根管治疗的细节把握-赵奇老师

浏览量：3059 发布日期：2014-11-11

根管治疗 ( 根管预备和根管充填 ) 有多种方式，根据现有的知识和器械材料，本着高质量、快速度、低消耗的原则，设定了一种常规的根管治疗术式。

根管治疗包括根管预备、根管冲洗和根管充填。本节将介绍根管预备。

一、根管预备的含义

根管预备是通过机械方式配合化学药物去除、清理根管里面的污染物，使根管成为一定形态，利于冲洗和充填。

根管预备需开髓孔大小标准的确认的基础上，应注意根管预备的形态 ( 便宜形态保持形态抵抗形态 ) 。

根管治疗的思路：

（ 1 ）要预知根管多少、走向、形态。

（ 2 ）要想到采用的预备步骤。

（ 3 ）要想到最终预备形态。

（ 4 ）要充分认知和选用器械。

二、根管预备后形态

牙体缺损的修复需要将剩余牙体组织制备成一定形态，以利修复体的良好固位。根管充填为了致密封闭根管系统也需要良好的根管预备后形态。

常规概念的根管预备后形态有：（ 1 ）便宜形态（ convenience form ）。（ 2 ）保持形态（ retention form ）。

牙体缺损的修复需要将剩余牙体组织制备成一定形态，以利修复体的良好固位。根管充填为了致密封闭根管系统也需要良好的根管预备后形态。

常规概念的根管预备后形态有：

（ 1 ）便宜形态（ convenience form ）。（ 2 ）保持形态（ retention form ）。
（ 3 ）抵抗形态（ resistance form ）。

1. 便宜形态

便宜形态是自切端或咬颌面朝向根尖的直线开扩尖锥形态，减少污染物推出根尖孔，方便冲洗、根管充填和侧壁施压。

2. 保持形态

保持形态是根尖狭窄部内 1 — 2mm 的一段距离，由扩大器回转切割而不贴根管壁提拉切割制成，是扩大器的原始形态（近似平行）。在测试主牙胶尖时给测试者有一个牵引抵抗 (tugback) 的感觉。

3. 抵抗形态

抵抗形态是根管预备的根尖形态，它是由扩大器或根管锉尖端 75 度角自然切割而成。其目的是防止根管充填材超出根尖孔，并且使根尖封闭更加严密。

三、开髓孔

1. 正常开髓孔的位置和大小

左图为正常开髓孔的大小和位置。左边图为下颚，右边图为上颚。

2. 根管治疗中开髓孔的设计标准

根管治疗需去除髓腔内容物（去除髓室顶），建立所有根管的入路，允许冲洗液大量冲洗。开髓孔的设计标准以建立通路为目的，从而建立良好的视野和术野。

（ 1 ）直线通路：根管治疗时需要一个直线通路，直线通路能够达到根尖三分之一。

测量标准：以允许根管器械直线并直接进入根尖 1/3 且不接触冠方各壁为标准。

（ 2 ）髓腔其他改变：如髓室顶、继发性牙本质、修复性或增龄性牙本质。见左图。

右图中有继发性牙本质，切削后获得直线通路。

四、根管预备步骤

根管预备步骤包括：（ 1 ）橡皮障的使用。（ 2 ）X片共四张（术前、诊断丝、主牙胶尖确认、术后）。

（ 3 ）开髓、确认工作长度（ WL ）。全程疏通到 20 号（从 08K-10K 、 H-15K 、 H-20K ）。（ 4 ）根管上段（冠方 1/3—1/2 ）的预备。（ 5 ）根管中段（距狭窄部 2mm 以上）的预备。（ 6 ）根管下段（狭窄部 2mm ）的预备。

1. 橡皮障的使用

橡皮障能够防控感染，并且防控意外。有条件时应该使用。根管治疗第一步是使用橡皮障。

2. X 线片

共有 4 张 X 线片，分别是术前、诊断丝、主牙胶尖确认、术后。

（ 1 ）术前：术前 X 线片用来了解牙齿的大概情况。术前预期为多根牙时 X 线片应偏头拍摄。

（ 2 ）诊断丝：根据术前 X 线片进行开髓、根管的初步预备后，需要插入诊断丝，用来指示工作器械位置。常用 10 号或 15 号扩大器作为诊断丝插入牙髓腔。

（ 3 ）主牙胶尖确认：通过术前预期和诊断丝诊断，明确工作长度、牙根走向，进行根管预备。之后应进行主牙胶尖（中锉）确认，已明确根管是否适合充填。

（ 4 ）术后：观察治疗效果。

3. 工作长度（ WL ）测量

应采用长度测量仪和诊断丝两种评估手段测量工作长度，减少误差。

测量过程中需要对根管进行全程初步疏通，从8号器械逐步疏通到20号器械， 08号 K → 10号 K → 10H → 15号K → 15 号 H → 20 号 K 。20号器械即根管的工作长度尖端直径是 0.20mm 。然后进行根管成形。

4. 根管上段预备

根管上段（冠方 1/3—1/2 ）的预备需进行根管口开扩。打开根管口多使用尖锥形金刚砂或保护尖进行根管口的成形和开放。可辅助使用化学药剂。

根管口打开后使用扩孔钻做根管口。

5. 根管中段预备

根管中段指距根管狭窄部 2mm 以上范围。根管弯曲时中段指弯曲以上范围。常使用扩孔钻进行根管中部预备。此外还有根管锉、化学药剂等。

右图为扩孔钻。扩孔钻的尖端直径是这个位置的最大直径。常用的扩孔钻为 1 号、 2 号、 3 号和 4 号，对应的尖端直径见下表。

型号	1#	2#	3#	4#
尖端最大直径	0.50 mm	0.70 mm	0.90 mm	1.10 mm

6. 根管下段预备

根管下段即根尖段（狭窄部 2mm ）。根管下段的预备使用常规扩大器或根管锉做出保持形态。

操作方法：器械的尖端形态插到根管中，轻轻旋转，获得根尖形态。

7. 工作长度（ WL ）再确认

根管初步预备完毕后用 H 锉提拉，之后进行工作长度再确认。插上牙胶尖，拍摄 X 线片，观察主牙胶尖位置。

根管预备的一般要求：

回顾：本节介绍的是最初步、最简单的根管预备方式，应注意下面几点：

（ 1 ）开髓孔要好。

（ 2 ）根管要做一个准确、全程疏通。

（ 3 ）要做冠方的根管预备，根段的根管预备，根尖的根管预备，得出形态非常合适的大锥度的根管形态。

一、根管充填的步骤

1. 主牙胶尖的确认

由于器械磨损或生产误差影响，主牙胶尖与实际型号可能存在一定偏差，需要进行测量确认。

（ 1 ）通过带有孔径的量尺选择主牙胶尖。

1 ）器械的选择：选择器械作为中锉，插入量尺孔中。器械正好插入小孔，下面刚刚能够触到，该小孔为器械合适直径的小孔。

2 ）牙胶尖的选择：选用稍微细点的牙胶尖插入，孔背面切平，获得的牙胶尖端直径和中锉直径一致。

（ 2 ）牙胶直径合适后确认长度，获得主牙胶，然后选择主牙胶尖。

主牙胶尖插不进去表明主牙胶尖有些粗；插到外面去表明主牙胶尖有些细。通过反复筛选，选择刚好可以卡在里面的牙胶尖，完成主牙胶尖的确认。

左图为 ISO 标准 20 号牙胶尖，黄颜色。图中从左向右依次为 02 、 04 、 06 锥度。

右图为 ISO 标准 25 号牙胶尖，红颜色，尖端直径为 0.25mm 。图中从左向右依次为 02 、 04 、 06 锥度。

左图为 ISO 标准 30号牙胶尖，蓝颜色。图中从左向右依次为 02 、04 、06 锥度。

2. 糊剂的导入

选好牙胶尖后开始根管充填，侧方加压术中可使用螺旋充填器导入糊剂。不要把螺旋充填器一直放在根尖狭窄部位置，避免糊剂超填，造成治疗失败。

螺旋充填器正确的使用步骤：螺旋充填器固定在距根尖孔 4-5mm 位置，进行旋转输送。然后用牙胶尖或光环 C 针做全长轻轻提拉，再使用螺旋充填器进行输送，保证根尖下端的填充。

3. 主牙胶尖的插入

主牙胶尖应提拉插入，以避免超填。

主牙胶尖常选择 02 锥度主牙胶尖，有下面几个优点：（ 1 ）能够很好地到达根尖狭窄部。（ 2 ）侧方加压时有较大空间，封闭型好。

4. 辅牙胶尖的插入

主牙胶尖插后选择侧方加压器进行侧方加压根管充填。

（ 1 ）侧方加压器的选择：术前应选择好，直径为到达距根尖狭窄部2 -3mm 位置，避免将主牙胶尖挤压出根尖狭窄部。

（ 2 ）操作：加压时冲牙胶位置挤压，拿出侧方加压器后立即插入辅牙胶尖。

金属器械取出时牙胶尖有回弹，如果辅牙胶尖放置时间过长，不能到达侧方加压位置，可能造成中间空隙。可在牙胶尖上蘸一些糊剂送入。关键是迅速插入辅牙胶尖。

5. 致密加压

插入辅牙胶尖后，去除多余牙胶，使用垂直加压器垂直致密加压。

操作：进行完根管充填、牙胶放好后，使用垂直加压器，从根管口向根管方向垂直加压，压入 1-2mm 。

优点：封闭冠，预防牙冠方的的细菌感染。

6. 术后 X 线片

术后 X 线片用来评定根管充填长度、致密度（管壁清晰、侧枝）等指标。

左图为根管充填术后 X 线片。图中可见，根管充填较好。右下图有白色小点，为侧方加压导致糊剂挤出所致，表明根管充填比较致密。

致密、恰到好处的充填可去除干净根管里感染灶，机体逐渐恢复。

多根牙时候需进行偏移投照，正位投照无法说明具体哪根牙根管充填效果。

根管预备及充填要求见下表。二、根管预备及充填要求

三、根管充填的注意事项

1. 尽量不破坏根尖狭窄部

保持根尖狭窄部 0.20mm 最小直径，有利于术后的的愈合。

如果存在慢性根尖炎，需要破坏根尖狭窄部清楚细菌，然后进行根部狭窄部再造。

2. EDTA

无机物溶解剂 EDTA 会造成根管壁的软化，因此不能用于根管不通的疏通。 EDTA 可用于根管可通不畅时， EDTA 软化根管壁，利于切削成形。

3. 根管预备工具

扩孔钻价格低廉，使用比较普遍。扩孔钻比较坚硬，使用时易造成原始根管偏移，形成的根管不够平滑。

镊钛锉价格相对较为昂贵。镊钛锉不会造成原始根管偏移，形成的根管也比较流畅。

根管治疗常见问题一

根管治疗常见问题有丢失工作长度、偏离正常的解剖形态和不适当的根管预备。本节主要介绍丢失工作长度。一、堵塞（blockage)

（ 1 ）定义：堵塞指根管内的阻塞物阻挡器械到达根尖孔。

（ 2 ）原因：牙本质碎屑、组织碎屑、棉花、纸捻、充填物、折断器械在根管中的堆积。

1. 棉花、纸捻

棉花、纸捻异物可造成堵塞。解决方法：使用橡皮障。

2. 牙本质碎屑

堵塞最常见的情况是锉的型号递增过快，将碎屑向下挤入，或是对弯曲根管切割过度最终造成根尖 1/3 处碎屑过量沉积。

解决方法：（ 1 ）器械换号应按梯次更换，尽量避免跳号，如 10、15、20、25、30 号依次更换。（ 2 ）NaCl 液频繁冲洗。（ 3 ）重复使用小号锉并经常检验工作长度。

3. 锉的标志点改变

少数情况下工作长度丢失见于锉的标志点改变，也见于止动片没有插正。

解决方法：设立明显的可重复的参照点，进行经常检测。

4. 未进行器械预弯

止动片用来指示根尖弯曲情况。做根管预备时，由于根管在根尖 1/3 可能开始弯曲，器械不提前预弯容易造成侧壁刺入，形成台阶，后期根管预备时每次都到达同样位置，出现根管预备不足，造成长度丢失。

解决方法：器械探查根管应在根尖 1/3 做小的预弯。器械到达根尖 1/3 时不要强力拧入，选择左右摆动旋转，保证沿原始通路下探。

有时根管弯曲幅度过大，达到 90 度或呈 “V” 字型，器械无法下去。

解决方法：应首先选择细小器械进入，避免台阶出现。如果器械还未达到工作长度已经无法下探，应更换一个更细小器械。到达工作长度后用测量仪测量，取出时器械可发现器械本身存在异常弯曲，提示根管治疗比较复杂。

5. 不良根管充填物

常见不良根管充填物有干髓、塑化、塑化 + 根充和不良根充。

（ 1 ）干髓。

干髓治疗时，开髓后髓腔里注入甲醛甲酚 FC 灌髓，三聚甲醛固定，髓室底放置三聚甲醛缓慢释放，进行根管无害化处理。髓腔缓慢坏死，机体代偿出现根管钙化。如果患者在封闭腔出现出现病变，由于髓腔钙化，根管堵塞严重，检查治疗比较困难。

解决方法：1 ）彻底去除坏死的牙髓组织。 2 ）借助化学性药剂，如 EDTA 等。3 ）初锉选用8#或10#K 锉，平衡力法探察到工作长度， H锉上下提拉法使根管扩大，提高工作效率。

左图和上图为干髓治疗后牙齿，龋齿疏通后进行根管充填。

（ 2 ）塑化。

传统的治疗思维：塑化治疗后患者需将塑化液清理干净，达到彻底根管治疗目的。

目前的治疗思维：以前塑化治疗效果好时不必清理干净塑化液。对于根尖没有病变的患者，可借助溶解剂建立通路；根尖存在病变的患者往往是塑化治疗不理想患者，需要彻底打通通路。

解决方法：

1 ）借助化学性药剂，如塑化液溶解剂、EDTA 等。

2 ）通常选用细小的又有一定韧性的 15#K锉。

3 ）锉进入根管后以转动的方式寻找切入点。一旦找到，要小心转动器械，轻微的向下压并向上提的手法通过阻碍物，达到工作长度。

4 ）应注意反复经常的冲洗根管，以便将塑化物及碎屑清理出根管。

注意：清理塑化根管时要欺软怕硬。探到比较硬的地方不可再强行摊入，否则可能造成侧穿。

（ 3 ）塑化 + 根充。

如图为塑化加根充处理后牙齿 X 线片。

器械已经预弯但仍阻力很大，推测根管弯曲呈“V”字型，应如何处理？更换器械常规探查时根管应在根尖1/3做小的预弯。器械到达根尖1/3时不要强力拧入，选择左右摆动旋转，保证沿原始通路下探。根管弯曲呈“V”字型时器械即使左右摆动旋转也无法插入，还可能造成台阶。此时应更换更为细小的器械插入，因为更为细小的器械依从性更好。到达工作长度后用测量仪测量，取出时观察器械弯曲程度。

解决方法： 1 ）彻底去除根充物。 2 ）使用塑化液溶解剂或 EDTA ，保持根管湿润。

3 ）通常先使用 15#K 锉，将锉的根尖 3 -4mm 处预弯，若尚未到达工作长度而出现锉的螺纹拧紧，应立即换用小号的锉，如 10# 、8# 的K锉。 4 ）使用 H锉锉平台阶。 5 ）反复经常的冲洗根管。

注意：没有病变，叩疼阴性，没有阳性体征，X 线片示不理想的根管治疗状态，根尖没有异常，根周膜影像正常时，表明疗效较好，不要强行治疗。文献报道根管治疗再治疗成功率 50% ，进行再次治疗应慎重。

（ 4 ）不良根充。

不良填充与操作有关，采用辅助放大设备可有效预防不良填充.解决方法：

1 ）提倡使用 G-G bur 或旋转镍钛锉系统等机用方法去除根管内充填物。

2 ）也可以使用过氯仿溶液溶解牙胶后常规根管预备。

3 ）若根管内的充填物为水门汀，须借助超声振荡的方法去除根管内的不良充填物。

6. 钙化

常见有修复性钙化和增龄性钙化。下面为根管钙化 X 线片。

解决方法：（ 1 ）清楚根管系统解剖形态。（ 2 ）安全头的金刚砂钻开髓，低速球钻磨除钙化牙本（ ET20 ，ET40 ，DG-16 ）。（ 3 ）彻底去除髓腔周壁的牙本质龄。（ 4 ）借助化学性药剂，如EDTA 等。

（ 5 ）初锉选用 8# 或 10#K 锉，平衡力法探察到工作长度， H锉上下提拉法使根管扩大，提高工作效率

7. 器械折断

右图及下图为器械折断的 X 线片。箭头处示折断器械。

解决方法：（ 1 ）取出。（ 2 ）通过。（ 3 ）重新确定工作长度，充填。（ 4 ）根尖手术。

器械折断可以不用取出，取出的原因多是患者心理因素。留在里面的器械关键是进行消毒，预防性使用抗感染药物，预防感染。

二、台阶

定义：根管内壁上人为产生的不规则形状阻止器械顺利进入根尖。

原因：器械没有预弯，根向压力过大。

右图箭头处示台阶形成。

解决方法：（ 1 ）器械预弯。（ 2 ）若出现锉的螺纹拧紧，立即换用小号锉。（ 3 ）一旦到达WL，即按照从小到大顺序预备根管。（ 4 ） H锉帮助提高切割效率。

根管治疗问题二

一、偏离正常解剖形态

1. 根尖拉开

（ 1 ）定义：弯曲根管根尖拉直造成根尖位置的改变。

出现台阶可造成根尖拉开，根管治疗需进行根管填充时根管三维充填占满困难。

（ 2 ）原因：器械没有预弯，弯曲根管过多使用旋转力。

根管治疗时插入困难，采取硬顶的方法易造成根尖拉开，出现台阶。根管治疗时器械插入困难正确的方法更换更细小的器械，轻轻探查，预弯。

（ 4 ）解决方法： 1 ）器械预弯。 2 ）短距离，上下提拉法扩锉。 3 ）不要旋转器械或改变其倾向。 4 ）勿使用直且粗的锉预备弯曲根管。

2. 侧穿

（ 1 ）定义：根管侧壁过度切削过薄以至穿孔。（ 2 ）原因：根中区域的过度切削，特别是上颌磨牙的近中颊根和下颌磨牙的近中根。

根管治疗时插入困难，采取硬顶的方法易造成根尖拉开，出现台阶。根管治疗时器械插入困难正确的方法更换更细小的器械，轻轻探查，预弯。

（ 3 ）实例。

（ 4 ）解决方法：

1 ）使用小器械。

2 ）避免使用直径大的器械或机用器械在薄弱区过分预备；建议用 20# ~ 25#H 锉进行特殊牙根的冠方的预备。

二、不适当的根管预备

1. 过度切削 1 ）定义：器械过分切削以至破坏根尖狭窄区。 2 ）危害：①增加超充的可能性；②造成根尖不充足的封闭；③造成患者治疗后疼痛。 3）解决方法：根尖病变的牙齿需要破坏根尖狭窄部，清除根尖狭窄部细菌，使用更大号的器械距根尖 1-2mm 处建立新的抵抗形态。

2. 过度预备 1 ）定义：过度地切削根管的近远中向或颊舌向管壁组织（上颌磨牙的近中颊根和下颌磨牙的近中根）。（ 2 ）危害：造成侧穿（ 4 ）解决方法： 1 ）熟悉根管解剖形态。 2 ）根尖及根管口的大小参照“标准”，注意适度。

3. 预备不足（ 1 ）定义：未完全清除牙髓组织、牙本质碎屑、微生物，根管未得到良好塑形。（ 2 ）危害：造成根管充填三维不满，是根尖病变发生的隐患（ 3）解决方法：认真遵照根管预备的技术方法。制备理想的预期形态。 1 ）防止出现台阶，如果器械在里面遇到阻力，应该立刻换小号的器械，不要用蛮力。 2 ）防止器械折断。旋转进行操作器械折断的可能性大，提拉方案进行治疗比较理想。 3 ）使用大锥度的镍钛锉应掌握器械使用的次数。 4 ）使用无机物溶解剂，使得根管壁软化，防止器械折断。

小结：

器械预弯 —— 防止出现台阶、根尖拉开、侧穿。

若出现器械螺纹拧紧，提示立即换用小号器械 —— 防止出现器械折断。

尽量少使用旋转法，多使用提拉法 —— 防止器械折断，提高工作效率。

频繁冲洗 —— 防止术后疼痛反应。

疑难根管的治疗

一、评估

1 、操作前评估：

2 、直视观察：牙位、牙齿扭转或倾斜、冠部修复体。

3 、X 片分析：判断初次治疗或是再次治疗。

4 、根管弯曲或过长，有无根管钙化。既往不良根管治疗的情况，有无残留异物，原根管充填材料、根管桩情况如何，等等。

5 、据此评估难度和操作程序及器械的选择。