2016.04.17

初诊：朱某，女性，46岁。

主诉：左下后牙疼痛3日。

现病史：左下后牙疼痛3日，进食加重，冷热刺激加重，有夜间痛。患侧有一颗牙在一年前曾进行银汞充填，4个月前又进行过树脂充填。

既往史：无特殊。

检查：#36近中邻合面可见银汞充填物，远中邻合面可见树脂充填物，叩（+），咬合痛（+），冷热试验（+），牙龈粘膜无明显瘘管、红肿。Xray示充填物深及牙本质深层，根尖周无明显异常。

诊断：#36急性牙髓炎

治疗计划：#36根管治疗+桩核冠修复。

治疗过程：具体见下文。

1、#36根管治疗前先予以降低咬合，于2016.04.17开始根管治疗，于2016.04.30顺利完成根充，暂封观察一周后行桩核冠修复。根管治疗期间及治疗后观察期间反复嘱咐患者勿用患侧咀嚼。

2、2016.05.07

复诊：患者诉5日前曾用患侧咬花生，之后患牙一直有咀嚼不适症状。

检查：#36暂封物在，合面可见近远中裂纹，颊侧瓣松动1度，舌侧瓣无明显松动，叩（-）。Xray示牙根无明显折裂影像。

诊断：#36冠折

治疗计划：患者强烈要求保留患牙，最后商量决定暂且保留患牙，仅拔除颊侧松动瓣，再进行桩核冠修复。

治疗过程：按计划拔除#36颊侧松动瓣，剩余部分观察10日若无症状则予以保留。

患牙冠折原因分析：

在术后我仔细分析了患牙冠折的原因，患牙本身牙体硬组织缺损范围大，近远中均为充填物，开髓后进一步削弱牙体组织硬度，咬物时稍有不慎，即易导致冠折。虽然根管治疗前有做降合处理，并在根管治疗期间反复嘱咐患者勿用患侧咀嚼，但这并不是防止根管治疗过程中牙齿劈裂的最佳办法。患牙在根管治疗期间及治疗后观察期间应用钢丝结扎、带环或临时冠保护，防止根管治疗过程中牙齿劈裂。下图为患牙冠折受力分析图，画得不好，将就着看吧，嘿嘿。

3、2016.05.16

复诊：患牙剩余部分观察期间无不适。

治疗过程：#36制备根管桩道，同时行牙龈切除术。约3日后取模制作插销式分体铸造桩。

4、2016.05.22

复诊：经多次试戴插销式分体铸造桩，无法完全就位，与患者商量决定改为纤维树脂核恢复基牙外形，设计钴铬合金烤瓷牙。（无奈之下仅利用了铸造桩的单根桩）

铸造桩无法完全就位原因分析：

在术后我也仔细分析了插销式分体铸造桩无法完全就位的原因，很大可能是因为我制备根管桩道的时候没有去除过锐的飞边，技师在处理石膏时极易将飞边损坏，最终导致铸造桩无法完全就位。

5、2016.05.31

复诊：试戴钴铬合金烤瓷牙，边缘密合度、邻面接触良好，咬合、形态、颜色可，粘固。

这个病例前后历时一个半月，感谢患者对我的理解、信赖和配合，患者从始至终没有一句怨言，这无形中给了我一股强大的精神力量，让我在治疗过程中不断克服难题。看到患者戴完牙后露出了一个满意的笑容，我也激动万分、无比开心，这又让我想起了那首诗里面的一段话：

冠折病例回顾与总结：

1、根管治疗期间及治疗后观察期间勿用患侧咀嚼。

2、在做根管治疗之前，应先对患牙予以降合处理，防止根管治疗过程中牙齿劈裂。

3、对已有隐裂或有隐裂、折裂倾向的患牙，根管治疗期间可先磨除牙冠裂纹后用复合树脂充填，再用钢丝结扎、带环或临时冠保护，防止根管治疗过程中牙齿劈裂。

4、根管治疗过程应尽量一次性完成，减少复诊次数和时间，以减少封药期间牙齿劈裂的风险。

5、根管治疗后，及时行冠修复或嵌体修复。观察期间可针对性使用钢丝结扎、带环或临时冠保护。

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