牙拔除术是在口腔治疗中最常见的手术，但由于有各种软硬组织（如颊、舌等）阻挡，会导致视野不清；术中唾液、血液亦会影响视野。如果盲目操作，可能会误伤周围软硬组织。为了更好地暴露术区、提高术野清晰度，须使用一些辅助拔牙器械。辅助拔牙器械是在拔牙过程中辅助暴露术区、提高术野清晰度并保护周围组织的器械，主要包括牵拉器械、吸引器械、辅助开口器械等。

    为了帮助口腔颌面外科医生更好地了解和使用辅助拔牙器械，本文就主要的辅助拔牙器械的选择及使用方法进行介绍。

    1.牵拉器械的选择及使用

    最早的牵拉工具起源于石器时代。那时，人们用钩状工具拉开动物的身体，方便处理动物内脏。公元前600年，印度医生Susruta将拉钩用于外科。约公元700年，Aegina用压舌板检查扁桃体。美国明尼苏达大学研发的颊拉钩是最早用于牙槽外科的拉钩，为外科拔牙术提供了良好的视野。

    1.1牵拉器械的作用

    牵拉器械在牙拔除术过程中主要起到牵拉、绷紧、保护软组织的作用。牵拉软组织主要是指牵开阻挡视野的颊部和舌体组织，牵开翻起的、影响手术操作的软组织瓣等。绷紧软组织主要是指在做切口时，用牵拉器械绷紧软组织，利于软组织的切开、切透，或者在缝合时，将软组织稍稍绷紧有利于对位缝合。保护软组织主要指在牙拔除术过程中，用牵拉器械保护术区周围的软组织，避免切割器械引起软组织的损伤。

    1.2牵拉器械的选择

    牵拉器械包括颊拉钩、口镜、骨膜分离器、棉签、舌拉钩等，在拔牙过程中的不同阶段，对牵拉器械的要求也不一样，所使用的牵拉器械也不同。

    （1）在局麻过程中，术者要牵开绷紧黏膜，显露注射点，选用棉签或术者的手指进行牵拉较为合适，棉签还可涂抹表面麻醉剂，成本也较低，此外棉签或术者的手指还可对注射点进行按压或按揉而达到止血及增加麻药渗透和扩散的作用。

    （2）在普通牙拔除过程中，术者要牵拉黏膜暴露视野，同时要用手进行保护，所以用手指牵拉较为合适，不仅可以起到暴露视野的作用，还可起到保护患牙周围软硬组织的作用。

    （3）在外科拔牙过程中，术者不仅要在切开时绷紧局部黏膜组织，而且要将翻起的软组织瓣充分牵拉，避免软组织瓣意外损伤或遮挡术区，颊拉钩是最为合适的牵拉器械。颊拉钩牵拉端的宽度为1.5 cm，远远大于普通牵拉器械，更容易将翻起的组织瓣阻挡在远离术区的位置，使视野暴露更清晰，保护软组织作用更强。此外，普通牵拉器械如口镜等因手持段较细，手指持握时术者容易疲劳，从而加重了术者操作的负担；而颊拉钩柄部宽度达到2 cm，术者可采用手握的方式进行牵拉，大大减少了术者牵拉时的疲劳感。口镜等牵拉器械长时间牵拉时，由于与口角接触的地方较细，很容易损伤口角，颊拉钩因其与口角接触部分较宽，所以不易损伤口角。

    （4）在取出断根的操作中，视野的暴露是非常重要的。如果是下颌的断根，一般可在直视下取出断根，可选择颊拉钩；如果是上颌磨牙的断根，大部分都需要通过反射来获得断根位置的视野，此时口镜是较为合适的选择，虽然口镜在拔牙术中基本不作为牵拉器械，但对于部分断根视野的获得是不可缺少的。

    （5）在拔除前牙区腭侧、舌侧埋伏牙的操作过程中，因视野范围较小，使用较宽的牵拉器械会阻挡术区的视野，并且很难抵到较深的位置进行牵拉，用骨膜分离器进行牵拉是较为合适的选择，骨膜分离器可以抵到翻起的最深点，将腭侧瓣、舌侧瓣牵拉开，较好地暴露术区视野。

    （6）采用外科拔牙术拔除下颌后牙时，有时需对舌体组织进行保护，可选用舌拉钩或骨膜分离器，由助手牵拉舌体远离术区，避免舌体组织的意外损伤。

    1.3牵拉器械的使用方法

    （1）口镜：将口镜与上颌需要观察的术区形成45°角，然后将灯调节至与上颌平面平行，灯光照到口镜区域，通过反射的光即可看到术区的视野。

    （2）棉签：在麻醉时，左手用拇指、食指、中指3根手指捏住棉签的中上段，牵开唇颊部组织，绷紧进针点周围黏膜，清晰地显露进针点。如需涂抹表面麻醉剂，右手手持棉签擦拭进针点，将进针点局部黏膜擦干后，将表面麻醉剂挤到棉签上，涂抹至进针点处。在注射麻醉剂时还可用棉签对注射的区域轻轻地进行旋转式按摩，减轻注射麻醉剂引起的疼痛。

    （3）术者手指：术者左手在牵拉唇颊组织的同时还应起到保护组织的作用。使用牙钳时，左手手指需感知所拔患牙的周围牙齿及软组织情况；使用牙挺时，将左手手指放在牙挺楔入点附加进行保护。

    （4）骨膜分离器：用于拔除前牙区腭、舌侧埋伏牙牵拉翻起的软组织瓣时，左手拇指、食指、中指捏住骨膜分离器的中段，用宽的一端抵在埋伏牙更深处的腭侧骨板处，将软组织瓣牵拉、阻挡起来，避免去骨增隙时损伤软组织。骨膜分离器还可由助手手持牵拉舌体组织远离术区，避免损伤舌体组织。

    （5）颊拉钩：颊拉钩在拔牙术中使用范围最广，可用于普通牙拔除术中显露术野，牵拉口角及颊部软组织，也可用于外科拔牙术中绷紧需切开的黏膜和牵拉、阻挡翻起的软组织瓣。在牵拉口角及颊部软组织时，左手除拇指外的4指握住柄部，用前端抵在需要显露视野的颊侧，水平方向牵开软组织，暴露术区。在绷紧需切开的黏膜时，颊拉钩抵在切口的颊侧，将黏膜绷紧，利于全层切口，便于翻瓣。在牵拉翻起的软组织瓣时，颊拉钩头部始终紧紧抵住黏骨膜瓣与手术区间的骨面，始终置于颊黏膜、组织瓣与术区之间，避免前后滑动，保证软组织远离术区。对翻起的组织瓣要绷紧但不要太用力牵拉，避免软组织瓣的撕裂。

    （6）舌拉钩：助手握住拉钩的柄部，牵拉端牵拉舌体组织，帮助术者牵拉和阻挡舌体远离术区，避免损伤舌体组织。

    2.吸引器械的选择及使用

    外科吸引器是在20世纪初期由Edmund Kells教授发明的，并得到了广泛推广；同时他还提出用牙钻劈开阻生齿，对外科拔牙术的发展起到了巨大推动作用。目前口腔治疗中常用的吸引器械包括一次性塑料吸引器和金属吸引器，金属吸引器又分为弯头和直头，拔牙手术主要使用弯头吸引器。

    2.1吸引器械的作用

    吸引器械主要用于吸引拔牙过程中口内的血液和唾液，增加术野的清晰度，避免盲目操作导致意外损伤。一次性塑料吸引器是口腔治疗中最为常用的吸引器，具有易于弯曲塑形、与椅位吸引装置可直接连接、价格低廉等特点，可以满足口腔治疗中吸唾液、隔湿等作用，但吸引力较差，而且头部较宽，在拔牙术中作用很小。金属吸引器由全金属制造，在拔牙术中与一次性塑料吸引器相比具有以下优点：

    （1）可辅助牵拉组织，便于手术。

（2）吸引器头部较小，可伸入到牙槽窝内将血液、唾液吸走，从而使术野更加清晰。

（3）吸力较大，在去除牙碎片或松动牙根时，可用吸引器将其吸出，防止松动及游离的碎骨片、牙和牙片落入患者咽腔。

    2.2吸引器械的选择

    一次性塑料吸引器主要用于操作过程中唾液较多但不需要太强吸力、需要进行隔湿等情况，比如黏液腺囊肿切除术、系带手术、松牙固定术等。金属吸引器主要用于拔牙术中吸除血液、唾液、牙碎片或松动牙根等，在外科拔牙术中，金属吸引器是最为合适的选择。

    2.3吸引器械的使用方法

    一次性塑料吸引器在没有助手的情况下可弯曲后挂到患者口角处进行吸唾，在有助手的情况下可由助手手持吸引器对操作区进行吸引。但塑料吸引器的头端直径有0.8 cm，即使去掉塑料头，直径仍有0.6 cm，无法进入牙槽窝内，故无法吸除牙槽窝内的血液。金属吸引器虽不可形变，但其头端直径只有0.4 cm，可伸入牙槽窝内进行吸引。在吸引时，由助手手持金属吸引器，在不影响术者操作的范围内吸除术区的血液、唾液和残片。

    此外，因金属吸引器吸力较大，可直接将残片吸走，避免术者频繁更换器械，从而缩短了手术时间。在术者已将断根或残根松解后，吸引器可顶至牙根表面将牙根吸出，大大缩短了术者取出牙根的时间，降低了风险。在牵拉时，可以用吸引器头端将软组织牵拉开，用法同骨膜分离器的牵拉作用，避免软组织损伤。由于金属吸引器吸力较大，其吸口应置于硬组织上（如牙槽窝、骨面或牙面）或与软组织平行，如直接放置在软组织表面，会吸起软组织而堵塞吸引口。

    3.辅助开口器械的选择及使用

    口腔治疗中使用的开口装置分为主动开口器和辅助开口器，主动开口器主要由金属材质制成，用于强制性撑开患者口腔。辅助开口器主要由橡胶和塑料材质制成，当患者张口至临床操作所需开口度时，将其放置在一侧上下磨牙之间让患者轻轻咬住即可。在拔牙术中主要使用橡胶开口垫。

    3.1辅助开口器械的作用

    （1）辅助患者保持合适的张口度，避免患者因配合治疗而较长时间的主动大张口导致颞颌关节和颌周肌群的劳损。

（2）使不能坚持大张口的患者（如肌力较弱的老年人、需长时间大张口操作的患者等）保持大张口状态以利于治疗顺利进行。

（3）可避免患者因紧张、疼痛、呛咳、全身性疾病（如癫痫发作等）引起的突然闭口导致尖锐器械损伤口内软组织。

（4）辅助习惯性颞颌关节患者保持合适的张口度，避免治疗时引起关节脱位。

（5）附带舌拉钩的橡胶开口垫可辅助牵拉舌体远离术区，避免舌体组织的意外损伤。辅助开口器械是橡胶材质，有一定的强度，使患者轻咬时既不会变形而有效保持张口度，还有一定的可让性以避免咬合对牙齿的损伤。

    3.2辅助开口器械的使用方法

    在使用橡胶开口牙合垫时，嘱患者尽可能张大口，然后将垫放置于治疗对侧的上下磨牙之间后让患者轻轻咬住。因开口垫是橡胶材质，当患者唾液较多时，要将唾液吸除后再嘱患者咬住垫，避免垫咬合时在口内从后向前滑行而降低咬合度。