结合近期的一个病例帮助那些打算开始或者刚刚开始做美学修复的同行们，我们一起探讨如何做好前牙区美学固定修复。

       古代带兵打仗，靠的是战术兵法。历史证明没有好的技战术，单靠人强马壮一样打败仗。现代城市拔地而起的具有代表性的建筑，最终让人印象深刻的一般都有独具匠心的设计。都是有钢筋水泥建成，关键在于用什么样的方式搭建。美学修复虽然不像建筑但是都有一个共同点，要想做好都需要一个良好的构思和设计。

    首先我们必须了解什么是口腔美学修复区，即当人微笑时口腔所暴露的区域，大约包括上颌8到10颗的牙齿，并与之相关的嘴唇、牙龈等。

     

主诉：多年前补的门牙自发性疼痛数日，且部分脱落影响美观。

               

 一：修复前与患者的沟通交流

作为美学修复医生首先应该锻炼自己的审美，瞬间分析能力。通过和患者交谈说话微笑等表情大体判断牙齿有关的一些美学问题。如：静息状态下牙齿切端暴露量，微笑时牙齿颈部暴露位置，确定笑线位置来评估美学风险高低。这些动态的信息在患者未躺入牙科治疗椅子上，是相对比较放松的情况下展现出来的美学信息是最自然真实的。当然了解患者的主诉病史和需求是必须的。充分了解患者目前不满意的问题的，期望达到的效果。医生应该告知患者美学修复的步骤程序，并展示一些类似的成功病例的修复过程。为开展以后的美学修复工作赢得患者的支持和配合。

二：记录病史和检查结果

现病史：五、六年前因多颗牙有龋洞在某医院补过，近几日出现自发性疼痛，冷热刺激痛等症状。

既往史：高血压病史（150/90mmHg左右）

检查：

         面部检查分析：

             

               水平向：红线标注的面部上（发际至眉间）、中（眉间至鼻根）、下（鼻根至颏下）三部分应                              基本相等。

                           白线标注的瞳孔连线应于口角连线、上合两颗中切牙的切端连线平行。

              垂直向：眉间与鼻尖与人中点、两中切牙近中接触点的垂直连线应基本平分面部左右两等分。

根据疼痛症状检查口内情况，先解决疼痛问题：

                            

                                  设计：12/21根管治疗打纤维桩，11,12,21,31去腐质树脂直接充填。

                             

                    

                                                      口内咬合的检查，覆合覆盖的检查

                     

                                                前伸侧方合，颞下颌关节的检查 

      牙齿与嘴唇的关系检查：

              

           微笑时所有前牙颈部牙龈全部暴露即为高位笑线，此时冠修复体的边缘尽量放到龈下1mm左右，贴面的边缘因颜色改变需要可酌情放到龈下0.5mm或者平齐牙龈的位置。以便隐藏修复的边缘。而对于暴露部分牙龈的中位笑线，或者上嘴唇完全覆盖牙齿颈部的低位笑线的病例，可以考虑设计成修复体的边缘平齐牙龈。对于高位笑线的病例，有些医生担心修复体边缘暴露，牙体肩台制备在很深的龈沟内，给下一步的制取模型，修复体弥合度，粘结剂的去除等一系列的问题，最终破坏了牙周生物学宽度，影响牙周健康。

                

该患者微笑时前牙牙颈部牙龈全部暴露为高位笑线，但是同名牙的牙颈部暴露量并不对称，右上2比左上2低越1.5mm。微笑时前牙的切端连线基本与下嘴唇的微笑曲线平行，只有左上2高出笑线约1mm。

 动人的高位笑线定义：微笑时上前牙完全暴露，同时牙龈组织大约暴露1mm,最多不应超过2~3mm，大多数人认为，牙龈暴露超过3mm的微笑面容没有魅力。对于超过3mm的，视牙冠的长宽比等情况，采用冠延长或者正畸等治疗。

 牙齿的分析：

                

                

                                               牙齿实际的长宽比

                

                                          理想的长宽比

               

                                        理想的长宽比外形

               

                                       需要添加处理的地方和尺寸

               

                                  生成的口内效果图

               

                            生成的口外微笑效果图

如果没有美学分析软件，也可以专研学习一下photoshop。其实这些DSD软件都是在Photoshop相关的功能下开发出来的。还可以取一个研究模型，在石膏模型上按照设想的最终美学修复效果，可以磨除部分石膏，需要添加的部分用蜡恢复。

                  

                                   （美学蜡型）

调拌硅橡胶重体（最好是透明硅橡胶），按压在石膏美学蜡型上，翻制硅橡胶阴模。待硅橡胶凝固后，修剪唇舌侧颈部边缘，尽量与美学蜡型的颈部边缘一致。

                                

                                             硅橡胶口内试戴，把临时冠材料打入硅橡胶阴模内，制作mock-up。

                               

                                                      临时冠材料基本凝固后，去除硅橡胶后可见mock-up。

                                 

                                                                                在mock-up上制备

                                  

                                                                          以硅橡胶导板检查牙体制备空间

                                   

                                                                          牙体制备完成

                                         

                                  

                                                                                制取硅橡胶印模

                                 

                                                        取面弓转移上解剖式合架模拟前伸侧方合

                            

                            

                             

                            

       氧化锆全瓷冠及烤瓷贴面修复体制作完成（感谢德标本色工作室----张祖英技师合作）

              口内试戴粘结：

                   瓷贴面的粘结在本博客的其他文章基本阐述，瓷贴面多半为含二氧化硅晶体的材料，可以被氢氟酸酸蚀，表面形成微孔借助硅烷偶联剂的偶合作用，把有机树脂嵌入其中，把粘结剂和瓷贴面牢固的结合在一起。

                   氧化锆全瓷冠的粘结，磷酸锌、聚羧酸锌、玻璃离子等粘结剂的水溶性，远期会导致强度下降，密合性不能保障。双固化流动树脂类粘结剂强度优于以上几种粘结剂，水溶性差，保障冠的密合。配合氧化铝喷砂，磷酸酯类单体的处理剂处理氧化锆内冠，保障粘结的强度，远期效果。

                   

                                                  

                             

                                                                 粘结完成咬合照

                              

                                                                             前伸合照

                               

                                                                         黑背景照

                                                                                              

                               

                                                                                     微笑照

                                

                                                               DSD设计效果与最终完成对比

                                 

                                                                          修复前后微笑对比

                               

                                                                    修复完面部微笑照

                              

                              

                                                                    修复前后面对比

            小结：

             右侧尖牙未做修复，左上3制作时可以恢复到与对侧尖牙对称的长度， 不用刻板的按照微笑曲线制作。右上2牙龈切除的长度如果进入牙周结缔组织，破坏生物学宽度，还是建议做冠延长手术。待牙龈稳定后再行美学修复。设计决定了开始的方向，必须全面的考虑分析各项数据，大脑中有了最终的修复的效果，再开始动手制备。以效果引导性开始美学修复，最终才可以保证达到医生和患者都满意的结果。

             以上都是我临床工作中的一些体会，还有很多不足，希望大家一起讨论，提出宝贵的建议。