机械预备过程中的操作缺陷原因.识别.及处理预防

机械预备过程中的操作缺陷原因.识别.及处理预防
       根管机械预备过程中的操作缺陷原因多是由于切割器械或切割动作没有顺应根管的走向，导致根管机械预备根管一些部位没有切割到或一些部位切割过度。根管一些部位没有切割导致感染滞留，根管机械预备部位切割过度会出现不同程度的管壁受损。上述缺陷在临床可以表现为根管工作长度丧失，预备不足，过度预备，和超预备。
              1根管工作长度丧失（loss of working length)
        当根管预备过程中出现进入根管的器械不能达到原工作长度时，称为工作长度丧失。工作长度丧失往往是各种预备缺陷的继发临床表现，可能的原因2种；一是根管通路阻塞，阻塞物可以是根尖牙本质屑，断离器械或根管其他异物；二根管预备过程中根管原始通路发生改变，出现根管形态偏移，根管壁形成台阶或穿孔。（1）根管堵塞（blockage):工作长度丧失最常见的原因。堵塞物常为预备过程中切割下来的牙本质碎屑（dentin debris)或断离的器械，也可能有冠部龋洞或充填物的颗粒进入根管后发生堵塞，其中断离的器械比较特殊前面有专门讨论过了。
      识别   当原本畅通已确定了工作长度的根管在预备过程中根管器械又不能达到工作长度，并感觉器械尖端有阻力时，应考虑可能由切割下来的牙本质碎屑（dentin debris)堵塞根尖。原因是在根管预备过程中，根管壁牙本质不断切削下来，碎屑未被及时有效地清除依出根管，反而被根管器械活塞样运动挤压，压在根尖部，形成牙本质泥（dentin mud)阻塞。此时的插入的手感依然有卡抱或黏合的感觉，与形成台阶或发生器械断离时的探入感不同；插入根管器械拍摄诊断丝X线片，可以观察到器械长轴依然位于根管中央顺应根管的自然形态，也就是说器械向根尖的方向被堵住了。

（图1）。

{根管预备过程中切削产生的牙本质碎屑形成牙本质泥将根管阻塞，导致工作长度丧失}
处理   发现工作长度丧失后，首先排除是否出现了器械断离或形成了台阶，不要贸然向根尖方向施力尝试。确定阻塞原因时，首先仔细检查进入根管的工作器械有无长度变短，并插入插入根管器械拍摄诊断丝X线根尖片。排除器械断离和台阶两个原因后，则可用5.25%次氯酸钠冲洗液充分冲洗根管，并采用新的#15或#10扩大器（reamer）或挫针（file）,于挫尖3mm±处做45°预弯，蘸根管润滑剂EDTA（如RC-Prep或Glyde）插入根管并沿管壁以圆锉方式探查，找到黏合（catch）手感的位置，小角度捻转（stem-windingfashion）结合小幅度轻轻提拉（silght in and outmotion）的方式操作器械，使阻塞物逐渐松懈，直到重新疏通根管。一旦重新到达工作长度后，应该拍摄诊断丝X线根尖片确认。在重新疏通根管的过程中，应避免用刚直的器械向根尖方向施力，以免将阻塞的牙本质泥推出根尖。
预防   在建立髓腔入路的过程中，严格遵守入路原则，注意去除薄弱的牙齿结构和已经松动或需要去除的旧充填物体，并在操作过程中保持不间断地喷水，以免材料碎屑进入髓腔，阻塞根管。在每次复诊时，应去净开髓洞口附近的暂封物。根管预备过程中，保证根管的润湿和润滑，须进行频繁和充分的冲洗，防止切割产生的牙本质屑积寄在根尖1／3；器械在根管内的操作运动尽量避免上下反复提拉冲压的“活塞运动”，每次进入根管前，需用酒精棉球将器械的牙本质屑或牙髓组织清洁干净，必须遵循从小到大号的顺序使用器械，避免跳号（skipsize）,或者在小号器械预备不充分的情况下更换大号器械，导致器械与根管壁贴合过紧，碎屑被推压向根尖方向。每次更换大号器械后，及时回锉，以利带出碎屑。
2                            台阶形成（ledge）
   台阶形成；多由于在根管内使用刚性器械或者直径较大的器械并向根尖方向过度使力造成的，器械在向根尖部行进的过程中因不能顺应根管的弯曲而刺入根管侧壁，局部的反复切割导致根管侧壁形成类似“台阶”状的凸凹结构，这种缺陷常发生在根管弯曲的外侧管壁（图2）.

    识别  当根管器械不能达到根管并感觉器械尖端顶在坚硬的平台上时，可以考虑管壁可能形成了台阶。操作器械此时没有了卡抱或黏合的手感，在此深度插入根管器械拍摄诊断丝X线片，可以观察器械长轴沿根管弯曲外壁偏移，器械的尖端离开根管弯曲的内侧壁。
    处理  可以尝试应用“台阶通过术”重新找到根管原道，对于有经验的口腔医师疏通已有台阶的根管也是非常不舒服的。所谓的“台阶通过术”是用新的#10或#15扩大器（reamer）或挫针（file），在尖端2-3mm左右进行预弯，用橡皮止动片上的标识来指示器械尖端预弯的方向，采取捻转方式进入根管，沿管壁小心探查，遇到阻力，稍微撤回器械，小幅度捻转，继续前进，以弯曲的尖端探索，绕过台阶，寻找原始根管的走向。（图 3）

  3.1刚性器械未预弯，刺入根管壁形成台阶；  3.2小号器械尖端预弯后，进入根管后左右探查的范围较大，可以绕过台阶顺应原始根管的走向）当器械尖端通过了台阶进入根管，医师会重新获得黏合的手感，将止动片标识指向与台阶相反的方向的根管内侧壁（弯曲方向），此时继续向根尖轻微施力，慢慢探查到达工作长度。X线片重新确认器械找回了正确路径后，不要急于从根管内拿出器械，应采用1mm左右的幅度上下提拉的挫动手法（tease motion）将台阶的突起锉掉，以利后续器械的进入。
     预防  避免台阶的发生，重要的是对于根管形状的充分认识和前步操作的准确到位。首先，建立通畅的髓腔入路非常关键，冠部阻力的去除，可以使器械顺畅进入根管的深处，避免来自髓腔侧壁和根管口附近的卡压阻力，否则器械所受冠部阻力过大，医师对器械的控制和手感减弱，容易出现台阶。此外在通畅根管的过程中，应仔细观察和感觉根管通畅时锉的弯曲方向和角度，术前X线片往往对根管颊舌向的弯曲不能明示，可以利用锉针制动片标识弯曲方向。在根管预备过程中，手用器械先进行预弯，保持细锉的回锉运动，冲洗要频繁大量，并使用润滑剂，一旦发现有台阶形成，耐心回到小号锉寻找正确的路径。如过于急躁，用大号器械用力锉扩，不仅加重台阶，还可能形成穿孔。使用尖端没有切割功能的，弹性较好的镍钛合金器械进行预备，可以顺应根管的弯曲形态。