经过几十年的发展，粘接技术已经成为一项重要的口腔临床技术。口腔粘接技术不仅应用在直接修复中，在间接修复中的应用也越来越广泛。临床医生在进行粘接修复时会碰到许多问题，如技术敏感性、术后牙齿敏感、继发龋、修复体边缘着色等。纤维桩和全瓷修复体的粘接也是美学修复工作的重要步骤。这些问题若处理不当，都可能影响修复体最终的修复效果。本文对口腔粘接固定修复中常见的临床问题加以总结和分析，强调针对具体的临床问题选择合适的解决方案，旨在为临床医生提供参考和建议。

            自20世纪50年代以来，口腔粘接技术得到了飞速发展，成为口腔临床医疗中一项重要的技术。目前，口腔粘接技术不仅应用于龋病、牙折等患牙的直接粘接修复中，还广泛应用于牙体缺损修复、畸形牙修复、个别牙缺失修复、间隙关闭、断牙再接、树脂贴面和全瓷贴面粘接、全瓷冠和纤维桩粘接固定等方面。按照修复体类型的不同，口腔粘接技术主要分为两大类：一类是用于直接修复体的树脂粘接技术，另一类是用于间接修复体的粘接固定技术。口腔粘接技术的出现和广泛应用，丰富了传统的修复技术，也在一定程度上改变了原有的修复原则。

现有的粘接系统和粘接材料的种类繁多，临床粘接底物复杂多样，医生在材料的选择和临床操作中会遇到各种各样的问题，对这些问题进行妥善分析和处理有助于提高修复质量，提高患者对修复治疗的满意程度。

1   技术敏感性问题

          技术敏感性问题指的是在粘接修复过程中发生错误的风险情况。目前的牙本质粘接系统可分为全酸蚀（total-etch）和自酸蚀（self-etch）两大类。全酸蚀粘接系统的技术敏感性高于自酸蚀粘接系统。全酸蚀粘接系统操作步骤较多，在操作过程中任何一步的疏忽均会影响粘接修复的最终效果。临床医生操作不当或错误是导致技术敏感性问题的主要原因，表现为以下几种情况：1）酸蚀时间过长，导致牙体组织过度脱矿，修复后粘接强度不足；2）牙本质表面过度吹干，导致脱矿后的牙本质胶原纤维坍塌，粘接树脂不能有效进入到脱矿后胶原纤维周围的间隙中，影响混合层的形成和质量；3）底胶涂布后即刻用气枪吹，底胶中的粘接单体没有充分进入到牙本质基质中发挥底涂作用。

         解决粘接修复中技术敏感性问题的关键在于临床医生的每一步操作是否精确到位。无论选用何种粘接系统，均应严格按照厂家的说明书操作。具体可从以下几个方面来做。1）掌握恰当的酸蚀时间，避免酸蚀不足或过度。2）酸蚀后，用气枪轻吹以去除多余的水分，同时保持牙面的湿润状态。3）涂布粘接剂后应静置10s，使底胶和粘接剂充分渗透到牙本质基质中，然后再用气枪轻吹，去除多余的溶剂；此外，过度吹干底胶易导致粘接单体渗透不佳，亦影响最终的粘接效果。4）选用自酸蚀粘接系统，因其与全酸蚀粘接系统相比，不但简化了操作步骤，技术敏感性更低，更加方便了临床操作。目前，临床常用的自酸蚀粘接系统有两步法的FL-bond（Shofu公司）及一步法的G-bond（GC公司）等。

2   术后牙齿敏感问题

        对于活髓牙来讲，无论是直接树脂的修复，还是间接修复体的粘接固定，术后敏感是较常见的临床问题。牙本质敏感症的发病机制尚不完全清楚，根据目前多数学者接受的Brannstrom流体动力学说，凡影响牙本质小管液体流动的因素均可能导致牙本质敏感症的发生。在粘接修复中，导致术后敏感的可能原因有：1）全酸蚀过程去除了玷污层和玷污栓，使牙本质小管暴露；2）随着粘接剂溶剂的挥发，牙本质小管内液体缓慢渗透，在粘接界面形成水泡；3）口腔咀嚼过程中产生的压力间歇性地作用于修复体表面，类似于泵的作用，造成牙本质小管内液体快速流动而刺激神经末梢；4）酸蚀的面积和深度大于粘接的面积和深度；5）边缘密合性受损，存在微渗漏。
       粘接修复术后敏感具有不可预知性，即使正确无误的操作也可能发生，甚至术前不敏感的牙齿，术后亦有可能发生敏感。术后敏感的处理以封闭暴露的牙本质小管，减少牙本质小管内液体的流动，以及降低牙髓的敏感性为主。临床上可采取多种措施来降低术后敏感，以减轻患者的痛苦：1）使用脱敏剂预防术后敏感的发生，如Sensitive Pro-Relief（Colgate-Palmolive公司）；2）在深层牙本质粘接时采用自酸蚀粘接剂；3）窝洞较大的树脂直接修复时建议使用“三明治”技术和树脂分层充填技术；4）粘接术后补充使用再矿化液，如Tooth Mousse（GC公司）。以上措施可根据情况综合使用，如果敏感症状加重并出现牙髓炎症状，则应考虑拆除修复体进行牙髓治疗。

3  染色、着色和继发龋问题

 粘接剂的封闭性和修复材料的边缘适合性对粘接修复的成功有着重要的影响。由于现有的粘接系统和修复材料在临床使用中受多种因素的影响，因此微渗漏问题普遍存在。粘接材料与牙体组织之间一旦产生微间隙，色素、细菌、液体则会进入其中，造成修复体边缘染色或着色，发生继发龋，最终导致修复失败。单纯的染色或着色，特别是修复体位于前牙时，对美观影响较大。修复体边缘破坏和着色往往存在发生继发龋的可能。

在粘接修复中，继发龋是临床医生常常碰到的问题。有学者将继发龋的损害分成两部分：一部分是位于牙齿表面靠近修复体的外层龋损，另一部分是当有渗漏发生时位于修复体下被遮盖的牙体组织上的内层龋损。前者直观，易于发现和诊断；后者隐蔽，无明显临床表现，难以诊断和处理。
     处理此类问题，可从以下几个方面考虑：1）选择粘接剂时，对患龋风险高的患者有针对性地选用抗菌防龋型粘接剂；2）采用分层充填技术，降低聚合收缩，保持修复体的边缘适合性；3）仔细判断修复体边缘是否完整，特别注意内层有无继发龋发生；4）树脂修复体去除再修复时，往往需要磨除更多的牙体组织，造成比之前更大的缺损，所以应谨慎处理，采用微创操作，尽量减少再次损伤。

4   纤维桩的粘接问题

         纤维桩属于成品桩核系统，具有美观和保护剩余牙体组织等优点，目前已广泛应用于临床。在临床工作中，纤维桩松动脱落是影响桩核修复体寿命的主要原因。粘接纤维桩时，使用树脂粘接系统可以提供良好的粘接强度和封闭作用，同时，由于树脂粘接剂具有良好的润湿性，可以与纤维桩表面形成化学结合，并能够进入纤维桩材料微孔内形成机械锁扣作用，因此可以获得理想的桩—粘接剂—牙本质粘接界面和良好的边缘封闭，保护修复体免受边缘微渗漏的破坏，使修复并发症的发生风险减至最低。与全酸蚀粘接系统相比，自酸蚀粘接系统的操作更为简单，因此推荐使用自酸蚀粘接系统，比如临床常用的Para Core系统（Coltène/Whaledent公司），但在使用过程中应注意每个操作步骤均需要用纸尖吸干多余的成分；同时，为提高粘接效果，可对纤维桩表面进行预处理。纤维桩表面预处理的目的在于增加纤维桩与成核材料之间的化学和机械固位力，增强两种材料的结合，使受到的力能够更好地传导。临床多采用机械或化学方法处理纤维桩表面，常用的有喷砂、硅烷化处理等，能有效地增强桩与核材料之间的粘接，提高纤维桩的修复效果[9]。

5   瓷贴面的粘接问题
       瓷贴面是一种覆盖部分牙面的瓷修复体。瓷贴面修复是采用粘接技术将瓷修复材料覆盖在牙体表面，恢复牙体的正常形态，改善其色泽。瓷贴面修复具有磨牙量小，恢复美观效果好的优点。瓷贴面的粘接效果是修复成功与否的关键因素。在临床中常常因为粘接材料的选择不当或其他因素导致瓷贴面脱落，影响修复效果。按照固化方式分类，粘接材料可分为光固化树脂粘接剂和双固化树脂粘接剂两种。在粘接性能方面，双固化树脂粘接剂的粘接强度优于光固化树脂粘接剂；但在美观方面，因为双固化树脂粘接剂中含有过氧化物引发剂和胺类催化剂，可能造成树脂粘接剂远期变色，如果瓷贴面通透性较好，会造成贴面修复后美观效果不佳。综合考虑，在瓷贴面修复过程中，如果瓷贴面厚度小于2 mm，建议使用光固化树脂粘接剂；如果瓷贴面厚度大于2 mm，则建议使用双固化树脂粘接剂。临床常用的瓷贴面粘接系统有RelyXTM Veneer瓷贴面专用粘接剂（3M ESPE公司）。与粘接纤维桩类似，为保证瓷贴面良好的粘接效果，也应同时配合使用粘接系统，不同的是，瓷贴面的牙体预备量较少，粘接底物多为釉质，建议使用全酸蚀粘接系统，这样有利于形成良好的边缘封闭，维持修复体远期的粘接效果。因为瓷贴面主要靠粘接力固位，所以应进行各项处理以保证较强的粘接力。在粘接前，应对贴面进行酸蚀、偶联处理。氢氟酸被认为是最有效的瓷面酸蚀剂；而偶联剂能在特定条件下产生活性基团，与粘接界面两侧的粘接物发生化学作用，从而增加界面的结合强度。

6   全瓷冠的粘接问题

         全瓷冠具有无可比拟的美观效果及生物相容性，已成为口腔临床应用中举足轻重的修复材料。传统的陶瓷材料有质硬而脆的特点，在口腔复杂的环境下容易被破坏。若陶瓷材料与牙体组织间具有良好的粘接界面，粘接层可以缓冲甚至抵御不良应力的影响，增加陶瓷材料的抗折裂能力。牙科全瓷材料可分为三大类：硅酸盐基陶瓷（铸造玻璃陶瓷）、氧化铝基增强陶瓷、氧化锆增强陶瓷。在进行全瓷冠的粘接时，应根据全瓷材料的不同选用不同的表面处理和粘接系统。硅酸盐基陶瓷修复体表面一般用体积分数5%氢氟酸酸蚀60~90 s，因氢氟酸可以和硅酸盐反应，使其晶体相结构暴露，从而粗化陶瓷表面；酸蚀后使用硅烷偶联剂以增加瓷表面的润湿性，可以使陶瓷与粘接剂产生共价键或氢键结合，获得更高的粘接力。粘接氧化铝基增强陶瓷时，瓷表面要进行喷砂处理而非氢氟酸酸蚀。氧化锆增强陶瓷表面硬度较高，是否需要预先行喷砂处理仍存在争议，为了有更好的粘接效果，也可采用铝锆陶瓷专用的偶联剂如AZ Primer（Shofu公司）进行处理。这种偶联剂可以改变氧化锆的表面电位，增强粘接效果。一般推荐使用树脂类或树脂改良型玻璃离子粘接剂来粘接固定全瓷冠，以达到良好的修复效果。临床常用于全瓷冠的粘接剂的有RelyXTM Unicem（3M ESPE公司）和Fuji Cem（GC公司）等。
       目前的粘接修复技术为临床治疗提供了新的思路，但尚存一些问题有待解决。口腔医生应对粘接的基本理论和概念有清楚的认识，在临床实践中合理选择、严格操作，并恰当处理可能出现的问题，从而使口腔粘接技术在临床工作中发挥出最大的效应。