近现代牙髓病诊疗发展概况
一、近代牙髓病诊疗进展
19世纪是牙髓病诊疗发展较快的时期，随着科学技术的进步，许多牙髓病诊疗用的药物、器械相继出现，也推动了诊疗方法的更新与发展。
Rivierre首先提出用丁香油治疗牙痛，后来又提出用樟脑油代替。
1838年，机械师出身的Maynard发明了带有倒钩的拔髓针（barbed broach），此后他还用钢琴弦制作出3刃或4刃的扩大针，为牙髓摘除术及根管治疗提供了具有划时代意义的器械，上述两种器械延续使用至今，虽然在材质结构及制作方法上有许多改进，但目前尚无其它器械能取而代之。
1862年，Brannm发明用橡皮障（rubber dam）隔湿，以解决牙髓病治疗中唾液影响操作及污染根管问题。此后，经其他人的不断改进，才形成带有金属夹的橡皮障，使其更适合临床使用。橡皮障已成为现代牙体、牙髓病治疗的重要器材。
1864年，英国人发明用脚踏机械和牙钻制洞治疗牙病及制作假牙，直到20世纪40年代才逐渐被电动机械所取代。
1884年，可卡因（Cocainum）开始用于拔除牙髓，初步解决了活髓牙治疗的麻醉问题。
1895年，法国牙医Walkhoff博士拍摄了第一张X线牙片。在此期间，牙髓失活剂、牙胶尖、根管消毒药物、氧化锌及磷酸锌粘固粉等相继发明应用。上述各种发明使牙髓病治疗朝着现代科学的方向发展，成为现代口腔医学的重要组成部分。
与此同时，牙科的理论和教育亦得到相应的发展。1728年，Fauchard编写了第一本牙科专著《牙体外科学》，论述了牙齿的解剖、生理、病理及治疗方法。此后，美国建立了世界上第一所牙医学院，即巴尔摩牙医学院，并发行了第一本牙科刊物。一些发达国家也相继办起以牙齿为主要内容的口腔医学教育，培养了许多优秀的牙医，并对牙髓病的诊疗进行深入的研究探讨，使其成为现代医学的重要组成部分。
19世纪后期，在牙髓病的发病机理及诊断上也取得突破。1883年，英国的Baldwill认识到死髓牙之所以产生疼痛，是由于髓腔中充满细菌和腐败液体，在充填窝洞后，这些液体流向根尖形成脓肿而引起疼痛。同年，Harding则提出应对龋性露髓和意外露髓作出区别，以决定能否采用盖髓术治疗。
二、现代牙髓病诊疗发展概况
（一） 20世纪初期牙髓病诊疗的发展
20世纪是牙髓病诊疗突飞猛进的时期。在此期间，牙髓病诊疗在理论及临床研究上都有一个崭新的发展，形成了根管治疗的“根管预备、根管消毒及根管充填”三大步骤的基本理论，这一理论为现代根管治疗学奠定了基础。在此后的时间里，许多根管治疗理论和操作技术也都紧紧围绕这三大步骤而展开。
1905年，普鲁卡因（procaineum）的出现，取代可卡因用于牙科临床，此后又有利多卡因（lidocainum）等新的局部麻醉剂用于临床。1906年，法国医生Noguie提出神经干阻滞麻醉术，以解决磨牙浸润麻醉不易凑效的问题。Daris博士则建议在局麻剂中加入肾上腺素收缩血管，这不但可使拔髓时减少出血，而且使麻醉效果大大增强，麻醉时间也成倍延长。
牙髓病诊疗也是伴随着现代医学的发展而进步的。微生物学的崛起和抗生素的出现，为牙髓病的治疗提供了强有力的武器。抗生素和糖皮质激素联合应用，不但在治疗牙源性颌面部感染中发挥了重要的作用，也使某些牙髓病治疗的效果得到很大的提高。
细菌培养和药敏试验的结果为临床上抗生素的选择提供了依据，使抗生素使用做到有的放矢，但引用到根管治疗上却造成某些不必要的治疗程序。例如，有些国家和地区过分强调，根管充填需在根管渗出液细菌培养阴性后才能进行。为此，将根管治疗的疗程延长，并把在细菌培养操作过程中可能发生的污染，也归咎于治疗失败，使一些已经治疗成功的病例继续治疗或放弃治疗。
现代牙科器材的出现，尤其是电动牙钻机及其后出现的高速涡轮牙钻机，大大减轻了患者的痛苦和医师的劳动强度，也提高了治疗质量，为广泛开展牙髓病治疗创造了良好的条件（图1-1）。
在牙髓病的病理与诊断学方面，随着现代医学技术的进步，许多学者将牙髓病系统的分类诊断，并阐明了牙体病同牙髓病的关系；牙周病同牙髓病的相互关系；各种不同的牙髓病之间的转化关系；病理与临床诊断的一致性和差异等等。尽管各学者有不同的见解，但在主要方面基本上是一致的。牙髓病的诊断与分类，不但揭示了各种牙髓病的病因病理、临床表现、检查结果及相互之间的演变规律，也为临床合理选择治疗方法打下良好的基础。
（二） 20世纪中后期牙髓病诊疗的发展
在20世纪初期，牙髓病诊疗方面也经历了一些波折。从1912年起的几十年里，由于受“病灶感染”（focal infection）学说的影响，口腔医学界出现一种极不正确的认识，认为牙髓炎或根尖周炎也是一种病灶，会成为风湿性心脏病、风湿性关节炎、慢性肾炎等与链球菌感染有关疾病的原发病灶。因此，大量本可以修复的残冠残根都被列为病灶而拔除，代之以各种义齿修复。“病灶感染”学说把医学上的个别现象与普遍规律相提并论，使牙髓病学的研究和发展，使广大牙病患者都蒙受了不可估量的损失。
然而，历史的发展总是不断向前的，在20世纪最后的几十年里，牙髓病的研究和治疗也进入了一个崭新的阶段，取得了长足的进步，主要有以下几个方面的进展。
1.诊疗器材的改进与发展
（1）牙科综合诊疗机（dental unit）及气动滚珠轴承涡轮手机的应用，取代了过去的电动牙钻机甚至更原始的钻牙机械，大大的提高了工作效率，缩短了诊疗时间，减轻了术者的劳动强度，并使患者的不适感大为减少。
（2）电子根管测定仪(electronic canal measuring device)的出现，为临床上确定根尖孔的位置提供了帮助，使根管预备的深度更加精确（图）。虽然在某些方面尚有争论，临床应用还未普及，但在今后根管治疗的方法上，无疑增加了新的手段，相信通过科技的不断发展，将来一定能够使之更加完善。
（3）超声器械（ultrasonic instrument）用于根管预备（图）。超声波（ultrasonic wave）是一种频率超过人耳可闻范围的声波，声传到器械上，使之产生振动。超声器械用于洁治牙石牙垢可获得比手工更好的效果，装上根管锉用于根管清理，可提高效果并减少并发症，同时也减轻了医务人员手工操作的疲劳，具有较好的应用前景。此外，超声器械还可用于桩钉及根管异物的去除，协助旧冠拆除等。
（4）激光及微波在根管消毒中的应用。近10多年来，激光（laser）用于根管治疗的研究已经取得较大的进展。用脉冲型氦氖（Nd:YAG）激光照射根管，可起到清理消毒及扩大根管的作用。在牙髓摘除术中使用，能去除残髓，溶解并封闭根管壁牙本质小管。对根尖周病变的治疗具有镇痛、消炎和杀菌作用，同时能较好的封闭根尖孔。激光以其准确与高效率显示出良好的应用前景。
微波是一种波长在1mm～1m，频率为300～300000MHz的电磁波，医学常用频率为2450 MHz。微波辐射时，物质内杂乱无章的极性分子按频率往返运动，相互冲撞、摩擦产生的热效应，使组织细胞内的水分子气化，导致细胞膜破裂或细胞壁破坏、组织凝固而失去活性。在根管治疗中，微波的这种效能可起到良好的杀菌作用，被认为具有杀菌能力强、消毒时间短、操作简便等优点，对根尖周组织有消炎止痛、促进愈合的作用，是一种比激光更具优越的仪器。
但是，由于根管解剖形态的复杂性及感染根管生物状态的多样性，上述两种仪器在根管治疗的使用时，也存在着如何掌握最合适的功率及照射深度，避免对非治疗组织的损伤，以及防止根管壁断裂等安全问题，有待今后深入的研究解决。
《实用牙髓病诊疗学》（第二版）原版分享（1）
（5）根管显微镜与内窥镜的应用 根管显微镜（operating microscope OM）系采用放大2.2~30倍的光学显微镜，并附加分光透视镜、摄像机、图像打印机或摄像记录仪等。牙科内窥镜较根管显微镜体积小巧，主要由摄像的望远镜、光源、摄像机、监视器等组成，亦可附图像打印机或摄像记录仪。
上述两种仪器用于牙髓病诊疗，可以提供肉眼难以观察到的根管口分布情况，以及纵深根管系统的微细结构，尤其对根管细小弯曲、钙化、结石阻塞、器械折断、根管穿孔、根管欠填或超填的诊断与治疗，具有其他仪器所不可替代的作用。此外，还可用于微裂的诊断，根尖切除倒充填等牙体手术，有助于提高操作的精确性，从而提高手术的成功率。
（6）根管预备器械与牙胶尖号码的统一 过去各厂商生产的根管扩大针、根管锉及牙胶尖没有统一的规格与号码，用于临床需要反复试尖或凭医生的指感判断是否适填。1955年，Lngle博士建议对根管器械及牙胶尖进行标准化统一型号，要求制造商提供标准的产品，其后被第二届国际牙髓病学会议采纳。1975年，国际标准组织（international standard orgnize,ISO）建议用不同颜色和编号，统一标记不同规格的根管器械和牙胶尖。根管扩大针、根管锉及牙胶尖的直径、锥度、号码统一，使根管扩大针与牙胶尖大小相适应，可提高根管适填率，尤其适用于直径呈圆形的根管，用一根牙胶尖即能充填紧密者。
此外，近年来根管器械在形态设计及材料更新等方面也取得新进展，如新型根管扩大针及镍钛根管锉的产生，使根管预备的断针率减少，质量提高。并可减轻术者劳动强度、缩短治疗时间、延长器械使用寿命。
（7）大锥度机用镍钛扩大针及热牙胶充填技术 近十多年来开展的大锥度机用镍钛扩大针扩大根管，据认为是为了使根管能成为漏斗状，便于根管冲洗及其他操作，也能更彻底的清除根管壁的腐质及钙化的牙本质，对根管的成形能力强，工作效率高，从而减少术者的疲劳。镍钛扩大针装在专用的回旋手机上，遇较大阻力能自行停机，可有效防止针折；另一方面镍钛扩大针比不锈钢柔软，在弯曲根管中不易折断。热牙胶充填由于流动性好，能进入根管系统的微细结构，使充填更加严密，可较好的防止微渗漏，提高根管治疗的成功率。
总之，新型的牙科设备和优质的器械材料，为临床治疗提供了可靠的保证，也使牙髓病临床治疗朝着规范化、机械化方向发展。
2.厌氧菌群检出及新药的应用
现代生物免疫学的研究成果，促进了医学的发展，也为牙髓病治疗提供了可靠的科学依据。20世纪70年代以后，随着细菌检测技术的不断提高，口腔中厌氧菌的分离和培养结果使人们进一步认识到：导致口腔组织感染的细菌，尤其是牙髓、牙周及根尖周组织感染的细菌主要是厌氧菌，包括专性厌氧菌及兼性厌氧菌。并初步证实某些菌属同牙髓及根尖周感染的症状之间的关系，为临床抗生素的合理应用提供可靠的依据。
此后，有人在用甲硝唑治疗妇科疾病时偶然发现对牙周病的显著效果，从而使其成为治疗口腔感染的主要药物；也更进一步证实了厌氧菌在牙髓、牙周病中的致病作用。目前，甲硝唑及其同类抗厌氧菌新药，在治疗根尖周及颌面部感染中发挥了重要的作用，配合其它抗生素的使用，使治疗效果得到不断的提高。
在根管冲洗和消毒药物的应用上，近年来也有新的进展，使用乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetra—acetic acid，EDTA）冲洗根管，被认为有化学清理及消毒的双重作用。而过去最常用的根管消毒药物—－甲醛甲酚（formocresol,FC），被认为具有半抗原的致敏作用，动物试验甚至认为有致癌的可能。欧美国家已不再使用，代之以氢氧化钙、戊二醛（glutaraldehyde）、抗生素加糖皮质激素等作为根管治疗用药。
在炎症牙髓去髓前的镇痛方面，一些国家和地区已淘汰了具有一定毒性的砷剂作失活剂，而改用局麻去髓或用多聚甲醛杀髓。
3.治疗方法的改进
在根管预备上近年来更加强调根管扩大的重要性，一改过去使用的标准型器械及牙胶尖，采用大锥度根管扩大针，可以更彻底清除牙本质小管中的细菌，并使根管形成上粗下细的漏斗形，即所谓的理想形态，以便于冲洗、封药及充填。除了较直的根管外，对弯曲细小的根管也试图改变其形态，于是，一些方法相应提出，如平衡力法、逐步深入法、逐步后退法等应运而生。从理论上分析，这些方法对完善根管治疗不失为良好的手段，对扩大治疗适应证、提高治疗效果及防止并发症具有积极的意义。
在根管消毒方面，过去曾强调细菌培养的重要性，认为根管渗出物细菌培养必须达到阴性才能充填根管。结果使根管治疗的程序增加，疗程延长，患者的费用也增加，从某种意义上限制了根管治疗的广泛开展。但近年来已有学者研究认为，细菌培养结果阴性与阳性根充后的疗效基本相同，因而认为：在根管治疗中普遍行细菌培养无实际意义。
4.根管治疗辅助手术及其它保存术的开展
现代根管治疗术的适应证已不断扩大，使一些过去无法治疗的患牙得到治疗与保存。但仍有一部分病例由于种种原因仅用根管治疗术难以治愈，需要辅助手术配合治疗才能成功。因此，近几十年来一些新的方法应运而生，主要有以下几种。
（1） 根尖诱导成形术。
（2） 髓腔修补术。
（3） 根尖刮治术。
（4） 根尖切除倒充填术。
（5） 意向再植术。
（6） 松动牙牙槽内固定术。
（7） 多根牙断根术（某一牙根）。
（8） 牙冠分瓣术及半切术。
上述手术的开展，更扩大了牙髓病的治疗范围，使许多本应拔除的牙齿得以保存，使残冠残根的保留修复跃上新的台阶，极大的提高了牙髓病的治疗水平。
此外，对过去不能保留的纵折后牙，外伤脱位牙或根折牙，经过广大口腔医务工作者的努力，通过大量临床病例的治疗，也已取得较好的效果，拓宽了外伤牙保存治疗的范围。
5.牙体修复材料的发展及修复水平的提高
牙髓病治疗与牙体修复是互为关联的两大技术课题。毫无疑问，成功的牙髓病治疗技术可以为牙体修复打下良好的基础；而牙体修复技术水平的提高，除了能达到恢复牙齿功能的目的外，其良好的封闭作用，也可以防止由冠向渗漏造成的二次感染，保证治疗后的长期效果。近几十年来，修复材料的发展与修复技术水平的提高也扩大了根管治疗的适应证，使许多过去认为需要拔除的患牙得以保存。例如，20世纪50年代之后发展起来的各种类型的复合树脂、玻璃离子水门汀、聚羧酸水门汀、高铜银汞合金等，这些材料经过不断的改进更新，使之更适合临床需求，提高修复的质量，也扩大了修复范围。
在新材料发展的基础上，一些新的修复方法也应运而生，如酸蚀技术用于复合树脂修复，不但能减少对健康牙体的磨除，且增加了修复体与牙体的粘接强度，提高了修复质量。前牙塑胶或瓷帖面、塑胶冠、金属烤瓷冠、全瓷冠及各种桩核冠等在临床上的应用，使修复后的效果类似天然牙，从而使更多的残冠残根得到保留。近年来，桩核冠修复已扩大到后牙的保存。
6.牙髓病治疗适应证的扩大
过去的去髓术及根管治疗，大都限于根管粗大容易操作的前牙，对于根管复杂的后牙，尤其是位置不便操作的磨牙，活髓多采用干尸术，死髓牙则大多拔除，使许多牙根稳固、牙冠缺损并不很严重的磨牙过早的丧失。
对于有根尖周囊肿或并发颌面部皮肤窦道的牙，多采用外科手术并拔除患牙。在一些基层医疗单位，甚至将有粘膜窦道的患牙亦列为治疗的禁忌证，往往采用拔牙来消除病灶。
但在近几十年来，这种状况得到根本的扭转，不但去髓术及根管治疗已基本上没有牙位的限制，绝大多数根尖囊肿及各种牙髓源性窦道，包括颌面部皮肤窦道，都可以通过根管治疗或配合一些辅助手术得以治愈。
现代牙髓病治疗的基本原则是尽可能保留活髓及保存患牙。前者由于受到牙髓组织存在于髓腔这一特殊环境的限制，目前尚没有更好的方法来扩大保留的适应证；后者在近几十年来，随着修复技术的提高和材料的发展而得到长足的进步，这也相应地扩大了牙髓病治疗的适应证。近年来一些临床研究证明，许多残冠残根不但可以修复，而且还可以作为固定桥和可摘局部义齿的基牙。这不但扩大了牙髓病治疗及保存患牙的适应证，也扩大了固定桥及可摘局部义齿修复的范围。
7.提出根管治疗新理论
1988年，我国著名的牙髓病专家史俊南教授等提出根管治疗新理论，阐明了以下观点：
（1） 根管治疗术的三个步骤：即根管预备、根管消毒、根管充填，是一个连续的治疗过程，既有内在的联系，也可以相互补偿。
（2） 这三个步骤不是某一步骤达不到要求就必然失败。
（3） 这三个步骤不是缺一不可。
（4） 这三个步骤缺掉一个不一定就不是根管治疗术。
新理论肯定过去根管治疗的三个步骤，但又不墨守成规，而是具体问题具体分析。新理论对常规根管治疗三个步骤相互关系的阐述，并不否定根管治疗中各步骤需要精细操作，而是针对临床中不同形态的根管系统，不同程度的病变，不同个体及其它不同的情况区别对待。在治疗中各步骤可有所侧重，相互补偿，灵活掌握，使根管治疗在疗程上可以有一次疗程，也可以有两次或两次以上疗程。对复杂的根管系统，可以用扩大根管清除病原刺激物，也可以不扩大根管，代之以药物消毒；可以用传统的根管充填方法封闭细菌的繁殖场所，也可以用有持续杀菌作用的药物置根管中，而不用牙胶尖充填的空管疗法。总之，应以能扩大治疗范围，简化操作程序，而又不影响治疗效果为目的，使根管治疗能为更多的牙医所掌握；为更多的患者所接受；使更多的患牙能得到良好的治疗与修复。
尽管牙髓病诊疗技术水平已经有很大的提高，器械设备、药物材料在不断更新发展，但在许多方面仍不能满足牙髓病患者的需求。在进入21世纪之后，在医学科学不断发展的今天，许多问题还有待牙髓病学者及临床医师的深入研究与提高，以使牙髓病诊疗能与科技进步并驾齐驱、日新月异。
19世纪是牙髓病诊疗发展较快的时期，随着科学技术的进步，许多牙髓病诊疗用的药物、器械相继出现，也推动了诊疗方法的更新与发展。
Rivierre首先提出用丁香油治疗牙痛，后来又提出用樟脑油代替。
1838年，机械师出身的Maynard发明了带有倒钩的拔髓针（barbed broach），此后他还用钢琴弦制作出3刃或4刃的扩大针，为牙髓摘除术及根管治疗提供了具有划时代意义的器械，上述两种器械延续使用至今，虽然在材质结构及制作方法上有许多改进，但目前尚无其它器械能取而代之。
1862年，Brannm发明用橡皮障（rubber dam）隔湿，以解决牙髓病治疗中唾液影响操作及污染根管问题。此后，经其他人的不断改进，才形成带有金属夹的橡皮障，使其更适合临床使用。橡皮障已成为现代牙体、牙髓病治疗的重要器材。
1864年，英国人发明用脚踏机械和牙钻制洞治疗牙病及制作假牙，直到20世纪40年代才逐渐被电动机械所取代。
1884年，可卡因（Cocainum）开始用于拔除牙髓，初步解决了活髓牙治疗的麻醉问题。
1895年，法国牙医Walkhoff博士拍摄了第一张X线牙片。在此期间，牙髓失活剂、牙胶尖、根管消毒药物、氧化锌及磷酸锌粘固粉等相继发明应用。上述各种发明使牙髓病治疗朝着现代科学的方向发展，成为现代口腔医学的重要组成部分。
与此同时，牙科的理论和教育亦得到相应的发展。1728年，Fauchard编写了第一本牙科专著《牙体外科学》，论述了牙齿的解剖、生理、病理及治疗方法。此后，美国建立了世界上第一所牙医学院，即巴尔摩牙医学院，并发行了第一本牙科刊物。一些发达国家也相继办起以牙齿为主要内容的口腔医学教育，培养了许多优秀的牙医，并对牙髓病的诊疗进行深入的研究探讨，使其成为现代医学的重要组成部分。
19世纪后期，在牙髓病的发病机理及诊断上也取得突破。1883年，英国的Baldwill认识到死髓牙之所以产生疼痛，是由于髓腔中充满细菌和腐败液体，在充填窝洞后，这些液体流向根尖形成脓肿而引起疼痛。同年，Harding则提出应对龋性露髓和意外露髓作出区别，以决定能否采用盖髓术治疗。
二、现代牙髓病诊疗发展概况
（一） 20世纪初期牙髓病诊疗的发展
20世纪是牙髓病诊疗突飞猛进的时期。在此期间，牙髓病诊疗在理论及临床研究上都有一个崭新的发展，形成了根管治疗的“根管预备、根管消毒及根管充填”三大步骤的基本理论，这一理论为现代根管治疗学奠定了基础。在此后的时间里，许多根管治疗理论和操作技术也都紧紧围绕这三大步骤而展开。
1905年，普鲁卡因（procaineum）的出现，取代可卡因用于牙科临床，此后又有利多卡因（lidocainum）等新的局部麻醉剂用于临床。1906年，法国医生Noguie提出神经干阻滞麻醉术，以解决磨牙浸润麻醉不易凑效的问题。Daris博士则建议在局麻剂中加入肾上腺素收缩血管，这不但可使拔髓时减少出血，而且使麻醉效果大大增强，麻醉时间也成倍延长。
牙髓病诊疗也是伴随着现代医学的发展而进步的。微生物学的崛起和抗生素的出现，为牙髓病的治疗提供了强有力的武器。抗生素和糖皮质激素联合应用，不但在治疗牙源性颌面部感染中发挥了重要的作用，也使某些牙髓病治疗的效果得到很大的提高。
细菌培养和药敏试验的结果为临床上抗生素的选择提供了依据，使抗生素使用做到有的放矢，但引用到根管治疗上却造成某些不必要的治疗程序。例如，有些国家和地区过分强调，根管充填需在根管渗出液细菌培养阴性后才能进行。为此，将根管治疗的疗程延长，并把在细菌培养操作过程中可能发生的污染，也归咎于治疗失败，使一些已经治疗成功的病例继续治疗或放弃治疗。
现代牙科器材的出现，尤其是电动牙钻机及其后出现的高速涡轮牙钻机，大大减轻了患者的痛苦和医师的劳动强度，也提高了治疗质量，为广泛开展牙髓病治疗创造了良好的条件（图1-1）。
在牙髓病的病理与诊断学方面，随着现代医学技术的进步，许多学者将牙髓病系统的分类诊断，并阐明了牙体病同牙髓病的关系；牙周病同牙髓病的相互关系；各种不同的牙髓病之间的转化关系；病理与临床诊断的一致性和差异等等。尽管各学者有不同的见解，但在主要方面基本上是一致的。牙髓病的诊断与分类，不但揭示了各种牙髓病的病因病理、临床表现、检查结果及相互之间的演变规律，也为临床合理选择治疗方法打下良好的基础。
（二） 20世纪中后期牙髓病诊疗的发展
在20世纪初期，牙髓病诊疗方面也经历了一些波折。从1912年起的几十年里，由于受“病灶感染”（focal infection）学说的影响，口腔医学界出现一种极不正确的认识，认为牙髓炎或根尖周炎也是一种病灶，会成为风湿性心脏病、风湿性关节炎、慢性肾炎等与链球菌感染有关疾病的原发病灶。因此，大量本可以修复的残冠残根都被列为病灶而拔除，代之以各种义齿修复。“病灶感染”学说把医学上的个别现象与普遍规律相提并论，使牙髓病学的研究和发展，使广大牙病患者都蒙受了不可估量的损失。
然而，历史的发展总是不断向前的，在20世纪最后的几十年里，牙髓病的研究和治疗也进入了一个崭新的阶段，取得了长足的进步，主要有以下几个方面的进展。
1.诊疗器材的改进与发展
（1）牙科综合诊疗机（dental unit）及气动滚珠轴承涡轮手机的应用，取代了过去的电动牙钻机甚至更原始的钻牙机械，大大的提高了工作效率，缩短了诊疗时间，减轻了术者的劳动强度，并使患者的不适感大为减少。
（2）电子根管测定仪(electronic canal measuring device)的出现，为临床上确定根尖孔的位置提供了帮助，使根管预备的深度更加精确（图）。虽然在某些方面尚有争论，临床应用还未普及，但在今后根管治疗的方法上，无疑增加了新的手段，相信通过科技的不断发展，将来一定能够使之更加完善。
（3）超声器械（ultrasonic instrument）用于根管预备（图）。超声波（ultrasonic wave）是一种频率超过人耳可闻范围的声波，声传到器械上，使之产生振动。超声器械用于洁治牙石牙垢可获得比手工更好的效果，装上根管锉用于根管清理，可提高效果并减少并发症，同时也减轻了医务人员手工操作的疲劳，具有较好的应用前景。此外，超声器械还可用于桩钉及根管异物的去除，协助旧冠拆除等。
（4）激光及微波在根管消毒中的应用。近10多年来，激光（laser）用于根管治疗的研究已经取得较大的进展。用脉冲型氦氖（Nd:YAG）激光照射根管，可起到清理消毒及扩大根管的作用。在牙髓摘除术中使用，能去除残髓，溶解并封闭根管壁牙本质小管。对根尖周病变的治疗具有镇痛、消炎和杀菌作用，同时能较好的封闭根尖孔。激光以其准确与高效率显示出良好的应用前景。
微波是一种波长在1mm～1m，频率为300～300000MHz的电磁波，医学常用频率为2450 MHz。微波辐射时，物质内杂乱无章的极性分子按频率往返运动，相互冲撞、摩擦产生的热效应，使组织细胞内的水分子气化，导致细胞膜破裂或细胞壁破坏、组织凝固而失去活性。在根管治疗中，微波的这种效能可起到良好的杀菌作用，被认为具有杀菌能力强、消毒时间短、操作简便等优点，对根尖周组织有消炎止痛、促进愈合的作用，是一种比激光更具优越的仪器。
但是，由于根管解剖形态的复杂性及感染根管生物状态的多样性，上述两种仪器在根管治疗的使用时，也存在着如何掌握最合适的功率及照射深度，避免对非治疗组织的损伤，以及防止根管壁断裂等安全问题，有待今后深入的研究解决。
《实用牙髓病诊疗学》（第二版）原版分享（1）
（5）根管显微镜与内窥镜的应用 根管显微镜（operating microscope OM）系采用放大2.2~30倍的光学显微镜，并附加分光透视镜、摄像机、图像打印机或摄像记录仪等。牙科内窥镜较根管显微镜体积小巧，主要由摄像的望远镜、光源、摄像机、监视器等组成，亦可附图像打印机或摄像记录仪。
上述两种仪器用于牙髓病诊疗，可以提供肉眼难以观察到的根管口分布情况，以及纵深根管系统的微细结构，尤其对根管细小弯曲、钙化、结石阻塞、器械折断、根管穿孔、根管欠填或超填的诊断与治疗，具有其他仪器所不可替代的作用。此外，还可用于微裂的诊断，根尖切除倒充填等牙体手术，有助于提高操作的精确性，从而提高手术的成功率。
（6）根管预备器械与牙胶尖号码的统一 过去各厂商生产的根管扩大针、根管锉及牙胶尖没有统一的规格与号码，用于临床需要反复试尖或凭医生的指感判断是否适填。1955年，Lngle博士建议对根管器械及牙胶尖进行标准化统一型号，要求制造商提供标准的产品，其后被第二届国际牙髓病学会议采纳。1975年，国际标准组织（international standard orgnize,ISO）建议用不同颜色和编号，统一标记不同规格的根管器械和牙胶尖。根管扩大针、根管锉及牙胶尖的直径、锥度、号码统一，使根管扩大针与牙胶尖大小相适应，可提高根管适填率，尤其适用于直径呈圆形的根管，用一根牙胶尖即能充填紧密者。
此外，近年来根管器械在形态设计及材料更新等方面也取得新进展，如新型根管扩大针及镍钛根管锉的产生，使根管预备的断针率减少，质量提高。并可减轻术者劳动强度、缩短治疗时间、延长器械使用寿命。
（7）大锥度机用镍钛扩大针及热牙胶充填技术 近十多年来开展的大锥度机用镍钛扩大针扩大根管，据认为是为了使根管能成为漏斗状，便于根管冲洗及其他操作，也能更彻底的清除根管壁的腐质及钙化的牙本质，对根管的成形能力强，工作效率高，从而减少术者的疲劳。镍钛扩大针装在专用的回旋手机上，遇较大阻力能自行停机，可有效防止针折；另一方面镍钛扩大针比不锈钢柔软，在弯曲根管中不易折断。热牙胶充填由于流动性好，能进入根管系统的微细结构，使充填更加严密，可较好的防止微渗漏，提高根管治疗的成功率。
总之，新型的牙科设备和优质的器械材料，为临床治疗提供了可靠的保证，也使牙髓病临床治疗朝着规范化、机械化方向发展。
2.厌氧菌群检出及新药的应用
现代生物免疫学的研究成果，促进了医学的发展，也为牙髓病治疗提供了可靠的科学依据。20世纪70年代以后，随着细菌检测技术的不断提高，口腔中厌氧菌的分离和培养结果使人们进一步认识到：导致口腔组织感染的细菌，尤其是牙髓、牙周及根尖周组织感染的细菌主要是厌氧菌，包括专性厌氧菌及兼性厌氧菌。并初步证实某些菌属同牙髓及根尖周感染的症状之间的关系，为临床抗生素的合理应用提供可靠的依据。
此后，有人在用甲硝唑治疗妇科疾病时偶然发现对牙周病的显著效果，从而使其成为治疗口腔感染的主要药物；也更进一步证实了厌氧菌在牙髓、牙周病中的致病作用。目前，甲硝唑及其同类抗厌氧菌新药，在治疗根尖周及颌面部感染中发挥了重要的作用，配合其它抗生素的使用，使治疗效果得到不断的提高。
在根管冲洗和消毒药物的应用上，近年来也有新的进展，使用乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetra—acetic acid，EDTA）冲洗根管，被认为有化学清理及消毒的双重作用。而过去最常用的根管消毒药物—－甲醛甲酚（formocresol,FC），被认为具有半抗原的致敏作用，动物试验甚至认为有致癌的可能。欧美国家已不再使用，代之以氢氧化钙、戊二醛（glutaraldehyde）、抗生素加糖皮质激素等作为根管治疗用药。
在炎症牙髓去髓前的镇痛方面，一些国家和地区已淘汰了具有一定毒性的砷剂作失活剂，而改用局麻去髓或用多聚甲醛杀髓。
3.治疗方法的改进
在根管预备上近年来更加强调根管扩大的重要性，一改过去使用的标准型器械及牙胶尖，采用大锥度根管扩大针，可以更彻底清除牙本质小管中的细菌，并使根管形成上粗下细的漏斗形，即所谓的理想形态，以便于冲洗、封药及充填。除了较直的根管外，对弯曲细小的根管也试图改变其形态，于是，一些方法相应提出，如平衡力法、逐步深入法、逐步后退法等应运而生。从理论上分析，这些方法对完善根管治疗不失为良好的手段，对扩大治疗适应证、提高治疗效果及防止并发症具有积极的意义。
在根管消毒方面，过去曾强调细菌培养的重要性，认为根管渗出物细菌培养必须达到阴性才能充填根管。结果使根管治疗的程序增加，疗程延长，患者的费用也增加，从某种意义上限制了根管治疗的广泛开展。但近年来已有学者研究认为，细菌培养结果阴性与阳性根充后的疗效基本相同，因而认为：在根管治疗中普遍行细菌培养无实际意义。
4.根管治疗辅助手术及其它保存术的开展
现代根管治疗术的适应证已不断扩大，使一些过去无法治疗的患牙得到治疗与保存。但仍有一部分病例由于种种原因仅用根管治疗术难以治愈，需要辅助手术配合治疗才能成功。因此，近几十年来一些新的方法应运而生，主要有以下几种。
（1） 根尖诱导成形术。
（2） 髓腔修补术。
（3） 根尖刮治术。
（4） 根尖切除倒充填术。
（5） 意向再植术。
（6） 松动牙牙槽内固定术。
（7） 多根牙断根术（某一牙根）。
（8） 牙冠分瓣术及半切术。
上述手术的开展，更扩大了牙髓病的治疗范围，使许多本应拔除的牙齿得以保存，使残冠残根的保留修复跃上新的台阶，极大的提高了牙髓病的治疗水平。
此外，对过去不能保留的纵折后牙，外伤脱位牙或根折牙，经过广大口腔医务工作者的努力，通过大量临床病例的治疗，也已取得较好的效果，拓宽了外伤牙保存治疗的范围。
5.牙体修复材料的发展及修复水平的提高
牙髓病治疗与牙体修复是互为关联的两大技术课题。毫无疑问，成功的牙髓病治疗技术可以为牙体修复打下良好的基础；而牙体修复技术水平的提高，除了能达到恢复牙齿功能的目的外，其良好的封闭作用，也可以防止由冠向渗漏造成的二次感染，保证治疗后的长期效果。近几十年来，修复材料的发展与修复技术水平的提高也扩大了根管治疗的适应证，使许多过去认为需要拔除的患牙得以保存。例如，20世纪50年代之后发展起来的各种类型的复合树脂、玻璃离子水门汀、聚羧酸水门汀、高铜银汞合金等，这些材料经过不断的改进更新，使之更适合临床需求，提高修复的质量，也扩大了修复范围。
在新材料发展的基础上，一些新的修复方法也应运而生，如酸蚀技术用于复合树脂修复，不但能减少对健康牙体的磨除，且增加了修复体与牙体的粘接强度，提高了修复质量。前牙塑胶或瓷帖面、塑胶冠、金属烤瓷冠、全瓷冠及各种桩核冠等在临床上的应用，使修复后的效果类似天然牙，从而使更多的残冠残根得到保留。近年来，桩核冠修复已扩大到后牙的保存。
6.牙髓病治疗适应证的扩大
过去的去髓术及根管治疗，大都限于根管粗大容易操作的前牙，对于根管复杂的后牙，尤其是位置不便操作的磨牙，活髓多采用干尸术，死髓牙则大多拔除，使许多牙根稳固、牙冠缺损并不很严重的磨牙过早的丧失。
对于有根尖周囊肿或并发颌面部皮肤窦道的牙，多采用外科手术并拔除患牙。在一些基层医疗单位，甚至将有粘膜窦道的患牙亦列为治疗的禁忌证，往往采用拔牙来消除病灶。
但在近几十年来，这种状况得到根本的扭转，不但去髓术及根管治疗已基本上没有牙位的限制，绝大多数根尖囊肿及各种牙髓源性窦道，包括颌面部皮肤窦道，都可以通过根管治疗或配合一些辅助手术得以治愈。
现代牙髓病治疗的基本原则是尽可能保留活髓及保存患牙。前者由于受到牙髓组织存在于髓腔这一特殊环境的限制，目前尚没有更好的方法来扩大保留的适应证；后者在近几十年来，随着修复技术的提高和材料的发展而得到长足的进步，这也相应地扩大了牙髓病治疗的适应证。近年来一些临床研究证明，许多残冠残根不但可以修复，而且还可以作为固定桥和可摘局部义齿的基牙。这不但扩大了牙髓病治疗及保存患牙的适应证，也扩大了固定桥及可摘局部义齿修复的范围。
7.提出根管治疗新理论
1988年，我国著名的牙髓病专家史俊南教授等提出根管治疗新理论，阐明了以下观点：
（1） 根管治疗术的三个步骤：即根管预备、根管消毒、根管充填，是一个连续的治疗过程，既有内在的联系，也可以相互补偿。
（2） 这三个步骤不是某一步骤达不到要求就必然失败。
（3） 这三个步骤不是缺一不可。
（4） 这三个步骤缺掉一个不一定就不是根管治疗术。
新理论肯定过去根管治疗的三个步骤，但又不墨守成规，而是具体问题具体分析。新理论对常规根管治疗三个步骤相互关系的阐述，并不否定根管治疗中各步骤需要精细操作，而是针对临床中不同形态的根管系统，不同程度的病变，不同个体及其它不同的情况区别对待。在治疗中各步骤可有所侧重，相互补偿，灵活掌握，使根管治疗在疗程上可以有一次疗程，也可以有两次或两次以上疗程。对复杂的根管系统，可以用扩大根管清除病原刺激物，也可以不扩大根管，代之以药物消毒；可以用传统的根管充填方法封闭细菌的繁殖场所，也可以用有持续杀菌作用的药物置根管中，而不用牙胶尖充填的空管疗法。总之，应以能扩大治疗范围，简化操作程序，而又不影响治疗效果为目的，使根管治疗能为更多的牙医所掌握；为更多的患者所接受；使更多的患牙能得到良好的治疗与修复。
尽管牙髓病诊疗技术水平已经有很大的提高，器械设备、药物材料在不断更新发展，但在许多方面仍不能满足牙髓病患者的需求。在进入21世纪之后，在医学科学不断发展的今天，许多问题还有待牙髓病学者及临床医师的深入研究与提高，以使牙髓病诊疗能与科技进步并驾齐驱、日新月异。