口腔美学修复适应证选择的思考（上）——王义勇医师
浏览量：2232 发布日期：2014-12-12
在以往相当长的一段时间里，口腔美学修复手段长期被全冠修复所主导，不同的只是全冠制作材料及工艺的差别和医师间技术水平的差异。
尽管一个良好的全冠修复可以达到颜色与形态改善的美学目的，但其牙体预备量较大，有时甚至伴随牙髓及牙龈的损伤，一直令医师与患者所苦恼。而近年随着口腔材料学、生物力学、技工工艺学等学科的不断发展，新的治疗模式不断涌现，
为口腔美学修复手段的扩充和应用提供了科学的基础和广阔的空间。
目前，仿生、仿真、微创、舒适的美学修复理念已经逐渐深入人心，长时间占据主导地位的全冠修复，已不再单独承担恢复前牙牙体缺损功能与美观的主要角色。漂白治疗、树脂充填和全瓷贴面等方法因其更符合生物学原则的优势，
正逐渐成为美学修复的主要手段和有益补充。但每种治疗方法都有相对应的临床指征。在面对具体病例时，如何恰当地选择治疗方案，成为很多美学牙科医师的困惑。
以下结合本人临床工作中的数个具有代表性的实际病例，与大家共同探讨美学牙科的适应证选择。
【类型一：简单修形】
患者男性，20岁，就诊原因为38智齿冠周炎。临床检查发现除冠周炎问题外，上前牙形态不对称，影响美观，11、21颈部龈缘水平基本一致，21切缘较11长约1.5mm，且呈不均匀磨耗，11较21轴向倾斜度略大（图1A、B）。
图1简单修形（A、B）
生活中，这类因牙齿形态缺陷而造成的美观问题并不少见，但因为牙齿不存在龋坏或牙髓炎症等病变，多数患者往往没有进一步的美学改善意识，很少主动就诊；但如果患者能接受医师的建议，对牙齿外形进行一定的调整，则会获得明显的美学改善。
在解决了该患者冠周炎的主诉问题后，我们希望针对患者的前牙美学缺陷进行一些调整。患者上前牙虽然存在中切牙长度差异和切缘的不均匀磨耗问题，但排列整齐，色泽正常，所以我们建议可以尝试采用机械磨改修形的方法来达到改善美学效果，
目的。经过与患者的进一步沟通交流，患者意识到仅通过简单的形态调改而非治疗过程复杂且费用昂贵的修复方式，即可以让他的微笑更加灿烂，便欣然接受了我的美学建议。
在临床操作中，医师不仅要对患牙牙齿的解剖外形、年龄化的磨耗特征、牙列美学等有深入的认识，还需要具备一定的临床形态修整技巧。调磨时，应该尽可能对最终的形态有一个预先的设计，每次少量打磨、谨慎调整，术后细致抛光与脱敏。患者对最终效果非常满意，甚至超过了其预期（图1C、D）。
图1简单修形(C、D)
临床中还有一些由于牙齿体积过大而影响形态效果的病例，在面对此类病例时，我们也可优先考虑机械磨改的方法，通过调整牙齿切缘长度、切角外展隙及轴角位置等，改变牙齿的比例，以最终改变牙齿的视觉大小。采用机械磨改修形的方法，牙体预备量少，术后牙体牙髓并发症发生的几率也小，最大程度地保留了自然牙的表面质地、纹理及色泽等个性化特征，不失为此类病例达到美学改善的一个优先选择。
【类型二：死髓牙漂白】
患者女性，22岁，就诊原因为右下前牙变色，影响美观。5年前下前牙曾受外伤。检查见：21死髓变色牙，牙齿完整，余牙颜色正常。方案：根管治疗+根管内漂白+纤维树脂桩核（图2A、B）。
图2死髓牙漂白
本病例在完成根管治疗后根管口以下预作玻璃离子封闭处理，然后髓室内封入内漂白药物（OpalescenceEndo，Ultradent）进行漂白，每次封药3天，共两次，并适当过度漂白以抵消后期的反弹复发。
临床中外伤导致牙髓受损，牙冠变色的病例经常遇到，以往多数医师会采取根管治疗+桩核+全冠修复的治疗方式，一方面改善牙冠颜色，另一方面加强牙齿的强度以防止劈裂。但经过对大量临床病例的长时间观察发现，并不是所有的死髓牙齿都需要进
行这种牙体制备量较大的全冠修复方式。对于承受咬合力较大的后牙来讲，全冠保护很有必要，但对于仅行使咬切功能的前牙来讲，全冠的牙体组织磨削量就显得过多，从而导致牙釉质和牙本质的进一步丧失。因此，我们可以通过内漂白来进行牙齿颜
色的改善，应用纤维树脂桩核修复的方式来达到增加牙齿抗力的目的，此方法尤其适应于开髓孔周围牙体组织结构完整的前牙病例。
近些年，牙齿漂白在口腔美学中的应用越来越多，也逐渐被更多的临床医师所接受，已经成为美学修复中不可缺少的一种辅助治疗方式。
【类型三：断冠再接】
患者女性，8岁，主诉：右上前牙外伤半小时。检查见：11冠折约1/2，露髓。唇侧与腭侧断面均位于龈上，劈裂片段相对完整。治疗方案：11根尖诱导成形术后，断冠直接树脂粘接复位（图3A~D）。
图3断冠再接
此病例中患者年龄较小，患牙为年轻恒牙、髓腔宽大、根尖孔未闭合，牙位不稳定且软组织正在发育成熟期，因此无法采用根管治疗后桩冠修复的方案。如果断冠丢失，则可常规采用复合树脂充填。庆幸的是患牙断裂部分保存完整，且断缘均位于
龈上，因此为断冠再接方案的实现提供了可能。
本病例11根尖诱导成形术后，将断冠的断缘与牙齿的断缘部分进行边缘形态制备与全酸蚀处理后，再用树脂（VariolinkVeneer，义获嘉）进行复位粘接，在折断线处覆盖一层一定厚度的复合树脂加强粘接强度。此操作过程用时较短，程序简单，患
儿能良好配合，也容易获得与天然牙比较协调的色彩效果，最大程度上恢复了形态与功能的过渡性要求。治疗后此患牙仍存在一定的强度缺陷，有学者建议用瓷贴面支持再粘接的牙齿碎片，但此病例作为过渡性治疗已经足够。
本人认同这样一个观点：牙齿完整健康的生理性表现是源于生物、机械、美观各参数间的平衡，修复的手段应该有助于制作出与下方牙体组织的机械性、生物性及光学性更匹配的修复体，而并不是最强的修复体。而经过处理再粘
接后的牙齿断片，具有比修复材料更优异的匹配性和理化性能，因此断冠再接术是年轻恒牙外伤后除传统复合树脂修复外的又一实际选择。
【类型四：过小牙树脂贴面间接修复】
患者女性，25岁，主诉：前牙外形不美观。检查见：12锥形过小牙，基牙颜色正常。治疗方案：树脂贴面间接修复（图4A~D）。
图4过小牙树脂贴面间接修复
此病例既可以采用树脂直接充填，也可以采用间接贴面修复。间接贴面修复既可以选择瓷材料也可以选择树脂材料。本患者有较高的美学诉求，但希望采用较经济、最舒适的治疗方案，于是决定采用不做任何牙体预备，直接取模进行间接树脂贴面修复的方法。间接树脂贴面材料选择了Micerium（美塑）美学树脂，其产品色彩选择丰富，且有良好的操作性、强度和抛光效果。修复体试戴时已显示与邻牙良好色彩协调性。
树脂间接贴面修复与直接充填相比，其直接在模型上操作，椅旁操作时间较短，患者感受更舒适；医师更容易解析牙齿表面的形态纹理，对修复体边缘密合度，邻接关系、表面形态与纹理、光泽度等方面的掌控更加有把握；而且通过口外操作，也在一定程度上有效避免了聚合收缩的问题。
间接树脂贴面与瓷贴面相比，尤其是相对于无预备瓷贴面修复，修复体边缘更容易获得良好的边缘形态过渡和边缘色彩融合，粘接后的边缘抛光也容易操作，治疗费用相对经济，但后期需要定期维护与抛光；而无预备瓷贴面的边缘过渡处理、粘接及抛光都是难点，但后期的色彩稳定性更好。
每种修复方法都有其优缺点，我们要根据患者的美学诉求、基牙基础、材料性能和最终患者的经济基础，给出最适合患者本人的治疗方案。
