镍钛根管器械折断的类型及预防要点
浏览量：1686 发布日期：2015-03-18
镍钛根管器械具有极佳的柔韧性，在弯曲根管预备中不仅可减少台阶的形成、提高预备的效率和使根管更清洁，而且能提高根管治疗的成功率。虽然镍钛根管器械在临床上得到越来越广泛的认可和应用，但它有较不锈钢器械更易折断的趋势。因此，了解镍钛根管器械折断的类型和预防要点，对正确使用镍钛根管器械及减少其折断具有重要意义。
一、类型
Sattapan根据镍钛根管器械折断的长轴观即宏观上将其分为两类：扭转折断和弯曲疲劳折断。扭转折断是当应力超过金属弹性极限时产生塑性变形后的折断，这种情况发生在器械刃部嵌在根管中而杆仍在持续运转。折断器械的断端附近可见某些变形缺陷，如螺旋松解、反向弯曲、或包含以上特征的综合变形（图1a）。弯曲疲劳折断是由于器械在根管弯曲处出现金属疲劳，即器械在根管旋转中于最大弯曲部位发生的折断。弯曲疲劳导致的器械折断是合金结构发生了变化，通常发生在应力低于器械的弹性极限（没有永久变形）。折断器械的断端显示出一个锋利而不伴有任何可见变形缺陷的断裂，即折断面为一平滑表面（图1b）。
a 扭转折断 b 弯曲疲劳折断
图1 ProFile（PF）和NiTi K锉（NF）折断类型（长轴观）
但长轴观的检查结果常常不能揭示折断过程的真正原因和机制，因此，根据折断器械断面的显微特征及折断的力学原理，可器械折断分为剪切折断和疲劳折断。剪切折断的断面没有疲劳纹而表现为磨损印记或拉长的韧窝等特征（图2a）；疲劳折断的断面有疲劳纹（图2b）。实际在临床上，镍钛根管器械的折断可能由疲劳引起，也可能由剪切力所致，更有可能两种因素同时存在。
a 剪切折断 b 疲劳折断
图2 ProTaper剪切折断和疲劳折断（折断面）
二、预防要点
很多专著和文献对镍钛根管器械的使用原则或注意事项进行了阐述，其目的是预防镍钛器械的折断。在临床使用中可通过控制剪切力或疲劳因素来降低镍钛器械折断的风险。
1.确定根管通畅：在使用镍钛器械进行根管预备之前，无论根管形态是否复杂、有无弯曲，均需先用手用不锈钢器械来疏通根管，确定根管路径通畅平滑，且具有再现性。为了减少小号镍钛器械扭转折断的可能性，可以将根管疏通至20号锉。近年出品的机用PathFile就是专门用于根管的通畅和预敞，该系统的锥度为0.02，共3支，其尖端直径分别为0.13、0.16和0.19mm。
2.掌握预备技术：临床医生应非常熟悉有关镍钛器械的性能、使用方法以及根管预备技术。不同的镍钛器械可能推荐使用不同的技术，如TF、K3、K3XF器械倡导使用根向技术；LightSpeed运用逐步后退技术；手用GT器械采用根向技术加平衡力技术；而ProTaper、Mtwo器械推荐使用改良的单一长度技术（图3)
图3 使用Mtwo时先用IntroFile预敞根管中上段(ProTape是用Sx敞开根管中上段)
3.临床前训练：在临床使用镍钛器械之前，应多在离体牙上训练，熟悉手感和力量后再应用于临床，可减少器械折断的发生。
4.正确选择适应证：钙化根管、有台阶形成的再治疗病例不要选用镍钛器械；对Ⅱ型、Ⅳ型等形态复杂的根管应谨慎选用镍钛器械；遇到根尖陡弯、下颌第三磨牙等复杂病例，根尖部的预备可用手用器械替换机用器械。
5.制备冠部直线通路：即髓腔入口的制备应有足够的大小和符合要求，以保证镍钛器械可循直线方向进入根管，减少冠部阻力和器械所承受的应力。
6.制备根管直线通路：在使用常规镍钛器械进行根管预备之前，可采用G钻或镍钛材料制成的根管口成形器械如IntroFile、LA预敞根管口或根管中上段，以减少根管上段的阻力或根管的弯曲度。
7.控制扭力：最好选用扭力控制马达和与之相匹配的减速手机。应遵循厂家推荐的扭矩，一般小号器械能承受的扭力要小于大号器械。
8.控制转速：不同的机用器械可能推荐采用不同的旋转速度，如ProTaper为250 r/min，Mtwo为280 r/min，K3为350 r/min，HyFlex为500 r/min。一般来讲，一套器械中较细的器械应采用相对较低的转速。总的来讲，较低的转速会延长器械的临床寿命和降低折断的几率。
9.不要用力：使用机用器械时，建议采用较轻的接触而不向器械尖端加压和施力。在临床运用中过度用力是引起镍钛器械折断的主要原因之一。
10．正确的切削：镍钛器械对牙本质的切削应以“啄”的方式，即上下移动短距离的运动，每次根向切削牙本质的距离不超过1mm，以避免器械被卡在根管中或扭转折断的发生。
11．稳固的支点：操作时应在邻牙上有支点，以增加对器械的控制，避免其旋转嵌入；同时也可避免因患者突然移动而造成的意外。
12.正确的方向：在操作中手机头和镍钛器械的方向要与根管长轴保持一致，避免造成器械的过度弯曲；更要避免因突然改变器械的运动方向而造成的意外。
13.保持转动：所有镍钛机用器械均应在转动状态下进、出根管，以减少器械扭转折断的发生。
14.保持移动：镍钛机用器械在根管中应保持上下移动，避免器械在根管弯曲处出现应力集中，以减少疲劳折断的发生。
15.保证短时间：每支器械在每一根管内的工作时间不超过5秒钟；当器械到达工作长度后要立即退出，以降低器械疲劳折断的风险。
16.根管冲洗和润滑：镍钛机用器械切割效率较高，操作时易产生大量的牙本质碎屑造成根管的阻塞。临床上每换一支器械常采用次氯酸钠和EDTA交替冲洗根管，用15号锉疏通根管并保持根管的润滑，可降低器械折断的风险。
17.随时检查器械：每次使用前后均应清洁和仔细检查器械，一旦发现变形即应丢弃。因为变形的器械一定有损伤，再使用会增加折断的风险。
18.测量器械长度：每次器械进入根管前都要测量器械的长度，因为有时器械的长度长于标准尺寸，而螺旋松解也可导致器械的变长。使用过长的器械会增加扭转折断的风险。
19.控制使用次数（图4）：通常建议镍钛机用器械预备4-5颗磨牙后即丢弃，前磨牙和前牙可用到30-40次；而在遇到重度弯曲病例时，应使用新器械且预备1次后即要丢弃。使用次数过多会导致器械折断（图5）。
图4 记录次数
图5 使用次数过多导致器械折断
20.使用新型器械：通过热处理或制造工艺的改进可使常规镍钛丝抗扭转和抗弯曲疲劳的性能得以提高。使用一些新型镍钛根管器械如TF、HyFlex、K3XF、WaveOne、Reciproc 器械可降低折断的风险；一些国产根管器械也使用了热处理的镍钛丝如S3、M3和M-Taper等，使其柔韧性和抗折断性能大大提高。
一、类型
Sattapan根据镍钛根管器械折断的长轴观即宏观上将其分为两类：扭转折断和弯曲疲劳折断。扭转折断是当应力超过金属弹性极限时产生塑性变形后的折断，这种情况发生在器械刃部嵌在根管中而杆仍在持续运转。折断器械的断端附近可见某些变形缺陷，如螺旋松解、反向弯曲、或包含以上特征的综合变形（图1a）。弯曲疲劳折断是由于器械在根管弯曲处出现金属疲劳，即器械在根管旋转中于最大弯曲部位发生的折断。弯曲疲劳导致的器械折断是合金结构发生了变化，通常发生在应力低于器械的弹性极限（没有永久变形）。折断器械的断端显示出一个锋利而不伴有任何可见变形缺陷的断裂，即折断面为一平滑表面（图1b）。
a 扭转折断 b 弯曲疲劳折断
图1 ProFile（PF）和NiTi K锉（NF）折断类型（长轴观）
但长轴观的检查结果常常不能揭示折断过程的真正原因和机制，因此，根据折断器械断面的显微特征及折断的力学原理，可器械折断分为剪切折断和疲劳折断。剪切折断的断面没有疲劳纹而表现为磨损印记或拉长的韧窝等特征（图2a）；疲劳折断的断面有疲劳纹（图2b）。实际在临床上，镍钛根管器械的折断可能由疲劳引起，也可能由剪切力所致，更有可能两种因素同时存在。
a 剪切折断 b 疲劳折断
图2 ProTaper剪切折断和疲劳折断（折断面）
二、预防要点
很多专著和文献对镍钛根管器械的使用原则或注意事项进行了阐述，其目的是预防镍钛器械的折断。在临床使用中可通过控制剪切力或疲劳因素来降低镍钛器械折断的风险。
1.确定根管通畅：在使用镍钛器械进行根管预备之前，无论根管形态是否复杂、有无弯曲，均需先用手用不锈钢器械来疏通根管，确定根管路径通畅平滑，且具有再现性。为了减少小号镍钛器械扭转折断的可能性，可以将根管疏通至20号锉。近年出品的机用PathFile就是专门用于根管的通畅和预敞，该系统的锥度为0.02，共3支，其尖端直径分别为0.13、0.16和0.19mm。
2.掌握预备技术：临床医生应非常熟悉有关镍钛器械的性能、使用方法以及根管预备技术。不同的镍钛器械可能推荐使用不同的技术，如TF、K3、K3XF器械倡导使用根向技术；LightSpeed运用逐步后退技术；手用GT器械采用根向技术加平衡力技术；而ProTaper、Mtwo器械推荐使用改良的单一长度技术（图3)
图3 使用Mtwo时先用IntroFile预敞根管中上段(ProTape是用Sx敞开根管中上段)
3.临床前训练：在临床使用镍钛器械之前，应多在离体牙上训练，熟悉手感和力量后再应用于临床，可减少器械折断的发生。
4.正确选择适应证：钙化根管、有台阶形成的再治疗病例不要选用镍钛器械；对Ⅱ型、Ⅳ型等形态复杂的根管应谨慎选用镍钛器械；遇到根尖陡弯、下颌第三磨牙等复杂病例，根尖部的预备可用手用器械替换机用器械。
5.制备冠部直线通路：即髓腔入口的制备应有足够的大小和符合要求，以保证镍钛器械可循直线方向进入根管，减少冠部阻力和器械所承受的应力。
6.制备根管直线通路：在使用常规镍钛器械进行根管预备之前，可采用G钻或镍钛材料制成的根管口成形器械如IntroFile、LA预敞根管口或根管中上段，以减少根管上段的阻力或根管的弯曲度。
7.控制扭力：最好选用扭力控制马达和与之相匹配的减速手机。应遵循厂家推荐的扭矩，一般小号器械能承受的扭力要小于大号器械。
8.控制转速：不同的机用器械可能推荐采用不同的旋转速度，如ProTaper为250 r/min，Mtwo为280 r/min，K3为350 r/min，HyFlex为500 r/min。一般来讲，一套器械中较细的器械应采用相对较低的转速。总的来讲，较低的转速会延长器械的临床寿命和降低折断的几率。
9.不要用力：使用机用器械时，建议采用较轻的接触而不向器械尖端加压和施力。在临床运用中过度用力是引起镍钛器械折断的主要原因之一。
10．正确的切削：镍钛器械对牙本质的切削应以“啄”的方式，即上下移动短距离的运动，每次根向切削牙本质的距离不超过1mm，以避免器械被卡在根管中或扭转折断的发生。
11．稳固的支点：操作时应在邻牙上有支点，以增加对器械的控制，避免其旋转嵌入；同时也可避免因患者突然移动而造成的意外。
12.正确的方向：在操作中手机头和镍钛器械的方向要与根管长轴保持一致，避免造成器械的过度弯曲；更要避免因突然改变器械的运动方向而造成的意外。
13.保持转动：所有镍钛机用器械均应在转动状态下进、出根管，以减少器械扭转折断的发生。
14.保持移动：镍钛机用器械在根管中应保持上下移动，避免器械在根管弯曲处出现应力集中，以减少疲劳折断的发生。
15.保证短时间：每支器械在每一根管内的工作时间不超过5秒钟；当器械到达工作长度后要立即退出，以降低器械疲劳折断的风险。
16.根管冲洗和润滑：镍钛机用器械切割效率较高，操作时易产生大量的牙本质碎屑造成根管的阻塞。临床上每换一支器械常采用次氯酸钠和EDTA交替冲洗根管，用15号锉疏通根管并保持根管的润滑，可降低器械折断的风险。
17.随时检查器械：每次使用前后均应清洁和仔细检查器械，一旦发现变形即应丢弃。因为变形的器械一定有损伤，再使用会增加折断的风险。
18.测量器械长度：每次器械进入根管前都要测量器械的长度，因为有时器械的长度长于标准尺寸，而螺旋松解也可导致器械的变长。使用过长的器械会增加扭转折断的风险。
19.控制使用次数（图4）：通常建议镍钛机用器械预备4-5颗磨牙后即丢弃，前磨牙和前牙可用到30-40次；而在遇到重度弯曲病例时，应使用新器械且预备1次后即要丢弃。使用次数过多会导致器械折断（图5）。
图4 记录次数
图5 使用次数过多导致器械折断
20.使用新型器械：通过热处理或制造工艺的改进可使常规镍钛丝抗扭转和抗弯曲疲劳的性能得以提高。使用一些新型镍钛根管器械如TF、HyFlex、K3XF、WaveOne、Reciproc 器械可降低折断的风险；一些国产根管器械也使用了热处理的镍钛丝如S3、M3和M-Taper等，使其柔韧性和抗折断性能大大提高。
