒的部位或其它物品。在作传导麻醉时应将唇颊、舌等牵拉开或压住，以防止其触及针头将细菌带进注射部位。
四、过敏反应
临床上虽较少见，但仍应予以高度重视。对局麻药（普鲁卡因）的皮肤过敏试验，由于容易出现假阳性或假阴性，因而注射前是否做试验，各种教科书及各医疗单位都没有统一的意见，只能根据具体情况而定。但在临床上应注意询问患者是否有过敏体质及过敏史。
局麻过敏反应有迟缓型和速发型两种。迟缓型反应于注射后数小时至数日后出现，其症状有血管神经性水肿、荨麻疹、哮喘、过敏性紫癜等。
迟发型过敏的治疗可用苯海拉明25mg每日3次，强的松5～10mg或地塞米松0.75mg每日3次，10%葡萄糖酸钙10ml加50%葡萄糖40ml缓慢静脉注射，每日1次。
即刻反应多出现过敏性休克症状，患者在注射后出现喉头阻塞感、面色苍白、胸闷气促、阵发性皮肤骚痒等症状，继续发展则出现呼吸困难、神志淡漠或神志不清、肌肉抽搐、四肢冰凉；检查心率快、心音弱、血压下降甚至测不到。
对速发型过敏症状一旦出现，应分秒必争的抗过敏、抗休克治疗，并请内科医师协同抢救。首先应建立静脉通道，注入地塞米松10mg、苯海拉明50mg，10%葡萄糖酸钙10ml加50%葡萄糖40ml缓慢静脉推注；呼吸困难者予以吸氧，并注射尼可刹米（nikethamide）、山梗菜碱等；血压低可加入阿拉明（aramine）10mg、多巴胺（dopamine）20mg滴注。
五、神经损伤
多见于下齿槽神经麻醉，因注射针头刺伤神经或麻药中混入酒精等药。
下齿槽神经损伤的症状为：麻药退后仍出现口唇麻木、感觉异常等症。一般可在数天后自行恢复，但个别损伤严重者恢复较慢甚至不能恢复。
上述症状观察数日仍不能恢复者可给予神经营养药及扩血管药治疗，如维生素B1注射液100mg、B12注射液500ug肌注，每日1次，地巴唑10mg口服，每日3次，也可用红外线等物理疗法。
六、注射针折断
一般发生在针头与针帽交接处，可由下列原因所致：①进针过深，且有反复摆动等动作。②反复使用针头，连接处有断裂未能发现。③使用不合格的劣质针头。
针头折断如断端露在口内，可用镊子或持针器夹取，如断端在粘膜下则需采用外科手术取出。
七、其它并发症
局麻后个别患者尚可出现暂时性视力模糊（上颌结节注射）、暂时性面瘫（下齿槽神经注射）。主要原因为进针角度不正确，麻醉周围其它神经所致。此外，极个别患者还会出现一过性腰痛等症状。上述并发症一般不需要特殊处理，待麻药消退后即可恢复，但应向患者解释清楚以消除疑虑，使患者能继续配合治疗。