35  轻度扭转，咬合面中央偏颊嵴轻微凹陷，凹陷中央呈浅黄色牙本质釉，卡探针，探诊无症状；

             叩诊（++）；扪诊（+-）；松动III度；有浮出感；牙龈无明显异常；

       45 咬合面中央有2mm圆柱状突起，无症状；近远中乳牙残根；与对颌牙无接触；

       36 颊面沟龋坏呈洞，牙釉质透黑，探质偏硬，冷（+）；

       46 咬合面及颊沟发黑，无明显症状。

X-ray检查：

        35 髓室顶中心有向咬合面中央部突起的畸形部分；根管壁平行，根尖呈喇叭口；根尖周低密度暗影；近中牙周膜部分消失。

诊断和治疗计划

        35 畸形中央尖折裂继发性慢性根尖周炎急性发作。

        45 畸形中央尖；V残根滞留；

        36 中龋；

        46 浅龋。

治疗计划

        35 ①根端封闭（牙髓治疗）；②拔除；③不作处理

        45 畸形中央尖加固；

        36、46 充填术；

      对于不可复性牙髓炎的患牙，根管封闭的目的是预防根尖周炎的发生；对于牙髓感染坏死的患牙，根端封闭的目的是治愈根尖周炎；而对于牙根未发育完全的患牙，根端封闭的目的是形成根尖的钙化屏障。

      拔除并非明智的选择。拔除后只能通过修复方法来解决缺失牙的问题。

年轻恒牙进行牙髓治疗时，应注意哪些问题？

       对于牙根未发育完全的患牙，根管壁呈平行状，根尖敞开，因此完成致密的根管充填相对困难；由于根管壁已经非常薄弱，所以主张对根管不进行或尽量减少机械预备，在机械预备时不应过分强调根尖区锥度，避免进一步造成硬组织损失，最终增加根折风险；此外，根管内感染物质主要采用化学预备方法。

 

治疗过程：告知患者家长治疗方案，家长同意整体方案。但要求优先处理主要症状牙齿，余牙等处理完患牙后再做

                    处理。

 

针对现代根管治疗技术理念，“无菌环境”是所有治疗成功的关键，建议大家尽可能使用橡皮障

但多数医生不接受橡皮障原因：一是太贵；二是太麻烦。说贵也就是除了橡皮布以外的橡皮夹，打孔器，钳子这三个相关器械，但这些器械又不容易损坏，可以使用很久的。从成本来核算，上了橡皮障显得您的治疗更正规，更上档次，收费也自然就提高了；最主要的是提高了治疗的速度和根管冲洗效率，根管治疗的成功率自然也就提高了。若只是因为简单的没有隔离而造成根管治疗的失败，从而进行再治疗，虽说再治疗更容易比初治疗提高收费，但是更麻烦耗费患者和医生的时间、精力。技术再好的医生也是害怕再治疗，正是因为害怕，所以才要学习好专业技术，提高治疗成功率，而不是增加再治疗率。轻则代表个别医生的医疗水平，降低患者的信任度；若把多个个人的集中在一个区域，则会严重到一个地区、一个省、一个国家的医疗水平。

   

治疗

在本病例中，多次就诊完成牙髓治疗。

首诊时，降合；放置橡皮障隔离术区；髓腔通路制备；使用3%次氯酸钠溶液冲洗根管；根据术前片估计根管工作长度，插入诊断丝拍片进行确定16.5mm；

3%次氯酸钠溶液可在根管内浸泡1~2min并配合超声荡洗，将附着根管壁上的部分残留感染牙髓及感染物清理，在使用15-20ml  3% 次氯酸钠溶液彻底冲洗根管。

最好使用尖端封闭、侧方开口的冲洗针，冲洗针头进入根管比工作长度短至少2~3mm，尽可能轻柔缓慢冲洗，以避免冲洗液通过的粗大尖孔刺激根尖组织，吸潮纸尖干燥，氢氧化钙糊剂封药2W。

氢氧化钙诊间封药的目的：

氢氧化钙呈强碱性，PH为12.5，具有以下特性：

①抗菌性，可进一步减少预备后根管内的细菌水平，有利于根尖周病变愈合。

②溶解残余牙髓组织。

③促进根尖周组织在根端形成硬组织屏障。

④控制渗出和出血。

第二次就诊时，患者述前一日轻微不适，但无明显症状，患牙松动明显减轻无浮出感。

因首诊时患者家属打算自己买MTA，所以本诊所未购买其产品。由于某些特殊原因，又让本诊所购买。刚好前一日有轻微不适，放置橡皮障，重新封氢氧化钙一周时间作为期间观察。

第三次就诊，患牙观察期间无症状，松动I度。放置橡皮障；次氯酸钠冲洗根管去除氢氧化钙糊剂（配合超声荡洗）；95%酒精浸泡1min，吸潮纸尖干燥根管（减去尖端5mm，太尖了根尖敞开部位干燥不到位；潮湿的根管环境会加速MTA凝固，减少操作时间）。

使用MTA专用输送器，将MTA放入根管口

（提醒：使用完成后及时清理干净充填端MTA剩余材料，完全凝固后难以取出 ，强行取出就成下图 指套 焊接处一样，脱焊断开……）

并用吸潮纸尖末端和带有刻度的CPI牙周探针和垂直加压器将MTA轻轻压至根尖1/3；

拍片确认充满根尖1/3；然后将生理盐水/蒸馏水浸湿的棉球（不能太饱和棉球）置于根管内，玻璃离子暂封。

4h后复诊检查MTA ，MTA以凝固，根管中上段使用热牙胶系统充填，流体树脂垫底，3M z250树脂充填冠部。

嘱患者1月后复诊，不适随诊。

什么是MTA ？为什么使用MTA？

MTA由细腻的亲水颗粒组成，主要成分有硅酸三钙和硅酸二钙等，在潮湿的条件下发生水合作用，形成胶质状凝胶，3~4h后凝固形成坚硬的水门汀（水化硅酸钙和氢氧化钙）。凝固后的MTA释放出钙离子，使MTA具有一些重要特性。

MTA作为一种适合的根管充填材料，MTA具有以下特征：

①抗菌性；

②良好的封闭性，放置细菌渗漏；

③骨引导性，诱导硬组织屏障形成；

④生物相容性；

⑤无致突变作用；

⑥不易溶解；X线阻射。

因时间问题，患者术后20日就诊，冠部充填物完好，患牙无症状。拍片检查根尖能明显好转，根尖区牙周膜形成。根管封闭处可见圆形暗影，疑似气泡。

 

冠部重新充填拍片确认

年轻恒牙修复时，应注意哪些问题？

      与成熟恒牙相比，年轻恒牙的根管壁更薄，发生牙颈部根折的风险更大。因此，髓腔通路制备时应避免过度扩大髓腔通路的颈部；并使用复合树脂充填根管冠1/3和整个窝洞，以增加牙体强度，降低牙颈部根折风险，尤其是前牙。牙根未发育完全的前磨牙和磨牙，个人建议降合，因为冠根比 比例无法达到均衡且速度相对较慢，尤其无活髓的根尖诱导成形术。

与MTA根尖诱导成形术相比，氢氧化钙根尖诱导成形术的缺点是什么？

①疗程长，临时修复体冠部渗漏明显增加；

②复诊次数较多，给患者带来不便，且治疗费用较高。（3~6月更换一次，至少观察18个月）；

③长期氢氧化钙根管封药，可导致牙本质的生物力学改变，增加根折风险；

④反复氢氧化钙根管封药，并不利于根端钙化桥的形成；

⑤若根尖有明显炎症，氢氧化钙易被吸收。

45畸形中央尖树脂加固；36、46树脂充填；V残根拔除。

因患者不在本地，等待到三月后复诊X线片未能补上（开学前回来复诊，会及时附上X线片）

      需要再次强调的是，良好的照明设备和根管放大系统，对于年轻恒牙的根尖诱导成型术是不可缺少的。本病例中仅使用了2.5倍头戴放大镜，改进的地方还很多，无论是技术还是设备。但每次我们尽最大努力去做，只求晚上睡个好觉……