在口腔治疗中，粘结材料的使用越来越广泛，尤其是对于修复而言，日新月异的修复材料和手段对粘结的依赖越来越高，而修复体的寿命和美观程度在一定程度上离不开粘结的作用。就像口腔修复治疗中的木桶效应，粘结所占据的位置变得越来越关键。那么面对面目众多的粘结材料时，你的选择一定是正确的吗？或者选择了合适的粘结材料后你的操作又是正确的吗？如果你能拍胸脯保证的话，就可以不用往下看了，但是我想大多数的临床医生可能没有时间去仔细研究自己所用的材料，只是照猫画虎的程度，或者一知半解，修复体掉了大不了重新粘固，碰运气呗。。。- -|

 

下面说的内容是关于临床上常用的也是时下最热门的修复粘接技术----树脂粘接，通过阅读一些相关论著总结出的一些问题和常识，内容比较多，写的时间长，希望忙碌而没有时间翻书的同行们慢慢阅读，共同提高。由于本人知识面有限，若有不当之处请指正。

 

（理论来源：人民军医出版社的几本新书----

1.牙科树脂及水门汀材料理论与临床;

2.前牙瓷粘结性仿生修复，简称BPR;

3.还综合刘峰老师以前的口腔美学修复临床实战等等）

 

在现在这个以全瓷材料充斥眼球的口腔修复临床历史阶段，美学修复的诞生可谓是顺应潮流，炙手可热。各种美容树脂，瓷贴面，纤维桩，软硬质氧化锆全瓷，玻璃渗透氧化铝，铝镁尖晶石，铸瓷系列已经把美学修复推向了顶峰，患者人人期盼好的东西，医生也人人想要染指这一领域。而全瓷材料的修复特点中，几乎都需要用树脂粘结作为固位手段，而树脂粘结的化学结合作用很大程度上已经开始成为全瓷修复体固位的首要力量。作为一个修复医生，首先应以透彻的了解修复材料的性质为己任，当然就包括针对每一种材料的粘结技术要点。让我们慢慢来了解树脂粘接的演变和秘密。

 

第一类：常规复合树脂充填粘接用树脂粘结剂

 

作用目的：牙体硬组织和复合树脂或其它材料之间的桥接作用，解决了复合树脂聚合收缩和无法与牙体组织发生化学结合的问题。

常见品牌产品： DENTSPLY---Prime&Bond NT

               3M ESPE--- SingleBond , Prompt L-Pop

               Bisco--- All Bond 1，2  ，3      ONE-STEP

                              

 

常规树脂粘结剂的发展经历了6代的变化，现在我们用到的产品大多数是5代以后的产品。粘结强度从第一代的1-3Mpa到现在的20Mpa经历了相当大的变化，而粘结系统的组合改变也不尽相同。

从第三代粘结剂开始往后，混合层的概念已经出现，此类常规的树脂粘结剂包括酸蚀剂，预处理剂和粘结剂三个组份。

 

酸蚀剂：1.对牙釉质的酸蚀，研究表明牙釉质与树脂粘结剂的结合为机械锁合，即粘结剂侵入酸蚀后釉质表面蜂窝状孔隙。常规使用30%--65%的磷酸溶液或凝胶，时间5—20S即可，过长会增加釉质丧失，但是要注意冲洗时间要长要彻底，不低于30S且最好不要使用喷雾，由吸引器立刻吸引。

作用: 1.去除釉质表面菌斑和附作物，增加表面润湿性。

     2.创造粗糙多孔表面，增加表面积。

     3.使釉质中蛋白类有机基质暴露而有可能被树脂包埋。

     4.酸蚀处理的产物有利于下一步化学性粘着。

 

2.对牙本质的酸蚀，存在激烈争论。欧美学者为了保护牙髓曾反对牙本质酸蚀。而日本学者则坚持酸蚀的必要性在于去除牙本质的玷污层暴露脱矿牙本质表面的胶原纤维网和牙本质小管。但是酸蚀处理要使用低浓度的磷酸3%--10%,或其它弱酸如草酸，马来酸或柠檬酸，酸蚀时间控制在15S以内。酸蚀的成功依赖于隔湿技术，不要在牙面搅动酸蚀剂，润湿牙本质比干燥牙本质酸蚀效果好。

 

粘结剂：

1.       牙釉质粘接剂。

釉质粘结理论成熟，真正意义上的粘结剂是本身具有与牙质的亲和性并能与其结合，能够进入到酸蚀结构深处并提高复合树脂的润湿性能，另外还可以与复合树脂形成化学结合的材料。这样的材料可以在机械嵌合以外提供化学性的结合力。这种材料就是临床上正在使用的粘接剂，实质上是化学偶联剂，属于功能性单体。4—META ,MAC-10等。

传统上无论使用哪种粘结系统，酸蚀和自酸蚀处理都需要粘接面干燥，但是从第四代粘结剂开始出现了在润湿状态下进行粘接的材料，即湿性粘结。同样适用与牙釉质和牙本质。

2.       牙本质粘接剂。

牙本质的粘接理论尚不完全明朗，因为牙本质的粘接会遇到更多的困难，牙本质小管内有液体和神经纤维分布，胶原纤维等有机物占30%，其中2/3包含水分，造成粘接困难。

     学术界对于牙本质粘接机制存在很多看法，但是物理性渗透是关键因素。

混合层的概念在90年代被公认，他是粘接剂树脂渗透到脱矿牙本质表层覆盖的胶原纤维中并聚合所形成的复合结构。这样的交叉结构形成的结合力比树脂浮在胶原纤维表面大得多。牙本质粘接剂应该包括预处理剂和粘结剂两个组分。

 

 预处理剂其实就是偶联剂和前面提到的牙釉质粘结剂是性质相同的物质。它包括亲水基和疏水基，具有水溶性可以扩散到胶原纤维之间，通过化学基团与牙本质中的钙离子和胶原纤维形成离子键和氢键，另外一端的疏水基通过聚合反应与树脂结合。

 粘结剂实际上就是上面提到的预处理剂材料中的功能单体，和釉质粘接剂类似。

牙本质树脂粘结剂可以有不同种组合：

1.酸蚀+预处理又称自酸蚀预处理剂

2.预处理+粘结剂又称自处理粘结剂(最常用) DENTSPLY---Prime&Bond NT

3M ESPE--- SingleBond   Bisco--- ONE-STEP

3.       三合一组合。 DENTSPLY- Xeno IV。

 

操作步骤： 1.三步法，最经典最可靠。三组分独立使用。酸蚀----冲洗，吹干-----预处理剂-----吹干------粘结剂-------光照。

           2.两步法，两种，自酸蚀处理剂-----吹干------粘结剂----光照

                           酸蚀剂-----冲洗，吹干------自处理粘结剂----光照

3.一步法，自酸蚀粘结剂-----吹干-----光照

 

注意事项：严格按照说明书操作，不同品牌系统最好不要混用，充填前请固化粘结剂。

 

第二类：粘接修复体用树脂水门汀粘结材料

 

在修复美学中，各种纤维桩，铸瓷贴面，全瓷冠的粘结基本要靠树脂粘结剂来完成，它们的学名叫做树脂水门汀，其实从材料学意义上来说树脂和水门汀是两种不同的物质，水门汀材料常规用来作为修复体的粘接，而把树脂材料用作修复体粘固时，则习惯性的称之为树脂水门汀。其实最早的树脂水门汀就是自凝树脂，只不过后来慢慢在粉体内部加入碳酸钙和二氧化硅以改善性能，后来的发展几乎和复合树脂同步，并引入了和复合树脂充填一样的牙面预处理技术，性能和应用范围超越了传统的水基水门汀。

按固化形式把树脂水门汀分为化学固化型，光固化型，双重固化型。对于不透光的修复体一般采用化学固化型，瓷贴面或铸瓷等匀质透光材料一般选用光固化或双重固化型。但光固化型在瓷贴面的应用中较为理想。而全瓷冠和嵌体最好使用化学固化。按成分可以有粉液型，双膏型。双膏型较为流行，应为在调拌时不易混入气泡。不是所有的树脂水门汀都加入无机填料，所以强度各不相同，而且填料的加入可以代偿聚合收缩。

常见的产品：3M ESPE 系列

            Rely X ARC Adhesive Resin Cement

            ESPE  RelyX  Veneer Cement

            RelyX  UniCEM

帕娜碧亚 F   日本双重固化双膏型操作简单可释放氟

Bisco   Biscem  CHOICE   CHOICE 2

义获嘉Ivoclar Vivadent   VARIOLINK 系列

3M - UNICEM

 

Ivoclar Vivadent        VARIOLINK

 

树脂水门汀在本质上和牙科充填用复合树脂一样，所以本身要和牙面和修复材料结合产生牢固化学结合就必须依靠粘结剂。

原理上，复合树脂配套粘结剂适用于树脂水门汀，但是光固化的优势在此变成了劣势，而且粘结剂固化后的厚度对修复体就位可能有不良影响。

 

全瓷修复体的出现是带动树脂水门汀发展的重要动力。

树脂水门汀硬固后的抗压缩强度可以达到300Mpa.接近牙本质的硬度。

但在使用时要注意避免含氟制剂，丁香油制剂，次氯酸钠溶液的影响。

 

广义的全瓷修复体包括高强度氧化锆或氧化铝基底全瓷和传统全瓷（以EMPRESS为代表的长石类或石榴石加强长石类修复体）。区别在于高强度全瓷其表面一般不可被酸蚀，也无法进行粘结，所以使用一般水基水门汀即可。而传统全瓷全层为同质材料本身具有半透明性，强度不高，表面易被酸蚀，只能使用特殊树脂水门汀粘结。原因很简单，全瓷本身强度不足，需要将其与基底牢固结合成一个整体以改善其形态和结构上的缺陷提高抗破折能力，因此不能使用不能产生化学结合作用的水基水门汀，而树脂加强型玻璃离子水门汀虽然粘结力足够，但是玻璃离子吸水膨胀的致命缺点会导致修复体破裂，所以针对全瓷修复体的粘结材料必须经过慎重选择。

 

GC 光固化强化型树脂玻璃离子复合体(充填用)

FUJI CEM (粘结用)

 

树脂水门汀用于经过酸蚀的预备体牙釉质表面，可以获得非常好的粘结强度，在于牙本质粘结时，需要采用牙本质粘结系统，在BPR里介绍到的牙本质即刻酸蚀技术就是针对牙本质粘结的典型。

 

以瓷贴面为例，简单介绍一下树脂水门汀粘结系统的操作：（前后步骤省略）

………………..

1.       去除点酸蚀区域树脂粘结剂，抛光。

2.       修复体的试戴，专用试戴膏。

3.       粘结前排龈，清晰暴露预备体边缘，避免龈沟液污染，防止过多粘结剂刺激牙龈。

4.       牙面的酸蚀。吹干，乙醇干燥。

5.       涂布树脂粘结剂，吸取多余部分。

6.       氢氟酸酸蚀修复体90S,彻底清洗，吹干。

7.       涂布硅烷偶联剂，反复2-3次，最后一次热处理一分钟。

8.       涂布树脂粘结剂。

9.       添加大量粘结复合树脂。

10.   清除多余粘结树脂，光固化。

……………………….

 

需要注意的是，HF不包含在树脂水门汀粘结系统里，如果不进行HF酸蚀，则不能达到粘结效果，特别是完全依靠粘结固位的铸瓷贴面修复体。但并不是所有的全瓷修复体在粘结的时候都需要HF酸蚀，比如玻璃渗透氧化铝。大多数人认为氧化铝和氧化锆在粘结时不需要酸蚀和硅烷偶联剂，但此意见没有达成共识。

 

小贴士：对贴面的硅烷化处理主要是利用硅烷偶联剂与陶瓷表面氧化物或羟基反应形成硅氧键，偶联剂分子另一端不饱和基团与粘结剂反应产生粘结作用。