微创智齿拔除术的方法与步骤

1，难度预判与分析

 拔牙前的风险和难度预判非常重要。术者需要在拔牙前应针对病人主诉问题进行详细口内检查、仔细确认所需拔除的牙齿，了解患牙情况及其与邻牙、周围组织的关系。所有患者常规均应行术前X线片检查，对于根尖片无法满足手术需要的病例，则需进一步拍摄牙科CT，了解牙齿形态、结构及与周围重要解剖结构（如上颌窦、下颌神经管等）的位置关系。术前与患者及家属进行良好的交流和沟通，交代拔牙术过程及术中、术后的相关事项，以缓解患者的紧张、恐惧心理，取得其信任与配合。对于高度紧张或牙科恐惧症患者，术前应采用镇痛、镇静等措施，以达到心理、精神的微创。此外，根据术前预判和设计，准备合适的微创拔牙器械。

 根据所拔牙齿的具体情况，决定是否需要进行切口设计和软组织翻瓣。根据患牙在口腔内的暴露情况及手术难度可大致分为：普通牙，复杂牙，部分萌出阻生牙和埋伏牙或牙根。前二者一般不需要设计手术切口，仅需分离牙龈附着即可。而大多数的部分萌出阻生牙和埋伏牙需选择和设计手术切口，以获得良好的手术入路和操作视野，便于去骨显露牙齿和牙齿的分割。微创拔牙术切口设计原则在于最近、最小和充分，即以尽量短小的切口，尽量小的软组织翻瓣，获得最充分的牙齿显露，从而实现切口和软组织剥离的微创化。

部分萌出阻生牙

难易度最高的深埋横卧智齿

 3，去骨与增隙

去骨本身违反微创的原则，但在许多情况（如完全骨埋伏的牙）下却是不可避免的。去骨的目的在于显露牙齿变埋伏牙为暴露牙，增隙并解除拔牙时骨阻力。去骨需遵循微创原则：应尽量少去骨；尽量保持皮质骨高度、宽度和厚度。去骨部位和去骨量应根据X线片和临床实际的牙体周围骨质覆盖状况而定。去骨可采用外科专用切割手机和钻针进行。推荐车针是马尼M15EZ，M15ZB。这两款车针可以作为去骨增隙用车针，直径为1.5mm，符合增隙要求。特别是M15ZB，最适合去骨，而且可以用来切割牙冠与牙根，但是要注意切割时不要用力撬动车针。要用轻点触法尽量减少对组织的压力，严格控制车针的转速（定期检查牙椅，防止牙椅气压异常也是个控制转速的必要工作）。

划重点：操作技巧及注意事项

 为暴露牙冠的最大周径，去骨部位和范围一般包括全部合面和部分颊侧、远中的牙槽骨质。为保持牙槽骨高度和减少去骨量，在去除颊侧及远中牙槽骨时应采用沟槽式去骨，即在患牙的颊侧和远中骨壁，紧贴患牙磨出深的沟槽，仅将与患牙紧贴的部分牙槽骨去除，这样既显露了牙冠，又达到了增隙的目的。阻生第三磨牙沟槽磨除时要注意深度、宽度和方向，沟槽的深度应达牙颈部以下，约为根长的1/3至1/2不要过深，避免损伤深面的下颌管及上颌窦等重要解剖结构；宽度约为2mm，既可容纳牙挺又不会因太宽导致牙挺失去支点在沟槽内打转；方向应与牙体、牙根的长轴平行。舌侧以及近中牙槽骨，原则上不能去除，以免损伤舌神经、邻牙及牙周骨质。总之，在微创原则指导之下，术前和术中要充分判断骨阻力的部位与大小，设计最合理的去骨和增隙方案。

 此外需要提醒的是，首次去骨不宜太多，可以在分牙过程中根据实际需要再进行适当去骨。去骨仅仅需要去除覆盖牙冠的部分，颊侧及远中磨出槽沟，能放入牙挺即可。切割钻针的方向应与牙体的长轴平行，深度可达根分叉，注意不可过深以避免损伤下颌管等解剖结构。

4， 分牙

 通过将患牙牙体组织恰当分割，化整为零，从而解除患牙拔除时的各方阻力，使操作尽量在患牙内进行，是微创拔牙术的精髓，也是最能体现医生技术水平的关键环节。分牙的目的是为了减小患牙冠和（或）根部骨阻力或解除邻牙的阻力分牙，可包括截冠、分根以及在患牙牙体组织内任意分块切割，适用于各种复杂牙、埋伏牙，尤其是患牙有两根及两根以上，根分叉较大而难以拔除的牙齿。通过分切牙齿，使多根牙转化为单根牙，大牙变小牙而轻松解除阻力，术中准确的分牙设计和操作是将牙齿又快又好地拔除的关键。不同类型的牙齿，分牙方法也是不同的，总体来说以分割块数和次数越少越好，以最小和最少的分割方式进行，有利于减少操作时间、减少创伤和降低并发症。推荐使用马尼加长版1557。加长版1557是外科用长柄车针，全长有25mm和28mm，刃部设计采取十字切割，高效安全，不易折断。

划重点：操作技巧及注意事项

最常用的方法是用长柄钨钢车针从牙冠颊侧正中向舌侧纵向切割，深度达根分叉以下，将牙齿分成近中和远中两部分。操作时注意切割勿过深，以免损伤根方的重要解剖结构（如下颌神经管、上颌窦等），切割时裂隙宽度与增隙相同，约1-2mm，尤其注意的向舌侧切割至整个牙冠颊舌径的3／4左右，舌侧牙体组织预留1mm左右不切开，这样既可以避免损伤舌侧的舌神经和下方的下齿槽神经管，也提高了切割效率。另外，注意车针的转速，并且不要用力地连续加压，要采取轻点触的方法，轻轻地上下震动来切割牙冠，最大限度延长器械的使用寿命防止器械的折断。用45度的手机能让赋予车针角度，让切削更精准，保留更大操作空间。

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