根管充填是根管治疗术的最后一步,也是其十分关键的步骤。约60%的根管治疗失败是由于根管充填不完善(欠填、充填不严密、超填等)造成的。近年来根管充填的技术、材料、器械等方面的进步改善了根管充填的质量,从而使得根管治疗术的成功率得到很大提高。本文就现代根管充填的相关问题作一讨论。
1　根管充填目的
细菌及其毒性产物是造成持续性根尖周炎症和根管治疗失败的主要原因。我们知道即使是经过有效预备和消毒的根管,如果没有完善的根管充填,根尖周组织的血浆等渗出液还可以进入根管,成为残存于牙本质小管或通过冠方渗漏等方式进入根管的微量细菌的良好培养基,造成根管再感染。根管充填的目的是彻
底堵塞根管与根尖周组织的通路包括主根管和侧副根管出口、严密封闭整个根管系统、防止微生物和液体的渗漏。根管封闭性能成为评价新技术和新材料效果的主要指标。

2　根管充填的界限
根管的解剖界限是从髓室根管入口到根尖部牙本质- 牙骨质交界处(生理性根尖孔) 。理想的根管充填应该是对生理性根尖孔冠方以上进行严密的三维封闭。临床上根据X线牙片判断根管充填的质量。牙片上充填材料与根管壁紧密接触一般被认为充填严密。关于充填止点,由于牙本质- 牙骨质界离根尖孔外表面平均距离为0. 5～0. 7 mm,同时相当多的根尖开口并不位于X线片的根尖处。因此临床上认为材料充填至距X线片牙根最尖端0. 5～1 mm (也有认为0. 5～2 mm)为适填。

3　根管充填的时机
Sjugren等的研究显示:充填时根管内细菌培养阴性病例的根管治疗5年成功率是94% ,而根充时细菌培养阳性病例的5年成功率只有68%。因此对感染根管充填是危险的。根管充填的时机国内外教科书上有比较一致的标准: ①根管已得到彻底清理和成形; ②根管得到有效的消毒; ③患牙无尖周炎症状和体征; ④根管干燥无渗出物。临床上一般认为根管经过有效预备和消毒后,如果患牙无明显自觉症状,无明显叩痛,根管无明显异味和持续渗出物,即可行根管充填。少数病例充填之前一直有轻微的不适,反复药物消毒效果并不理想,相反,经验显示适时的根管充填通常会减轻症状。此外,应该注意:在准备充填之前需要用EDTA和次氯酸钠液对根管进行再冲洗,以便进一步去除根管壁上残余的玷污层。

4　根管充填的材料
4. 1　充填材料的性能要求
Grossman提出的理想根充材料应具备10 个基本性能现在仍然适用。①操作简便,容易置入根管; ②能够封闭根尖孔和根管的侧壁; ③凝固后体积无收缩; ④在根管内长期存在,不被溶解或吸收; ⑤具有抑菌作用或至少不促进细菌生长; ⑥X线阻射; ⑦不使牙齿染色; ⑧不刺激根尖周组织; ⑨应该无菌或能够被快捷灭菌; ⑩必要时容易从根管内去除。
4. 2　常用的根管充填材料
根充材料有2 大类:硬性材料和糊剂性材料。硬性材料包括牙胶、塑料、金属等。塑料和金属类材料目前应用较少,牙胶是目前应用最为广泛的根管充填材料。化学结构上牙胶有2种晶体结构(α和β) ,二者可以相互转化。传统的牙胶尖由β牙胶制成,适用于冷牙胶侧压充填根管。与标准化( ISO)的根管预备器械相适应,牙胶尖的外形、尺寸、锥度、颜色标记等也标准化(图1 a) 。非ISO器械配有相应的专用牙胶尖(图1 b) 。而经过处理的α牙胶在熔点、黏性和附着性上更适合热塑充填,如Thermafil牙胶(图1 c) 。糊剂性材料也可称为封闭剂( sealer) 。可用的封闭剂主要包括氧化锌丁香油( ZOE)类、氢氧化钙类、树脂类、玻璃离子类
等。ZOE类包括改良ZOE类封闭剂虽然因细胞毒性而受到质疑,但其在临床的应用目前还比较广泛。氢氧化钙类封闭剂例如CRCS、SealApex等推测有良好的生物相容性,但它是否可溶解以释放氢氧化钙达到骨诱导的效应有待证实,而且氢氧化钙溶解是否导致封闭不完全需要研究。树脂类封闭剂代表产品是AH p lus(图2) ,其主要成分是环氧树脂,具有低毒性、低溶解性,体积收缩轻微、组织相容性好、高X线阻射、结固时间短、无牙齿染色等优点,目前有望取代ZOE类而广泛应用于临床。

图1　牙胶　a: ISO标准牙胶尖; b:大锥度非标准牙胶尖; c: Thermafil牙胶

图2　AH p lus根管封闭剂

5　根管充填的技术方法
为达到更为理想的根充效果,研究人员和牙髓病医生一直在探索根管充填技术,并且发展出多种可供选择的方法。Ingle]将其归纳为3 类: ①“牙胶尖+封闭剂”式; ②“根尖1 /3充填”式; ③“注射或螺旋充填”式。目前临床广泛采用的主要是“牙胶尖+封闭剂”方式。按照充填压力的方向(侧向或垂直)不同和牙胶温度(冷或热)不同,根管充填有2 种基本技术:冷牙胶侧方加压充填和热牙胶垂直加压充填。现有的各种充填方法均是这2 种基本方法基础上的发展或改良。医生可根据方法的优缺点以及个人习惯选择使用。
5. 1　冷牙胶侧方加压充填技术
冷牙胶侧方加压法主要的优点是:设备要求简单,容易掌握,操作可控性好,再治疗方便。缺点是根管弯曲度较大、C型根管、根管形态异常时难以获得较好的充填效果。但它可以满足临床大多数根管治疗的要求,因此仍是目前使用最为广泛的充填方法,同时也成为衡量其它充填方法的参照标准。冷牙胶侧方加压充填方法的基本步骤教科书有详细记述,主要包括:根管内放置封闭剂; 放置主牙胶尖(master point) ; 侧压针( spreader)侧方加压;加入副牙胶尖( auxiliary point) ;反复侧压和加入足够的副尖;用热器械在根管口切断牙胶尖;最后垂直充填器(p lugger)压实。操作时需要注意的事项有:

5. 1. 1　主牙胶尖选择　
选择与主锉同样大小的牙胶尖作为主尖,然后可根据目测主尖插入长度、主尖在根尖处是否有回抽阻力、患者反应3 种方法初步判断主尖是否合适,最后用X线透照法证实。一般以X线片上主尖距根尖1 mm为宜,因为加压充填时主尖会有少许的根尖方移动。有时即使使用了与主锉相同号的主尖,但不能将其完全放至根尖止点,这可能是由于: ①器械扩锉不充分; ②器械与牙胶尖型号标准不一致; ③牙本质碎屑堵塞根管; ④根管内形成台阶。解决方法: ①用主锉重新预备至工作长度(working length, WL) ,消除台阶; ②选择较小号主牙胶尖。
5. 1. 2　侧压针选择　
参照以下几点选择侧压针: ①大小与主锉同号或比主锉大一号; ②与预备锥度相匹配; ③侧压针应能够顺利插至距WL 1～2 mm处; ④侧压针上应有长度游标; ⑤根管弯曲时侧压针应预弯或选用镍钛材质侧压针 ; ⑥根据牙位选择长柄或短柄器械(图3) 。

5. 1. 3　封闭剂使用　
由于牙胶尖是硬性材料,单纯牙胶尖充填无法完全封闭根管。封闭剂用来填补牙胶难以封堵的部位。封闭剂调拌时间和稠度应适宜,一般认为调拌10 s,稠度以能拉出丝为宜。理想的稠度允许充足的临床操作时间和最小体积变化。封闭剂输送器械有手动和机动2 种,可根据习惯选择使用。机用器械效率高,但使用不当封闭剂容易超填。封闭剂应送至WL并涂布满根管壁。封闭剂的量应该充足,合适的主尖将封闭剂推出根尖孔的量极少。

5. 1. 4　侧压和加入副尖　
主尖放置到位后,用热器械切除多余部分,然后将侧压针以“旋转+垂直加压”方式插入根管取得间隙。侧压针的力量约98～196 kPa (1～2 kg) ,过大的压力可
能导致根裂;侧压针到达预定位置后停留10 s左右后退出,放置副尖。依此反复直至侧压针只能进入根管2～ 4 mm,根管被完全充填。临床上大多数根管包括一定弯曲的根管均可以通过常规冷牙胶侧方加压方法获得满意的充填和治疗效果(图4) 。对于根尖开口较大根管也可通过改良侧压方法得到治疗。但对于重度弯曲根管以及解剖变异根管,采用热牙胶垂直加压方法则更为有效。

图4 根管治疗后

5. 2　热牙胶垂直加压充填技术
热牙胶垂直加压方法的优点是能够将牙胶和封闭剂充填至各种不规则根管,甚至侧副根管。不足之处是步骤繁琐、可控性较差、技术要求高、设备复杂、一般需要四手操作。国内临床目前应用相对较少。目前采用热牙胶垂直加压充填技术的系统有多种,方法步骤也不完全相同。下面简要介绍传统热牙胶垂直加压方法的主要技术特点和几种常见的热牙胶垂直加
压充填系统的特点。

5. 2. 1　主要技术特点
5. 2. 1. 1　主尖选择和处理　
主尖选择是该技术的重要步骤。它采用传统牙胶尖而不是标准化牙胶尖。前者锥度更接近经预备的根管形状。实际上,主尖一般是特制的。主尖试合后,尖端切短0. 5～1 mm,允许在加热塑形时圆形牙胶尖适应并非圆形的根尖孔。根管越短、越宽大、越直,牙胶尖越要剪短;相反,根管越长、越狭窄、越弯曲,修整牙胶尖应更接近X线片的根尖止点。初学者往往将牙胶剪得过短。同时,主尖试合时应该有回抽阻力。主尖的适合是这个技术成功的关键。
5. 2. 1. 2　垂直加压充填器选择　
临床医师在使用热牙胶垂直加压充填时,往往选择一整套的垂直加压充填器,如Dentsply产品,大号的加压器用于冠1 /3充填,中号加压器用于根中1 /3段,最细的加压器用于根尖1 /3段充填。目的是在加压充填时,加压器与热牙胶之间形成最大面的接触。短根管一般需要1～2根加压器,而长根管则需要3～4根加压器,大部分根管需要3 根逐号变化的加压器。
5. 2. 1. 3　热传递器械　
热传递器械设计成针状,能将主加热器的热能传递到牙胶尖处。当加热至樱红色时立即插入根管的牙胶块中, 2～3 s后慢慢旋转拔出。有时牙胶会粘结在器械上。现在有专门为热塑牙胶充填技术设计的电子仪器(如Touch n Heat 5004) 。
5. 2. 1. 4　根管封闭剂　
封闭剂的选择与侧压法相似,一般结固时间短,溶解率低的封闭剂较好。涂布方法也与侧压法相同,只是封闭剂的量可以适当减少,因为牙胶的流动性可以补
偿封闭剂的作用。
5. 2. 1. 5　简要操作步骤　①干燥根管; ②试合主尖; ③预试加压器; ④涂布封闭剂; ⑤插入主尖; ⑥去除髓腔多余牙胶; ⑦使用热加压器从大至小号垂直加压牙胶块,完成根尖充填; ⑧逐步回填,完成根充。
5. 2. 2　几种热牙胶垂直加压充填系统的特点
5. 2. 2. 1　ThermaFil:是一种热核牙胶充填系统。
牙胶的中心输送器大小和锥度与不同锥度的根管锉匹配,表面包被了一层精制的经过检验的α相牙胶。最初的中心输送器是不锈钢制,现在由阻射的塑料制成,表面有60°的斜纹。最初的金属芯牙胶用火焰加热,而塑料芯牙胶用专用的ThermaPrep Plus控温炉加热(图5) 。加热的时间因牙胶型号不同而不同。控温炉的使用是成功的重要环节。应用ThermaFil充填根管简单、快捷、安全、有效,尤其是对细小根管和弯曲根管效果更佳。缺点是需结合特定的预备技术 ,另外再治疗时去除较困难。

5. 2. 2. 2 　B 系统: Buchanan介绍的一种热塑牙胶充填方法。
它采用新型加热器监测加压器尖部温度,精确控制温度和加热时间(图6) 。同时系统还设计了新的大锥度非标准牙胶棒-细、中细、中和中粗4 种型号( F, FM, M, ML) 。B系统加热和垂直加压同时进行,一次完成向下填压式充填。根尖部充填时温度高达200℃,但由于时间持续较短,可排除对根尖周组织的不良影响 。
5. 2. 2. 3　Obtura II　

是改良的注射式热牙胶充填设备(图7) 。采用该技术要求根管预备成从根尖到根管口连续锥形,锥形的预备能促进牙胶在根管内的流动,特别强调根尖1 /3到根中1 /3的移行部合理的外形,尤其是在弯曲根管。可以边退边注射直至充填完毕,也可以注入少量、分段填压。该方法的缺点是充填止点不容易控制,并可能灼伤根尖周组织。目前ObturaII主要用于回填技术,将其与B 系统结合应用可取得较好效果。

5. 2. 2. 4　Endotec II　

考虑到侧压充填的方便快捷和热牙胶垂直加压充填可获得的高密度充填,Martin研制了一种设备结合2种技术的优势称为Endotec II,它热控的sp reader/p lugger工作尖能够确保任何类型的牙胶能够被加热软化。工作尖能够快速装卸、加热,大小与30#的根管器械相当,尖端能够调整成任何角度。采用Endotec II充填根管,牙胶的结固收缩较少。根管充填技术经过近年的发展,出现了许多新的方法和器械。