桩核冠是修复大面积牙体缺损的一种常用方法。在剩余牙体组织较少的情况下，直接使用全冠修复不能获得长期、稳定的修复效果，就需要采用桩核冠的修复形式。

选用何种桩核修复，是首先需要解决的问题。

除以下两种情况以外，纤维桩均可以作为临床上的首选。

1. 需要较大范围改变牙齿长轴方向的情况。

2. 咬合过紧的情况。

需要明确的一点是，纤维桩的长期成功与粘结过程密切相关。因此，每个人评判是否适宜采用纤维桩修复的标准可能不同。术者不能有充分把握成功粘结的病例，均不应采用纤维桩核修复。

自1989年世界上第一根纤维桩在法国小镇格罗诺布尔问世以来，至今已有二十余年的历史。现在的纤维桩和二十年前已大不一样，纤维桩本身在不断地进步。

目前纤维桩的品牌多种多样，但并不是“所有的纤维桩都一样。”选择设计合理、质量可靠的纤维桩，是临床成功应用的重要保证。

纤维桩核系统在临床应用中获得长期成功，与实际应用中的很多细节密切相关，任何一个环节出现疏忽、错误，都会影响长期修复效果。

牙体制备是纤维桩修复前的重要准备工作。

一、初步牙体制备

纤维桩修复流程中的第一步，应该是按照最终冠修复体的牙体预备要求进行牙体初步预备，在这个过程中，需要注意尽量保存牙本质肩领、尽量保存正常牙体组织。

牙本质肩领的意义在前面的章节中已经反复强调。存在牙本质肩领的患者，发生修复后牙齿折裂的机会明显低于没有完整牙本质肩领的患牙。因此，无论在任何时候，尽量保存或创造牙本质肩领都是非常重要和必要的。

当然，也不能因为过度追求牙本质肩领而造成龈下边缘位置过深，破坏生物学宽度；有时还要综合考虑牙颈部牙体缩窄的问题，避免因边缘位置改变造成牙体预备量过大、减弱剩余牙体组织抗力的问题。

对牙本质肩领这一重要概念的理解，甚至改变了我们对于桩核修复操作理念和方法。

以往教科书中桩核牙体预备的第一步操作，是“平齐近远中牙龈乳头高度水平截断基牙”，而这一操作将直接造成基牙近远中部分的牙本质肩领丧失。

更科学的临床操作观念应该从“尽量保存牙本质肩领”这一概念出发，推广到“尽量保留正常牙体组织”。

初步牙体预备的原则是首先为冠修复体预留出足够的空间，之后去净髓腔内的暂封物和根充物，再去除薄壁弱尖等薄弱的牙体组织，剩余牙体组织的厚度应在1mm以上。

初步的牙体预备要尽量在龈上进行，尽量保留牙颈部的剩余牙体组织，以利于粘接过程中的隔湿。待纤维桩粘接完成、树脂核形成后，再进行精细的牙体预备。

初步牙体预备中应严格避免对牙龈的损伤，以免对粘接造成影响，如果操作不慎损伤牙龈、造成出血，则需尽快采用止血剂止血。

初步牙体预备中针对髓腔内壁的基本预备原则，是创造纤维桩就位的直线通路，使其能够顺利放入根管内。但不必完全去除所有髓腔内壁与根管之间的倒凹，只要不影响纤维桩的就位即可。

这一点对于根管方向与对侧髓腔内壁存在明显角度的磨牙和髓室内壁存在缺损、倒凹的前牙都非常重要，如果采用金属铸造桩核，髓腔内壁与根管之间的倒凹就需要去除，否则就会影响桩核的就位，或者只能在桩核与髓腔壁之间留出间隙，依靠粘结剂封闭。而纤维桩是先粘结桩、后在口内形成核，因此可以保留更多的正常牙体组织。

初步牙体预备的目的还包括更好的观察和评估牙体的缺损情况，并进行纤维桩的种类和数量的选择，这部分内容下面将详细讨论。

二、纤维桩的数量选择

应用桩的首要目的是为核提供固位。当牙体缺损面积较大时，如果仅仅采用一根纤维桩很可能造成核的固位不良，在受到骀力时与桩解体，造成修复体脱落。

应用桩核还可以产生改变剩余牙体组织的应力分布的作用，纤维桩与牙体组织弹性模量接近，可以与剩余牙体形成一体化的结构，有利于应力的平均、分散分布。而这种应力分布的效果与纤维桩应用的数量也存在一定的关系。

因此，纤维桩数量的选择是一个需要注意的问题。在没有必要的情况下，过多的应用纤维桩会造成浪费；但在牙体缺损严重的情况下，应用纤维桩数量不足又可能造成核的固位不良、患牙和修复体的抗力不足，容易造成修复后的失败。

临床上需要根据牙位、缺损情况、根管情况等多方面因素综合考虑患牙中应用纤维桩的数量。

1.前牙区域 由于金属桩修复后在根管内壁容易形成应力集中，有可能造成剩余牙体断裂，因此在经典理论中，死髓前牙如果牙体缺损面积相对较小、对冠修复体的固位影响较小时，可以不必进行桩核修复。但是由于牙冠的牙体预备，尤其是全瓷冠的牙体预备，牙颈部磨削量较大，剩余牙体组织的抗力被严重削弱，因此临床上可以发现很多发生修复后冠折的患者。

而由于纤维桩的弹性模量与牙本质接近，不易造成根管壁的应力集中、不易造成剩余牙体断裂，因此在冠修复前采用纤维桩核修复就成为一种有利无害的治疗形式，可以成为常规应用的治疗形式，以此达到分散应力、避免剩余牙齿牙颈部折断的作用，提高修复体的长期成功率。

前牙区通常是单根管，因此常规采用单根纤维桩，在少数根冠破坏非常严重的情况下，可能采用多根纤维桩，这将在下面的内容中介绍。

2．前磨牙 前磨牙牙冠修复前是否需要桩核修复、植入纤维桩的数量需要根据牙体缺损的具体情况、根管情况确定。

牙体缺损量很少的死髓前磨牙根管治疗后一般充填即可，并不需要牙冠修复，当然也就没有必要进行纤维桩修复。如果患牙仅有开髓洞型，没有明显的牙体缺损，只是由于颜色等问题考虑进行冠修复，则仍然不需要采用桩核修复，可以充填后直接牙冠修复。

如果患牙仅存在小面积洞壁缺损，即使不进行桩核修复、充填后直接进行牙冠修复，失败率也并不高，而采用金属桩又有可能造成根管内壁应力集中，因此经典理论在这种情况下是不建议采用金属桩修复的。 但是，由于采用纤维桩并不会造成根管内壁应力集中，因此即使是一壁．缺损，采用纤维桩修复也是有意义的。因为前磨牙通常颈部缩窄明显，冠修复牙体预备后颈部剩余牙体组织较薄弱，文献证明还是有10%左右的牙齿会发生剩余牙体折断，采用纤维桩可以避免这部分病例修复后失败，具有临床意义。

当患牙缺损面积较大时，采用纤维桩修复的必要性就更加明显。需要强调的另一个问题是，在患牙为双根管或扁根管的情况下，不应盲目扩大根管、采用一根较粗大的纤维桩，而应该采用丽根与根管直径协调的纤维桩，达到既不过分破坏根管壁、又增强剩余牙体抗力的作用。

3．磨牙 磨牙由于牙体组织较粗大，因此在小于一壁缺损的情况下，没有必要采用桩核修复，可以在充填后直接进行冠修复。在牙体缺损较明显的情况下，需要根据缺损情况确定纤维桩的数量，通常一壁缺损采用一根纤维桩即可，二壁缺损采用两个根管粘接纤维桩，三壁及三壁以上缺损则选用尽量多的根管粘接纤维桩。

采用多根管植入纤维桩，一方面可以利用不同根管之间的角度形成制锁作用，增强桩、核的固位；另一方面，还可以通过增加桩的数量，提高“桩核一牙体一修复体”这一整体结构的强度，避免由于纤维桩弹性模量低可能带来的弯曲动度和微渗漏问题，保证修复体的长期成功。

三、桩道的制备

桩道的预备大体分为三个步骤，分别采用pissco钻和与纤维

桩相匹配的成型钻。

首先采用pissco钻进行初始预备，之后采用成型钻进行桩道成型，最后再次采用pissco钻进行根管清洁。

Pissco钻初始预备的目的是达到需要的预备深度。首先根据牙齿的根管长度、缺损情况、X线片确定桩道预备的长度，并进行适当的标记，

通常桩道预备的最小长度是达到桩冠比1：1。经典的桩核根管预备方法是采用pissco钻从小号到大号逐级预备，达到需要的长度和直径。

随着镍钛根管系统近年来在临床中的普遍应用，根管治疗过程中对根管的预备直径较以往明显扩大，因此，进行桩核根管预备时应根据根管具体情况选择初始钻，使之可以顺利地达到必要长度，并且不会超过预定长度。一般选择2号或3号pissco钻作为预备的起始钻，通常不需要使用1号pissco钻。桩道预备中首先采用1号pissco钻进行预备，因其直径过细，应用不慎有可能出现预备长度过大、根尖封闭不足的问题。桩道初步预备后应使用牙周探针探查预备深度。

桩道预备接近预定直径后，采用与纤维桩配套的成型钻进行根管形态的成型，使之与桩在最大限度上密切吻合。

经典理论中对桩核直径的要求是根管直径的1/3，以同时保证修复体和剩余牙体组织的抗力。实际操作中对于单根管的患牙可以参考这一标准，对于准备采用多个纤维桩的多根管患牙，不需要过分追求桩核的直径，避免根管壁被过度破坏。

有些纤维桩提供了各型号纤维桩适用的根管位置，需要注意国内外牙齿大小的区别，在相同牙位情况下，通常中国人需要采用比欧洲人小一号的纤维桩。

由于根管形态经常不是圆形，因此需要在使用成型钻后换较小号的P钻，对根管壁进行再次清洁，将整个粘接范围内根管壁的根充糊剂彻底清除，以避免对粘接效果的影响。

在整个桩道预备过程中，如果设备条件允许，建议采用注水预备方式，一方面可以及时地冲洗预备碎屑、保持根管内的清洁，另一方面还可以降温、减少预备中发热对牙周膜的刺激，避免给患者带来不适。

桩道预备完成后，还应该使用垂直加压器压实根管内剩余的根充物，使根尖部的牙胶尖变得紧实，强化根尖封闭；同时，加压时沿着根管壁向根尖方向压，还可以进一步清除根管壁上残留的根充物。