根尖周外科手术
根尖周外科手术是牙髓病治疗的重要辅助手术。在根管治疗失败或某些难以进行根管治疗的病例，根管外存在着影响病变愈合的因素，用常规根管治疗的方法难以达到目的。采用根管外科去除病源，可以获得较好的效果，这对扩大治疗范围，保留更多的患牙具有重要的意义。
根尖周外科手术虽已有较长的历史，但更多的是近几十年发展起来的新项目。随着新器械材料的出现，过去的一些手术方法也得到不断改进和完善，取得更好的效果。因此，根管外科手术实际上是现代牙髓病学的重要组成部分。
目前较常开展的根尖周外科手术有：根尖刮治术、根尖切除逆充填术、截根术、磨牙半切术、根管侧穿修补术、意向再植术、囊肿开窗引流术等。
一、适应证
1 .根尖周有影响病变愈合的异物
（1）器械折断 扩大针或拔髓针折断且已超出根尖孔，采用根管内取出未能获得成功者；或虽未超出但影响治疗效果。
（2）棉捻超出根尖孔 某些根尖孔粗大的患牙，如使用棉捻不当被推出或部分推出根尖孔，从根管内未能取出影响治疗。
（3）牙胶尖超充 超充过多的牙胶尖未能取出重新治疗，且临床症状未能消失者。例如：窦道未能愈合或反复肿痛等。
（4）根尖钙化物附着 慢性牙槽脓肿可导致根尖结石样钙化物形成，成为刺激因素使根管治疗归于失败。
（5）根尖吸收 牙骨质坏死可导致根尖吸收，残端尖锐刺激根尖周组织，成为慢性炎症的病因。
2 .根管阻塞不通影响治疗
（1）不正规的桩冠修复，在修复前未作正规的根管治疗，或因扩大钉道时将牙胶尖带出未发现，使近根尖处根管空虚引发根尖周慢性炎症，患者又不愿取下桩钉重新治疗。亦可因铸造桩核难以取下，影响根管重新治疗。
（2）根管钙化未能贯通或异物阻塞未能取出，采用封药治疗又未获成功。
3.根管侧穿 桩冠修复钉道预备不当导致侧穿，修复前未进行修补或无法行修补术（近远中侧）；或根管治疗产生的侧穿，根管内修补失败。
4.根尖折断 前牙外伤根尖折断，导致根尖周病变，但余留牙根仍较长，有保留价值。或后牙某一根合创伤性根折，其余牙根仍较稳固。
5.较大的根尖囊肿或慢性根尖周脓肿 上述病变采用采用常规根管治疗未能治愈，或患者因故无法进行较长疗程的根管治疗，可采用外科手术治疗。
6 .多根牙无法治疗的某一牙根 多根牙某一根面严重龋坏或根尖周病变严重没有治疗保存价值，而其它牙根尚有保存治疗价值，可去除病变牙根保留其余牙根。
二、禁忌证
1 .患牙位于邻近重要的组织器官，如下齿槽神经管、腭动脉、上颌窦等，手术有可能导致损伤或带来严重后果。
2 .患牙伴有尚未治愈的牙周病，或根尖周病急性期炎症未完全消退者应暂缓手术。
3 .不便操作的后磨牙，不要勉强作根尖切除等复杂手术。
4 .有血液、心血管、代谢、免疫缺陷等疾病，或肝肾功能不全的患者，在病情未完全控制的情况下不宜手术。
三、术前准备工作
1 .损伤较大的根尖周外科手术，术前应检查血常规，了解血小板及出凝血时间，必要时还应检查肝功能等项目。
2 .对口腔内所有牙齿进行超声洁治，去除牙石牙垢，使口腔保持清洁。
3 .重新阅读Ｘ线片，准确判断根尖周情况，尤其对相邻2个以上牙有根尖阴影，应结合临床检查，准确判断病源牙，并全面了解其牙根状况。
4 .对根尖周刮治术及根尖切除倒充填术病例，术前根管大都充填完好，如未充填应视根管内渗出液数量而定，如渗出液少可在术前先充填，否则应在手术中吸干液体后再充填。
四、手术方法
（一）根尖刮治术
根尖刮治术（periapieal currettage）是用器械将根尖周病变的软组织及坏死骨组织、坏死的牙骨质刮除，以达到促进根尖周病变愈合的目的。
有窦道口的慢性根尖周炎，经严格的根管治疗后数日，窦道口即可愈合。有的在短时间内还可留有瘢痕突起，数周后渐消失。但个别病例，由于牙胶尖超填或坏死物质存留等原因，窦道口在一周后仍不愈合。可摄Ｘ线片检查，如无根管遗漏或充填不足，能排除根管内其它原因所致，可行根尖刮治术，以消除根尖周刺激物，促使窦道口愈合。
根尖刮治术操作步骤如下：
1 .消毒术区粘膜，局部注射含肾上腺素麻醉药。
2 .用匙形刮治器从窦道口伸入，直达根尖处，将根尖周围肉芽组织予以扒刮，并通过手感将根尖亦作扒刮，如有超填的牙胶尖也可刮除。
3 .用钝针头注射器抽3％过氧化氢及生理盐水交替冲洗骨腔2次。
4 .2周后复诊观察窦道愈合情况。
根尖刮治术亦可作翻瓣后刮治，在直视下其视野好，刮治更彻底，但损伤大手术时间长。其方法基本上同根尖切除术，不同的是只做刮治修整而不切除根尖。适用于病灶较大或根尖情况较复杂者。
（二）根尖切除与逆充填术
根尖切除是用手术方法切除导致根尖周病变的部分根尖，逆充填是将切除根尖后暴露的根管口，经备洞后用与组织有亲和性的材料充填，以隔绝根管与根尖周的通道，避免再感染。
根尖切除逆充填术的操作步骤与方法如下（图15-7）：
图15-7 根尖切除与逆充填术
1.根据术前Ｘ线片情况，拟定手术计划，并作口腔清洁准备。
2.常规消毒术区、铺巾，选用含肾上腺素麻药作骨膜下浸润麻醉，麻醉范围应包括两侧邻牙。
3.在患牙的唇（颊）侧作弧形切口，孤形的凸面向着牙冠，距龈缘4～5mm，两端止于邻牙，切口深达骨面。切口不宜过低或过高，否则将影响下一步的操作。
4.用骨膜分离器翻起粘骨膜瓣，暴露根尖区牙槽骨板。骨板已有破坏可酌情扩大，未破坏则用骨凿去除以暴露根尖1/3。
5.用刮匙搔刮根尖周病变组织，注意观察根尖情况，如有钙化物等一并刮除。出血较多可用湿盐水纱布压迫止血。
6.涡轮机用细圆锥钻，慢机用细裂钻切除部分根尖，使其呈朝向唇侧45°左右的斜面，并将边缘修整圆钝。切除的长度应视不同情况而定，如根尖本身无病变应少切除，仅提供备洞行逆充填即可。根尖有牙骨质吸收破坏者应以能去除为度，但最多不能超过根长的1/3。若根管内有较长的断针难以取出，可在唇侧开成沟状取出，既可多保留根尖，又能起固位作用。
7.用小倒锥钻将暴露的根管扩一小洞，冲洗干净并吹干，用银汞合金或玻璃离子水门汀充填，并修整光滑。注意不要将多余的充填物遗留在骨腔中。
8.用盐水冲洗骨腔，并稍刮使其出血以填充骨腔，将粘骨膜瓣复位后作间断缝合。
根尖切除倒充填材料必须具备以下条件：①与组织亲和性好（无刺激性）、无毒性和免疫性；②性质稳定，充填后与组织液接触不会溶解，亦不会被组织吸收；③不会产生体积收缩，因而不会产生微渗漏；④可塑期适当，便于操作。
目前常用的倒充填材料有银汞合金、玻璃离子水门汀、氢氧化钙、钙维他、牙胶等。银汞合金与组织的亲和性较好，且不被组织所吸收，充填后随着时间的推移可产生轻度体积膨胀，充填体相对较稳定。但亦有人认为其颗粒粗，容易产生微渗漏。也有学者认为其产生的微隙不足以影响术后效果，且根管经过充填后，即使有微渗漏，也不会产生临床症状。其操作方便，不需等待凝固时间，与组织液接触不被溶解，是一种良好的倒充填材料。
与根尖切除术类似的是前牙断根取出术，适用于前牙根尖1/3折断，且已并发慢性尖周炎病例(15-8)。
15-8 断根取出逆充填术
A:外伤牙折史2年，根1/3折断 B:取出断根，银汞合金倒充填 C:邻牙协助联冠修复，术后9个月复诊片（本例曾随访6年）。
（三）截根术
截根术(root amputation)系将多根牙的某一病变严重的牙根截除，保留其余可以治疗的牙根及牙冠，使患牙能继续行使咀嚼功能。适用于某一牙根折断或有难以治愈的病变者。
此法仅适用于三个分叉牙根的上磨牙（图15-9）。下颌磨牙如截除一个牙根，余留根难以单独支持咀嚼功能，需行半切术后与邻牙行联冠修复。
图15-9 截根术
A: 26桩核冠修复后近中根纵折慢性根尖周炎，脓性针眼状窦口 B:断根术后9个月，根尖稀疏影消失，窦口愈合，患牙无明显松动，能咀嚼一般食物。
截根术操作步骤与方法如下：
1 .术区消毒，用含肾上腺素局麻剂作骨膜下麻醉，局麻范围包括邻牙及另一牙根。
2 .在拟切除牙根侧作垂直切口，翻瓣后要充分暴露牙根及根分叉区。
3 .用细锥形金刚车针或裂钻，沿根分叉至牙冠颈缘作斜行截除牙根。
4 .用牙挺挺出断根，止血后将断面磨平。
5 .将根管口钻磨并稍扩大成盒形洞，隔湿吹干，调银汞合金或玻璃离子水门汀充填，去除多余部分并修整平。
6 .创口作间断缝合，一周后复诊拆线。
7 .定期随访检查牙齿松动度及咀嚼功能，若有松动或不能完全胜任咀嚼，可酌情用邻牙协助联冠修复，以提高咀嚼功能。
（四）磨牙半切术
牙齿半切术（tooth hemisection）是指将下磨牙有病变或缺损严重的一侧牙根连同牙冠切除，保留较好的另一侧牙冠及牙根；待拔牙创愈合后与邻牙行类似固定桥修复（图15-10）。拟保留的一侧残冠应先行根管治疗，完成后再切除另一侧。
1 .适应证
（1）某一根有难以治愈的牙周及根尖周病变，如牙周严重的垂直吸收，根尖牙骨质坏死吸收等。
（2）某一根有根折或牙冠龋坏已达龈下，无保存治疗价值者。
（3）某一根有无法治疗的器械折断、穿孔等难治性因素。
（4）髓底较大的穿孔或根分歧有不易治愈的病变，且一侧残根无保存治疗价值者。
2 .禁忌证
（1）保留根无足够的牙槽骨支持。
（2）保留侧牙冠严重缺损，且残根呈扁形无法设桩。
（3）合抱根或融合根，分根困难或无意义。
（4）邻牙无条件作固定修复。
（5）有拔牙手术的禁忌证。
3.牙半切术步骤与方法：
（1）常规局麻，用细锥形金刚车针或砂片于磨牙近远中交界处片切，至两爿分开，用牙挺挺出残根，挺时应注意施力方向，防止损伤保留侧牙根。
（2）刮除牙槽窝内肉芽或坏死组织，盐水冲洗后用棉卷压迫止血。
（3）术后护理及注意事项同拔牙术。
（4）3个月后与邻牙行类似固定桥修复。因剩余的残冠大都缺损严重，在修复时应酌情行桩核修复以增强残冠的抗力作用，防止修复后冠折。
（五）根管壁侧穿修补术
根管壁侧穿修补术(repairing procedure for perforation of root)是指用银汞合金等材料修补根管壁上的穿孔，适用于因预备钉道不当引起的唇（颊）侧较大的穿孔。对于舌腭侧及近、远中侧穿孔难以施行，可采用意向再植术修补；而对于较小的穿孔亦可试用氢氧化钙从根管内修补，若修补失败再考虑用本方法。
根管壁侧穿修补术步骤方法如下：
1 .术区常规消毒，用含肾上腺素的麻醉药作骨膜下麻醉。
2 .根据穿孔部位作弧形或垂直切口，翻瓣并暴露穿孔位置的牙根；如骨质未破坏可用圆钻磨除骨组织，直至暴露穿孔位置。在磨除前可用大号扩大针插入穿孔处并超出根面，作为穿孔的标志物，当圆钻磨至近根面时即可显现，这样可避免盲目钻磨对牙槽骨破坏过多；也可防止钻磨过头损伤正常的根面牙骨质。钻磨时应由助手滴喷生理盐水降温，以免灼伤骨组织。
3 .用盐水冲洗创面，彻底显露穿孔，再用圆柱形或倒锥形钻修整，形成盒形窝洞。
4 .止血并吹干窝洞，调银汞合金或玻璃离子水门汀充填，并将充填体修整光滑。
5 .待充填体干固后冲洗创口，间断缝合粘骨膜，一周后拆线观察愈合情况。
（六）意向再植术
再植术是指因外伤或误拔所致的脱位牙，经处理后重新植入牙槽窝。意向再植术（extracted tooth replantation）是指患牙有难以治愈的病变或根管近远中侧穿，采用拔除后离体处理，然后再植入牙槽窝的一种手术。
此方法为保留患牙的最后一种治疗手段，如能正确选择病例，操作准确无误，成功率仍较高。
意向再植术步骤与方法如下：
1 .常规消毒、局麻，下磨牙应采用阻滞麻醉，以获得更好的麻效。
2 .用牙钳拔除患牙，拔除时应注意施力大小及方向，必要时可先用牙挺挺松，避免损伤牙体及牙周组织。在拔除前可先调合，以减轻术后咬合痛，防止创伤。
3 .用湿盐水纱布包住患牙，露出牙冠，用不喷水机头将穿孔处制成盒型小洞，钻磨时由助手用盐水滴喷以降温，根尖有吸收者应予修整圆钝光滑。调银汞合金或玻璃离子水门汀行穿孔修补或根尖倒充填。如未行根管治疗者可同时完成根管充填。
4 .刮除牙槽窝肉芽或坏死组织，并用3%过氧化氢和生理盐水交替冲洗，轻刮牙槽窝使其出血，然后再将离体牙植入就位。单根牙可用细钢丝结扎，复合树脂夹板固定两周，夹板应包括相邻1个以上的牙齿。多根牙不需夹板固定。
5 .定期复诊观察，检查患牙有无松动、有无深牙周袋、有无叩痛等，并摄片观察根尖周情况。
有关意向再植术的愈合机理及预后请参阅第19章。
（七）囊肿切开引流术
根尖囊肿患牙经严格的根管治疗后，多数均可获得痊愈；少数较大的囊肿，经过多次治疗仍无效果者可改作开窗引流术。该手术是通过持续引流使囊腔内压力减轻，促进囊肿周围组织产生生物反应，逐渐使囊腔缩小，最终达到完全愈合的目的。
囊肿开窗引流术步骤与方法如下：
1 .常规消毒，在唇（颊）粘膜皱折处行骨膜下麻醉，下颌后牙行阻滞麻醉。
2 .作弧形或垂直切口，剥离并掀开粘骨膜瓣，用圆柱形钻头钻开骨壁并扩大，直径约3㎜左右。钻磨时由助手滴喷生理盐水，防止产热过高造成骨组织坏死。
3 .全层单壁作病理检查。
4 .用钝头注射器吸取囊液，用刮匙搔刮囊壁使其与骨壁剥离，力求将囊膜全部取出。囊腔用盐水反复冲洗。
5 .在切口处插入引流管，可用直径3㎜的导尿管，或一次性输液器上的聚乙烯管，用缝线将其固定在周围粘膜上。亦可用消毒的橡皮条塞进囊腔引流，在第二次更换时如无囊液，可在囊腔中置入碘仿纱条引流，可起到一定的杀菌消炎作用，以促进囊腔早日愈合。
6 .定期复诊观察，并更换引流条（管），直至囊腔缩小及至基本痊愈。如有继发感染予以抗生素治疗，4～5周后拍片对比以观察治疗效果。对于较小的囊肿，也可不放引流条，仅扒刮即可。
五、术后处理
1 .各种根尖周外科手术后，应根据情况予以抗生素及硝基咪唑类药物口服或注射，并酌情予以镇痛药及含漱剂等。
2 .损伤较大的病例，有的在术后3天内可能出现体温升高，术区及相应颌面部肿胀等反应，可嘱患者予以冷敷，必要时复诊检查，酌情作相应处理。
3.保持口腔清洁，但术区暂不刷牙，尽量减少伤口牵动及刺激。
4.5～7天后复诊拆线，3～6个月后Ｘ线复查观察疗效。
根尖周外科手术虽已有较长的历史，但更多的是近几十年发展起来的新项目。随着新器械材料的出现，过去的一些手术方法也得到不断改进和完善，取得更好的效果。因此，根管外科手术实际上是现代牙髓病学的重要组成部分。
目前较常开展的根尖周外科手术有：根尖刮治术、根尖切除逆充填术、截根术、磨牙半切术、根管侧穿修补术、意向再植术、囊肿开窗引流术等。
一、适应证
1 .根尖周有影响病变愈合的异物
（1）器械折断 扩大针或拔髓针折断且已超出根尖孔，采用根管内取出未能获得成功者；或虽未超出但影响治疗效果。
（2）棉捻超出根尖孔 某些根尖孔粗大的患牙，如使用棉捻不当被推出或部分推出根尖孔，从根管内未能取出影响治疗。
（3）牙胶尖超充 超充过多的牙胶尖未能取出重新治疗，且临床症状未能消失者。例如：窦道未能愈合或反复肿痛等。
（4）根尖钙化物附着 慢性牙槽脓肿可导致根尖结石样钙化物形成，成为刺激因素使根管治疗归于失败。
（5）根尖吸收 牙骨质坏死可导致根尖吸收，残端尖锐刺激根尖周组织，成为慢性炎症的病因。
2 .根管阻塞不通影响治疗
（1）不正规的桩冠修复，在修复前未作正规的根管治疗，或因扩大钉道时将牙胶尖带出未发现，使近根尖处根管空虚引发根尖周慢性炎症，患者又不愿取下桩钉重新治疗。亦可因铸造桩核难以取下，影响根管重新治疗。
（2）根管钙化未能贯通或异物阻塞未能取出，采用封药治疗又未获成功。
3.根管侧穿 桩冠修复钉道预备不当导致侧穿，修复前未进行修补或无法行修补术（近远中侧）；或根管治疗产生的侧穿，根管内修补失败。
4.根尖折断 前牙外伤根尖折断，导致根尖周病变，但余留牙根仍较长，有保留价值。或后牙某一根合创伤性根折，其余牙根仍较稳固。
5.较大的根尖囊肿或慢性根尖周脓肿 上述病变采用采用常规根管治疗未能治愈，或患者因故无法进行较长疗程的根管治疗，可采用外科手术治疗。
6 .多根牙无法治疗的某一牙根 多根牙某一根面严重龋坏或根尖周病变严重没有治疗保存价值，而其它牙根尚有保存治疗价值，可去除病变牙根保留其余牙根。
二、禁忌证
1 .患牙位于邻近重要的组织器官，如下齿槽神经管、腭动脉、上颌窦等，手术有可能导致损伤或带来严重后果。
2 .患牙伴有尚未治愈的牙周病，或根尖周病急性期炎症未完全消退者应暂缓手术。
3 .不便操作的后磨牙，不要勉强作根尖切除等复杂手术。
4 .有血液、心血管、代谢、免疫缺陷等疾病，或肝肾功能不全的患者，在病情未完全控制的情况下不宜手术。
三、术前准备工作
1 .损伤较大的根尖周外科手术，术前应检查血常规，了解血小板及出凝血时间，必要时还应检查肝功能等项目。
2 .对口腔内所有牙齿进行超声洁治，去除牙石牙垢，使口腔保持清洁。
3 .重新阅读Ｘ线片，准确判断根尖周情况，尤其对相邻2个以上牙有根尖阴影，应结合临床检查，准确判断病源牙，并全面了解其牙根状况。
4 .对根尖周刮治术及根尖切除倒充填术病例，术前根管大都充填完好，如未充填应视根管内渗出液数量而定，如渗出液少可在术前先充填，否则应在手术中吸干液体后再充填。
四、手术方法
（一）根尖刮治术
根尖刮治术（periapieal currettage）是用器械将根尖周病变的软组织及坏死骨组织、坏死的牙骨质刮除，以达到促进根尖周病变愈合的目的。
有窦道口的慢性根尖周炎，经严格的根管治疗后数日，窦道口即可愈合。有的在短时间内还可留有瘢痕突起，数周后渐消失。但个别病例，由于牙胶尖超填或坏死物质存留等原因，窦道口在一周后仍不愈合。可摄Ｘ线片检查，如无根管遗漏或充填不足，能排除根管内其它原因所致，可行根尖刮治术，以消除根尖周刺激物，促使窦道口愈合。
根尖刮治术操作步骤如下：
1 .消毒术区粘膜，局部注射含肾上腺素麻醉药。
2 .用匙形刮治器从窦道口伸入，直达根尖处，将根尖周围肉芽组织予以扒刮，并通过手感将根尖亦作扒刮，如有超填的牙胶尖也可刮除。
3 .用钝针头注射器抽3％过氧化氢及生理盐水交替冲洗骨腔2次。
4 .2周后复诊观察窦道愈合情况。
根尖刮治术亦可作翻瓣后刮治，在直视下其视野好，刮治更彻底，但损伤大手术时间长。其方法基本上同根尖切除术，不同的是只做刮治修整而不切除根尖。适用于病灶较大或根尖情况较复杂者。
（二）根尖切除与逆充填术
根尖切除是用手术方法切除导致根尖周病变的部分根尖，逆充填是将切除根尖后暴露的根管口，经备洞后用与组织有亲和性的材料充填，以隔绝根管与根尖周的通道，避免再感染。
根尖切除逆充填术的操作步骤与方法如下（图15-7）：
图15-7 根尖切除与逆充填术
1.根据术前Ｘ线片情况，拟定手术计划，并作口腔清洁准备。
2.常规消毒术区、铺巾，选用含肾上腺素麻药作骨膜下浸润麻醉，麻醉范围应包括两侧邻牙。
3.在患牙的唇（颊）侧作弧形切口，孤形的凸面向着牙冠，距龈缘4～5mm，两端止于邻牙，切口深达骨面。切口不宜过低或过高，否则将影响下一步的操作。
4.用骨膜分离器翻起粘骨膜瓣，暴露根尖区牙槽骨板。骨板已有破坏可酌情扩大，未破坏则用骨凿去除以暴露根尖1/3。
5.用刮匙搔刮根尖周病变组织，注意观察根尖情况，如有钙化物等一并刮除。出血较多可用湿盐水纱布压迫止血。
6.涡轮机用细圆锥钻，慢机用细裂钻切除部分根尖，使其呈朝向唇侧45°左右的斜面，并将边缘修整圆钝。切除的长度应视不同情况而定，如根尖本身无病变应少切除，仅提供备洞行逆充填即可。根尖有牙骨质吸收破坏者应以能去除为度，但最多不能超过根长的1/3。若根管内有较长的断针难以取出，可在唇侧开成沟状取出，既可多保留根尖，又能起固位作用。
7.用小倒锥钻将暴露的根管扩一小洞，冲洗干净并吹干，用银汞合金或玻璃离子水门汀充填，并修整光滑。注意不要将多余的充填物遗留在骨腔中。
8.用盐水冲洗骨腔，并稍刮使其出血以填充骨腔，将粘骨膜瓣复位后作间断缝合。
根尖切除倒充填材料必须具备以下条件：①与组织亲和性好（无刺激性）、无毒性和免疫性；②性质稳定，充填后与组织液接触不会溶解，亦不会被组织吸收；③不会产生体积收缩，因而不会产生微渗漏；④可塑期适当，便于操作。
目前常用的倒充填材料有银汞合金、玻璃离子水门汀、氢氧化钙、钙维他、牙胶等。银汞合金与组织的亲和性较好，且不被组织所吸收，充填后随着时间的推移可产生轻度体积膨胀，充填体相对较稳定。但亦有人认为其颗粒粗，容易产生微渗漏。也有学者认为其产生的微隙不足以影响术后效果，且根管经过充填后，即使有微渗漏，也不会产生临床症状。其操作方便，不需等待凝固时间，与组织液接触不被溶解，是一种良好的倒充填材料。
与根尖切除术类似的是前牙断根取出术，适用于前牙根尖1/3折断，且已并发慢性尖周炎病例(15-8)。
15-8 断根取出逆充填术
A:外伤牙折史2年，根1/3折断 B:取出断根，银汞合金倒充填 C:邻牙协助联冠修复，术后9个月复诊片（本例曾随访6年）。
（三）截根术
截根术(root amputation)系将多根牙的某一病变严重的牙根截除，保留其余可以治疗的牙根及牙冠，使患牙能继续行使咀嚼功能。适用于某一牙根折断或有难以治愈的病变者。
此法仅适用于三个分叉牙根的上磨牙（图15-9）。下颌磨牙如截除一个牙根，余留根难以单独支持咀嚼功能，需行半切术后与邻牙行联冠修复。
图15-9 截根术
A: 26桩核冠修复后近中根纵折慢性根尖周炎，脓性针眼状窦口 B:断根术后9个月，根尖稀疏影消失，窦口愈合，患牙无明显松动，能咀嚼一般食物。
截根术操作步骤与方法如下：
1 .术区消毒，用含肾上腺素局麻剂作骨膜下麻醉，局麻范围包括邻牙及另一牙根。
2 .在拟切除牙根侧作垂直切口，翻瓣后要充分暴露牙根及根分叉区。
3 .用细锥形金刚车针或裂钻，沿根分叉至牙冠颈缘作斜行截除牙根。
4 .用牙挺挺出断根，止血后将断面磨平。
5 .将根管口钻磨并稍扩大成盒形洞，隔湿吹干，调银汞合金或玻璃离子水门汀充填，去除多余部分并修整平。
6 .创口作间断缝合，一周后复诊拆线。
7 .定期随访检查牙齿松动度及咀嚼功能，若有松动或不能完全胜任咀嚼，可酌情用邻牙协助联冠修复，以提高咀嚼功能。
（四）磨牙半切术
牙齿半切术（tooth hemisection）是指将下磨牙有病变或缺损严重的一侧牙根连同牙冠切除，保留较好的另一侧牙冠及牙根；待拔牙创愈合后与邻牙行类似固定桥修复（图15-10）。拟保留的一侧残冠应先行根管治疗，完成后再切除另一侧。
1 .适应证
（1）某一根有难以治愈的牙周及根尖周病变，如牙周严重的垂直吸收，根尖牙骨质坏死吸收等。
（2）某一根有根折或牙冠龋坏已达龈下，无保存治疗价值者。
（3）某一根有无法治疗的器械折断、穿孔等难治性因素。
（4）髓底较大的穿孔或根分歧有不易治愈的病变，且一侧残根无保存治疗价值者。
2 .禁忌证
（1）保留根无足够的牙槽骨支持。
（2）保留侧牙冠严重缺损，且残根呈扁形无法设桩。
（3）合抱根或融合根，分根困难或无意义。
（4）邻牙无条件作固定修复。
（5）有拔牙手术的禁忌证。
3.牙半切术步骤与方法：
（1）常规局麻，用细锥形金刚车针或砂片于磨牙近远中交界处片切，至两爿分开，用牙挺挺出残根，挺时应注意施力方向，防止损伤保留侧牙根。
（2）刮除牙槽窝内肉芽或坏死组织，盐水冲洗后用棉卷压迫止血。
（3）术后护理及注意事项同拔牙术。
（4）3个月后与邻牙行类似固定桥修复。因剩余的残冠大都缺损严重，在修复时应酌情行桩核修复以增强残冠的抗力作用，防止修复后冠折。
（五）根管壁侧穿修补术
根管壁侧穿修补术(repairing procedure for perforation of root)是指用银汞合金等材料修补根管壁上的穿孔，适用于因预备钉道不当引起的唇（颊）侧较大的穿孔。对于舌腭侧及近、远中侧穿孔难以施行，可采用意向再植术修补；而对于较小的穿孔亦可试用氢氧化钙从根管内修补，若修补失败再考虑用本方法。
根管壁侧穿修补术步骤方法如下：
1 .术区常规消毒，用含肾上腺素的麻醉药作骨膜下麻醉。
2 .根据穿孔部位作弧形或垂直切口，翻瓣并暴露穿孔位置的牙根；如骨质未破坏可用圆钻磨除骨组织，直至暴露穿孔位置。在磨除前可用大号扩大针插入穿孔处并超出根面，作为穿孔的标志物，当圆钻磨至近根面时即可显现，这样可避免盲目钻磨对牙槽骨破坏过多；也可防止钻磨过头损伤正常的根面牙骨质。钻磨时应由助手滴喷生理盐水降温，以免灼伤骨组织。
3 .用盐水冲洗创面，彻底显露穿孔，再用圆柱形或倒锥形钻修整，形成盒形窝洞。
4 .止血并吹干窝洞，调银汞合金或玻璃离子水门汀充填，并将充填体修整光滑。
5 .待充填体干固后冲洗创口，间断缝合粘骨膜，一周后拆线观察愈合情况。
（六）意向再植术
再植术是指因外伤或误拔所致的脱位牙，经处理后重新植入牙槽窝。意向再植术（extracted tooth replantation）是指患牙有难以治愈的病变或根管近远中侧穿，采用拔除后离体处理，然后再植入牙槽窝的一种手术。
此方法为保留患牙的最后一种治疗手段，如能正确选择病例，操作准确无误，成功率仍较高。
意向再植术步骤与方法如下：
1 .常规消毒、局麻，下磨牙应采用阻滞麻醉，以获得更好的麻效。
2 .用牙钳拔除患牙，拔除时应注意施力大小及方向，必要时可先用牙挺挺松，避免损伤牙体及牙周组织。在拔除前可先调合，以减轻术后咬合痛，防止创伤。
3 .用湿盐水纱布包住患牙，露出牙冠，用不喷水机头将穿孔处制成盒型小洞，钻磨时由助手用盐水滴喷以降温，根尖有吸收者应予修整圆钝光滑。调银汞合金或玻璃离子水门汀行穿孔修补或根尖倒充填。如未行根管治疗者可同时完成根管充填。
4 .刮除牙槽窝肉芽或坏死组织，并用3%过氧化氢和生理盐水交替冲洗，轻刮牙槽窝使其出血，然后再将离体牙植入就位。单根牙可用细钢丝结扎，复合树脂夹板固定两周，夹板应包括相邻1个以上的牙齿。多根牙不需夹板固定。
5 .定期复诊观察，检查患牙有无松动、有无深牙周袋、有无叩痛等，并摄片观察根尖周情况。
有关意向再植术的愈合机理及预后请参阅第19章。
（七）囊肿切开引流术
根尖囊肿患牙经严格的根管治疗后，多数均可获得痊愈；少数较大的囊肿，经过多次治疗仍无效果者可改作开窗引流术。该手术是通过持续引流使囊腔内压力减轻，促进囊肿周围组织产生生物反应，逐渐使囊腔缩小，最终达到完全愈合的目的。
囊肿开窗引流术步骤与方法如下：
1 .常规消毒，在唇（颊）粘膜皱折处行骨膜下麻醉，下颌后牙行阻滞麻醉。
2 .作弧形或垂直切口，剥离并掀开粘骨膜瓣，用圆柱形钻头钻开骨壁并扩大，直径约3㎜左右。钻磨时由助手滴喷生理盐水，防止产热过高造成骨组织坏死。
3 .全层单壁作病理检查。
4 .用钝头注射器吸取囊液，用刮匙搔刮囊壁使其与骨壁剥离，力求将囊膜全部取出。囊腔用盐水反复冲洗。
5 .在切口处插入引流管，可用直径3㎜的导尿管，或一次性输液器上的聚乙烯管，用缝线将其固定在周围粘膜上。亦可用消毒的橡皮条塞进囊腔引流，在第二次更换时如无囊液，可在囊腔中置入碘仿纱条引流，可起到一定的杀菌消炎作用，以促进囊腔早日愈合。
6 .定期复诊观察，并更换引流条（管），直至囊腔缩小及至基本痊愈。如有继发感染予以抗生素治疗，4～5周后拍片对比以观察治疗效果。对于较小的囊肿，也可不放引流条，仅扒刮即可。
五、术后处理
1 .各种根尖周外科手术后，应根据情况予以抗生素及硝基咪唑类药物口服或注射，并酌情予以镇痛药及含漱剂等。
2 .损伤较大的病例，有的在术后3天内可能出现体温升高，术区及相应颌面部肿胀等反应，可嘱患者予以冷敷，必要时复诊检查，酌情作相应处理。
3.保持口腔清洁，但术区暂不刷牙，尽量减少伤口牵动及刺激。
4.5～7天后复诊拆线，3～6个月后Ｘ线复查观察疗效。