摘要

外科拔牙术是指拔牙前需切开软组织、翻瓣、去骨和（或）分割牙齿才能顺利拔除患牙的技术，主要用于拔除常规拔牙器械无法拔除的死髓牙、残冠、残根、多根牙及阻生牙等。规范化地选择及使用外科拔牙器械，能够减少拔牙术中及术后并发症，减轻患者痛苦，实现微创舒适化拔牙。文章就外科拔牙手术器械的选择和使用加以介绍，为口腔医生顺利实施规范化的外科拔牙临床操作提供帮助。

外科拔牙术是指拔牙前需切开软组织、翻瓣、去骨和（或）分割牙齿才能顺利拔除患牙的技术，主要用于拔除常规拔牙器械无法拔除的死髓牙、残冠、残根、多根牙及阻生牙等。正确选择外科拔牙器械及规范使用外科拔牙技术不仅可顺利地拔除患牙，使复杂牙的拔除简单化，减少软、硬组织损伤及术中、术后并发症的发生；还可最大限度地保留患牙周围软、硬组织的完整性，为后期的种植或义齿修复提供有利的基础［1-2］。本文就外科拔牙手术器械的选择和使用加以介绍，为口腔医生顺利实施规范化的外科拔牙临床操作提供帮助。

1    软组织切开器械                                                                             

由于外科手术的切口比外力撕裂的伤口出血少，术后肿胀及疼痛的程度轻，并能促进创口早期愈合，因此外科拔牙术可通过切开软组织获得良好的手术入路和清晰的手术视野，消除拔牙术中软组织的阻力，便于器械操作，从而免过度的软、硬组织损伤［3］。

1. 1    切开软组织器械的选择    切开软组织的器械主要有手术刀、电刀、激光刀等，由于牙拔除术中需要切开软组织的部位及范围比较局限，组织结构也比较单一（主要是牙龈），没有知名的血管，因此操作简单、使用方便、价格低廉的普通外科手术刀成为首选器械。

1. 2    手术刀的组成    手术刀由高品质不锈钢制成，分刀柄和刀片两部分。刀柄根据其长短及大小分成不同型号；中部表面的金属通过沟槽或磨砂的处理，即增加了局部摩擦力，还提高了手感，有利于术者舒适握持刀柄并避免打滑。刀片按其工作端形态分为圆刀、弯刀及尖刀。由于口腔操作环境的局限，常采用3号刀柄和与其相匹配的12号镰形弯刀或15号圆刀片，12号镰形弯刀主要用于下颌第三磨牙拔除术的软组织切开。

1. 3    手术刀的使用    握笔式持刀法是通过手指控制力量和方向，因此用力轻柔，操作灵活准确，并有良好的支点便于控制刀的动度，常用于短小及精细的牙槽外科手术切口。外科拔牙术暴露术野的方式常选用袋型瓣切口或三角瓣切口。

1. 3. 1    袋型瓣切口    袋型瓣切口是沿龈沟切开的一种切口（图1a），对软组织的损伤小，具有组织瓣完整、术中出血少、术后肿胀反应轻、缝合简单等优点。操作应注意以下几点：（1）手术刀与牙体长轴成15°角，紧贴牙体表面从龈沟切入至牙槽嵴顶。（2）切口范围根据患牙的位置及拔除的难易程度决定，通常为患牙相邻牙龈乳头间的距离，如果手术范围较大，可继续向两边扩大切开。对于上下颌阻生牙，切口从第二磨牙的远中切开直到第一磨牙与第二磨牙间的牙龈乳头。（3）从患牙一端的牙龈乳头开始切开，沿牙槽嵴顶切向另一端牙龈乳头。（4）切开牙龈乳头时，为避免切断牙龈乳头，刀片应从牙龈乳头远离患牙的一边切入，切开组织后将刀片稍向外翻转，使牙龈乳头与牙体组织分离，然后切开牙龈乳头的另一边。（5）切透黏骨膜，将软组织全层切开，切忌在没有全层切开软组织时进行翻瓣，否则易造成组织瓣的撕裂。

1. 3. 2    三角瓣切口    三角瓣切口是在袋型瓣切口的基础上施加一个垂直松弛切口（图1b），适用于深部牙齿的暴露。三角瓣的操作应注意以下几点：（1）行松弛切口时，需用颊拉钩牵拉绷紧切开部位的黏膜，否则将无法全层切开软组织或会形成不规则的切口。（2）松弛切口从牙龈缘切口的末端向前庭沟方向切开，并有一定的斜度，使软组织瓣基部宽于牙龈缘端。（3）松弛切口顶点应位于牙齿唇颊面的近中或远中轴角处，不能切在牙龈乳头、牙齿唇颊面正中处或骨隆突上（如上颌尖牙隆突），因为这些部位在翻瓣或缝合时，易导致软组织裂开，影响创口愈合，严重的会引起牙龈乳头坏死或缺失，从而影响美观和牙周健康。

2    分离软组织器械                                                                             

 分离软组织器械除了有翻瓣作用以外还有牵拉作用，详见本期专题文章“辅助拔牙器械的选择及应用”。

2. 1    分离软组织器械的选择    外科拔牙术中分离软组织器械主要选择骨膜分离器，其有以下特点：（1）两边的工作端大小不等，窄头用于分离牙龈乳头，宽头用于翻开附着龈软组织瓣。（2）工作端一面扁平、一面稍凸起，尖端锐利，有利于插入骨膜下。（3）扁平面朝向骨面，凸起面紧贴软组织，增加与软组织接触的面积，剥离时对软组织施加的作用力变小，使组织瓣沿光滑凸起面行走翻开软组织，不会导致软组织的损伤。

2. 2    分离软组织器械的使用

2. 2. 1    袋型瓣的分离    从切口一端的牙龈乳头开始翻瓣，将骨膜分离器锐端（窄头）插到牙龈乳头下方的骨膜与牙槽骨之间，然后进行旋转，使牙龈乳头与骨组织分离，继续沿牙槽嵴旋转推进直至将切口内的牙龈乳头和牙龈缘全部分离，再用分离器的钝端（宽头）分离附着龈。如因组织瓣未完全切开而导致分离困难时，应再次彻底切开，避免因强行剥离引起组织撕裂。 

2. 2. 2    三角瓣的分离    先用分离器锐端将松弛切口端的牙龈乳头翻起，再沿牙槽嵴翻开切口内的所有牙龈乳头和附着龈，然后将钝端插到松弛切口中部组织瓣下方，旋转推进分离，翻开组织瓣。对于下颌阻生牙，分离、翻瓣的范围以显露术区即可，颊侧勿超过外斜嵴，舌侧尽量不翻瓣，仅将黏骨膜瓣与患牙远中面和舌侧面分离即可，以免引起术后肿胀。

3    去骨及切割牙齿器械                                                                       传统拔牙术中去骨、增隙及劈开牙体组织的器械是骨凿、榔头、劈冠器等。因其使用过程中所致创伤大，手术时间长，初学者不易掌握，容易造成严重的术中和术后并发症，导致患者心理恐惧，已被弃用（国外已不再应用）。目前临床上常用的切割器械是气动式外科专用切割手机和外科专用切割钻［4-5］。

3. 1    去骨及切割牙齿器械的选择

3. 1. 1    气动式外科专用切割手机    气动式外科专用切割手机具备以下特点：（1）手机头部呈45°仰角，更加适合口腔深部手术的操作，即使是位置较深的下颌阻生第三磨牙，也很容易达到所需手术位置。（2）手机头部体积小，减少了对术者视线的阻挡。（3）手机的喷水方式呈柱状直接喷在切割钻头部，仅对局部切割部位进行冷却，既可避免切割产生的高热灼伤邻近组织，又解决了因雾状喷洒降温导致手术视野不清的问题。（4）手机在按压盖的四周制作了4个孔隙，气体通过孔隙向上排出不喷入创口，避免了皮下气肿的产生，防止了因普通牙科手机向下的气流将切割引起的碎牙片和骨屑吹到切口深部而导致的创口肿胀和疼痛，减少了创口感染的发生率，也可防止因高速气流引起术区液体的喷溅而造成对术者的感染［6］。（5）切割能力比普通牙科手机强，增加了拔牙效率。

3. 1. 2    外科专用切割钻    外科专用切割钻较传统裂钻更长，长25 mm，切割工作端长6 mm、直径1 mm，便于深部牙体组织的切割。直径1 mm的设计，在去骨增隙时不仅可磨出有效的间隙，利于牙齿阻力的解除，而且还可减少去骨量。由于总长度为25 mm，因此在切割时不会导致深部重要解剖组织的损伤。钻的纹理与传统裂钻不同，传统裂钻的钻孔能力好，而外科专用切割钻的切割能力强，可缩短手术时间、减少手术创伤。

3. 1. 3    加长外科球钻    加长外科球钻是在原先的球钻基础上增加了工作长度及磨削能力，长约30 mm，磨削端直径约1.5 mm，主要用于磨除根尖断根。根尖断根位置往往较深，有些与周围的重要解剖组织关系密切，如果进行去骨增隙后拔除，可能会损伤周围重要的解剖组织或者出血。加长外科球钻可深入到断端表面，在牙根中部磨出一沟槽，通过钻头嵌入沟槽内产生的摩擦力将断根去除，或者直接磨除。

3. 2    去骨及切割牙齿器械的使用

3. 2. 1    去骨    主要去除包埋在牙冠周围的骨组织，解除骨阻力。去骨的部位和去骨量应根据牙冠周围骨质覆盖状况、患牙拔除难度以及切割牙冠的方式来确定。去骨原则：（1）显露牙冠最大周径，包括去除全部　面和部分颊侧、远中的牙槽骨。（2）尽量保持颊侧皮质骨高度，去除颊侧及远中牙槽骨时仅磨除贴近患牙部分的牙槽骨，这样既显露了牙冠，又达到了增隙目的［7］。（3）垂直阻生牙去骨量需达牙冠外形高点以下。（4）水平和近中阻生牙应达近中颊沟以下，以便分切牙冠解除邻牙阻力。（5）远中阻生牙应达远中牙颈部以下，以消除远中骨阻力。（6）为避免伤及舌神经、舌侧黏膜及第二磨牙远中根，原则上不能在舌侧及近中去骨。

3. 2. 2    增隙    增隙的目的是在患牙的周围磨出一定深度的沟槽作为牙挺的支点，并同时解除患牙根部的骨阻力（对于阻生齿来说，该步骤大多已在去骨时完成）。增隙的要点：（1）要有一定的宽度，通常为切割钻的直径大小，该宽度既可容纳牙挺，又不会因太宽导致牙挺失去支点在沟槽内打转。（2）深度约在根中1/3处，该深度可有效解除根部的骨阻力，不会影响颌骨的机械强度。（3）对于根端肥大或根尖弯曲的患牙，增隙的深度还可以再增加，但不能超过根尖1/3处，避免伤及根尖区的重要解剖结构。（4）增隙时切割钻要与牙体长轴平行，紧贴牙齿表面进行均匀的磨除，这样既可减少磨除的骨量又可将牙齿与骨壁分离。（5）对于下颌牙来说，不要在舌侧进行增隙，因该处骨板菲薄，增隙时容易磨穿舌侧骨壁，损伤舌侧黏膜和舌神经，引起术中出血或术后肿胀及舌尖麻木，也容易导致牙根从舌侧骨板穿出进入舌下或翼下颌间隙。（6）对于上颌牙来说，不要在患牙的唇颊侧增隙，因该处牙槽骨壁较薄，增隙后无法形成强有力的支点，易导致唇颊侧骨板的折裂及缺失，同时也易使牙根从唇侧骨板穿出，进入黏膜下间隙。

3. 2. 3    分割牙齿    分割牙齿包括冠根分割、截冠和分根。其目的是解除阻力（邻牙阻力、根部阻力）、减少操作时间、降低并发症。分割牙齿时应注意以下问题：（1）冠根分割时，切割钻从患牙颊侧正中向舌侧进行纵向切割，深达根分叉以下，将牙分成近远中两部分。由于舌侧骨板较薄，不可将整个患牙颊舌向贯穿磨透，需保留舌侧部分牙体组织，避免损伤舌侧骨板及舌神经。（2）水平及近中阻生牙存在邻牙阻力时，需要截冠，可在牙冠的釉牙骨质界处做一横断切割，从牙冠颊侧向舌侧切割至整个牙冠颊舌径的4/5左右，深度超过髓室侧壁下方即可，避免由于切割过深导致牙槽窝内滋养血管的损伤，引起术中出血。（3）上颌后牙，牙根数目较多，根分叉大，根阻力较大，拔除比较困难，需要将牙根分割成多个单根后再分别拔除。首先要切除牙冠，使残留的患牙牙体组织在牙槽嵴平面上方约3 mm，然后用切割钻先将残牙切割成颊、腭两部分，再将颊侧部分切割为近颊、远颊两部分。（4）骨质粘连的单根牙，常规拔除创伤较大，可在牙根中央沿颊舌向切割，将牙根分割成近中和远中两部分，深度达根尖1/3处，解除根部阻力。

4    缝合软组织器械                                                                              

软组织缝合有助于止血，减小创面，促进创口愈合，固定软组织瓣，避免因进食、吸吮等原因使组织瓣移位而引起创口延期愈合和术区骨面暴露。

4. 1    缝合软组织器械的选择

4. 1. 1    持针器    持针器有不同大小的规格，进行口腔内操作时的持针器选择应满足以下几点：（1）选用较长尺寸的持针器，长度约为16 cm。（2）持针器的钳喙应短钝。（3）钳喙的齿槽能稳固地夹持针线。（4）关节部位要灵活，做工细致不能有倒钩和较宽的缝隙，防止挂住缝合线。（5）持针器末端的卡齿能稳定地卡住。

4. 1. 2    缝合针    缝合口腔黏骨膜切口常选用半弧或3/4弧的缝针，以利于在口腔狭小的空间内操作。持针器应钳夹于缝合针的中外1/3交界处，以便于有足够的针体能够穿透组织。缝合组织时，用力方向应与针的弧形方向一致，使用手腕的旋转力，拔针时也应顺势用力，以免断针。

4. 1. 3    手术缝线    手术缝线根据粗细、是否可吸收分为多种类型，口腔黏膜的缝合常选用1号线。可吸收缝线主要用于儿童、智障及复诊不便的患者。不可吸收缝线最常用的是丝线，具有组织反应小、质软不滑便于打结、强度好及价廉等优势，但多股丝线易于细菌聚集。

4. 2    缝合软组织要点    缝合软组织的方式有间断缝合、连续缝合、褥式缝合和“8”字缝合。缝合时应注意以下几点：（1）垂直软组织面进针全层穿透软组织，然后沿缝合针的弧度旋转出针。避免缝合针斜行穿过软组织瓣，在打结时将组织瓣边缘撕裂。（2）进针时如抵到骨面，应后退再沿缝合针的弧度旋转出针，不要强行用力，避免缝合针弯曲或折断。（3）缝合时缝针先穿过游离的牙龈乳头基部（通常是唇颊侧），再穿过固定的（舌腭侧）牙龈乳头基部。（4）进针点距创缘距离不能少于3 mm。（5）黏骨膜瓣的移动性小，张力较大时，缝线不要拉得太紧，避免引起软组织边缘撕裂或坏死。（6）三角瓣的缝合，先缝合松弛切口端的龈乳头，再缝合切口内的其他龈乳头，最后缝合松弛切口，松弛切口一般需缝合2针。（7）打结时缝合结位于切口的一端（一般位于切口的唇颊侧），可锁住结扣防止表面张力撑开缝合结，术后拆线在缝合结的下端剪开，避免缝合线上的污物再次感染创口。