上一期我跟大家分享了瓷嵌体和瓷贴面的粘结流程，得到了大家的广泛关注和认可，谢谢大家！这一期主要内容是纤维桩的粘结修复，在后文还添加了一些临床病例。这次有幸邀请到了我的朋友陆光焕医生与我一起完成这篇文章，特此感谢他为这篇文章做出的努力与贡献。文章内容和观点是我和陆医生一起探索和讨论的总结，是非对错，仅做分享，不足之处，欢迎指正，共同进步！

一、桩核冠修复的适应症：

1、牙齿缺损严重，无法充填治疗且全冠修复固位不良者。

2、牙根有足够的长度，牙周健康，缺损断面位于龈上者；如缺损位于龈下，经龈切除术或冠延长术能暴露断面者。

3、牙齿严重倾斜，无条件或拒接正畸治疗，需要通过桩核改变牙冠方向者。

4、牙冠短小的畸形牙如过小牙，全冠修复固位较差者。

5、作为固定义齿或活动义齿固位体的残冠残根。

 

二、纤维桩的简介：

纤维桩是“纤维增强型树脂根管桩”的简称，与传统的铸造金属桩和成品金属桩相比相比，纤维桩具有优良的生物机械性能和美观修复效果，近年来被广泛应用于大面积缺损的死髓牙修复中，特别是残冠、残根的保存修复。氧化锆桩核系统虽然美观，具有优良的X线阻射性能，并且生物相容性好，但由于存在一些问题，如刚性大容易造成根管内壁应力集中、费用昂贵等，目前未得到广泛使用。

纤维桩由树脂基质和增强纤维两部分组成，按增强纤维的不同可将纤维桩分为碳纤维桩、玻璃纤维桩、石英纤维桩、聚乙烯纤维桩。由于碳纤维桩是黑色的，修复的美观效果不好，且因为不透光而不利于粘结，因此目前基本被淘汰。目前被广泛应用于临床的纤维桩主要是玻璃纤维桩和石英纤维桩。

玻璃纤维桩和石英纤维桩的主要区别：

1、玻璃纤维桩

主要成分：非晶体二氧化硅和其他化合物的混合物。

桩体颜色：白色或半透明。

2、石英纤维桩

主要成分：结晶态的纯二氧化硅。

桩体颜色：半透明。

 

三、纤维桩的优势：

1、金属桩、氧化锆桩修复容易造成根管内壁的应力集中，引起牙根折裂（如图1）。纤维桩的弹性模量与牙本质相近，受力时牙根内的应力分布均匀，可有效降低根折率。

 

图1：外院转诊病例：#11残冠，成品金属桩修复。（本病例由何志龙医生提供）

2、纤维桩-树脂核可以一次椅旁操作形成冠预备体，减少了患者的复诊次数，提高了诊疗效率，并且可以有效避免根管的二次感染。

3、纤维桩与树脂粘结材料合用可以加固因根管预备变薄弱的牙根。

4、玻璃、石英纤维桩与自然牙颜色相近，更适合全瓷美学修复。

5、纤维桩具有良好的生物相容性和抗腐蚀性，可以避免金属桩的电化学腐蚀导致的修复体周围组织的着色和变色等问题。

6、MRI检查不受影响。

7、再治疗简单，容易拆除。

8、采用金属铸造桩核及氧化锆桩核修复时，需要去除髓腔内壁与根管之间的倒凹，否则会影响桩核的就位，或者只能在桩核与髓腔内壁之间“填倒凹”（如图2），留出间隙，依靠粘结剂封闭。而纤维桩是先粘结桩、后在口内形成核，牙体预备较为保守，牙冠部倒凹不必完全去除，因此可以保留更多的正常牙体组织（如图3）。

 

图2：#36冠折，牙根正常，插销式分体铸造金属桩核修复。（本病例由何志龙医生提供）

图3：#46旧充填物松动、引起继发龋，彻底去除旧充填物后选择纤维桩核修复。（本病例由何志龙医生提供）

四、纤维桩的X线阻射性能：

有些纤维桩因添加了X线阻射成分而具有较好的X线阻射性能，纤维桩核修复完成后经放射检查容易看清其长度和直径，便于疗效评估和临床检查。但有些纤维桩不具备X线阻射性能，这会给一些临床工作带来不便（如图13右图）。

 

五、影响纤维桩粘结的因素：

纤维桩修复失败主要是由于粘结的失败，纤维桩在根管内的粘结关联到两个界面：根管牙本质-粘结材料界面和粘结材料-纤维桩界面。粘结材料-纤维桩界面的粘结效果相对比较可靠，而根管牙本质-粘结材料间的粘结是限制纤维桩粘结性能的一个主要因素。

1、根管牙本质的结构和形态对粘结的影响比较大。根管内牙本质小管密度存在较大差异，从根冠部至根尖部牙本质小管数目逐步减少，这也会造成粘结面积的减少，从而影响纤维桩的粘结强度。

2、根管治疗后至修复阶段的时间越长，粘结的效果就越差，因为治疗后的牙本质表面活性物质减少，以及胶原纤维结构、强度、弹性逐步老化。

3、根管治疗和桩道预备后的根管壁表面覆盖的玷污层会影响树脂的粘结强度。

4、纤维桩的透光性越高，光的透过率就越高，树脂的的固化就越完全。

5、临床上的粘结系统和树脂水门汀很多，但不是任意两种都可以混合使用。酸蚀-冲洗两步系统和自酸蚀一步系统中的粘结剂大多数是酸性功能单体，而化学/双固化树脂水门汀中均含碱性的催化剂，两者相遇在界面产生酸碱反应，导致粘结强度降低。理论上说，当粘结系统中的粘结剂接近中性时，与化学/双固化树脂水门汀配合使用较为安全。

 

五、纤维桩的粘结流程：（本期博文重点内容）

大量的文献及临床实验表明，粘结失败是纤维桩修复的主要失败类型，纤维桩修复成功的关键取决于根管牙本质-粘结材料之间以及粘结材料-纤维桩之间的牢固粘结。

下面将详细介绍纤维桩的粘结流程，这是本期博文的主要内容。

 

纤维桩在根管内的固位力=机械锁结作用力+化学粘结力+摩擦力。

 

1、完善根管治疗：桩道预备前，一定要完成全长的根管充填，否则可能失去充填上部侧支根管及管间吻合的机会（如图4、图5、图10、图15、图22）。

 

图4：

图5：其中左图来源于重庆医科大学附属口腔医院牙体牙髓科陈亮博士，图片的使用已经过陈博士的允许，特此感谢陈博士的提供。右图来源于何志龙医生。

注意：根管充填后选择桩核冠修复的时间参考治疗情况和全身状况而定。

1）原牙髓正常或牙髓炎未累及根尖者，观察时间可短，根管治疗3天后无症状，可开始修复。

2）有根尖周炎的患牙，一般完善的根管治疗后，观察1~2周，无临床症状后可以开始修复。

3）有瘘管的患牙需等待瘘管愈合后进行修复。

4）根尖周病较广泛者，需在治疗后观察较长时间，待根尖周病变明显缩小，形成骨硬板后才能修复。

 

2、冠部牙体预备：

1）尽可能保留健康牙体组织。

2）按最终预备体的要求预备牙冠部分。

3）影响纤维桩就位的倒凹要去除，不影响纤维桩就位的倒凹不用去除。

4）对薄壁弱尖的保留可以比较保守。

 

3、桩道预备：

1）桩道预备前先去净牙体组织上所有的充填物、龋坏组织，尽可能使牙本质肩领高度大于1.5mm（如图13左图、图18左图），但是也不能因为过度追求牙本质肩领而造成龈下边缘位置过深，破坏生物学宽度。若牙体缺损严重，没有牙本质肩领，临床上可通过牙冠延长术和正畸牵引术形成牙本质肩领。

2）保留3~5mm的充填材料作为根尖封闭（如图13右图）。

3）桩长≥冠长；桩长=根长的2/3~3/4；在牙槽骨内的桩长＞骨内根长的1/2。

4）预备桩道须在有水条件下，可以一边冲水一边预备（需要助手的配合），也可以先让根管充满冲洗液后再预备。这样既可以及时冲洗预备碎屑，还可以起到降温的作用，减少在预备中发热对牙周膜的刺激，避免给患者带来不适。

5）预备桩道时候如何控制方向？

①利用反光镜观看桩道底部是否为根充物。

②利用根管侧压针探测桩道底部是否为根充物。

③若不能确定桩道预备的方向，可进行X线拍摄，避免因方向偏离后过度预备引起根管侧穿（如图6）。

图6：外院转诊病例：桩道预备方向偏离，引起根管侧穿。（本病例由何志龙医生提供）

4、冲洗或超声荡洗桩道（尽量去除根管治疗和桩道预备后的根管壁表面覆盖的玷污层，以促进牙本质粘结剂的有效渗透），纸尖吸干（根管内壁牙本质采用湿粘结技术，不要求特别干燥）。

 

5、选择适合桩道的纤维桩，如果在试桩过程污染了纤维桩，需用无水乙醇清洗后方能进行粘结。

 

6、术区隔湿：建议采用橡皮障或排龈（如图13左图）的方式隔湿。

 

7、纤维桩表面预处理：特殊的研磨处理、预喷砂处理、酸蚀、硅烷化、涂布树脂粘结剂。

1）纤维桩表面的沟隙和蜂窝有利于粘结剂或低黏度树脂渗入，有利于增强微机械嵌入。所以，为进一步提高纤维桩与桩核树脂间的粘结强度，纤维桩表面的粗化处理（喷砂、酸蚀）是临床常用的方法之一。但喷砂、酸蚀有可能会破坏纤维桩的内部结构，是否需要请参考不同品牌纤维桩的说明书。

2）从理论上说，纤维桩的表面应该是有机成分（树脂基质）和无机成分（增强纤维）共同存在，有机成分和无机成分的比例应该与纤维桩的生产工艺以及表面处理方法有关。如果纤维桩表面无机成分多，那么临床粘结应用硅烷偶联剂进行表面处理；如果纤维桩表面的有机成分占较大比例，则用硅烷偶联剂的作用不大。是否需要硅烷化请参考不同品牌纤维桩的说明书。

3）有些厂家建议粘结前涂布树脂粘结剂，有些则没有，是否需要请参考不同品牌纤维桩的说明书。

 

8、根管内壁牙本质处理：可选择全酸蚀、自酸蚀或自粘结系统。其中自粘结系统不需要涂布粘结剂，干燥根管后直接注入自粘结树脂水门汀，再放置纤维桩，操作快速、省时。但自粘结系统的粘结强度一般低于全酸蚀或自酸蚀粘结系统。

注意：

当使用双固化树脂水门汀，以及半透明、导光的纤维桩时，可不用在导入树脂水门汀前单独光照牙本质粘结剂，原因有二：

1）避免局部固化的粘结剂过厚，影响纤维桩的完全就位。

2）在树脂水门汀光固化时，牙本质粘结剂也可以同时发生光聚合反应。

 

9、使用专用输送头将树脂水门汀注入桩道内（如图7左图）。

1）由于纤维桩是在根管内完成粘结，光难以达到根管深处，树脂水门汀的光固化反应不易被激发，因此不能使用光固化的树脂水门汀，建议选择化学固化或双固化树脂水门汀。

2）不能使用螺旋输送器导入树脂水门汀（如图7中图），原因有二：

①容易导入气泡导致粘结强度下降。

②加速树脂水门汀的固化，影响纤维桩的就位。

3）若没有专用输送头，可使用根管锉将树脂水门汀导入桩道（如图7右图），但要注意手法，根管锉蘸树脂水门汀后顺时针插入桩道并抵达桩道底部，逆时针退出。

 

图7：其中左图和中图来源于《纤维桩修复技术—刘峰》，右图来源于《根管治疗图谱—彭彬》。

10、纤维桩就位：置入纤维桩，固化。

1）如果使用双固化树脂水门汀，建议选择透光性较好的纤维桩（如图12），以利于光线沿纤维桩向根管内部传导，充分固化树脂水门汀，以增强纤维桩的粘结强度，防止因树脂水门汀固化不全导致的粘结失败。

注意：

①纤维桩的透光性与透明度不是同一个概念，有时可能不成正比。

②透光性较好的纤维桩：半透明玻璃纤维桩、半透明石英纤维桩。

③不透光的纤维桩：碳纤维桩、白色玻璃纤维桩。

 

11、桩核堆塑：在置入纤维桩后形成树脂核时，建议将树脂略多地包裹纤维桩（如图8），固化后纤维桩和核树脂形成一个整体，可以更好地避免切割纤维桩时对桩结构的不良影响，如增强纤维与树脂基质的聚合破坏造成纤维桩的“散开”问题等（如图9）。

 

图8：#11、#21、#22纤维桩修复（本病例由陆光焕医生提供）。

图9：图片来源于《纤维桩修复技术—刘峰》。

临床病例一：

#23残根，纤维桩核形成冠预备体，拟金属烤瓷冠修复。（本病例由何志龙医生提供）

图10：

图11：

图12：

图13：

临床病例二：

#12外伤冠折剩根，纤维桩核形成冠预备体，压铸全瓷牙修复。（本病例由何志龙医生提供）

图14：

图15：

图16：

图17：

图18：

临床病例三：

    #36冠折，牙根正常，插销式分体纤维桩核修复，拟高嵌体修复。（本病例由何志龙医生提供）

图19：

图20：

图21：

临床病例四：

#12急性牙髓炎，经RCT后纤维桩-树脂核恢复牙体外形。（本病例由何志龙医生提供）

图22：

图23：

图24：