种植支持式修复的相关牙合学考量
浏览量：2098 发布日期：2016-06-07
牙列缺损的修复中，种植体支持式和牙支持式修复在治疗计划和治疗方法上有一些基本的差异：牙支持式修复中，通常要求牙齿及其牙周支持组织在其正确的位置上，或者需要先通过正畸调整它们的位置和方向。和咬合有关的修复往往也要基于相对应的牙槽骨和基牙来制定治疗方案。而种植体支持式修复，需要结合考虑其支持组织和所要恢复的牙位。该修复最初是在模型上，依据理想的生物力学、美学及标准咬合，用蜡或树脂制作修复模板，来制定种植体支持的修复计划。
种植支持式修复可用于单颗牙缺失的修复、单颗或多颗牙造成的牙列缺损、牙列缺失修复、种植体支持式覆盖义齿等。
考虑个体临床因素后笔者认为，应以恢复和维持合适的咬合功能、美学和长期稳定性来制定种植体支持式和牙支持式的修复计划。利用临床获取的咬合指导参数来维持或恢复合适的后牙支撑，非正中引导和咬合垂直距离。
单颗牙缺失的种植体修复：与自然牙齿修复相似，都是由咬合原则指导。种植体中心咬合接触，咬合面减径（如果可能的话），牙尖平坦（如果可能的话），全牙列在最大牙尖交错时能够同时接触，以上这些都具备临床和生物力学意义。修复体不应该有非正中干扰，但是适当的时候可以设计成部分选择性非正中引导。（图1和图2）
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图1 a-b 单颗前磨牙种植、良好的接触、同时全口咬合接触、以种植体中心为咬合接触点。
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图2 a-b 上颌第二前磨牙种植体支持式的牙冠，工作侧由上颌颊尖的内斜面引导。c-d 咬合纸染色部分是牙合干扰的地方，通过调磨直至恢复合适的工作引导（绿色箭头部分）。
单颗或多颗牙缺失造成的牙列缺损修复：治疗计划需要预测植入位置和评估支持组织，评估功能和副功能时修复体抵抗咬合力的能力、足够的后牙支撑、合适的咬合垂直距离、以及合理的选择性非正中引导。这需要诊断模型、美学图片， X线片和外科手术指导才能够得以顺利完成。 固定种植修复或可摘式覆盖义齿：无牙颌修复（单颌/双颌），选择固定义齿还是可摘式全口义齿修复是由病人的诸多因素和个人临床因素决定的。心理和经济因素通常是最重要的决定因素。研究结果显示，下颌的修复预后，固定和可摘义齿没有明显差异。上颌种植修复中选择覆盖义齿或固定义齿，这两个之间的差异可能是骨质较差病例多使用覆盖义齿修复。比较两者修复方法的效果，得出的结论是：使用种植体支持式的固定修复去恢复完全或部分牙列缺失是保存剩余牙槽嵴更为有利的手段。 剩余牙槽骨的客观解剖因素决定是否可以放置全牙弓种植体。在上颌骨，上颌窦提升通常是一个选择，但是可能会导致极高的牙冠长度和不协调的冠根比。所谓“All on Four”，四个种植体支持式固定修复一直存在争议，支持者和怀疑者都在等待长期的研究结果（图3和4）。下颌后牙种植体的位置是由剩余牙槽嵴宽度和高度，以及不可预知的垂直方向上骨增量共同限制。5年的研究结果表明，种植体的存活和成功不受修复类型的影响。
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图3下颌的治疗选择。a到d 固定“All on Four”修复和远中倾斜植入。（图片由Dr. B Marshak提供）。e 和f 由四个种植体支撑的下颌覆盖义齿。 |
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图4 种植支持的覆盖义齿或4个倾斜种植体支持的固定种植体支持式的修复。“All on Four”已经广泛的传播，怀疑者等待更可靠的证据结果。临床图像由Dr. B Marshak提供。 |
案例展示:病例来自于《The Science and Art of Occlusion and Oral Rehabilitation》，中文译名《牙合学与口腔修复—科学与艺术的统一》。
图片5到12案例介绍了部分牙列缺损导致的功能缺失和美学受损。
形态缺陷的诊断包括：牙列缺损、后牙支撑减少、轻度到中度的垂直距离丧失，美学和功能障碍，以及不良修复体。
口腔疾病和功能障碍包括：继发龋、可复性关节盘移位、继发创伤、临床附着丧失≥5mm超过30%的位点的严重慢性牙周炎。
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图5 a-g 局部缺牙、美学缺陷、牙列缺损、后牙牙合支撑丧失、部分牙段过度萌出、咬合垂直距离中度丧失（图片由Dr. 0 Ghelfan提供）
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图6 a-b 诊断蜡型 c 根据美学、生物力学和临床冠高度的标准，设计咬合垂直距离。 |
患者就诊费用由保险公司承担并选择固定修复，最终治疗计划和治疗程序如下：
•初始准备：去净腐质和拆除不良修复体，11和22行牙体牙髓治疗；
•拔除不能保留的牙齿；
•影像学检查和建立上颌咬合平面；
•诊断蜡型（图6）；
•左侧缩短牙弓并提供后牙支撑，轻度增加咬合垂直距离和建立平的咬合平面；
•在前部天然牙齿上建立非正中引导和左右尖牙引导（图7）；
•复制诊断蜡型制作暂时修复体和放射导板（图8）；
•戴入18-26,35和34的暂时修复体。重新评估牙齿及牙列的预后；
•在右下区植入种植体；
•右上区行上颌窦提升并植入种植体（图9和10）；
•通过左侧缩短的牙弓重新评估和确认治疗计划和功能恢复；
•最终评估暂时修复体的美学和功能，将暂时修复体转移到最终修复体上；
•通过交叉上牙合架技术复制暂时修复体到最终修复体上（图11，12）。
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图7治疗计划。后牙支撑：右侧种植体支持式修复的相对上下牙段、左侧为缩短的牙支持式修复的牙弓。少量增加咬合垂直距离，在前牙设计非正中引导和左右尖牙引导。 |
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图8 a暂时过渡性修复体 b复制暂时义齿制作放射导板（丙烯酸和硫酸钡） c-e 放射导板下，阻射的牙齿的CT放射影像。
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图9上颌窦提升术中，放射导板作为外科导板以指导种植体的位置和方向。 |
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图10 a 下颌影像和外科导板。b-d 下颌CT中放射导板的位置 e 种植后的影像图片 |
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图11 a和b 种植体基台和基牙的预备。c 再次评估暂时修复体并确认其功能、美学和稳定性。d根据回切硅胶导板和暂时修复体交叉上牙合架技术修整最终修复体蜡型。
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图12 a和b最终修复体（图由修复学专家Dr 0 Gelfan, Professor Z Artzi , and Mr B lndig.提供） |
种植支持式修复的牙合学争议：包括倾斜角度、种植体的长度和直径、近远中、颊舌向悬臂延伸的程度，以及低咬合接触。目前大多数学者认为：垂直向倾斜角度大于30°可能是有潜在隐患的；尖牙远中的（尖牙以后的）种植体直径小于3.75mm也可能是不合适的；种植体长度小于10mm仍存在争议，然而短而直径较宽的种植体正在成为更为提倡的选择。（详见《牙合学与口腔修复—科学与艺术的统一》第7章）
